Samenvatting – Kwaliteit van Zorg
1. Intro
Wat kennen:
- dimensies van KvZ (en veel voorkomende kwaliteitsprobs)
- hoe kwali van zorg kan gemeten w (en versch typen kwaliteitsindicatoren onderscheiden)
- kwaliteitsprobs analyseren
- verbeterstrategieën (incl systeemveranderingen)
- plan voor kwaliteitsverbetering opstellen
- plan voor de evaluatie opstellen
- de waarde en rol vd master mbt KvZ
Casus voetbalclub:
groot verschil in levensverwachting tss Schotland en Engeland -> onderzoekers “als zij niet bewegen, moeten wij bewegen” -> hun idee
was mannen te benaderen via hun voetbalclub -> programma voor gewichtsverlies voor te dikke zware mannen -> veel aandacht voor
gedragsveranderingstrategieën (doelen stellen; hoe concreet aanpakken; bijhouden wat gedaan hebt; voorbereiden op situaties die
moeilijk zouden zijn dus hoe zeg je nee en hou je het in balans op een prettige manier; afstemmen met omgeving) -> het moet ook
leuk/gezellig zijn -> het programma wou de mannelijke factor in't programma uitstralen -> extra kilo's die men al kwijt was rond de
heupen binden zodat ze de ervaring hadden hoe het was om zwaarder te zijn dan nu en gemotiveerd zouden zijn da ze da gewicht nie
terug op hun lijf willen -> 12w samen GZHeducatie in combi met training krijgen -> hoofddoel afvallen en algemeen doel gezond leven ->
tegen de controlegroep zeiden ze: "bij jullie gaan we ook dit programma nog aanbieden, maar pas over een jaar" (wachtlijstgroep) -> niet
veel uitval in deze studie -> De onderzoekers waren niet zo zeer tevreden over het effect, maar vooral over het bereik vd deelnemers. ->
Men wou mannen van alle sociaal-economische klassen in deze studie includeren. Ze waren trots dat het gelukt was om in deze studie een
redelijke balans te vinden tss de 5 groepen. Want typisch zien we in veel GZHpromotieprogramma's dat die veel mensen bereiken, maar
heel vaak de hoogst opgeleide zijn. (groep die meest bevoorrecht is in de SL: goed inkomen, eigen huis, hoog opleidingsniveau vs. meeste
achterstand in de SL: laag inkomen, werkloosheid, laag opleidingsniveau) -> Ook kwalitatieve interviews rond de ervaringen van mannen in
het programma: heel fijn om te knn zgg da je in training bent bij je voetbalclub want da's heel acceptabel -> gewicht blijft stabiel maar
gewichtsverschil is ook nie enorm -> programma was succesvol wrdr het een Europees programma geworden is -> daar lukte het ook
Vraag: Goed idee om zo’n programma te gebruiken voor GZHpromotie? Wrm wel/niet?
-> Veel mensen twijfelen of dit gzhzorg is of niet. Het is nuttig, maar er is de twijfel als het effect van 5kg groot genoeg is. Is dat
noemenswaardig als het gaat over gzheffecten? Twijfels over effectiviteit en relevantie?
-> Kijken naar het resultaat ivm de investeringen en da vergelijken met wat de kosten zijn voor andere vormen van gzhbevordering en is
dit dan een goeie deal of nie? Het zal wel relevant zijn voor die mannen, maar wat zijn de kosten en is er dan genoeg winst voor alle
geïnvesteerde middelen (geld, menskracht, ...)
Vraag: Gaat dit over KvZ? Of staat dit buiten de zorg? Wrm wel/niet?
