Florence Lamberts 3VBh 20/09/2021
Patiëntenveiligheid
Examen informatie
Examen = schriftelijk gesloten boek, 2 grote vragen
Begrippen (kwaliteit/patiënten veiligheid) --> Situatie word omschreven adhv casus + beantwoorden met
correct begrip geen definities!
Kennen van 2 modellen rond patiënten veiligheid --> toepassen van modellen zie video!
Introductie
Definitie Wagner
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijke/psychisch) die is
ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van
het zorgsysteem
--> nagenoeg ontbreken = zonder dat het te vermijden is
--> streven naar een absolute situatie waar er geen schade is, quasi onmogelijk
Bij patiënten veiligheid spreken we steeds van onbedoelde schade (vallen uit bed na het niet omhoog zetten van de
sponden), nooit bedoelde schade zoals het plaatsen van een infuus (doorbreken van huid barrière)
Artikel = To err is human
Mensen die in een ziekenhuis te overlijden komen terwijl het te vermijden was.
Bv: door een medische fout
--> onduidelijke gevallen
--> Aantal vermijdbare doden in ziekenhuizen USA (44 000-98 000 patiënten)
--> meer vermijdbare doden dan patiënten die stierven aan borstkanker (zie dia 5)
--> we weten niet veel over cijfers in België.
Nederland heeft een gelijkend onderzoek uitgevoerd
--> cijfers waren hallucinant, zetten aan tot actie (1735 patiënten)
--> verhoging cijfers na poging tot halvering voorgaande cijfers (technologie vs ouder worden)
= mogelijkheid tot verbetering is er
Josie King
Casus = Werd door moeder in bad geplaatst met heet water, met als resultaat 2de graads brandwonde (60% TLO).
Werd opgenomen op intensieve zorg, word beademd, krijgt morfine (heeft methadon nodig om te ontwennen van
de pijnmedicatie). Het meisje kreeg een CRBSI op haar cv-lijn en kreeg hiervoor orale AB met diarree en dehydratatie
als gevolg. Ouders maakte zich zorgen over vochtbalans (deze bleek in orde te zijn). Pijn arts schrijft Naloxone
voor,Josie klaart hiervan op. Kind krijgt door foutieve communicatie toch terug methadone toegediend en overlijd
hierdoor aan een hartaanval op leeftijd van 18 maanden
Sorrels speech (moeder Josie king)
Feilbaarheid onder ogen zien = kunnen toegeven dat fouten gemaakt kunnen worden
Bereid zijn om noodzakelijke veranderingen te maken
Luisteren naar patiënten, ouders
Communiceer met elkaar
Kijk naar patiënt
pag. 1
, Florence Lamberts 3VBh 20/09/2021
Les 1: 20/09/2021
Operationalisering van begrip kwaliteit
--> hoe meetbaar maken? Patiënten participatie,nazorg,luisteren etc.. = onderverdeling in kenmerken van
kwaliteitsvolle zorg
De 8 kenmerken van goede zorg (IOM)
1. Doeltreffenheid De zorg bereikt dat waarvoor zij bedoeld is: verlenging - In hoeverre treft de zorg doel?
van het leven, verlichting van lijden, verbetering van - Kloof tussen wat geweten en wat
levenskwaliteit gedaan = wat moet er gebeuren
--> als dit bereikt word zijn we kwalitatief goed bezig en zijn ze dit aan het doen?
Bv: IFOB vanaf 50 jaar -->
doeltreffend want spoort veel
darmkanker op
2. Doelmatig De zorg wordt verstrekt met een maatschappelijk - Resultaat vs kost
aanvaarde verhouding tussen te bereiken (bereikte) - minimale inzet voor maximaal
resultaat en in te zetten (ingezette) middelen. resultaat
Bv: iedereen vanaf 30 jaar gratis
colonoscopie geven is niet
doelmatig want de meeste
darmkanker ontstaan pas later
(onodige kosten met weinig res)
3. Patiëntgestuurd De zorgprocessen worden gestuurd door de - Alles in overleg met patiënt
objectiveerbare zorgbehoefte(n) van de patiënt (en Bv: patiënt die niet elke dag
zich laat sturen door), zijn/haar zorgvragen, gewassen wilt worden, tot een
verwachtingen en voorkeuren. compromis komen
4. Tijdig Zorg wordt zonder uitstel verstrekt op het ogenblik Bv: behandeling op spoed in
dat de nood aan zorg zich aanbiedt. functie van dringendheid en niet
op basis van uur van aanmelding
5. Veilig De zorg of het zorgsysteem zelf veroorzaken geen - veilige omgeving
schade aan de zorgvrager. - patiëntenveiligheid = onderdeel
van kwalitatieve zorg
- geen schade is onmogelijk
6. Geïntegreerd Zorg wordt verstrekt in een niet gefragmenteerde en - communicatie en teamwerking
onderling afgestemde samenhang van de bijdragen - je verwacht van de zorg dat deze
van ieder van de zorgverstrekkers. op elkaar is afgestemd
(mutidisciplinair)
Bv: ontbijt krijgen terwijl de
patiënt nuchter word verwacht te
zijn
7. continu De zorg wordt zo verstrekt dat de samenhang en de - continuïteit van zorg word in elke
continuïteit tussen de opeenvolgende episodes van situatie intact gehouden en
zorg, of episode van zorg in elkaar opvolgende opgevolgd
zorgomgevingen, verzekerd zijn. - andere zorgomgeving of binnen
het ziekenhuis
- briefing
Bv: belang van
informatieoverdracht,
pat.(diabetes) van zh naar
thuissituatie, niemand komt nog
langs (continuïteit)
8. Billijk Gelijke zorg wordt verstrekt zonder enig onderscheid - gelijke zorg voor iedereen
op basis van de persoon van de zorgvrager Bv: USA vs EU = geen verzekering
geen zorg
pag. 2
, Florence Lamberts 3VBh 20/09/2021
Les 2: 29/09/2021
Concepten binnen patiëntenveiligheid
--> Nederlandstalig artikel canvas (begrippen kunnen toepassen/niet uit het hoofd leren)
1. Schade (injury)
een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of
blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Bv: skintear, medische fout bij een operatie, kruisinfectie, valincidenten, psychische schade dmv foutieve
diagnose
2. Professionele standaard
De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence,
zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een
redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht
3. Incident (event)
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen
leiden of (nog) zou kunnen leiden.
