Polyfarmacie in de praktijk
FA-MA107
Jicht
Jicht: ontsteking aan gewrichten (artritis) door afzetting van mononatriumkristallen in synoviaal vloeistof en
ander weefsel
- Inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening
- Vaak recidieven
- Uiting van systemische metabole aandoening
- Onderdeel van kristalartropathieën; intra-articlaire vorming en neerslag van kristallen
- Geassocieerd met hyperurikemie
o Serum urinezuur: 6.8 mg/dL of 404 𝜇mol/L
= limiet aan oplosbaarheid bij fysiologische temperatuur en pH
▪ Nucleatie: clusteren van natriumuraatkristallen tot stabiele massa; niet langer terug
oplosbaar
o Overproductie van urinezuur
o Onvoldoende renale uitscheiding van urinezuur
Klinische fases
- 1: intermitterende aanvallen die spontaan verbeteren binnen 7-10 dagen; asymptomatische perioden
tussen aanvallen
- 2: chronisch topische jicht met polyarticulaire aanvallen, symptomen tussen de aanvallen en
kristalafzetting in gewrichten
Epidemiologie
Risicofactoren
- Toename prevalentie met leeftijd
Als patiënt duidelijke tijdsrelatie heeft tussen
o Plateau bij 70 jaar oud
(thiazide)diuretica gebruik en jichtaanvallen ga je
- Meer bij mannen dan vrouwen actie ondernemen
- Risicofactoren - Ander soort diureticum starten: misschien
o (Thiazide)diuretica, β-blokkers, ACE-remmers, ARB’s treedt dan geen reactie op
▪ Losartan niet‼‼ - Thiazides ↔ lisdiuretica
Geen directe link tussen diuretica en
o Ciclosporines jichtaanvallen: gewoon continueren
o Lage dosis acetylsalicylzuur (< 1 g/dag) →
hyperurikemie
- Triggers voor jichtopvlamming
o Gebruik van diuretica
o Alcoholinname
o Ziekenhuisopname
o Operaties
1 - 76
,- Factoren geassocieerd met hyperurikemie en jicht/co-morbiditeiten Wederkerige relatie jicht
o Insuline resistentie/diabetes en hart- en vaatziekten:
o Metabool syndroom/obesitas jicht vergroot kans op hart-
o Nierinsufficiëntie en vaatziekten en hart- en
vaatziekten vergroten de
o Hypertensie kans op jicht
o Congestief hartfalen
o Geschiedenis met myocardinfarct
o Geschiedenis met herseninfarct
o Orgaantransplantatie
- Voeding
o Anti-jicht: verlagen urinezuur levels
▪ Koffie
▪ Zuivelproducten
▪ Vitamine C
o Pro-jicht
▪ Purines (vlees en vis)
▪ Ethanol
▪ Frisdrank
▪ Fructose
Diagnostiek
Gouden standaard: microscopisch aantonen van natriumuraatkristallen in gewrichtsvloeistof die door
gewrichtspunctie geaspireerd is
- Hyperurikemie niet aanwezig tijdens jichtaanval; geen diagnostisch middel
- Typische jicht symptomen: snelle ontwikkeling van ernstige pijn (binnen 24 uur), roodheid en zwelling in
een gewricht
- Tijdens jichtaanval: synoviaal vloeistof is geel, troebel en niet-viskeus met hoog aantal witte bloedcellen
(vnl. neutrofielen)
Overweeg diagnose jicht bij
- Hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis; vaak in het MTP-I-gewricht
- Soms oligoartritis
- Geen koorts
- Aanwezigheid jichttophi ondersteunt diagnose: kleine wit doorschemerende nodi in de huid, deels aan het
oppervlak (ophopingen van natriumuraatkristallen)
Diagnostische beslisregel
Tabel 1 NHG Standaard Artritis
Tabel 3 Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten (zie Details)
Patiëntkenmerk Score
Mannelijk geslacht 2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis 2
Binnen 1 dag ontstaan 0,5
Roodheid gewricht 1
MTP1-gewricht aangedaan 2,5
Voorgeschiedenis: 1,5
hypertensie
myocardinfarct
hartfalen
CVA/TIA
perifeer arterieel vaatlijden
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l 3,5
Legenda
Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.
