KWALITEITSONDERZOEK:
ONDERHOUD, WERKING EN KENNIS
MEDISCH PIEPERSYSTEEM
,Inhoudsopgave
1 Inleiding..................................................................................................................................3
1.1 Inleiding................................................................................................................................ 3
1.2 Organisatie............................................................................................................................ 4
1.3 Piepersysteem....................................................................................................................... 4
2 Probleemanalyse....................................................................................................................5
2.1 Signaleren, selecteren en definiëren..................................................................................... 5
2.2 Probleemanalyse................................................................................................................... 7
2.3 Doelstelling........................................................................................................................... 7
3 Onderzoek & planning............................................................................................................8
3.1 Onderzoek............................................................................................................................ 8
3.2 Planning................................................................................................................................ 9
Literatuurlijst...........................................................................................................................10
Voorwoord..............................................................................................................................12
1 Signaleren, selecteren en definiëren.....................................................................................13
1.1 Signalen en selecteren........................................................................................................ 13
1.2 Definiëren........................................................................................................................... 13
1.3. Doelgroep.......................................................................................................................... 14
2 Probleemanalyse..................................................................................................................15
2.1 Probleemanalyse................................................................................................................. 15
2.2 Enquête............................................................................................................................... 17
2.2.1. Conclusie Pareto-analyse............................................................................................. 18
2.3 Veldonderzoek.................................................................................................................... 18
2.4 Uitkomsten kennisvragen.................................................................................................... 19
2.4.1. Grafieken..................................................................................................................... 19
2.4.2. Conclusies uitkomsten kennisvragen...........................................................................21
2.5 Advies kwaliteitsmedewerker............................................................................................. 21
3 Ontwikkeling mogelijke oplossingen.....................................................................................23
3.1 Uitkomsten enquête en brainstormsessie...........................................................................23
4 Selectie oplossing en implementatie en evaluatie.................................................................24
4.1 Opstellen schriftelijke informatie........................................................................................ 24
4.2 Document binnen handbereik controlekamers (en herhaling informatie)..........................25
4.3 Omzetten foutieve aansluiting piepersysteem....................................................................25
4.4 Structureel controleren piepersysteem pacemaker/ICD-kamers.........................................26
1
, 4.5 Extra aandacht aan besteden tijdens BLS-AED cursus.........................................................27
4.6 Definitieve selectie oplossingen.......................................................................................... 27
4.7 Deming-cirkel en planning................................................................................................... 27
4.7.1. Plan & Do..................................................................................................................... 28
4.7.2. Check & Act................................................................................................................. 29
4.8 Conclusie............................................................................................................................. 29
Literatuurlijst...........................................................................................................................30
Bijlage A..................................................................................................................................31
2
, 1 INLEIDING
1.1 INLEIDING
In ziekenhuizen spelen medische noodoproepsystemen een belangrijke rol. Niet alleen op
verpleegafdelingen maar ook op poliklinieken en andere afdelingen waar (soms risicovolle)
onderzoeken en controles worden uitgevoerd.
Het belang van een goed werkend medisch noodoproepsysteem is groot. Dit wordt onderstreept
door het volgende voorbeeld van een ander medisch centrum. In het (voormalig) MC Slotervaart
overleed een patiënt nadat de reanimatiepieper haperde en er pas na 12 minuten
gespecialiseerde hulp kwam (AD, 2018). Er bleek na onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd sinds langere tijd een onveilige situatie te zijn door het slecht functioneren van het
piepersysteem, waarbij geen passende maatregelen waren genomen (AD, 2018).
Afbeelding 1. Digitale krantenkop “Patiënt MC Slotervaart overleden na falende pieper” (AD, 2018).
