1 Het onverwachte managen
Onverwachte gebeurtenissen stellen vaak onze veerkracht op de proef.
Sommige van die proeven zijn mild, andere zijn schokkend.
Niet herkende milde proeven kunnen vaak uitlopen op schokkende gebeurtenissen.
Voorbeelden: Pentium chips maakt fouten.
Nieuwe formule voor frisdrank zou protest uit kunnen lokken.
Tafelwater flessen werd gemengd met benzeen.
Dierenvoeding werd vermengd met vergif.
Bovenmatig veel kinderen overlijden bij hartoperaties.
Kleine verstoringen zijn niet opgemerkt, werden eenvoudige verklaringen aanvaard,
werkzaamheden in de uitvoering voor kennisgeving aangenomen, herstelwerkzaamheden
beschouwt als routine, deskundigen hielden zich aan wat het gezag hun opdroeg.
Organisaties moeten zich spiegelen aan een groep organisaties die voortdurend onder
belastende omstandigheden moeten werken en toch minder incidenten hebben.
Deze High Reliability Organizations (HRO) weken met een vorm van organiseren die de
schok van beproevingen dempt en het herstelproces versnelt.
De boodschap van dit boek op hoofdlijnen.
Verwachtingen kunnen u in moeilijkheden brengen, tenzij je een opmerkzame infrastructuur
schept die voortdurend het volgende teweegbrengt.
- Kleine verstoringen op het spoor komen
- Weerstand bieden tegen oversimplificering
- Gevoelig blijven voor de uitvoering
- Het vermogen tot veerkracht op peil houden
- Het voordeel benutten van wisselende plekken waar deskundigheid zich bevindt.
Niet bewegen naar een opmerkzame infrastructuur vergroot je de schade die onverwachte
gebeurtenissen teweegbrengen en schaad je betrouwbaar presteren.
Afscheid nemen van successen vieren, simplificaties, strategie, planning en
bovengeschikten.
De brand in Cerro Grande: een schokkende beproeving.
Het vermogen om in een crisissituatie te handelen hangt in belangrijke mate af van de
structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstond. De gebeurtenis kan in enig
overzicht vergeleken worden met een abrupte en schokkende beproeving: in een oogwenk
wordt alles wat onvoorbereid bleef een ingewikkeld vraagstuk en komt iedere zwakheid met
vaart aan de oppervlakte.
Structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstond: omvatten routinehandelingen als
speciale aanwijzingen voor crisis zoals SWAT ( Crisis Interventie) teams.
Crises lijken zelden op de crises die zich feitelijk voordoen.
Een schokkende beproeving maakt kwetsbaarheid zichtbaar in de vorm van onvoorziene
ineenstortingen van het functioneren.
Schokkende beproeving laat ook onvoorziene zwakheden in veerkracht zien, het vermogen
tot herstel
Veerkrachtig handelen herstel na een tegenslag, wordt gebouwd op een repertoire van
handelen en ervaring, ervaring uit het verleden in een nieuwe samenstelling gebruiken,
beheersing van emoties, vaardigheid tot respectvolle omgang en kennis van de werking van
het systeem.
Een HRO’er weet dat ze niet alle mogelijke manieren van verstoring vooraf hebben bedacht
en hebben een heilig ontzag voor de risico’s die te veel zelfvertrouwen met zich meebrengt.
Ontzag heeft de vorm van voortdurende opmerkzaamheid, alertheid centraal stelt, aandacht
verbreedt, afleiding beperkt, misleidende vereenvoudigingen buiten werking stelt.
Voortdurend opmerkzaam handelen de ernst en de frequentie van schokkende beproevingen
terugbrengt, het herstel versnelt, mogelijkheden schept om van de beproevingen te leren.
, De gebeurtenissen in Cerro Grande.
Normaal is het bestrijden van bosbranden een reactieve aangelegenheid.
Reactief handelen, vindt plaats als brandweerlieden reageren op een vuur dat al brandt.
