samenvatting pathologische fysiologie en biochemie Meijers

Pathologische fysiologie en biochemie – Meijers

Inhoudstafel
Hoofdstuk 1 : Nierpathologie (p 1-6) Hoofdstuk 3 : Ionenstoornissen (p 15-23)
1. Nefrologie 1. Zuur-base evenwicht
o Inleiding o pH
o Nierfuncties  Buffers
o Meten nierfunctie  Extracellulaire buffers
 Hoe meten ‘nierfunctie’  Intracellulaire buffers
 Glomerulaire filtratie  RBC als buffer
 Renale massabalans  Respiratoire regeling
 Glomerulaire massabalans GFR  Renale regeling
 Klassieke meting ‘nierfunctie o Zuur-base stoornissen
o Additionele merkers nier-schade  Metabole acidose
2. Decompensatiesyndromen  Metabole alkalose
o Acuut nierlijden  Respiratoire acidose
 Acuut nierlijden  Respiratoire alkalose
 Definities 2. Ionenstoornissen
 Etiologie o Natrium- en waterhomeostase
 Acute complicaties AKI  Waterhomeostase
 Regeneratieve capaciteit  Natriumhomeostase
o Chronisch nierlijden  Stoornissen
 Chronisch nierlijden  Hypernatremie
 Diagnose  Hyponatremie
 Stadiëring CKD  Oedeem
 Etiologie o Kaliumhomeostase
 Diabetische nefropathie  Hypokaliëmie
 Hypertensieve nefropathie  Hyperkaliëmie
 Glomerulopathie o Calciumhomeostase
 ADPKD (ciliopathie)  Hypercalcemie
 Symptomen  Hypocalcemie
 Behandeling
o Nefrotisch syndroom Hoofdstuk 4 : bot- en gewrichtspathologie (p 24-30)
3. Praktische aanpak tandheelkunde 1. Auto-immuunziekte
2. Gewrichtsziekten
Hoofdstuk 2 : hematologische aandoening (p 7-14) o Artritis
1. Rode bloedcel  Reumatoïde artritis
o Rode bloedcel  Seronegatieve spondylarthropathie
o Anemie o Artrose
 Verschillende parameter 3. Systeemziekten
 Symptomen o Lupus
 Oorzaken o Morbus Sjörgen
 Ferriprieve anemie o Sclerodermie
 Pernicieuze anemie o Artritis temporalis
 Glucose-6P dehydrogenese o M. Beçet
 Sikkelcel anemie o Sarcoïdose
 Thalassemie 4. Bot- en mineraalpathologie
o Polycythemie o Bot en mineralen
2. Witte bloedcel o Hormonale afwijkingen
o Leukopenie  Hyperparathyreoïdie
o Neutropenie  Hypoparathyreoïdie
3. Hematologische maligniteiten  Vitamine-D-deficiëntie
o Myelodysplasie (MDS)  Vitamine-D-exces
o Leukemie o Botpathologie
o Lymfoom  Osteogenesis imperfecta
4. Bloedplaatjes en stollingsstoornissen  Osteoporose
o Hemostase  M. Paget
o Primaire hemostase – thrombocyten
 Thrombopenie vs thrombopathie Hoofdstuk 5 : syncope en shock (p31-32)
 Aspirine 1. Inleiding
 Activatie en adhesie BPL 2. Syncope
o Secundaire hemostase 3. Shock
 Stollingsstoornissen
 Medicatie
o Tandartspraktijk

,
, 1

Samenvatting

Hoofdstuk 1 : Nierpathologie
Nefrologie
Inleiding
- Nefrologie = leer van nieren – nierwerking en nierziekten
- Nieren rechtstreeks verbonden met hart
o 20% cardiale output naar nieren (~ 1 hartslag per 5 voor nieren)
o HD = HR*SV ~ 5l
- 1 miljoen nefronen / nier
- Nefron
o Glomerulus
o Proximale tubulus
o Lis van Henle
o Distale tubulus
o Verzamelbuis
- Filter : glomeruli
o Endotheel bloedvaten – bevatten fenestrae
o Basale membraan
o Epitheellaag : podocyten
=> filter obv grootte , lading

Nierfuncties
- Zuiveren afvalstoffen
o 120-125 ml bloed / min filteren
- Regeling bloedvolume
- Regeling kaliumhuishouding
- Regeling zuur-base evenwicht (ook longen)
- Regeling calcium / fosfaat huishouding
- Activatie vitamine D (1-α hydrolyxatie) ~ endocriene functie
- Productie erythropoietine (EPO)

Meten nierfunctie
Hoe meten ‘nierfunctie’
Glomerulaire filtratie snelheid = GFR
- Verschillende functies = verschillende parameters
- Moeilijk alle parameters gelijk
- => nood overkoepelende functionele merker
- Betrouwbaar en goedkoop kunnen meten