Op de controlekamers in dit ziekenhuis worden periodieke controles uitgevoerd. Over het
algemeen betreffen dit geen risicovolle controles, het systeem wordt uitgebreid getest en
doorgelicht en de kans bestaat dat er technische mankementen aan het licht komen. Daarnaast
worden deze controlekamers gebruikt voor spoeddienst controles (deze vinden natuurlijk plaats
in deze ruimten op het moment dat er geen poliklinische controles plaatsvinden). Mocht er zich
echter toch een noodsituatie voordoen, dan is het uitermate belangrijk dat het piepersysteem
goed werkt. Zoals geïllustreerd in het eerdergenoemde krantenbericht kan het niet goed werken
3
,van het piepersysteem ernstige gevolgen hebben. Deswege dienen de werking en onderhoud
van het piepersysteem (en daarmee dus de patiëntveiligheid) gewaarborgd te worden en dient
de kennis van de medewerkers up-to-date en (snel) toepasbaar te zijn. Patiëntveiligheid is een
van de belangrijkste onderwerpen in de zorg en valt ook onder de afdeling kwaliteit.
1.2 ORGANISATIE
Op de functieafdeling/polikliniek Cardiologie zijn twee teams werkzaam: hartfunctielaboranten
(zoals echocardiografisten/holteranalisten) en Pacemaker/ICD-technici. Dit zijn twee aparte
teams.
De controles van pacemakers en ICD’s vinden plaats op de functieafdeling/polikliniek
Cardiologie. Hiervoor zijn twee speciaal ingerichte kamers: Pacemakerkamer en ICD-kamer. In
deze ruimten kunnen per werkdag maximaal 13 pacemakers en 13 ICD’s worden uitgelezen,
beoordeeld en (indien nodig) bijgesteld. Deze kamers beschikken ook over een medisch
oproepsysteem welke gekoppeld is aan piepers (piepersysteem). Er zijn te allen tijde twee
medewerkers die een pieper bij zich dragen. Deze piepers worden dagelijks verdeeld onder de
hartfunctielaboranten (en dus niet de Pacemaker/ICD-technici). Alle medewerkers op de
functieafdeling/polikliniek Cardiologie zijn verplicht jaarlijks de BLS-AED (Basic Life Support)
training succesvol te volgen en de bijbehorende theoretische module af te ronden. Het kunnen
handelen bij noodsituaties en het toepassen van BLS-AED zijn verplicht en belangrijke
competenties van de Pacemaker/ICD-technicus en staat eveneens in de functieomschrijving
beschreven als een verplichte vaardigheid (het is dus vakinhoudelijk relevant).
1.3 PIEPERSYSTEEM
Het piepersysteem bestaat uit twee knoppen. De gele knop is de assistentieknop (bij
spoed/nood, assistentie collega’s vereist) en de groene knop wordt kortdurend ingedrukt om de
andere meldingen uit te zetten en 5 seconden ingedrukt bij reanimatie.
Afbeelding 2. Medisch oproepsysteem (piepersysteem) met de bijbehorende knoppen (Ascom, zonder datum).
Het medisch oproepsysteem wordt op de functieafdeling elke maandagochtend getest. Hierbij
worden in alle ruimten waar dit systeem hangt (zoals onderzoekskamers), alle knoppen getest. Er
wordt gekeken of de alarmen goed overkomen op de piepers, en of de knoppen van het systeem
goed werken. Dit staat wekelijks ingepland op het rooster en wordt deswege ook niet vergeten.
4
, 2 PROBLEEMANALYSE
2.1 SIGNALEREN, SELECTEREN EN DEFINIËREN
In het werkoverleg van het Pacemaker/ICD-technici is meerdere malen naar voren gekomen dat
de pacemakerkamer en de ICD-kamer niet worden meegenomen in de wekelijkse controles van
het piepersysteem. De samenwerking tussen piepersysteem en pieper wordt dus op deze kamer
niet gecontroleerd. Eveneens kwam naar voren dat het onduidelijk is op welke piepers de
systemen van de pacemakerkamer en de ICD-kamer zijn aangesloten. Als het nooit getest wordt,
hoe weet je dan waar het signaal naar toe gaat als een van de knoppen wordt ingedrukt? Ook
gaven de medewerkers van het pacemaker/ICD-team dat zij niet goed weten wat de functie van
de verschillende knoppen is.
Onduidelijkheid over onderhoud, werking en kennis van het piepersysteem vormen een risico
voor de patiëntveiligheid, zoals eerder geïllustreerd met de casus van het voormalige
Slotervaartziekenhuis. Een ”risico” kan echter een lastige term zijn in de praktijk, want hoe wordt
er bepaald wat een aanvaardbaar risico is? Een veel gebruikte methode om risico’s te
classificeren binnen organisaties, is de methode van Fine en Kinney, deze gaan uit van de
volgende formule: risico = waarschijnlijkheid (W) x frequentie van blootstelling (B) x effect (E)
(Dillen, 2012).