Casus wassen zonder zeep:
main outcome van studies zou huideffecten moeten zijn, maar daar wisten ze dus eig niks over -> veel twijfels zoals bvb emotionele kant
(kwaliteitszorg) maar da was dubieus argument want wrm zou je een wasbeurt als excuus voor contact nodig hbb, als bewoner liever nie
bloot en nat zijn om contact te knn leggen -> baseline meting + 6 follow-up metingen en primair steeds een huidinspectie gedaan -> de
afdelingen werden gerandomiseerd, niet de bewoners dus cluster randomised trials dus bewoners geen individuele keuze maar er werd
op niveau van hun afdelingen gerandomiseerd om te voorkomen dat er besmetting tss de groepen zou zijn -> zonder water werd de
standaard in ene groep en traditioneel bleef in andere groep de standaardzorg -> naar tijd gekeken om een goede schatting te knn maken
van: hoeveel washandjes/wegwerpmaterialen/water, hoelang in de magnetron (want kost energie), hvl handdoeken (wasserij kost ook
geld) --> om het gebruik van materiaal en voorzieningen te knn schatten + de werktijd vd personeel -> niet erg veel reacties vd patiënten
want veel dementie -> resultaat: het beschermt iets tegen de huidschade -> de verschillen zijn nie groot, maar paar % af en paar % bij ->
dus je ziet een tegengestelde beweging van een daling met 3% en een stijging met 6% -> opgeteld is da 9% verschil in het beloop van
huidschade huidschade resultaten dus ook gwn roodheid vd huid, maar is da relevant? -> drm op volgende dia enkel naar ernstige
huidschade gekeken (= huid is nie intact = opperlaag vd huid is kapot) -> in de tijd zagen we eig geen verschil dus wss ligt het verschil
vooral in de milde huidschade (roodheid en lichte zwelling enzo) -> die €200 besparing verdampt in de variantie vd scores want bedragen
per patiënt schommelden erg, heeft veel te maken met de hulpbehoevendheid wrdr de was langer duurt -> kosten-effectief want er is
geen verschil in de kostenkant en er zijn toch voordelige huideffecten
Vraag: Gaat dit over KvZ? Wrm wel/niet?
-> Meestal zgg studenten: "Ja dit gaat over KvZ, het is belangr da we die kennis hbb, het is relevant voor de zorg en dus ook voor de kwali"
Iets is niet alleen kosten-effectief als het geld bespaart. In de literatuur noemen we iets ook kosten-
effectief als het net zoveel kost, maar wel een voordeel oplevert.
,Definitie Kwaliteit van Zorg:
"the degree to which health care services for individuals and populations increase the likelihood of
desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge”
Deel 1 vd definitie:
In hoeverre levert de zorgsector/gzhzorg en alle services die daarbij horen voor mensen en
populaties GZHwinst (desired health outcomes)?
Dus de dingen die we hopen op het vlak van GZH, in hoeverre w die bereikt?
Geeft aan dat naarmate mensen meer baat hbb bij de gzhzorg, de kwaliteit hoger zou zijn.
Deel 2 vd definitie:
In hoeverre zijn die dingen op de beste kennis vh moment gebaseerd?
In hoeverre komen ze overeen met standaarden voor wat wij goede zorg vinden?
Dus in hoeverre w er veel winst bereikt voor mensen en in hoeverre voldoet men aan de
standaarden, aan de best mogelijke kennis vh moment?
Waarom focussen op kwaliteit?
Grote impuls is gekomen v/e rapport vd USA: "crossing the quality chasm" = hoe overkom je nu probs in de
KvZ? Dit rapport analyseert welke dingen maken dat dat lastig is. (2001)
- Veel signalen van suboptimale zorg -> veel situaties waar mensen nie de beste zorg hbb gekregen
- Hoe knn we dat dan verenigen met onze normen dat iedereen de best mog zorg verdient en dat die
zorg op maat vd persoon zou moeten zijn (dus nie gwn standaardzorg) -> mensen moeten ook op
goede zorg knn vertrouwen
- Vaak faalt het systeem -> geen voordeel voor de pat of pat’n lopen zelfs schade op
17j later kijkt dit rapport of die probs uit het ander rapport er nog steeds zijn. Grote meerderheid vd conclusies
was: ja, die zijn er nog steeds. (2018)
- Adverse events -> in Low & Middle Income Countries zijn er hierdoor jaarlijks 2.5 miljoen doden
- Quality problems -> Hulpverleners houden zich maar 25-50% vd tijd aan EBP (adhere to evidence-
based treatment) bij asthma/thoraxpijn/diarree/TBC. Dus maar 25-50% vd mensen met die
diagnoses krijgen de goede zorg als we daar kritisch naar kijken.
