Onderzoeksraad voor veiligheid
Onderzoeksraad voor Veiligheid
De Onderzoeksraad is gericht op het verbeteren van de veiligheid in Nederland en kijkt daarbij
vooral naar die situaties waarbij burgers voor hun veiligheid afhankelijk zijn van de overheid,
bedrijven of instellingen.
De Raad is voorvalgebonden en trekt lessen op basis van onderzoek naar deze voorvallen.
Voorval
“Gebeurtenissen die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu
veroorzaken en gebeurtenissen die een gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven hebben
geroepen.”
Kernwaarden
1. Onafhankelijkheid
2. Transparantie
3. Deskundigheid
Taakgebied
• Luchtvaart • Gezondheid
• Zeescheepvaart • Buisleidingen, industrie en netwerken
• Binnenvaart • Bouw en dienstverlening
• Railverkeer • Water
• Wegverkeer • Crisisbeheersing & hulpverlening
• Defensie
Onderzoeken
• Schipholbrand (2005)
• Chemie-Pack (2011)
• Medische hulpverlening op zee
• Mortierongeval Mali
• Vliegvuur op Scheveningen
Geen schuldvraag!
• Onafhankelijk!
• Informatie mag niet worden gebruikt in een rechtszaak
• Onderzoekers mogen niet worden opgeroepen als getuige
• Geheimhoudingsplicht
• Nu wel als ontlastend bewijs!
International Transportation Safety Association
Doel: “Improve Transport Safety in each member country by
learning from the experiences of others.”
Opgericht in 1993 door VS, Canada, Zweden en Nederland
Inmiddels 17 landen met onafhankelijke onderzoeksraden
,Toezicht
Toezicht
Het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan
gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding
daarvan interveniëren
Toezichthouder
Een door de overheid aangesteld, onafhankelijk en onpartijdig instituut dat toeziet op naleving van
wet- en regelgeving door organisaties
Waarom?
Voorkomen van maatschappelijk ongewenste effecten:
• Bescherming zwakke belangen
• Voldoen aan kwaliteitseisen
• Beperking van risico’s
• Goede werking van markten
• Voorkomen bedrog en concurrentievervalsing
Hoe? -> handhaving!
• Verstrekken van kennis
• Aanreiken van hulp
• Toepassen van dwang
6 basisprincipes
• Transparantie
• Onafhankelijkheid
• Professionaliteit
• Samenwerking
• Selectiviteit
• Slagvaardigheid
Door wie?
• Inspecties
• Overheden
• Overheidsinstellingen
• Niet-overheidsinstellingen
• eigen sector
• Europese toezichthouders
Inspectie gezondheidszorg en Jeugd
Per 1 oktober 2017 zijn de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gefuseerd
tot één organisatie: de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (io) (IGJ).
Sinds de invoering van de nieuwe Jeugdwet op 1 januari 2015 zijn de inspecties samen
verantwoordelijk voor het toezicht op de jeugdhulp.
De al bestaande samenwerking is daardoor geïntensiveerd. De logische vervolgstap was om als één
organisatie verder te gaan. De nieuwe IGJ kan effectief toezicht houden op het brede veld van
professionals en organisaties in de gezondheidszorg en de jeugdhulp.
, Inspectie SZW
Per 1-1-2012 door fusie van:
• Arbeidsinspectie
• Inspectie Werk en Inkomen
• Sociale Inlichtingen en Opsporingsdienst
Aandachtsgebieden:
• Veiligheid en gezondheid van werknemers
• Werk- en rusttijden van werknemers
• Hoogrisicobedrijven
Amercentrale
• Amercentrale is een kolengestookte elektriciteitscentrale van Essent in Geertruidenberg
• Op 28 september 2003 vinden onderhoudswerkzaamheden plaats in een stoomketel
• 8 mensen zijn aan het werk op twee verschillende hoogtes
• Een 47 meter hoge steiger stort in -> Vijf doden en drie gewonden
• Direct na het instorten konden twee mensen worden gered, en later op die dag nog één
• De slachtoffers waren moeilijk te lokaliseren en te bereiken
• Het duurde nog dagen voordat de lichamen geborgen konden worden
• In 2006 werd de ontwerper van de steiger veroordeeld tot een jaar onvoorwaardelijke celstraf
en kregen enkele betrokken bedrijven geldboetes tot 450.000 euro
Inspectie J&V
Per 1-4-2012 door fusie van:
• Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
• Inspectie voor de Sanctietoepassing
Toezichtgebieden
• Jeugd
• Asiel en migratie
• Nationale veiligheid
• Brandweer
• Incidenten burgerluchtvaart
• Rampenbestrijding en crisisbeheersing
• Terrorismedreiging
• Politie
• Sanctietoepassing
• Caribisch Nederland
Inspectie Leefomgeving en Transport
Per 1-1-2012 door fusie van
• Inspectie Verkeer en Waterstaat
• VROM-inspectie
Toezichtgebieden
• Leefomgeving : - Afval, Industrie en Bedrijven
- Water, Producten en Stoffen
• Transport: - Rail en Wegvervoer
- Scheepvaart
- Luchtvaart
• Autoriteit woningcorporaties
Onderzoeksraad voor Veiligheid
De Onderzoeksraad is gericht op het verbeteren van de veiligheid in Nederland en kijkt daarbij
vooral naar die situaties waarbij burgers voor hun veiligheid afhankelijk zijn van de overheid,
bedrijven of instellingen.