In dit geval is het risico dat er gebruik gemaakt dient te worden van het piepersysteem vanwege
een noodsituatie zoals een reanimatie en er onduidelijk is of dit systeem werkt en waar het op
aangesloten is (en het mogelijk niet goed toegepast wordt). Wanneer in de tabel van “W /
Waarschijnlijkheid” wordt gekeken, kan er gesteld worden dat noodsituaties met betrekking tot
de gezondheid van een patiënt natuurlijk niet geheel onwaarschijnlijk is. Op de
polikliniek/functieafdeling Cardiologie komt dit minder vaak voor dan op de verpleegafdeling
omdat patiënten over het algemeen in betere gezondheid verkeren. Het betreffen echter wel
patiënten met bewezen hart- en vaatzieken, vaak met klachten. Omdat er onduidelijkheid is Hier
zou bijvoorbeeld gekozen kunnen worden voor W = 3 (ongewoon, maar mogelijk).
Waarschijnlijkheid van het risico: W Toelichting op W
0,1 Bijna niet denkbaar Nooit van gehoord.
0,2 Praktisch onmogelijk Nooit van gehoord binnen de
bedrijfstak/branche.
0,5 Denkbaar, maar Wel eens van gehoord binnen de
onwaarschijnlijk bedrijfstak/branche, maar niet binnen het
bedrijf.
1 Onwaarschijnlijk, maar Is de laatste 10 jaar niet voorgekomen
mogelijk een grensgeval binnen het bedrijf.
3 Ongewoon, maar mogelijk Is binnen het bedrijf de laatste jaren wel
eens gebeurd.
6 Zeer wel mogelijk Is binnen het bedrijf enkele keren per jaar
gebeurd.
10 Te verwachten, bijna zeker Komt vaak/vaker voor binnen het bedrijf.
Tabel 1. Waarschijnlijkheid van het risico.
5
ONDERHOUD, WERKING EN KENNIS
MEDISCH PIEPERSYSTEEM
,Inhoudsopgave
1 Inleiding..................................................................................................................................3
1.1 Inleiding................................................................................................................................ 3
1.2 Organisatie............................................................................................................................ 4
1.3 Piepersysteem....................................................................................................................... 4
2 Probleemanalyse....................................................................................................................5
2.1 Signaleren, selecteren en definiëren..................................................................................... 5
2.2 Probleemanalyse................................................................................................................... 7
2.3 Doelstelling........................................................................................................................... 7
3 Onderzoek & planning............................................................................................................8
3.1 Onderzoek............................................................................................................................ 8
3.2 Planning................................................................................................................................ 9
Literatuurlijst...........................................................................................................................10
Voorwoord..............................................................................................................................12
1 Signaleren, selecteren en definiëren.....................................................................................13
1.1 Signalen en selecteren........................................................................................................ 13
1.2 Definiëren........................................................................................................................... 13
1.3. Doelgroep.......................................................................................................................... 14
2 Probleemanalyse..................................................................................................................15
2.1 Probleemanalyse................................................................................................................. 15
2.2 Enquête............................................................................................................................... 17
2.2.1. Conclusie Pareto-analyse............................................................................................. 18
2.3 Veldonderzoek.................................................................................................................... 18
2.4 Uitkomsten kennisvragen.................................................................................................... 19
2.4.1. Grafieken..................................................................................................................... 19
2.4.2. Conclusies uitkomsten kennisvragen...........................................................................21
2.5 Advies kwaliteitsmedewerker............................................................................................. 21
3 Ontwikkeling mogelijke oplossingen.....................................................................................23
3.1 Uitkomsten enquête en brainstormsessie...........................................................................23
4 Selectie oplossing en implementatie en evaluatie.................................................................24
4.1 Opstellen schriftelijke informatie........................................................................................ 24
4.2 Document binnen handbereik controlekamers (en herhaling informatie)..........................25
4.3 Omzetten foutieve aansluiting piepersysteem....................................................................25
4.4 Structureel controleren piepersysteem pacemaker/ICD-kamers.........................................26
1
, 4.5 Extra aandacht aan besteden tijdens BLS-AED cursus.........................................................27
4.6 Definitieve selectie oplossingen.......................................................................................... 27
4.7 Deming-cirkel en planning................................................................................................... 27
4.7.1. Plan & Do..................................................................................................................... 28
4.7.2. Check & Act................................................................................................................. 29
4.8 Conclusie............................................................................................................................. 29
Literatuurlijst...........................................................................................................................30
Bijlage A..................................................................................................................................31
2
, 1 INLEIDING
1.1 INLEIDING
In ziekenhuizen spelen medische noodoproepsystemen een belangrijke rol. Niet alleen op
verpleegafdelingen maar ook op poliklinieken en andere afdelingen waar (soms risicovolle)
onderzoeken en controles worden uitgevoerd.
