Samenvatting VPK
Week 1 – Patient Safety
Patiënt veiligheid voor verpleegkundigen, jij maakt het verschil. Amsterdam: Elsevier
gezondheidszorg
p. 21 – 31
p. 70 – 83
Wat is de aanleiding van de toenemende aandacht voor patientveiligheid?
Verschillende onderzoeken, zoals:
To Err is Human: Building a Safer Health Care System (IOM, 1999)
Hier werk je veilig, of je werkt hier niet (Shell, 2004)
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (Orde van medisch specialisten,
2007; Zeegers, 2009)
Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen (IGZ, 2007)
Zorg voor veilig (2009)
Vanzelfsprekende veiligheid (bestuurlijke afspraak eerstelijnszorgpartijen, VWS,
2009)
Monitor Zorggerelateerde Schade 2008 (2010)
Implementatie veiligheidsprogramma (VMS), evaluatieonderzoek (2013)
Wat is de rol van de verpleegkundige hierbij?
Goede hulpverlening: Handelen als een redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde
omstandigheden. Handelen volgens de professionele standaard: alle normen en regels waar
een beroepsbeoefenaar in de uitoefening van zijn beroep rekening mee moet houden (V&VN,
2012)
Persoonlijk verantwoordelijk voor de zorgverlening
Houdt je kennis en vaardigheden bij
Waarborgt de kwaliteit bij overdracht van zorg
Zet je in voor goede samenwerking
Bescherm de zorgvrager tegen tekortschietende zorgverlening
Stel hiaten en knelpunten aan de orde
Lever een bijdrage aan een veilige zorgverlening (V&VN, 2007)
Wat betekent het begrip patientveiligheid? Geef voorbeelden.
Patientveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patient toegebrachte
schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens professionele standaard
handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Schade is hierbij een belangrijk woord. Dit kan lichamelijk zijn maar ook psychisch. Dit
laatste wordt vaak onderbelicht.
Zorgsysteem = Verschillende disciplines
Wat is de relatie tussen de professionele standaard en patientveiligheid?
, Handelen volgens de professionele standaard: alle normen en regels waar een
beroepsbeoefenaar in de uitoefening van zijn beroep rekening mee moet houden (V&VN,
2012)
WGBO: hulpverleners moeten handelen volgens hun professionele standaard
Beroepsinhoudelijke normen (‘recht van binnen’)
– vakinhoudelijke en technische regels
– standaarden, richtlijnen en protocollen
– beroepscodes en gedragsregels
– specifieke hulpverleningsethische regels
Juridische normen (‘recht van buiten’)
– wettelijke voorschriften (o.a. Wet BIG)
– jurisprudentie: uitspraken van de (tucht)rechter
Mengvormen
– richtlijnen van de inspectie
Beschrijf relevante wetten.
WGBO: Goed hulpverlenerschap
Kwaliteitswet zorginstellingen: Bestuur is verantwoordelijk voor verantwoorde zorg (VMS
aanwezig). Meldplicht voor calamiteiten en seksueel misbruik
Wet BIG: Verpleegkundige tuchtrechterlijk aansprakelijk
Wet Klachtrecht clienten: Meldplicht bij structureel onverantwoorde zorg
Welk juridisch kader in relatie tot patientveiligheid is er van toepassing?
Beleid en strategie
Cultuur
Risicoinventarisatie en analyse
Kwaliteit verbeteren (richtlijnen, kwaliteitstrajecten)
Incidenten melden (VIM)
Patiënten inbreng (luisteren en horen)
Incident (event): Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog kan leiden). (Wagner & Wal, 2005)
Schade: Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van
de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot
overlijden. (Wagner & Wal, 2005)
Complicatie: Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet)
handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat
aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van
(onherstelbare) schade. (Wagner & Wal, 2005)
Near miss: Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de
gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de gevolgen
niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. (Wagner
& Wal, 2005)
Ridder, K. de, Tuitert, Y., Tuijn, Y. van der & Bon, A. van. (2010). Patiënt veiligheid voor
verpleegkundigen, jij maakt het verschil. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg
p. 29 – 54
Week 1 – Patient Safety
Patiënt veiligheid voor verpleegkundigen, jij maakt het verschil. Amsterdam: Elsevier
gezondheidszorg
p. 21 – 31
p. 70 – 83
Wat is de aanleiding van de toenemende aandacht voor patientveiligheid?