Glomerulaire filtratie
- Formule
o 𝐺𝐹 = 𝐾 ∗ 𝑃 = 𝐾 ∗ [(𝑃 − 𝑃 ) − (𝜋 − 𝜋 )]
 GF glomerulaire filtratie
 PGC hydrostatische druk glomerulair capillair (60 mmHg)
 PBS hydrostatische druk ruimte van Bowman (15 mmHg)
 πGC oncotische druk glomerulair capillair (30 mmHg)
 πBS oncotische druk ruimte van Bowman (0 mmHg)
o hoe meten in prakrijk?
 Formule voor 1 glomerulus
 1 miljoen nefronen (=> glomeruli) / nier
- normale nier
o bijna geen eiwitten doorheen glomerulaire barrière – enkel plasmawater in ruimte van Bowman
o [x]capillair = [x]Bowman voor gefilterde stof
o Water terug absorberen uit filtraat
 Zelfde hoeveelheid in minder water : hogere concentratie
 [x]arterie < [x]urine

, 2

Renale massabalans
- Nier kan verschillende zaken doen met stoffen
o Renaal metabolisme – gebruiken in nier zelf / aanpassen
o Niet filteren , niet gebruiken – via v. renalis
o Filteren – naar urine
 Tubulaire reabsorptie – stoffen terug opnemen uit urine
 Tubulaire secretie – stoffen aan urine afgeven
 Water reabsorptie – water terug opnemen
- Qa * Ca = (Qv * Cv) + (Qu * Cu)
o Geldt als geen renaal metabolisme

Glomerulaire massabalans = GFR
- Totaal bloeddebiet = deel gefilterd bloed + deel niet gefilterd bloed
o Q a * Ca = (Qv * Cv) + (Qu * Cu)
o GFR * Ca + (Qa – GFR) * Ca = (Qv * Cv) + (Qu * Cu)
- Stoffen die …
o Geen renaal metabolisme
o Geen tubulaire secretie
o Geen tubulaire reabsorptie
 => gefilterde hoeveelheid verandert niet
 => Qa * Ca = (Qv * Cv) + (Qu * Cu)
 GFR * Ca = (Qu * Cu)
 GFR = (Qu * Cu) / Ca
- Meten GFR
o Met stof die
 Gefilterd
 Niet gemetaboliseerd
 Niet tubulair gesecreteerd
 Niet geabsorbeerd
o Enkel exogene stoffen voldoen aan voorwaarden (vb inuline)

Klassieke meting ‘nierfunctie’
- Meting GFR
o Toedienen exogene stof
o Meting bloedconcentratie
o Verzamelen urine
- Meting creatinine klaring
o Endogene stof : creatinine
 Creatinine = afbraakproduct spieren
o Glomerulaire filtratie + deel tubulaire secretie
o Meting bloedconcentratie
o Verzameling urine
o Creatinine klaring > GFR – fout maximaal 10%
 Schatten GFR op basis van bloeduitslagen – serum creatinine
 Verschillende formules – rekening houden met geslacht , ras , gewicht

Additionele merkers nierschade
- Proteïnurie : eiwitten in urine (vb albumine opsporen)
o Albuminurie
 > 300 mg / 24u
 Detectie met dipstick – niet heel gevoelig
o Micro-albuminurie
 > 30 mg / 24u - < 300 mg / 24u
 Abnormaal , maar niet voldoende om detecteren met dipstick
- Afwijkend urinesediment
o Hematurie : RBC in urine
 Macroscopische vs microscopische hematurie – rood kleuring urine / microscoop
 Morfologie RBC : weten van waar bloed komt
 Isomorf : komt van lagere urinewegen
 Dysmorf : komt van nieren – vervormen om door bloedvaten kunnen
o Leukocyturie : WBC in urine
o Kristallurie : kristallen in urine
o Cilinders : afdruk tubuli , inclusielichaam
- Afwijkende beeldvorming (echo , CT, MRI) of afwijkende histologie
- Genetica? -> sommige genetische problemen laat tot uiting : reeds chronisch voordat problemen?