Het belang van een goed werkend medisch noodoproepsysteem is groot. Dit wordt onderstreept
door het volgende voorbeeld van een ander medisch centrum. In het (voormalig) MC Slotervaart
overleed een patiënt nadat de reanimatiepieper haperde en er pas na 12 minuten
gespecialiseerde hulp kwam (AD, 2018). Er bleek na onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd sinds langere tijd een onveilige situatie te zijn door het slecht functioneren van het
piepersysteem, waarbij geen passende maatregelen waren genomen (AD, 2018).
Afbeelding 1. Digitale krantenkop “Patiënt MC Slotervaart overleden na falende pieper” (AD, 2018).
Op de controlekamers in dit ziekenhuis worden periodieke controles uitgevoerd. Over het
algemeen betreffen dit geen risicovolle controles, het systeem wordt uitgebreid getest en
doorgelicht en de kans bestaat dat er technische mankementen aan het licht komen. Daarnaast
worden deze controlekamers gebruikt voor spoeddienst controles (deze vinden natuurlijk plaats
in deze ruimten op het moment dat er geen poliklinische controles plaatsvinden). Mocht er zich
echter toch een noodsituatie voordoen, dan is het uitermate belangrijk dat het piepersysteem
goed werkt. Zoals geïllustreerd in het eerdergenoemde krantenbericht kan het niet goed werken
3
,van het piepersysteem ernstige gevolgen hebben. Deswege dienen de werking en onderhoud
van het piepersysteem (en daarmee dus de patiëntveiligheid) gewaarborgd te worden en dient
de kennis van de medewerkers up-to-date en (snel) toepasbaar te zijn. Patiëntveiligheid is een
van de belangrijkste onderwerpen in de zorg en valt ook onder de afdeling kwaliteit.
1.2 ORGANISATIE
Op de functieafdeling/polikliniek Cardiologie zijn twee teams werkzaam: hartfunctielaboranten
(zoals echocardiografisten/holteranalisten) en Pacemaker/ICD-technici. Dit zijn twee aparte
teams.
De controles van pacemakers en ICD’s vinden plaats op de functieafdeling/polikliniek
Cardiologie. Hiervoor zijn twee speciaal ingerichte kamers: Pacemakerkamer en ICD-kamer. In
deze ruimten kunnen per werkdag maximaal 13 pacemakers en 13 ICD’s worden uitgelezen,
beoordeeld en (indien nodig) bijgesteld. Deze kamers beschikken ook over een medisch
oproepsysteem welke gekoppeld is aan piepers (piepersysteem). Er zijn te allen tijde twee
medewerkers die een pieper bij zich dragen. Deze piepers worden dagelijks verdeeld onder de
hartfunctielaboranten (en dus niet de Pacemaker/ICD-technici). Alle medewerkers op de
functieafdeling/polikliniek Cardiologie zijn verplicht jaarlijks de BLS-AED (Basic Life Support)
training succesvol te volgen en de bijbehorende theoretische module af te ronden. Het kunnen
handelen bij noodsituaties en het toepassen van BLS-AED zijn verplicht en belangrijke
competenties van de Pacemaker/ICD-technicus en staat eveneens in de functieomschrijving
beschreven als een verplichte vaardigheid (het is dus vakinhoudelijk relevant).