- Excessive and inappropriate care -> mensen krijgen onterecht zorg die niet-passend of zelfs slecht
voor mensen is (vb: onnodig voorschrift voor AB leidt tot onnodige resistentie tegen AB)
Achtergronden vd factoren van paper 1
- Heel veel productie/ontwikkeling in de wetenschap- en technologiesector Vroeger was
bijscholinkje af en toe genoeg. Vandaag is er zoveel kennis en is de kennis ook zo toegankelijk en is
er zo veel technologische ontwikkeling, dat het steeds ingewikkelder w en dat niemand alles kan
bijhouden. Da maakt het heel onoverzichtelijk en lastig om echt alle standaarden na te leven want
elke dag komen er ergens in de wereld wel nieuwe standaarden uit voor je vakgebied.
- De zorg is ook steeds complexer geworden Steeds meer complexiteit als het gaat om soorten
zorgvoorzieningen/zorgaanbieders en versch discplines/organisaties. We zijn zo rijk in ons aanbod,
dat het ook heel ingewikkeld is geworden.
- Er is ook steeds meer vraag naar zorg Dat komt door vanalles zoals bvb toegenomen
levensverwachting met naar einde van leven toe steeds meer zorg nodig, maar we zijn ook steeds
kritischer en hbb steeds meer wensen richting zorg/behandeling, ... Allerlei factoren maken dat er
steeds meer vraag naar zorg komt.
- Het is soms ook wel chaotisch georganiseerd Er kan veel beter w samengewerkt in de zorg.
, BESLUIT: “More to know, more to do, more to manage, more to watch, more people involved”
het w allemaal steeds complexer en onoverzichtelijker
6 dimensies van KvZ
1) SAFETY (veiligheid)
“Avoiding harm to patients from the care that is intended to help them”
Mensen komen naar de zorg om daarbij gebaat te zijn. Het is nie de bedoeling da ze daar schade
oplopen, da ze daar slechter uitkomen dan gedacht.
! Schade gaat over schade die te voorkomen is. Harm gaat niet over de gekende en ingecalculeerde
bijwerkingen. Vb: chemo -> da is dan een gecalculeerde keuze om chemo te doen ookal is er daarbij
haarverlies, misselijkheid en vermoeidheid.
Schade = dingen die compleet onnodig zouden zijn in een goed functionerend systeem = dingen die
schadelijk zijn en te voorkomen waren geweest.
Vb: verkeerde been amputeren -> safety: pat identificeren, juiste been markeren -> zo schade voorkomen
Vb: anorexia pat overleden na fout met sonde -> Hulpverlener was duidelijk in fout, maar ZH was ook in fout
want protocol was nie in orde en er was onvoldoende bij- en nascholing -> context was dus ook nie in orde
Rapport van IOM (1999): To err is human
-> bijna 100.000 te voorkomen sterfgevallen in ZH'n in de USA per jaar -> daar keek de wereld van op -> de kernboodschappen die de
auteurs heel belangr vonden, werden zo ondergesneeuwd
Kernboodschappen:
- Veiligheid is een systeemkenmerk. We moeten nie zo focussen op individuen. Geen mensen
straffen, maar inzien da heel veel te maken heeft met het systeem waarin mensen werken. Mensen
knn zich vergissen, ze knn fouten maken.
- Veiligheid vraagt dus om een systeemverandering.
- Beschuldigen en mensen verantwoordelijk maken voor hun fouten is conta-productief. het
voorkomt leren van fouten en adequate verandering
Swiss Cheese Model = gatenkaasmodel
Wat je ook inbouwt in een systeem, het zijn allemaal veiligheidskleppen, maar geen enkel
element is perfect.
Vb: medicatiefouten -> 1e kaasje zijn goede opleidingen, maar artsen maken desondanks nog altijd fouten -
> 2e kaasje is het EMD da meest voorkomende fouten kan tegenhouden -> 3e kaasje is da vpk ook goe
opgeleid zijn en nadenken of med past bij de pat en med scannen -> 4e kaasje in kritische pat die med zelf in
vraag stelt
Bouw zoveel mog elementen in die fouten knn tegenhouden. Realiseer je da mensen en
systemen nie perfect zijn dus bouw zoveel mog versch elementen in zodat de meest voorkomende
fouten ergens door 1 element w tegengehouden.
P.S. Het voorbeeld wassen zonder water kan je aan de dimensie Safety koppelen. We hbb met de studie laten
zien da het nie slechter is voor de persoon.
