Samenvatting les 2 sociale zekerheidsrecht

Les 2: Ziekte- en invaliditeitsverzekering

3 verzekeringen:

1) Geneeskundige verzorging: bij de dokter betaal je een bepaald gedrag, zo wordt er elektronisch
geregeld via de ziekenfonds dat je een bedrag krijgt teruggestort. Wie naar een arts gaat of
andere verstrekker van gezondheidszorg gaat, krijgt wat hij voor de consultatie betaalt (deels)
terugbetaald via het ziekenfonds. Hetzelfde geldt voor medicatie. Vaak krijg je niet alles, maar
slechts een deel terugbetaald. Je eigen aandeel noemen we het remgeld.
De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is een gecodeerde lijst met
geneeskundige verstrekkingen die door de verzekering voor geneeskundige verstrekkingen
geheel of gedeeltelijk vergoed worden. Elke geneeskundige verstrekking heeft een code. Aan de
hand van die code kan je opzoeken wat je aandeel is bij en wat het ziekenfonds je terugbetaalt.
Je hebt hier recht op wanneer (algemene voorwaarden):
 Gerechtigde of ten laste:
o Gerechtigden: werknemers, zelfstandigen en gelijkgestelden  je hebt hier recht
op, je hebt rechten opgebouwd in de sociale verzekering
o Ten laste: afgeleid recht, sommigen kunnen niet ten laste zijn
 Aangesloten bij ziekenfonds: zorgen voor de uitbetaling
 Bijdragevereiste:
o Jaar opening recht:
 In theorie: zes maanden wachttijd
 In praktijk: onmiddellijk (voor de rest van het jaar (jaar 0) en het jaar
erna (jaar 1)
 Vanaf jaar 2:
 Verlening als bijdragevereiste vervuld in jaar ervoor
minimumbedrag bijgedragen hebben door te werken of
persoonlijke bijdrage betalen
 Verlening als behoud van hoedanigheid/statuut van gerechtigde
als minstens 1 dag in de laatste 5 kwartalen

Je hebt hier recht op (specifieke voorwaarden):

 Met betrekking tot de verstrekking:
o In België verstrekt:
 Uitzonderingen
 Het EU-recht
o Niet vergoed op andere basis
o Terugbetaalbaar
 Remgelden
o Niet op vraag van derden
o Niet de reiskosten
o Vaak enkel op voorschrift
o Soms pas na toelating
 Adviserend arts ziekenfonds
 College van artsen-directeurs RIZIV
 Revalidatieprogramma’s

, o Erkende zorgverstrekker
 Niet-geconventioneerde arts = naast het remgeld ook nog een bijdrage
betalen
 Geconventioneerde arts = betaal je enkel het remgeld
 Met betrekking tot de ontvanger:
o Mag zich niet onttrekken van de controleverplichtingen

2) Arbeidsongeschiktheid: je bent een werknemer en je wordt ziek, de eerste maand wordt je nog
betaald door je werkgever maar daarna wordt het over genomen door de sociale zekerheid.
a. Moederschap: in moederschapsrust van 15 weken kan je niet werken, zo krijg je geen
inkomen. De sociale zekerheid komt hier voor tussen; de moederschapsuitkering.
 RIZIV: verantwoordelijk voor deze 3 pijlers. De burger komt hiermee niet in contact maar met het
ziekenfonds. Deze zijn verdeeld in:
o Landsbonden: De voorzorg, OZ, christelijke mutualiteit, VNZ, …
o Ziekenfonds voor medewerkers van de NMBS: HR-Rail

Je hebt recht op de arbeidsongeschiktheidsuitkering indien: ALGEMEEN

 Je gerechtigd bent (art. 86 ziektewet)
 Je aangesloten bent bij een ziekenfonds
o Aanvaarding met terugwerkende kracht; uitkeringen mogelijk als aan andere
voorwaarden voldaan
 Wachttijd doorlopen hebt van 12 maanden
 Je het recht op uitkeringen behoudt
o Einde van wachttijd?
 Arbeidsongeschiktheid: behoud tot einde kwartaal van de wachttijd
(voorbeeld wachttijd loopt af op 15 februari en behoud tot 31 maart)
 Moederschap: behoud tot einde kwartaal volgend op de wachttijd
(voorbeeld wachttijd loopt af op februari en behoud tot 30 juni)
 ALSNOG WEIGERING ALS:
o Zelf veroorzaakt of verzwaard
o Ontrokken aan controleverplichting
o Geen inkomensverlies ten gevolge van arbeidsongeval

Je hebt recht op arbeidsongeschiktheidsuitkering: SPECIFIEK VOOR DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID

 Erkenning van arbeidsongeschiktheid:
 Formaliteiten respecteren


Je hebt recht op arbeidsongeschiktheidsuitkering: SPECIFIEK VOOR MOEDERSCHAP

 Onbeschikbaarheid voor de arbeidsmarkt