, 3

Decompensatiesyndromen
Acuut nierlijden
Acuut nierlijden
- = acute kidney injury (AKI)
- Plotse vermindering nierwerking = snelle daling GFR
- Oligurie (< 400 ml urine per 24u) – bij meer dan 60%
o Minimale urineproductie vereist : eliminatie afvalstoffen – 600 ml / dag
o Minder plassen : retentie afvalstoffen
o ↑ creatinine , ureum en urinezuur
- Toename extracellulair volume
- Stoornissen zuur-base en elektroliet huishouding
- Prevalentie
o Algemene populatie : 0, per jaar
o 5% van alle ziekenhuisopnames (30% in ICU)
- Meestal ‘reversibel’ - ≠ onschuldig
- Hoe weergeven?
o Stel 30  0
 Absolute afname = -30
 Relatieve afname = 100%  hoe sterk nieren achteruit gegaan
Definities
- Rifle classificatie = Risk – Injury – Failure – Loss – ESKD (end stage kidney disease)
o Kijken naar GFR en SCr (serum creatinine)
o Urine output
o Achterhaalde classificatie :
 Scr*1,5 > GFR-25%
 Assumptie dat stabiele patiënt – MAAR acuut nierlijden ≠ stabiel
- AKIN = acute kidney injury network
- KDIGO definitie
o Toename SCr ≥0,3 mg/dl binnen 48 uur
o Toename SCr tot ≥ 1,5 x de grens (voorgekomen binnen laatste 7 dagen)
o Urine volume < 0,5 ml/ kg/ u gedurende 6 u

AKIN RIFLE
Serum creatinine Urine output Klasse Serum creatinine of GFR
Stadium 1 < 0,5 ml/kg/ u  > 6u Risk Toename in SCr x 1,5
Toename ≥ 0,3 mg/dl Afname GFR > 25%
Toename ≥ 150-200%

Stadium 2 < 0,5 ml/kg / u  > 12u Injury SCr x 2
Toename > 200-300% Afname GFR > 50%
Stadium 3 < 0,3 mg/kg / u  24u Failure Scr x 3
Toename > 300% Scr > 354 µmol/l met acute
≥ 4,0 mg/ dl met acute toename > 44 µmol/ l
toename > 0,5 mg/ dl Afname GFR > 75%
Loss Aanhoudende acute nierfalen
= volledig verlies nierfunctie >
4 weken
End-stage kidney disease ESRD > 3 maand

Etiologie
Prerenaal - Hypovolemie : reductie effectief circulerend volume – verlies water en zouten
55% - Hypotensie : shock
- Cardiaal : forward failure
- Vasculair : a. renalis stenose
- Renale hemodynamiek
Renaal - Acute tubulus necrose (80%)
(intrinsiek) o Acuut sterven cellen van nierbuisjes
40% o Redenen
 Tekort zuurstof
 O2 uit peritubulaire capillairen
 Lage O2 in medulla
 Tekort aanvoer : zeer snel problemen – geen reserve
 Medicatie (vb aminoglycosiden)
 Heem-pigment
 Jood-houdende contraststof

, 4

o Cellen platgedrukt , ruimte opgevuld met afgestorven cellen
o Kan herstellen : grote regeneratiecapaciteit overgebleven cellen vermenigvuldigen – mitose
- Tubulo-interstitiële nefritis (10%) – ontsteking niertubuli
- Glomerulonefritis (10%) – ontsteking glomeruli
Postrenaal - Afhankelijk van context : ambulant vs opgenomen
5% - Kinderen en volwassenen : congenitale afwijkingen
- Mannen > vrouwen (langere weg afleggen)
- Frequenter bij kankerpatiënten
- Verlies nieren – afhankelijk van situering probleem

Acute complicaties AKI
(kan levensbedreigend)
- Hyperkaliëmie  cardiale arythmie
- Hyperfosfatemie
- Metabole acidose  negatief inotroop effect
- Hypervolemie  longoedeem

Regeneratieve capaciteit niet eindeloos
- Eenmaal reserve ingezet niet meer terug krijgen
- Vb roken : reserve gebruiken door schadelijke stoffen – niet kunnen inzetten als nodig

Chronisch nierlijden
Chronisch nierlijden
<-> acuut nierlijden
- Onomkeerbaar
- Traag , progressief
- Heterogene etiologie – afhankelijk van hoeveel nierfunctie achteruit
- Heterogene symptomen

Diagnose
- Chronisch : > 3 maanden
- eGFR < 60 ml/min/1,73m²
- Nier-schade
- Combinatie

Stadiëring CKD
- Etiologie : oorzaak
- eGFR – hoe sterk gedaald?
- Graad proteïnurie – hoeveel eiwitten in urine?

Verlaagde nierfunctie : stijging mortaliteit

Etiologie
Verschillende oorzaken
Diabetische nefropathie
- Glomerulaire hyperfiltratie
o In begin : verhoogde filtratie - ↑ GFR – afferente vasodilatatie
o Door vasodilatatie
 Reactie in glomeruli – verlittekening
 Steeds minder doorgang bloed
 ↓ GFR
- Hyperglycemie
- Advanced glycation endproducts (AGEs)
- Verhoogde prorenine
- Verhoogde cytokines (VEGF)
- Verlaagde nefrine expressie
- Verlaagde podocyt-specifieke insuline signalisatie
- Genetische voorbeschikking