Bestrijden bosbranden is steeds meer een proactieve en preventieve zaak geworden,
Bossen zijn gevaarlijker geworden ten gevolge van dode bomen en afval op de grond.
Teneinde branden te voorkomen gebeurt het dat brandweerploegen preventieve branden
aansteken. Een aldus aangestoken brand beperkt het brandbare materiaal dat grondstof
voor een veel grotere brand zou kunnen vormen.
Het zijn complexe gebeurtenissen. Vanwege het potentieel aan onbedoelde gevolgen is een
aangestoken brand een van de meest riskante activiteiten die landschapbeheerders kunnen
ondernemen. Onderdeel van het brandplan is het plannen voor onvoorziene
omstandigheden, waaronder begrepen het benoemen van noodzakelijke voorzieningen voor
het geval een geplande brand de vooraf bepaalde grenzen gaat overschrijden.
Hoe de gebeurtenissen in Cerro Grande te begrijpen.
Een brandje van 2,5 cm veroorzaakt een schade van 1 miljard dollar, is een klassiek patroon
bij onverwachte gebeurtenissen.
Kleine gebeurtenissen, grote gevolgen.
Kleine afwijkingen die moeilijk te zien zijn, maar gemakkelijk te behandelen zijn als ze wel
gesignaleerd worden. Aanwijzingen zichtbaarder worden, zijn vaak in dezelfde mate lastiger
te behandelen. Omgaan met het onverwachte betekent dat mensen krachtig moeten
reageren op zwakke signalen, tegen de intuïtie ingaat, en allesbehalve ‘heroïsch’ is. Normaal
geven we zwakke reacties op zwakke signalen en krachtige reacties op krachtige signalen.
Systemen neigen die niet goed met het onverwachte omgaan ertoe om kleine foutjes over
het hoofd te zien, simpele verklaringen te accepteren, de uitvoering en de vermogens tot
veerkracht te veronachtzamen en liever te gehoorzamen aan autoriteiten dan aan
deskundigen.
Een manier om opmerkzaam te zijn op het zich voordoen van onverwachte gebeurtenissen
is het toepassen van de principes van hoogbetrouwbaar organiseren.
Vijf sleutelideeën van een opmerkzame infrastructuur.
HRO-principe 1: Gerichtheid op verstoringen
Elke uitglijder zien als een symptoom dat er iets mis kan zijn met het systeem, iets wat
ernstige consequenties kan hebben als verschillende kleine fouten samenkomen.
HRO’s moedigen het melden van vergissingen aan, staan uitvoerig stil bij bijna-ongelukken
om ervan te leren en bewust te zijn van de risico’s van succes, waaronder zelfvoldaanheid,
verleiding om veiligheidsmarges terug te brengen en het overschakelen op de automatische
piloot. Benoemen welk fouten niet gemaakt mogen worden en beoordelen de kans dat
bepaalde werkwijzen het risico met zich meebrengen dat deze fouten toch plaatsvinden.
HRO-principe 2: Terughoudendheid tot simplificeren
In enige gecoördineerde activiteit moeten mensen zaken simplificeren om gefocust te blijven.
Minder simplificeren stelt je in staat meer te zien.
HRO’s verwelkomen uiteenlopende ervaringen, scepsis jegens bestaande wijsheden en
onderhandelingstactieken die meningsverschillen verzoenen zonder de nuances weg te
poetsen.
Een gebeurtenis herkennen, eerder meegemaakt en begrepen, is een bron van zorg. De
zorg is oppervlakkige gelijkenissen, dieper liggende verschillende maskeren, die fataal
kunnen zijn. Simplificeren speelde een noodzakelijke maar ook ontwrichtende rol in Cerro
Grande, gebeurde in andere pogingen om betrouwbaar functioneren te organiseren.
Het behoeft geen betoog dat als je aan het organiseren bent, je vereenvoudigt.