2 - 76
,Pathofysiologie
Progressie van jicht
- Fase 1: hyperurikemie zonder bewijs van afzetting van natriumuraatkristallen of jicht
- Fase 2: afzetting van kristallen met symptomatisch jicht
- Fase 3: afzetting van kristallen met acute jichtaanvallen/opvlammingen
- Fase 4: vergevorderd jicht met tophi, chronische jichtartritis en boterosie
o Tophi: inflammatoir granulomateuze reactie op de natriumuraatkristallen door innate en adaptieve
immuuncellen
o Infiltratie van tophi in botweefsel → boterosie en gewrichtsschade
Jichtaanvallen
- Treden vaak ’s nachts op; patiënt ontwaakt door hevige gewrichtspijn
- Natriumuraatkristallen interactie met macrofagen → activatie NLRP3 inflammasoom
- Caspase 1: pro-interleukine 1\beta → IL-1𝛽 → secretie
- Aangrijping IL-1\beta op receptoren op endotheel/synoviaal cellen
- Rekrutering van neutrofielen en mestcellen, activatie en secretie van additionele inflammatoire
mediatoren; cytokines, chemokines, ROS, prostaglandine E2, lysosomale enzymen
o Canakinumab [IL-1β antilichaam]: geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen
met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's,
colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen
- Resolutie fase van jichtaanval: aggregatie van neutrofiel extracellulaire traps (NETs)
Onbehandelde jichtaanval duurt 1-3 weken
Er kan asymptomatische opbouw van urinezuurkristallen zijn zonder immuunrespons; dan is het geen
jichtaanval, want geen inflammatie
3 - 76
, Farmacologie
- Urinezuurverlagende therapie
o 0.35 mmol/L geassocieerd met verminderde jichtaanvallen en
tophi
o Hyperurikemie zonder symptomen = geen urinezuurverlagende
therapie
- Farmacologische aangrijppunten
o Xanthine oxidasremmers: inhibitie synthese van urinezuur
▪ Allopurinol
▪ Febuxostat
o Uricosure middelen: verhogen renale excretie urinezuur
▪ Benzbromaron
o Uricase middelen: oxidatie van urinezuur naar oplosbare
metaboliet
▪ Pegloticase (niet in NL): varkens recombinant uricase
Beleid jichtartritis
Stel cardiovasculair risicoprofiel op inclusief eGFR
Aanvalsbehandeling
- Prednisolon 1dd 30 mg gedurende 5 dagen / NSAID
- Onvoldoende effect van prednisolon: verleng tot 10 dagen
- Geen effect van prednisolon/NSAID na 3-5 dagen: colchicine 2-3dd 0.5 mg tot pijn verdwenen is
o Maximaal 5 dagen
o Stop altijd bij maagdarmklachten
- Bij onvoldoende effect of contra-indicaties voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg verwijzing
voor intra-articulair corticosteroïd
o Bewijs voor intra-articulair/intra-musculair glucocorticosteroïd gebruik is gelimiteerd; geen data uit
RCT’s
Volgens artikel Neogi (2011): ijs op aangedaan gewricht en rust
Urinezuurverlagende therapie
- Bij onaanvaardbare aanvalsfrequentie voor patiënt (bijv > 3 aanvallen/jaar) of als jichttophi aanwezig zijn
o Diagnostische beslisregelscore ≥ 8 of
o Natriumuraatkristallen aangetoond in gewrichtsvloeistof
- Verminderen/stoppen van aanvallen kan ≥ 3 maanden duren Medication in the pocket
o Verdwijnen van tophi nog langer methode: patiënten die
o Therapie vaak voor levenslang regelmatig jichtaanvallen
- Handelingen profylaxe moet 6 maanden aanhouden (Neogi) doormaken moeten
o Bepaal urinezuurgehalte en controleer elke 4 weken of voldoende aanvalsbehandeling paraat
daling optreedt hebben, zodat ze direct kunnen
▪ Om aanvaardbare aanvalsfrequentie te bereiken starten
▪ Om tophi te laten verdwijnen
= richtinggevend = 0.35 mmol/L
o Start allopurinol 100 mg 1dd, verhoog in stappen van 100 mg per 4 weken
▪ Meestal is 1dd 300 mg voldoende
▪ Hogere doses afhankelijk van nierfunctie
o Aanvalsbehandeling tijdens instelling op allopurinol (zie aanvalsbehandeling)
o Bij blijvend te hoge aanvalsfrequentie:
▪ NSAID (1-2dd 250-500 mg naproxen) of
• Neogi: weinig studies die effect van NSAIDs als profylaxe onderbouwen