Bv:
- heeft geleid: ongembool door zuurstof op IV lijn aan te sluiten
- had kunnen leiden: naald wordt los in bed gelegd, iemand merkt het nog op tijd op
- nog zou kunnen leiden: pt krijgt 2g AB en vpk ziet dat er nog maar 1g is en mag dit al van arts geven,
onsteriele instrumenten blijven gebruiken
4. Near miss
Een onbedoelde gebeurtenis die voor de pt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn
onderkend en gecorrigeerd of waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal
functioneren van de patient
Bv:
Medicatie bijna via 3-weg kraan. Ipv in te spuiten in het infuus
5. Complicatie
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de
gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat
sprake is van onherstelbare schade.
Tijdens of volgend op is niet gelijk aan door het handelen van de zorgverlener
Bv:
Voorbeeld complicatie:
- Overlijden van patiënt tijdens correct uitgevoerde ingreep
Verschil incident of complicatie
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis die al dan niet leidt tot een onbedoelde uitkomst, dat wil zeggen
gezondheidsschade aan de patiënt
--> als het incident niet leidt tot gezondheidsschade = near miss
--> Bij een complicatie of adverse is er altijd sprake van schade aan de patiënt
pag. 3
Patiëntenveiligheid
Examen informatie
Examen = schriftelijk gesloten boek, 2 grote vragen
Begrippen (kwaliteit/patiënten veiligheid) --> Situatie word omschreven adhv casus + beantwoorden met
correct begrip geen definities!
Kennen van 2 modellen rond patiënten veiligheid --> toepassen van modellen zie video!
Introductie
Definitie Wagner
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijke/psychisch) die is
ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van
het zorgsysteem
--> nagenoeg ontbreken = zonder dat het te vermijden is
--> streven naar een absolute situatie waar er geen schade is, quasi onmogelijk
Bij patiënten veiligheid spreken we steeds van onbedoelde schade (vallen uit bed na het niet omhoog zetten van de
sponden), nooit bedoelde schade zoals het plaatsen van een infuus (doorbreken van huid barrière)
Artikel = To err is human
Mensen die in een ziekenhuis te overlijden komen terwijl het te vermijden was.
Bv: door een medische fout
--> onduidelijke gevallen
--> Aantal vermijdbare doden in ziekenhuizen USA (44 000-98 000 patiënten)
--> meer vermijdbare doden dan patiënten die stierven aan borstkanker (zie dia 5)
--> we weten niet veel over cijfers in België.
Nederland heeft een gelijkend onderzoek uitgevoerd
--> cijfers waren hallucinant, zetten aan tot actie (1735 patiënten)
--> verhoging cijfers na poging tot halvering voorgaande cijfers (technologie vs ouder worden)
= mogelijkheid tot verbetering is er
Josie King
Casus = Werd door moeder in bad geplaatst met heet water, met als resultaat 2de graads brandwonde (60% TLO).
Werd opgenomen op intensieve zorg, word beademd, krijgt morfine (heeft methadon nodig om te ontwennen van
de pijnmedicatie). Het meisje kreeg een CRBSI op haar cv-lijn en kreeg hiervoor orale AB met diarree en dehydratatie
als gevolg. Ouders maakte zich zorgen over vochtbalans (deze bleek in orde te zijn). Pijn arts schrijft Naloxone
voor,Josie klaart hiervan op. Kind krijgt door foutieve communicatie toch terug methadone toegediend en overlijd
hierdoor aan een hartaanval op leeftijd van 18 maanden
Sorrels speech (moeder Josie king)
Feilbaarheid onder ogen zien = kunnen toegeven dat fouten gemaakt kunnen worden
Bereid zijn om noodzakelijke veranderingen te maken
Luisteren naar patiënten, ouders
Communiceer met elkaar
Kijk naar patiënt
pag. 1
, Florence Lamberts 3VBh 20/09/2021
Les 1: 20/09/2021
Operationalisering van begrip kwaliteit
--> hoe meetbaar maken? Patiënten participatie,nazorg,luisteren etc.. = onderverdeling in kenmerken van
kwaliteitsvolle zorg
De 8 kenmerken van goede zorg (IOM)