De Raad is voorvalgebonden en trekt lessen op basis van onderzoek naar deze voorvallen.
Voorval
“Gebeurtenissen die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu
veroorzaken en gebeurtenissen die een gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven hebben
geroepen.”
Kernwaarden
1. Onafhankelijkheid
2. Transparantie
3. Deskundigheid
Taakgebied
• Luchtvaart • Gezondheid
• Zeescheepvaart • Buisleidingen, industrie en netwerken
• Binnenvaart • Bouw en dienstverlening
• Railverkeer • Water
• Wegverkeer • Crisisbeheersing & hulpverlening
• Defensie
Onderzoeken
• Schipholbrand (2005)
• Chemie-Pack (2011)
• Medische hulpverlening op zee
• Mortierongeval Mali
• Vliegvuur op Scheveningen
Geen schuldvraag!
• Onafhankelijk!
• Informatie mag niet worden gebruikt in een rechtszaak
• Onderzoekers mogen niet worden opgeroepen als getuige
• Geheimhoudingsplicht
• Nu wel als ontlastend bewijs!
International Transportation Safety Association
Doel: “Improve Transport Safety in each member country by
learning from the experiences of others.”
Opgericht in 1993 door VS, Canada, Zweden en Nederland
Inmiddels 17 landen met onafhankelijke onderzoeksraden
,Toezicht
Toezicht
Het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan
gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding
daarvan interveniëren
Toezichthouder
Een door de overheid aangesteld, onafhankelijk en onpartijdig instituut dat toeziet op naleving van
wet- en regelgeving door organisaties
Waarom?
Voorkomen van maatschappelijk ongewenste effecten:
• Bescherming zwakke belangen
• Voldoen aan kwaliteitseisen
• Beperking van risico’s
• Goede werking van markten
• Voorkomen bedrog en concurrentievervalsing
Hoe? -> handhaving!
• Verstrekken van kennis
• Aanreiken van hulp
• Toepassen van dwang
6 basisprincipes
• Transparantie
• Onafhankelijkheid
• Professionaliteit
• Samenwerking
• Selectiviteit
• Slagvaardigheid
Door wie?
• Inspecties
• Overheden
• Overheidsinstellingen
• Niet-overheidsinstellingen
• eigen sector
• Europese toezichthouders
Inspectie gezondheidszorg en Jeugd
Per 1 oktober 2017 zijn de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gefuseerd
tot één organisatie: de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (io) (IGJ).
Sinds de invoering van de nieuwe Jeugdwet op 1 januari 2015 zijn de inspecties samen
verantwoordelijk voor het toezicht op de jeugdhulp.
De al bestaande samenwerking is daardoor geïntensiveerd. De logische vervolgstap was om als één
organisatie verder te gaan. De nieuwe IGJ kan effectief toezicht houden op het brede veld van
professionals en organisaties in de gezondheidszorg en de jeugdhulp.
, Inspectie SZW
Per 1-1-2012 door fusie van:
• Arbeidsinspectie
• Inspectie Werk en Inkomen
• Sociale Inlichtingen en Opsporingsdienst
Aandachtsgebieden:
• Veiligheid en gezondheid van werknemers
• Werk- en rusttijden van werknemers
• Hoogrisicobedrijven
Amercentrale
• Amercentrale is een kolengestookte elektriciteitscentrale van Essent in Geertruidenberg
• Op 28 september 2003 vinden onderhoudswerkzaamheden plaats in een stoomketel
• 8 mensen zijn aan het werk op twee verschillende hoogtes
• Een 47 meter hoge steiger stort in -> Vijf doden en drie gewonden
• Direct na het instorten konden twee mensen worden gered, en later op die dag nog één
• De slachtoffers waren moeilijk te lokaliseren en te bereiken
• Het duurde nog dagen voordat de lichamen geborgen konden worden
• In 2006 werd de ontwerper van de steiger veroordeeld tot een jaar onvoorwaardelijke celstraf
en kregen enkele betrokken bedrijven geldboetes tot 450.000 euro
Inspectie J&V
Per 1-4-2012 door fusie van:
• Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
• Inspectie voor de Sanctietoepassing
Toezichtgebieden
• Jeugd
• Asiel en migratie
• Nationale veiligheid
• Brandweer
• Incidenten burgerluchtvaart
• Rampenbestrijding en crisisbeheersing
• Terrorismedreiging
• Politie
• Sanctietoepassing
• Caribisch Nederland
Inspectie Leefomgeving en Transport
Per 1-1-2012 door fusie van
• Inspectie Verkeer en Waterstaat
• VROM-inspectie
Toezichtgebieden
• Leefomgeving : - Afval, Industrie en Bedrijven
- Water, Producten en Stoffen
• Transport: - Rail en Wegvervoer
- Scheepvaart
- Luchtvaart
• Autoriteit woningcorporaties