▪ Colchicine 1dd 0.5 mg tot urinezuurgehalte < 0.35 mmol/L
o Staak bij huidreacties
▪ Herstart soms mogelijk
▪ Onvoldoende effect/onaanvaardbare bijwerkingen → verwijzing naar reumatoloog voor
behandeling
• Benzbromaron
• Febuxostat
4 - 76
FA-MA107
Jicht
Jicht: ontsteking aan gewrichten (artritis) door afzetting van mononatriumkristallen in synoviaal vloeistof en
ander weefsel
- Inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening
- Vaak recidieven
- Uiting van systemische metabole aandoening
- Onderdeel van kristalartropathieën; intra-articlaire vorming en neerslag van kristallen
- Geassocieerd met hyperurikemie
o Serum urinezuur: 6.8 mg/dL of 404 𝜇mol/L
= limiet aan oplosbaarheid bij fysiologische temperatuur en pH
▪ Nucleatie: clusteren van natriumuraatkristallen tot stabiele massa; niet langer terug
oplosbaar
o Overproductie van urinezuur
o Onvoldoende renale uitscheiding van urinezuur
Klinische fases
- 1: intermitterende aanvallen die spontaan verbeteren binnen 7-10 dagen; asymptomatische perioden
tussen aanvallen
- 2: chronisch topische jicht met polyarticulaire aanvallen, symptomen tussen de aanvallen en
kristalafzetting in gewrichten
Epidemiologie
Risicofactoren
- Toename prevalentie met leeftijd
Als patiënt duidelijke tijdsrelatie heeft tussen
o Plateau bij 70 jaar oud
(thiazide)diuretica gebruik en jichtaanvallen ga je
- Meer bij mannen dan vrouwen actie ondernemen
- Risicofactoren - Ander soort diureticum starten: misschien
o (Thiazide)diuretica, β-blokkers, ACE-remmers, ARB’s treedt dan geen reactie op
▪ Losartan niet‼‼ - Thiazides ↔ lisdiuretica
Geen directe link tussen diuretica en
o Ciclosporines jichtaanvallen: gewoon continueren
o Lage dosis acetylsalicylzuur (< 1 g/dag) →
hyperurikemie
- Triggers voor jichtopvlamming
o Gebruik van diuretica
o Alcoholinname
o Ziekenhuisopname
o Operaties
1 - 76
,- Factoren geassocieerd met hyperurikemie en jicht/co-morbiditeiten Wederkerige relatie jicht
o Insuline resistentie/diabetes en hart- en vaatziekten:
o Metabool syndroom/obesitas jicht vergroot kans op hart-
o Nierinsufficiëntie en vaatziekten en hart- en
vaatziekten vergroten de
o Hypertensie kans op jicht
o Congestief hartfalen
o Geschiedenis met myocardinfarct
o Geschiedenis met herseninfarct
o Orgaantransplantatie
- Voeding
o Anti-jicht: verlagen urinezuur levels
▪ Koffie
▪ Zuivelproducten
▪ Vitamine C
o Pro-jicht
▪ Purines (vlees en vis)
▪ Ethanol
▪ Frisdrank
▪ Fructose
Diagnostiek
Gouden standaard: microscopisch aantonen van natriumuraatkristallen in gewrichtsvloeistof die door
gewrichtspunctie geaspireerd is
- Hyperurikemie niet aanwezig tijdens jichtaanval; geen diagnostisch middel
- Typische jicht symptomen: snelle ontwikkeling van ernstige pijn (binnen 24 uur), roodheid en zwelling in
een gewricht
- Tijdens jichtaanval: synoviaal vloeistof is geel, troebel en niet-viskeus met hoog aantal witte bloedcellen
(vnl. neutrofielen)
Overweeg diagnose jicht bij
- Hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis; vaak in het MTP-I-gewricht
- Soms oligoartritis
- Geen koorts
- Aanwezigheid jichttophi ondersteunt diagnose: kleine wit doorschemerende nodi in de huid, deels aan het
oppervlak (ophopingen van natriumuraatkristallen)
Diagnostische beslisregel
Tabel 1 NHG Standaard Artritis
Tabel 3 Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten (zie Details)
Patiëntkenmerk Score
Mannelijk geslacht 2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis 2
Binnen 1 dag ontstaan 0,5
Roodheid gewricht 1
MTP1-gewricht aangedaan 2,5
Voorgeschiedenis: 1,5
hypertensie
myocardinfarct
hartfalen
CVA/TIA
perifeer arterieel vaatlijden
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l 3,5
Legenda
Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.