Verschillende onderzoeken, zoals:
To Err is Human: Building a Safer Health Care System (IOM, 1999)
Hier werk je veilig, of je werkt hier niet (Shell, 2004)
Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (Orde van medisch specialisten,
2007; Zeegers, 2009)
Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen (IGZ, 2007)
Zorg voor veilig (2009)
Vanzelfsprekende veiligheid (bestuurlijke afspraak eerstelijnszorgpartijen, VWS,
2009)
Monitor Zorggerelateerde Schade 2008 (2010)
Implementatie veiligheidsprogramma (VMS), evaluatieonderzoek (2013)
Wat is de rol van de verpleegkundige hierbij?
Goede hulpverlening: Handelen als een redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde
omstandigheden. Handelen volgens de professionele standaard: alle normen en regels waar
een beroepsbeoefenaar in de uitoefening van zijn beroep rekening mee moet houden (V&VN,
2012)
Persoonlijk verantwoordelijk voor de zorgverlening
Houdt je kennis en vaardigheden bij
Waarborgt de kwaliteit bij overdracht van zorg
Zet je in voor goede samenwerking
Bescherm de zorgvrager tegen tekortschietende zorgverlening
Stel hiaten en knelpunten aan de orde
Lever een bijdrage aan een veilige zorgverlening (V&VN, 2007)
Wat betekent het begrip patientveiligheid? Geef voorbeelden.
Patientveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patient toegebrachte
schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens professionele standaard
handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Schade is hierbij een belangrijk woord. Dit kan lichamelijk zijn maar ook psychisch. Dit
laatste wordt vaak onderbelicht.
Zorgsysteem = Verschillende disciplines
Wat is de relatie tussen de professionele standaard en patientveiligheid?
, Handelen volgens de professionele standaard: alle normen en regels waar een
beroepsbeoefenaar in de uitoefening van zijn beroep rekening mee moet houden (V&VN,
2012)
WGBO: hulpverleners moeten handelen volgens hun professionele standaard
Beroepsinhoudelijke normen (‘recht van binnen’)
– vakinhoudelijke en technische regels
– standaarden, richtlijnen en protocollen
– beroepscodes en gedragsregels
– specifieke hulpverleningsethische regels
Juridische normen (‘recht van buiten’)
– wettelijke voorschriften (o.a. Wet BIG)
– jurisprudentie: uitspraken van de (tucht)rechter
Mengvormen
– richtlijnen van de inspectie
Beschrijf relevante wetten.
WGBO: Goed hulpverlenerschap
Kwaliteitswet zorginstellingen: Bestuur is verantwoordelijk voor verantwoorde zorg (VMS
aanwezig). Meldplicht voor calamiteiten en seksueel misbruik
Wet BIG: Verpleegkundige tuchtrechterlijk aansprakelijk
Wet Klachtrecht clienten: Meldplicht bij structureel onverantwoorde zorg
Welk juridisch kader in relatie tot patientveiligheid is er van toepassing?
Beleid en strategie
Cultuur
Risicoinventarisatie en analyse
Kwaliteit verbeteren (richtlijnen, kwaliteitstrajecten)
Incidenten melden (VIM)
Patiënten inbreng (luisteren en horen)
Incident (event): Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog kan leiden). (Wagner & Wal, 2005)
Schade: Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van
de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot
overlijden. (Wagner & Wal, 2005)
Complicatie: Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet)
handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat
aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van
(onherstelbare) schade. (Wagner & Wal, 2005)
Near miss: Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de
gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de gevolgen
niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. (Wagner
& Wal, 2005)
Ridder, K. de, Tuitert, Y., Tuijn, Y. van der & Bon, A. van. (2010). Patiënt veiligheid voor
verpleegkundigen, jij maakt het verschil. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg
p. 29 – 54
