Leerdoelen
Hoofdstuk 1. Klinische neuropsychologie: een historische schets
Historische ontwikkelingen
Hippocrates leerde 400 jaar v.C. al dat hersenen en gedrag samenhangen. Volgens de
Grieken en Romeinen waren er vier elementen: water, vuur, bloed en slijm. Als daar geen
balans tussen was, zou er ziekte ontstaan. Volgens Descartes was de ziel een ongedeelde
eenheid, die in de pijnappelklier zat. Gall kwam met de frenologie.
De celtheorie houdt in dat er drie cellen in de hersenen zouden zijn: in de eerste cel komt de
informatie binnen, in de tweede cel wordt het beeld geïnterpreteerd en in de derde cel is het
geheugen. Dit is de basis van de ideeën over de cognitieve psychologie.
Gall zei – anders dan Descartes – dat de geest niet in een holte midden in de hersenen zat,
maar aan de buitenkant van de hersenen (de cortex). Bepaalde functies kennen een strikte
lokalisatie, wat de basis is van de hedendaagse cognitieve neurowetenschappen.
Clinicoanatomische methode – De werkwijze om de lokalisatie-ideeën te toetsen door bij
patiënten met focaal hersenletsel de specifieke uitvalsverschijnselen in kaart te brengen. Zo
hebben Wernicke en Broca een gebied van taal aangeduid.
Op een gegeven moment begon men zich meer af te zetten tegen de lokalisatietheorie. Het
holisme kwam op, die vond dat de optelsom meer was dan de som der delen. Luria zocht
hier een evenwicht tussen: hij vatte de hersenen-als-geheel op als één complex functioneel
systeem, waarbinnen diverse subsystemen een eigen bijdrage aan de gezamenlijke activiteit
leveren. Deze systemen ontstaan door interacties tijdens de ontwikkeling, en kunnen ook
veranderen ten gevolge van leerprocessen. Als een subsysteem wegvalt, kan het doel toch
bereikt worden door de inzet van bijvoorbeeld andere subsystemen.
Er zouden drie globale indelingen zijn:
Drie voortdurend interacterende functionele eenheden, gerelateerd aan subcorticale,
posterieure en anterieure hersengebieden.
Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking, gerelateerd aan primaire,
secundaire en tertiaire zones in de hersenen.
Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen, gerelateerd aan de
linker- en rechterhersenhelft. Volgens Luria was de taaldominante hemisfeer (bij de
meeste mensen de linkerhersenhelft) de dominante hersenhelft.
Neuropsychologie als wetenschap
Geschwind ging op zoek naar specifieke centra en verbindingen om zo het functioneren van
de hersenen beter in beeld te brengen. Hij ging op zoek naar dubbele dissociaties. Bij een
laesie op plaats Z is functie A aangetast maar B niet, en bij een laesie in gebied Y valt functie
B uit en functie A niet.
Sperry ging op zoek naar de effecten van de split-brain operatie. Patiënten met een zeer
ernstige vorm van epilepsie konden dit krijgen, en vaak was de operatie nog succesvol ook.
Door onderzoek ontdekte hij dat de rechterhersenhelft in bepaalde functies beter was dan de
linker. Hierdoor werd weer onderzocht waarin elk van beide hemisferen gespecialiseerd
waren. Ook kwamen er nu onderzoeksmethoden beschikbaar waarmee onderzoek naar
lokalisatie uitgevoerd kon worden bij mensen die geen hersenletsel hadden. Zo werd de
neuropsychologie een eigen specialisme.
Klinische neuropsychologie als wetenschap
Fodor meent dat het taalvermogen een aangeboren specifieke eigenschap is, waarbij de
syntaxis van belang is. Wij weten niet hoe die taalprocessen werken, en we kunnen er
nauwelijks invloed op uitoefenen. Zoiets heet een module.
,Marr vond dat het bij een cognitieve functie om de omzetting van informatie van een
bepaalde soort naar een andere soort ging: van klank naar betekenis bijvoorbeeld. Het is
dan een soort vertaaloperatie. De wetenschapper moet volgens hem aangeven welke
soorten informatie er zijn en hoe je van de ene soort naar de andere komt.
Door de ideeën van Fodor en Marr gingen veel onderzoekers aan de slag om modellen te
maken voor allerlei functies. Er werd meer onderzoek gedaan naar verworven
leesstoornissen en agnosie.