2 - 76
,Pathofysiologie
Progressie van jicht
- Fase 1: hyperurikemie zonder bewijs van afzetting van natriumuraatkristallen of jicht
- Fase 2: afzetting van kristallen met symptomatisch jicht
- Fase 3: afzetting van kristallen met acute jichtaanvallen/opvlammingen
- Fase 4: vergevorderd jicht met tophi, chronische jichtartritis en boterosie
o Tophi: inflammatoir granulomateuze reactie op de natriumuraatkristallen door innate en adaptieve
immuuncellen
o Infiltratie van tophi in botweefsel → boterosie en gewrichtsschade
Jichtaanvallen
- Treden vaak ’s nachts op; patiënt ontwaakt door hevige gewrichtspijn
- Natriumuraatkristallen interactie met macrofagen → activatie NLRP3 inflammasoom
- Caspase 1: pro-interleukine 1\beta → IL-1𝛽 → secretie
- Aangrijping IL-1\beta op receptoren op endotheel/synoviaal cellen
- Rekrutering van neutrofielen en mestcellen, activatie en secretie van additionele inflammatoire
mediatoren; cytokines, chemokines, ROS, prostaglandine E2, lysosomale enzymen
o Canakinumab [IL-1β antilichaam]: geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen
met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's,
colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen
- Resolutie fase van jichtaanval: aggregatie van neutrofiel extracellulaire traps (NETs)
Onbehandelde jichtaanval duurt 1-3 weken
Er kan asymptomatische opbouw van urinezuurkristallen zijn zonder immuunrespons; dan is het geen
jichtaanval, want geen inflammatie
3 - 76
, Farmacologie
- Urinezuurverlagende therapie
o 0.35 mmol/L geassocieerd met verminderde jichtaanvallen en
tophi
o Hyperurikemie zonder symptomen = geen urinezuurverlagende
therapie
- Farmacologische aangrijppunten
o Xanthine oxidasremmers: inhibitie synthese van urinezuur
▪ Allopurinol
▪ Febuxostat
o Uricosure middelen: verhogen renale excretie urinezuur
▪ Benzbromaron
o Uricase middelen: oxidatie van urinezuur naar oplosbare
metaboliet
▪ Pegloticase (niet in NL): varkens recombinant uricase
Beleid jichtartritis
Stel cardiovasculair risicoprofiel op inclusief eGFR
Aanvalsbehandeling
- Prednisolon 1dd 30 mg gedurende 5 dagen / NSAID
- Onvoldoende effect van prednisolon: verleng tot 10 dagen
- Geen effect van prednisolon/NSAID na 3-5 dagen: colchicine 2-3dd 0.5 mg tot pijn verdwenen is
o Maximaal 5 dagen
o Stop altijd bij maagdarmklachten
- Bij onvoldoende effect of contra-indicaties voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg verwijzing
voor intra-articulair corticosteroïd
o Bewijs voor intra-articulair/intra-musculair glucocorticosteroïd gebruik is gelimiteerd; geen data uit
RCT’s
Volgens artikel Neogi (2011): ijs op aangedaan gewricht en rust
Urinezuurverlagende therapie
- Bij onaanvaardbare aanvalsfrequentie voor patiënt (bijv > 3 aanvallen/jaar) of als jichttophi aanwezig zijn
o Diagnostische beslisregelscore ≥ 8 of
o Natriumuraatkristallen aangetoond in gewrichtsvloeistof
- Verminderen/stoppen van aanvallen kan ≥ 3 maanden duren Medication in the pocket
o Verdwijnen van tophi nog langer methode: patiënten die
o Therapie vaak voor levenslang regelmatig jichtaanvallen
- Handelingen profylaxe moet 6 maanden aanhouden (Neogi) doormaken moeten
o Bepaal urinezuurgehalte en controleer elke 4 weken of voldoende aanvalsbehandeling paraat
daling optreedt hebben, zodat ze direct kunnen
▪ Om aanvaardbare aanvalsfrequentie te bereiken starten
▪ Om tophi te laten verdwijnen
= richtinggevend = 0.35 mmol/L
o Start allopurinol 100 mg 1dd, verhoog in stappen van 100 mg per 4 weken
▪ Meestal is 1dd 300 mg voldoende
▪ Hogere doses afhankelijk van nierfunctie
o Aanvalsbehandeling tijdens instelling op allopurinol (zie aanvalsbehandeling)
o Bij blijvend te hoge aanvalsfrequentie:
▪ NSAID (1-2dd 250-500 mg naproxen) of
• Neogi: weinig studies die effect van NSAIDs als profylaxe onderbouwen
▪ Colchicine 1dd 0.5 mg tot urinezuurgehalte < 0.35 mmol/L
o Staak bij huidreacties
▪ Herstart soms mogelijk
▪ Onvoldoende effect/onaanvaardbare bijwerkingen → verwijzing naar reumatoloog voor
behandeling
• Benzbromaron
• Febuxostat
4 - 76