2) EFFECTIVENESS (effectiviteit)
“Providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, and refraining from
providing services to those not likely to benefit -> avoiding both overuse of inappropriate care and
underuse of effective care”
1. Intro
Wat kennen:
- dimensies van KvZ (en veel voorkomende kwaliteitsprobs)
- hoe kwali van zorg kan gemeten w (en versch typen kwaliteitsindicatoren onderscheiden)
- kwaliteitsprobs analyseren
- verbeterstrategieën (incl systeemveranderingen)
- plan voor kwaliteitsverbetering opstellen
- plan voor de evaluatie opstellen
- de waarde en rol vd master mbt KvZ
Casus voetbalclub:
groot verschil in levensverwachting tss Schotland en Engeland -> onderzoekers “als zij niet bewegen, moeten wij bewegen” -> hun idee
was mannen te benaderen via hun voetbalclub -> programma voor gewichtsverlies voor te dikke zware mannen -> veel aandacht voor
gedragsveranderingstrategieën (doelen stellen; hoe concreet aanpakken; bijhouden wat gedaan hebt; voorbereiden op situaties die
moeilijk zouden zijn dus hoe zeg je nee en hou je het in balans op een prettige manier; afstemmen met omgeving) -> het moet ook
leuk/gezellig zijn -> het programma wou de mannelijke factor in't programma uitstralen -> extra kilo's die men al kwijt was rond de
heupen binden zodat ze de ervaring hadden hoe het was om zwaarder te zijn dan nu en gemotiveerd zouden zijn da ze da gewicht nie
terug op hun lijf willen -> 12w samen GZHeducatie in combi met training krijgen -> hoofddoel afvallen en algemeen doel gezond leven ->
tegen de controlegroep zeiden ze: "bij jullie gaan we ook dit programma nog aanbieden, maar pas over een jaar" (wachtlijstgroep) -> niet
veel uitval in deze studie -> De onderzoekers waren niet zo zeer tevreden over het effect, maar vooral over het bereik vd deelnemers. ->
Men wou mannen van alle sociaal-economische klassen in deze studie includeren. Ze waren trots dat het gelukt was om in deze studie een
redelijke balans te vinden tss de 5 groepen. Want typisch zien we in veel GZHpromotieprogramma's dat die veel mensen bereiken, maar
heel vaak de hoogst opgeleide zijn. (groep die meest bevoorrecht is in de SL: goed inkomen, eigen huis, hoog opleidingsniveau vs. meeste
achterstand in de SL: laag inkomen, werkloosheid, laag opleidingsniveau) -> Ook kwalitatieve interviews rond de ervaringen van mannen in
het programma: heel fijn om te knn zgg da je in training bent bij je voetbalclub want da's heel acceptabel -> gewicht blijft stabiel maar
gewichtsverschil is ook nie enorm -> programma was succesvol wrdr het een Europees programma geworden is -> daar lukte het ook
Vraag: Goed idee om zo’n programma te gebruiken voor GZHpromotie? Wrm wel/niet?
-> Veel mensen twijfelen of dit gzhzorg is of niet. Het is nuttig, maar er is de twijfel als het effect van 5kg groot genoeg is. Is dat
noemenswaardig als het gaat over gzheffecten? Twijfels over effectiviteit en relevantie?
-> Kijken naar het resultaat ivm de investeringen en da vergelijken met wat de kosten zijn voor andere vormen van gzhbevordering en is
dit dan een goeie deal of nie? Het zal wel relevant zijn voor die mannen, maar wat zijn de kosten en is er dan genoeg winst voor alle
geïnvesteerde middelen (geld, menskracht, ...)
Vraag: Gaat dit over KvZ? Of staat dit buiten de zorg? Wrm wel/niet?