Neurobeeldvorming
Het was eerst lastig om een eventuele stoornis in de hersenen op de kaart te brengen. Met
de CT scan lukte dit al beter, maar met de MRI en de ERP kon dit nog beter. De
mogelijkheden nemen nog steeds toe. Van sommige technieken is de spatiële resolutie
beter; van andere technieken is de temporele resolutie beter.
Hoofdstuk 2. De neuropsychologische praktijk
Er zijn een aantal mogelijkheden waar je als neuropsycholoog kan gaan werken:
- Academisch ziekenhuis: Wat zijn de gevolgen van een doorgemaakte beroerte?
- Revalidatiecentrum: Komt de passiviteit van een patiënt voort uit het dorgemaakte
hersenletsel, uit premorbide persoonlijkheidstrekken of een depressie?
- GGZ-instelling: stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, ADHD, verslaving
en ASS.
- Begeleide woonvorm: Cognitieve vaardigheden in kaart brengen, meedenken over de
oorzaak van klachten, het te verwachten beloop en de uitgangspunten voor een
behandeling.
- Forensische instelling: Is er een relatie mogelijk tussen de geobjectiveerde cognitieve
stoornissen en het delict? In hoeverre kunnen de cognitieve stoornissen van invloed
zijn op het opnieuw begaan van een misdrijf?
Structuur van een neuropsychologisch onderzoek
Bij neuropsychologisch onderzoek wordt hypothesetoetsend gewerkt. De diagnostische
cyclus bestaat uit een klachtenanalyse, probleemanalyse, diagnosestelling en
indicatiestelling.
Het onderzoek begint met een verwijzing, met een specifieke vraagstelling. Daarnaast wordt
er een anamnese gesteld, om informatie te verzamelen over aanwezige klachten en
symptomen en het beloop ervan. Er wordt ook informatie verzameld over opleiding, werk,
medicatiegebruik en relevante medische voorgeschiedenis. Omdat niet iedereen met
hersenletsel betrouwbare informatie kan geven, wordt er ook een heteroanamnese
afgenomen bij iemand uit de omgeving. Er wordt ook geobserveerd, en er worden tests en
vragenlijsten afgenomen. Dan wordt alles geïnterpreteerd en wordt er een rapportage
geschreven.
Hoofdstuk 3. Neuropsychologie: de wetenschappelijke aanpak
Onderzoeksvragen
- Klinische vragen: onderzoek naar kenmerken van patiënten met een bepaald
ziektebeeld of kenmerken van neuropsychologische tests. Er wordt vaak diagnostisch
onderzoek gedaan. Soms worden er ook experimentele taken opgenomen in een
testbatterij, om in te kunnen gaan op specifiekere deelaspecten in het cognitief
functioneren. De beperking is dat de conclusies sterk afhangen van de kwaliteit van
de gebruikte tests en vragenlijsten.
- Fundamentele en theoretische vragen: hoe cognitieve processen precies werken, of
een proces verder uiteengerafeld kan worden in deelprocessen.
, Onderzoeksmethoden
Subtractiemethode – Hierbij is er een simpele detectietaak, een go/no-go-reactietijdtaak en
een discriminatie—reactietijdtaak. Je trekt de tijd voor simpele detectie af van de tijd voor de
discriminatie-reactietijdtaak, om te weten hoeveel tijd iemand nodig heeft voor het
discrimineren van stimuli. Je kan de go/no-go-tijd aftrekken van de discriminatie-reactietijd,
waardoor je een schatting krijgt van de tijd die iemand nodig heeft om een keuze in het
antwoorden te maken. De verschilscore is alleen niet zo betrouwbaar: beide scores hebben
een bepaalde onbetrouwbaarheid, die je dan samenvoegt.
Enkelvoudige dissociatie – Iemand valt uit op taak B (schrijven), en niet op taak A (lezen). In
de praktijk valt iemand dan ook uit op taak B, omdat het schrijven deels samenhangt met
lezen, maar wel complexer is.
Dubbele dissociatie – Het gaat hierbij om het aantonen van twee min of meer onafhankelijke
cognitieve processen, waarvan men eerst dacht dat het om een samenhangend proces ging.
Dit is het geval als patiënt 1 problemen heeft met taak A (lezen), en niet met taak B
(schrijven), terwijl het omgekeerde het geval is bij patiënt 2.
Single-case studie – Er zijn verschillende manieren om dit te doen: vergelijken met de
prestaties van een normgroep, intra-individueel onderzoek, of vergelijken met een
controlegroep van gezonde mensen die op relevante kenmerken overeenkomen. Er is alleen
een lage interne validiteit, want n=1.