1. Doeltreffenheid De zorg bereikt dat waarvoor zij bedoeld is: verlenging - In hoeverre treft de zorg doel?
van het leven, verlichting van lijden, verbetering van - Kloof tussen wat geweten en wat
levenskwaliteit gedaan = wat moet er gebeuren
--> als dit bereikt word zijn we kwalitatief goed bezig en zijn ze dit aan het doen?
Bv: IFOB vanaf 50 jaar -->
doeltreffend want spoort veel
darmkanker op
2. Doelmatig De zorg wordt verstrekt met een maatschappelijk - Resultaat vs kost
aanvaarde verhouding tussen te bereiken (bereikte) - minimale inzet voor maximaal
resultaat en in te zetten (ingezette) middelen. resultaat
Bv: iedereen vanaf 30 jaar gratis
colonoscopie geven is niet
doelmatig want de meeste
darmkanker ontstaan pas later
(onodige kosten met weinig res)
3. Patiëntgestuurd De zorgprocessen worden gestuurd door de - Alles in overleg met patiënt
objectiveerbare zorgbehoefte(n) van de patiënt (en Bv: patiënt die niet elke dag
zich laat sturen door), zijn/haar zorgvragen, gewassen wilt worden, tot een
verwachtingen en voorkeuren. compromis komen
4. Tijdig Zorg wordt zonder uitstel verstrekt op het ogenblik Bv: behandeling op spoed in
dat de nood aan zorg zich aanbiedt. functie van dringendheid en niet
op basis van uur van aanmelding
5. Veilig De zorg of het zorgsysteem zelf veroorzaken geen - veilige omgeving
schade aan de zorgvrager. - patiëntenveiligheid = onderdeel
van kwalitatieve zorg
- geen schade is onmogelijk
6. Geïntegreerd Zorg wordt verstrekt in een niet gefragmenteerde en - communicatie en teamwerking
onderling afgestemde samenhang van de bijdragen - je verwacht van de zorg dat deze
van ieder van de zorgverstrekkers. op elkaar is afgestemd
(mutidisciplinair)
Bv: ontbijt krijgen terwijl de
patiënt nuchter word verwacht te
zijn
7. continu De zorg wordt zo verstrekt dat de samenhang en de - continuïteit van zorg word in elke
continuïteit tussen de opeenvolgende episodes van situatie intact gehouden en
zorg, of episode van zorg in elkaar opvolgende opgevolgd
zorgomgevingen, verzekerd zijn. - andere zorgomgeving of binnen
het ziekenhuis
- briefing
Bv: belang van
informatieoverdracht,
pat.(diabetes) van zh naar
thuissituatie, niemand komt nog
langs (continuïteit)
8. Billijk Gelijke zorg wordt verstrekt zonder enig onderscheid - gelijke zorg voor iedereen
op basis van de persoon van de zorgvrager Bv: USA vs EU = geen verzekering
geen zorg
pag. 2
, Florence Lamberts 3VBh 20/09/2021
Les 2: 29/09/2021
Concepten binnen patiëntenveiligheid
--> Nederlandstalig artikel canvas (begrippen kunnen toepassen/niet uit het hoofd leren)
1. Schade (injury)
een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of
blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Bv: skintear, medische fout bij een operatie, kruisinfectie, valincidenten, psychische schade dmv foutieve
diagnose
2. Professionele standaard
De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence,
zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een
redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht
3. Incident (event)
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen
leiden of (nog) zou kunnen leiden.
Bv:
- heeft geleid: ongembool door zuurstof op IV lijn aan te sluiten
- had kunnen leiden: naald wordt los in bed gelegd, iemand merkt het nog op tijd op
- nog zou kunnen leiden: pt krijgt 2g AB en vpk ziet dat er nog maar 1g is en mag dit al van arts geven,
onsteriele instrumenten blijven gebruiken
4. Near miss
Een onbedoelde gebeurtenis die voor de pt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn
onderkend en gecorrigeerd of waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal
functioneren van de patient
Bv:
Medicatie bijna via 3-weg kraan. Ipv in te spuiten in het infuus
5. Complicatie
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de
gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat
sprake is van onherstelbare schade.
Tijdens of volgend op is niet gelijk aan door het handelen van de zorgverlener
Bv:
Voorbeeld complicatie:
- Overlijden van patiënt tijdens correct uitgevoerde ingreep
Verschil incident of complicatie
Een incident is een onbedoelde gebeurtenis die al dan niet leidt tot een onbedoelde uitkomst, dat wil zeggen
gezondheidsschade aan de patiënt
--> als het incident niet leidt tot gezondheidsschade = near miss
--> Bij een complicatie of adverse is er altijd sprake van schade aan de patiënt
pag. 3