Casus wassen zonder zeep:
main outcome van studies zou huideffecten moeten zijn, maar daar wisten ze dus eig niks over -> veel twijfels zoals bvb emotionele kant
(kwaliteitszorg) maar da was dubieus argument want wrm zou je een wasbeurt als excuus voor contact nodig hbb, als bewoner liever nie
bloot en nat zijn om contact te knn leggen -> baseline meting + 6 follow-up metingen en primair steeds een huidinspectie gedaan -> de
afdelingen werden gerandomiseerd, niet de bewoners dus cluster randomised trials dus bewoners geen individuele keuze maar er werd
op niveau van hun afdelingen gerandomiseerd om te voorkomen dat er besmetting tss de groepen zou zijn -> zonder water werd de
standaard in ene groep en traditioneel bleef in andere groep de standaardzorg -> naar tijd gekeken om een goede schatting te knn maken
van: hoeveel washandjes/wegwerpmaterialen/water, hoelang in de magnetron (want kost energie), hvl handdoeken (wasserij kost ook
geld) --> om het gebruik van materiaal en voorzieningen te knn schatten + de werktijd vd personeel -> niet erg veel reacties vd patiënten
want veel dementie -> resultaat: het beschermt iets tegen de huidschade -> de verschillen zijn nie groot, maar paar % af en paar % bij ->
dus je ziet een tegengestelde beweging van een daling met 3% en een stijging met 6% -> opgeteld is da 9% verschil in het beloop van
huidschade huidschade resultaten dus ook gwn roodheid vd huid, maar is da relevant? -> drm op volgende dia enkel naar ernstige
huidschade gekeken (= huid is nie intact = opperlaag vd huid is kapot) -> in de tijd zagen we eig geen verschil dus wss ligt het verschil
vooral in de milde huidschade (roodheid en lichte zwelling enzo) -> die €200 besparing verdampt in de variantie vd scores want bedragen
per patiënt schommelden erg, heeft veel te maken met de hulpbehoevendheid wrdr de was langer duurt -> kosten-effectief want er is
geen verschil in de kostenkant en er zijn toch voordelige huideffecten
Vraag: Gaat dit over KvZ? Wrm wel/niet?
-> Meestal zgg studenten: "Ja dit gaat over KvZ, het is belangr da we die kennis hbb, het is relevant voor de zorg en dus ook voor de kwali"
Iets is niet alleen kosten-effectief als het geld bespaart. In de literatuur noemen we iets ook kosten-
effectief als het net zoveel kost, maar wel een voordeel oplevert.
,Definitie Kwaliteit van Zorg:
"the degree to which health care services for individuals and populations increase the likelihood of
desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge”
Deel 1 vd definitie:
In hoeverre levert de zorgsector/gzhzorg en alle services die daarbij horen voor mensen en
populaties GZHwinst (desired health outcomes)?
Dus de dingen die we hopen op het vlak van GZH, in hoeverre w die bereikt?
Geeft aan dat naarmate mensen meer baat hbb bij de gzhzorg, de kwaliteit hoger zou zijn.
Deel 2 vd definitie:
In hoeverre zijn die dingen op de beste kennis vh moment gebaseerd?
In hoeverre komen ze overeen met standaarden voor wat wij goede zorg vinden?
Dus in hoeverre w er veel winst bereikt voor mensen en in hoeverre voldoet men aan de
standaarden, aan de best mogelijke kennis vh moment?
Waarom focussen op kwaliteit?
Grote impuls is gekomen v/e rapport vd USA: "crossing the quality chasm" = hoe overkom je nu probs in de
KvZ? Dit rapport analyseert welke dingen maken dat dat lastig is. (2001)
- Veel signalen van suboptimale zorg -> veel situaties waar mensen nie de beste zorg hbb gekregen
- Hoe knn we dat dan verenigen met onze normen dat iedereen de best mog zorg verdient en dat die
zorg op maat vd persoon zou moeten zijn (dus nie gwn standaardzorg) -> mensen moeten ook op
goede zorg knn vertrouwen
- Vaak faalt het systeem -> geen voordeel voor de pat of pat’n lopen zelfs schade op
17j later kijkt dit rapport of die probs uit het ander rapport er nog steeds zijn. Grote meerderheid vd conclusies
was: ja, die zijn er nog steeds. (2018)
- Adverse events -> in Low & Middle Income Countries zijn er hierdoor jaarlijks 2.5 miljoen doden
- Quality problems -> Hulpverleners houden zich maar 25-50% vd tijd aan EBP (adhere to evidence-
based treatment) bij asthma/thoraxpijn/diarree/TBC. Dus maar 25-50% vd mensen met die
diagnoses krijgen de goede zorg als we daar kritisch naar kijken.