Longitudinaal onderzoek – Een patiënt of groep patiënten wordt door de tijd heen gevolgd. Er
zijn altijd test-hertesteffecten, wat wordt opgelost met een gezonde controlegroep. Bij te veel
metingen bestaat het risico dat de betrouwbaarheid en validiteit niet meer goed genoeg zijn.
Crosssectioneel onderzoek – Binnen een populatie met een bepaald ziektebeeld worden
metingen verricht bij verschillende patiënten op verschillende momenten in het ziekteproces.
Zo kan er op groepsniveau uitspraak worden gedaan over hoe een ziekte door de tijd heen
het cognitief functioneren beïnvloedt, gemiddeld gezien.
Behandelstudies – Er wordt gekeken naar voormetingen, gevolgd door een behandeling en
nameting. Het effect van een behandeling kan dan blijken uit een significant verschil tussen
voor- en nameting. Hierbij moet er dus sprake zijn van generalisatie.
Mogelijke problemen bij een onderzoeksdesign:
- Aspecifiek effect: om te kijken of een behandeling effectief is, moet er een specifiek
effect zijn. Mensen met hersenletsel zijn veelal in een dynamische situatie.
- Spontaan herstel: dit moet worden uitgesloten om te bepalen of een behandeling
effectief is.
Mogelijke oplossingen voor deze problemen:
- Multiple baseline design – Er kunnen meerdere voormetingen verricht worden. Als er
geen verbetering is, kan een effect na behandeling beter worden toegeschreven aan
de behandeling, in plaats van aan spontaan herstel.
- Controletaak – Als de behandeling specifieker op een bepaald deelproces is gericht,
kan een controletaak gebruikt worden die meer in de buurt ligt van het geoefende
proces. Zo kan gekeken worden of er sprake is van een specifiek effect.
- Cross-overdesign – Na voormetingen traint men een patiënt eerst op een bepaalde
functie, na tussenmetingen traint men de patiënt op een andere functie. Daarna komt
een nameting.
- Item specifieke training – Het effect wordt bepaald door te kijken naar items waarvoor
getraind werd, en naar items die niet gebruikt werden tijdens de training. Als er alleen
op de getrainde items beter wordt gepresteerd, is er een specifiek effect.
Hoofdstuk 1. Klinische neuropsychologie: een historische schets
Historische ontwikkelingen
Hippocrates leerde 400 jaar v.C. al dat hersenen en gedrag samenhangen. Volgens de
Grieken en Romeinen waren er vier elementen: water, vuur, bloed en slijm. Als daar geen
balans tussen was, zou er ziekte ontstaan. Volgens Descartes was de ziel een ongedeelde
eenheid, die in de pijnappelklier zat. Gall kwam met de frenologie.
De celtheorie houdt in dat er drie cellen in de hersenen zouden zijn: in de eerste cel komt de
informatie binnen, in de tweede cel wordt het beeld geïnterpreteerd en in de derde cel is het
geheugen. Dit is de basis van de ideeën over de cognitieve psychologie.
Gall zei – anders dan Descartes – dat de geest niet in een holte midden in de hersenen zat,
maar aan de buitenkant van de hersenen (de cortex). Bepaalde functies kennen een strikte
lokalisatie, wat de basis is van de hedendaagse cognitieve neurowetenschappen.
Clinicoanatomische methode – De werkwijze om de lokalisatie-ideeën te toetsen door bij
patiënten met focaal hersenletsel de specifieke uitvalsverschijnselen in kaart te brengen. Zo
hebben Wernicke en Broca een gebied van taal aangeduid.
Op een gegeven moment begon men zich meer af te zetten tegen de lokalisatietheorie. Het
holisme kwam op, die vond dat de optelsom meer was dan de som der delen. Luria zocht
hier een evenwicht tussen: hij vatte de hersenen-als-geheel op als één complex functioneel
systeem, waarbinnen diverse subsystemen een eigen bijdrage aan de gezamenlijke activiteit
leveren. Deze systemen ontstaan door interacties tijdens de ontwikkeling, en kunnen ook
veranderen ten gevolge van leerprocessen. Als een subsysteem wegvalt, kan het doel toch
bereikt worden door de inzet van bijvoorbeeld andere subsystemen.
Er zouden drie globale indelingen zijn:
Drie voortdurend interacterende functionele eenheden, gerelateerd aan subcorticale,
posterieure en anterieure hersengebieden.
Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking, gerelateerd aan primaire,
secundaire en tertiaire zones in de hersenen.
Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen, gerelateerd aan de
linker- en rechterhersenhelft. Volgens Luria was de taaldominante hemisfeer (bij de
meeste mensen de linkerhersenhelft) de dominante hersenhelft.
Neuropsychologie als wetenschap
Geschwind ging op zoek naar specifieke centra en verbindingen om zo het functioneren van
de hersenen beter in beeld te brengen. Hij ging op zoek naar dubbele dissociaties. Bij een
laesie op plaats Z is functie A aangetast maar B niet, en bij een laesie in gebied Y valt functie
B uit en functie A niet.
Sperry ging op zoek naar de effecten van de split-brain operatie. Patiënten met een zeer
ernstige vorm van epilepsie konden dit krijgen, en vaak was de operatie nog succesvol ook.
Door onderzoek ontdekte hij dat de rechterhersenhelft in bepaalde functies beter was dan de
linker. Hierdoor werd weer onderzocht waarin elk van beide hemisferen gespecialiseerd
waren. Ook kwamen er nu onderzoeksmethoden beschikbaar waarmee onderzoek naar
lokalisatie uitgevoerd kon worden bij mensen die geen hersenletsel hadden. Zo werd de
neuropsychologie een eigen specialisme.
Klinische neuropsychologie als wetenschap
Fodor meent dat het taalvermogen een aangeboren specifieke eigenschap is, waarbij de
syntaxis van belang is. Wij weten niet hoe die taalprocessen werken, en we kunnen er
nauwelijks invloed op uitoefenen. Zoiets heet een module.
,Marr vond dat het bij een cognitieve functie om de omzetting van informatie van een
bepaalde soort naar een andere soort ging: van klank naar betekenis bijvoorbeeld. Het is
dan een soort vertaaloperatie. De wetenschapper moet volgens hem aangeven welke
soorten informatie er zijn en hoe je van de ene soort naar de andere komt.
Door de ideeën van Fodor en Marr gingen veel onderzoekers aan de slag om modellen te
maken voor allerlei functies. Er werd meer onderzoek gedaan naar verworven
leesstoornissen en agnosie.
Neurobeeldvorming
Het was eerst lastig om een eventuele stoornis in de hersenen op de kaart te brengen. Met
de CT scan lukte dit al beter, maar met de MRI en de ERP kon dit nog beter. De
mogelijkheden nemen nog steeds toe. Van sommige technieken is de spatiële resolutie
beter; van andere technieken is de temporele resolutie beter.
Hoofdstuk 2. De neuropsychologische praktijk
Er zijn een aantal mogelijkheden waar je als neuropsycholoog kan gaan werken:
- Academisch ziekenhuis: Wat zijn de gevolgen van een doorgemaakte beroerte?
- Revalidatiecentrum: Komt de passiviteit van een patiënt voort uit het dorgemaakte
hersenletsel, uit premorbide persoonlijkheidstrekken of een depressie?
- GGZ-instelling: stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, ADHD, verslaving
en ASS.
- Begeleide woonvorm: Cognitieve vaardigheden in kaart brengen, meedenken over de
oorzaak van klachten, het te verwachten beloop en de uitgangspunten voor een
behandeling.
- Forensische instelling: Is er een relatie mogelijk tussen de geobjectiveerde cognitieve
stoornissen en het delict? In hoeverre kunnen de cognitieve stoornissen van invloed
zijn op het opnieuw begaan van een misdrijf?
Structuur van een neuropsychologisch onderzoek
Bij neuropsychologisch onderzoek wordt hypothesetoetsend gewerkt. De diagnostische
cyclus bestaat uit een klachtenanalyse, probleemanalyse, diagnosestelling en
indicatiestelling.
Het onderzoek begint met een verwijzing, met een specifieke vraagstelling. Daarnaast wordt
er een anamnese gesteld, om informatie te verzamelen over aanwezige klachten en
symptomen en het beloop ervan. Er wordt ook informatie verzameld over opleiding, werk,
medicatiegebruik en relevante medische voorgeschiedenis. Omdat niet iedereen met
hersenletsel betrouwbare informatie kan geven, wordt er ook een heteroanamnese
afgenomen bij iemand uit de omgeving. Er wordt ook geobserveerd, en er worden tests en
vragenlijsten afgenomen. Dan wordt alles geïnterpreteerd en wordt er een rapportage
geschreven.