Onverwachte gebeurtenissen stellen vaak onze veerkracht op de proef.
Sommige van die proeven zijn mild, andere zijn schokkend.
Niet herkende milde proeven kunnen vaak uitlopen op schokkende gebeurtenissen.
Voorbeelden: Pentium chips maakt fouten.
Nieuwe formule voor frisdrank zou protest uit kunnen lokken.
Tafelwater flessen werd gemengd met benzeen.
Dierenvoeding werd vermengd met vergif.
Bovenmatig veel kinderen overlijden bij hartoperaties.
Kleine verstoringen zijn niet opgemerkt, werden eenvoudige verklaringen aanvaard,
werkzaamheden in de uitvoering voor kennisgeving aangenomen, herstelwerkzaamheden
beschouwt als routine, deskundigen hielden zich aan wat het gezag hun opdroeg.
Organisaties moeten zich spiegelen aan een groep organisaties die voortdurend onder
belastende omstandigheden moeten werken en toch minder incidenten hebben.
Deze High Reliability Organizations (HRO) weken met een vorm van organiseren die de
schok van beproevingen dempt en het herstelproces versnelt.
De boodschap van dit boek op hoofdlijnen.
Verwachtingen kunnen u in moeilijkheden brengen, tenzij je een opmerkzame infrastructuur
schept die voortdurend het volgende teweegbrengt.
- Kleine verstoringen op het spoor komen
- Weerstand bieden tegen oversimplificering
- Gevoelig blijven voor de uitvoering
- Het vermogen tot veerkracht op peil houden
- Het voordeel benutten van wisselende plekken waar deskundigheid zich bevindt.
Niet bewegen naar een opmerkzame infrastructuur vergroot je de schade die onverwachte
gebeurtenissen teweegbrengen en schaad je betrouwbaar presteren.
Afscheid nemen van successen vieren, simplificaties, strategie, planning en
bovengeschikten.
De brand in Cerro Grande: een schokkende beproeving.
Het vermogen om in een crisissituatie te handelen hangt in belangrijke mate af van de
structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstond. De gebeurtenis kan in enig
overzicht vergeleken worden met een abrupte en schokkende beproeving: in een oogwenk
wordt alles wat onvoorbereid bleef een ingewikkeld vraagstuk en komt iedere zwakheid met
vaart aan de oppervlakte.
Structuren die ontwikkeld zijn voordat er chaos ontstond: omvatten routinehandelingen als
speciale aanwijzingen voor crisis zoals SWAT ( Crisis Interventie) teams.
Crises lijken zelden op de crises die zich feitelijk voordoen.
Een schokkende beproeving maakt kwetsbaarheid zichtbaar in de vorm van onvoorziene
ineenstortingen van het functioneren.
Schokkende beproeving laat ook onvoorziene zwakheden in veerkracht zien, het vermogen
tot herstel
Veerkrachtig handelen herstel na een tegenslag, wordt gebouwd op een repertoire van
handelen en ervaring, ervaring uit het verleden in een nieuwe samenstelling gebruiken,
beheersing van emoties, vaardigheid tot respectvolle omgang en kennis van de werking van
het systeem.
Een HRO’er weet dat ze niet alle mogelijke manieren van verstoring vooraf hebben bedacht
en hebben een heilig ontzag voor de risico’s die te veel zelfvertrouwen met zich meebrengt.
Ontzag heeft de vorm van voortdurende opmerkzaamheid, alertheid centraal stelt, aandacht
verbreedt, afleiding beperkt, misleidende vereenvoudigingen buiten werking stelt.
Voortdurend opmerkzaam handelen de ernst en de frequentie van schokkende beproevingen
terugbrengt, het herstel versnelt, mogelijkheden schept om van de beproevingen te leren.
, De gebeurtenissen in Cerro Grande.
Normaal is het bestrijden van bosbranden een reactieve aangelegenheid.