- Excessive and inappropriate care -> mensen krijgen onterecht zorg die niet-passend of zelfs slecht
voor mensen is (vb: onnodig voorschrift voor AB leidt tot onnodige resistentie tegen AB)
Achtergronden vd factoren van paper 1
- Heel veel productie/ontwikkeling in de wetenschap- en technologiesector Vroeger was
bijscholinkje af en toe genoeg. Vandaag is er zoveel kennis en is de kennis ook zo toegankelijk en is
er zo veel technologische ontwikkeling, dat het steeds ingewikkelder w en dat niemand alles kan
bijhouden. Da maakt het heel onoverzichtelijk en lastig om echt alle standaarden na te leven want
elke dag komen er ergens in de wereld wel nieuwe standaarden uit voor je vakgebied.
- De zorg is ook steeds complexer geworden Steeds meer complexiteit als het gaat om soorten
zorgvoorzieningen/zorgaanbieders en versch discplines/organisaties. We zijn zo rijk in ons aanbod,
dat het ook heel ingewikkeld is geworden.
- Er is ook steeds meer vraag naar zorg Dat komt door vanalles zoals bvb toegenomen
levensverwachting met naar einde van leven toe steeds meer zorg nodig, maar we zijn ook steeds
kritischer en hbb steeds meer wensen richting zorg/behandeling, ... Allerlei factoren maken dat er
steeds meer vraag naar zorg komt.
- Het is soms ook wel chaotisch georganiseerd Er kan veel beter w samengewerkt in de zorg.
, BESLUIT: “More to know, more to do, more to manage, more to watch, more people involved”
het w allemaal steeds complexer en onoverzichtelijker
6 dimensies van KvZ
1) SAFETY (veiligheid)
“Avoiding harm to patients from the care that is intended to help them”
Mensen komen naar de zorg om daarbij gebaat te zijn. Het is nie de bedoeling da ze daar schade
oplopen, da ze daar slechter uitkomen dan gedacht.
! Schade gaat over schade die te voorkomen is. Harm gaat niet over de gekende en ingecalculeerde
bijwerkingen. Vb: chemo -> da is dan een gecalculeerde keuze om chemo te doen ookal is er daarbij
haarverlies, misselijkheid en vermoeidheid.
Schade = dingen die compleet onnodig zouden zijn in een goed functionerend systeem = dingen die
schadelijk zijn en te voorkomen waren geweest.
Vb: verkeerde been amputeren -> safety: pat identificeren, juiste been markeren -> zo schade voorkomen
Vb: anorexia pat overleden na fout met sonde -> Hulpverlener was duidelijk in fout, maar ZH was ook in fout
want protocol was nie in orde en er was onvoldoende bij- en nascholing -> context was dus ook nie in orde
Rapport van IOM (1999): To err is human
-> bijna 100.000 te voorkomen sterfgevallen in ZH'n in de USA per jaar -> daar keek de wereld van op -> de kernboodschappen die de
auteurs heel belangr vonden, werden zo ondergesneeuwd
Kernboodschappen:
- Veiligheid is een systeemkenmerk. We moeten nie zo focussen op individuen. Geen mensen
straffen, maar inzien da heel veel te maken heeft met het systeem waarin mensen werken. Mensen
knn zich vergissen, ze knn fouten maken.
- Veiligheid vraagt dus om een systeemverandering.
- Beschuldigen en mensen verantwoordelijk maken voor hun fouten is conta-productief. het
voorkomt leren van fouten en adequate verandering
Swiss Cheese Model = gatenkaasmodel
Wat je ook inbouwt in een systeem, het zijn allemaal veiligheidskleppen, maar geen enkel
element is perfect.
Vb: medicatiefouten -> 1e kaasje zijn goede opleidingen, maar artsen maken desondanks nog altijd fouten -
> 2e kaasje is het EMD da meest voorkomende fouten kan tegenhouden -> 3e kaasje is da vpk ook goe
opgeleid zijn en nadenken of med past bij de pat en med scannen -> 4e kaasje in kritische pat die med zelf in
vraag stelt
Bouw zoveel mog elementen in die fouten knn tegenhouden. Realiseer je da mensen en
systemen nie perfect zijn dus bouw zoveel mog versch elementen in zodat de meest voorkomende
fouten ergens door 1 element w tegengehouden.
P.S. Het voorbeeld wassen zonder water kan je aan de dimensie Safety koppelen. We hbb met de studie laten
zien da het nie slechter is voor de persoon.
2) EFFECTIVENESS (effectiviteit)
“Providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, and refraining from
providing services to those not likely to benefit -> avoiding both overuse of inappropriate care and
underuse of effective care”