Hoofdstuk 3. Neuropsychologie: de wetenschappelijke aanpak
Onderzoeksvragen
- Klinische vragen: onderzoek naar kenmerken van patiënten met een bepaald
ziektebeeld of kenmerken van neuropsychologische tests. Er wordt vaak diagnostisch
onderzoek gedaan. Soms worden er ook experimentele taken opgenomen in een
testbatterij, om in te kunnen gaan op specifiekere deelaspecten in het cognitief
functioneren. De beperking is dat de conclusies sterk afhangen van de kwaliteit van
de gebruikte tests en vragenlijsten.
- Fundamentele en theoretische vragen: hoe cognitieve processen precies werken, of
een proces verder uiteengerafeld kan worden in deelprocessen.
, Onderzoeksmethoden
Subtractiemethode – Hierbij is er een simpele detectietaak, een go/no-go-reactietijdtaak en
een discriminatie—reactietijdtaak. Je trekt de tijd voor simpele detectie af van de tijd voor de
discriminatie-reactietijdtaak, om te weten hoeveel tijd iemand nodig heeft voor het
discrimineren van stimuli. Je kan de go/no-go-tijd aftrekken van de discriminatie-reactietijd,
waardoor je een schatting krijgt van de tijd die iemand nodig heeft om een keuze in het
antwoorden te maken. De verschilscore is alleen niet zo betrouwbaar: beide scores hebben
een bepaalde onbetrouwbaarheid, die je dan samenvoegt.
Enkelvoudige dissociatie – Iemand valt uit op taak B (schrijven), en niet op taak A (lezen). In
de praktijk valt iemand dan ook uit op taak B, omdat het schrijven deels samenhangt met
lezen, maar wel complexer is.
Dubbele dissociatie – Het gaat hierbij om het aantonen van twee min of meer onafhankelijke
cognitieve processen, waarvan men eerst dacht dat het om een samenhangend proces ging.
Dit is het geval als patiënt 1 problemen heeft met taak A (lezen), en niet met taak B
(schrijven), terwijl het omgekeerde het geval is bij patiënt 2.
Single-case studie – Er zijn verschillende manieren om dit te doen: vergelijken met de
prestaties van een normgroep, intra-individueel onderzoek, of vergelijken met een
controlegroep van gezonde mensen die op relevante kenmerken overeenkomen. Er is alleen
een lage interne validiteit, want n=1.
Longitudinaal onderzoek – Een patiënt of groep patiënten wordt door de tijd heen gevolgd. Er
zijn altijd test-hertesteffecten, wat wordt opgelost met een gezonde controlegroep. Bij te veel
metingen bestaat het risico dat de betrouwbaarheid en validiteit niet meer goed genoeg zijn.
Crosssectioneel onderzoek – Binnen een populatie met een bepaald ziektebeeld worden
metingen verricht bij verschillende patiënten op verschillende momenten in het ziekteproces.
Zo kan er op groepsniveau uitspraak worden gedaan over hoe een ziekte door de tijd heen
het cognitief functioneren beïnvloedt, gemiddeld gezien.
Behandelstudies – Er wordt gekeken naar voormetingen, gevolgd door een behandeling en
nameting. Het effect van een behandeling kan dan blijken uit een significant verschil tussen
voor- en nameting. Hierbij moet er dus sprake zijn van generalisatie.
Mogelijke problemen bij een onderzoeksdesign:
- Aspecifiek effect: om te kijken of een behandeling effectief is, moet er een specifiek
effect zijn. Mensen met hersenletsel zijn veelal in een dynamische situatie.
- Spontaan herstel: dit moet worden uitgesloten om te bepalen of een behandeling
effectief is.
Mogelijke oplossingen voor deze problemen:
- Multiple baseline design – Er kunnen meerdere voormetingen verricht worden. Als er
geen verbetering is, kan een effect na behandeling beter worden toegeschreven aan
de behandeling, in plaats van aan spontaan herstel.
- Controletaak – Als de behandeling specifieker op een bepaald deelproces is gericht,
kan een controletaak gebruikt worden die meer in de buurt ligt van het geoefende
proces. Zo kan gekeken worden of er sprake is van een specifiek effect.
- Cross-overdesign – Na voormetingen traint men een patiënt eerst op een bepaalde
functie, na tussenmetingen traint men de patiënt op een andere functie. Daarna komt
een nameting.
- Item specifieke training – Het effect wordt bepaald door te kijken naar items waarvoor
getraind werd, en naar items die niet gebruikt werden tijdens de training. Als er alleen
op de getrainde items beter wordt gepresteerd, is er een specifiek effect.