1.3 PIEPERSYSTEEM
Het piepersysteem bestaat uit twee knoppen. De gele knop is de assistentieknop (bij
spoed/nood, assistentie collega’s vereist) en de groene knop wordt kortdurend ingedrukt om de
andere meldingen uit te zetten en 5 seconden ingedrukt bij reanimatie.
Afbeelding 2. Medisch oproepsysteem (piepersysteem) met de bijbehorende knoppen (Ascom, zonder datum).
Het medisch oproepsysteem wordt op de functieafdeling elke maandagochtend getest. Hierbij
worden in alle ruimten waar dit systeem hangt (zoals onderzoekskamers), alle knoppen getest. Er
wordt gekeken of de alarmen goed overkomen op de piepers, en of de knoppen van het systeem
goed werken. Dit staat wekelijks ingepland op het rooster en wordt deswege ook niet vergeten.
4
, 2 PROBLEEMANALYSE
2.1 SIGNALEREN, SELECTEREN EN DEFINIËREN
In het werkoverleg van het Pacemaker/ICD-technici is meerdere malen naar voren gekomen dat
de pacemakerkamer en de ICD-kamer niet worden meegenomen in de wekelijkse controles van
het piepersysteem. De samenwerking tussen piepersysteem en pieper wordt dus op deze kamer
niet gecontroleerd. Eveneens kwam naar voren dat het onduidelijk is op welke piepers de
systemen van de pacemakerkamer en de ICD-kamer zijn aangesloten. Als het nooit getest wordt,
hoe weet je dan waar het signaal naar toe gaat als een van de knoppen wordt ingedrukt? Ook
gaven de medewerkers van het pacemaker/ICD-team dat zij niet goed weten wat de functie van
de verschillende knoppen is.
Onduidelijkheid over onderhoud, werking en kennis van het piepersysteem vormen een risico
voor de patiëntveiligheid, zoals eerder geïllustreerd met de casus van het voormalige
Slotervaartziekenhuis. Een ”risico” kan echter een lastige term zijn in de praktijk, want hoe wordt
er bepaald wat een aanvaardbaar risico is? Een veel gebruikte methode om risico’s te
classificeren binnen organisaties, is de methode van Fine en Kinney, deze gaan uit van de
volgende formule: risico = waarschijnlijkheid (W) x frequentie van blootstelling (B) x effect (E)
(Dillen, 2012).
In dit geval is het risico dat er gebruik gemaakt dient te worden van het piepersysteem vanwege
een noodsituatie zoals een reanimatie en er onduidelijk is of dit systeem werkt en waar het op
aangesloten is (en het mogelijk niet goed toegepast wordt). Wanneer in de tabel van “W /
Waarschijnlijkheid” wordt gekeken, kan er gesteld worden dat noodsituaties met betrekking tot
de gezondheid van een patiënt natuurlijk niet geheel onwaarschijnlijk is. Op de
polikliniek/functieafdeling Cardiologie komt dit minder vaak voor dan op de verpleegafdeling
omdat patiënten over het algemeen in betere gezondheid verkeren. Het betreffen echter wel
patiënten met bewezen hart- en vaatzieken, vaak met klachten. Omdat er onduidelijkheid is Hier
zou bijvoorbeeld gekozen kunnen worden voor W = 3 (ongewoon, maar mogelijk).
Waarschijnlijkheid van het risico: W Toelichting op W
0,1 Bijna niet denkbaar Nooit van gehoord.
0,2 Praktisch onmogelijk Nooit van gehoord binnen de
bedrijfstak/branche.
0,5 Denkbaar, maar Wel eens van gehoord binnen de
onwaarschijnlijk bedrijfstak/branche, maar niet binnen het
bedrijf.
1 Onwaarschijnlijk, maar Is de laatste 10 jaar niet voorgekomen
mogelijk een grensgeval binnen het bedrijf.
3 Ongewoon, maar mogelijk Is binnen het bedrijf de laatste jaren wel
eens gebeurd.
6 Zeer wel mogelijk Is binnen het bedrijf enkele keren per jaar
gebeurd.
10 Te verwachten, bijna zeker Komt vaak/vaker voor binnen het bedrijf.
Tabel 1. Waarschijnlijkheid van het risico.
5