Reactief handelen, vindt plaats als brandweerlieden reageren op een vuur dat al brandt.
Bestrijden bosbranden is steeds meer een proactieve en preventieve zaak geworden,
Bossen zijn gevaarlijker geworden ten gevolge van dode bomen en afval op de grond.
Teneinde branden te voorkomen gebeurt het dat brandweerploegen preventieve branden
aansteken. Een aldus aangestoken brand beperkt het brandbare materiaal dat grondstof
voor een veel grotere brand zou kunnen vormen.
Het zijn complexe gebeurtenissen. Vanwege het potentieel aan onbedoelde gevolgen is een
aangestoken brand een van de meest riskante activiteiten die landschapbeheerders kunnen
ondernemen. Onderdeel van het brandplan is het plannen voor onvoorziene
omstandigheden, waaronder begrepen het benoemen van noodzakelijke voorzieningen voor
het geval een geplande brand de vooraf bepaalde grenzen gaat overschrijden.
Hoe de gebeurtenissen in Cerro Grande te begrijpen.
Een brandje van 2,5 cm veroorzaakt een schade van 1 miljard dollar, is een klassiek patroon
bij onverwachte gebeurtenissen.
Kleine gebeurtenissen, grote gevolgen.
Kleine afwijkingen die moeilijk te zien zijn, maar gemakkelijk te behandelen zijn als ze wel
gesignaleerd worden. Aanwijzingen zichtbaarder worden, zijn vaak in dezelfde mate lastiger
te behandelen. Omgaan met het onverwachte betekent dat mensen krachtig moeten
reageren op zwakke signalen, tegen de intuïtie ingaat, en allesbehalve ‘heroïsch’ is. Normaal
geven we zwakke reacties op zwakke signalen en krachtige reacties op krachtige signalen.
Systemen neigen die niet goed met het onverwachte omgaan ertoe om kleine foutjes over
het hoofd te zien, simpele verklaringen te accepteren, de uitvoering en de vermogens tot
veerkracht te veronachtzamen en liever te gehoorzamen aan autoriteiten dan aan
deskundigen.
Een manier om opmerkzaam te zijn op het zich voordoen van onverwachte gebeurtenissen
is het toepassen van de principes van hoogbetrouwbaar organiseren.
Vijf sleutelideeën van een opmerkzame infrastructuur.
HRO-principe 1: Gerichtheid op verstoringen
Elke uitglijder zien als een symptoom dat er iets mis kan zijn met het systeem, iets wat
ernstige consequenties kan hebben als verschillende kleine fouten samenkomen.
HRO’s moedigen het melden van vergissingen aan, staan uitvoerig stil bij bijna-ongelukken
om ervan te leren en bewust te zijn van de risico’s van succes, waaronder zelfvoldaanheid,
verleiding om veiligheidsmarges terug te brengen en het overschakelen op de automatische
piloot. Benoemen welk fouten niet gemaakt mogen worden en beoordelen de kans dat
bepaalde werkwijzen het risico met zich meebrengen dat deze fouten toch plaatsvinden.
HRO-principe 2: Terughoudendheid tot simplificeren
In enige gecoördineerde activiteit moeten mensen zaken simplificeren om gefocust te blijven.
Minder simplificeren stelt je in staat meer te zien.
HRO’s verwelkomen uiteenlopende ervaringen, scepsis jegens bestaande wijsheden en
onderhandelingstactieken die meningsverschillen verzoenen zonder de nuances weg te
poetsen.
Een gebeurtenis herkennen, eerder meegemaakt en begrepen, is een bron van zorg. De
zorg is oppervlakkige gelijkenissen, dieper liggende verschillende maskeren, die fataal
kunnen zijn. Simplificeren speelde een noodzakelijke maar ook ontwrichtende rol in Cerro
Grande, gebeurde in andere pogingen om betrouwbaar functioneren te organiseren.
Het behoeft geen betoog dat als je aan het organiseren bent, je vereenvoudigt.
