SAMENVATTING KLINISCHE PSYCHOLOGIE 3B: PRAKTIJK II
H21, 22.
H11 Dementie en cognitieve stoornissen
11.1 Inleiding
Alzheimer (AD): een onbehandelbare aandoening, die gepaard gaat met aantasting van instrumentele en
basisactiviteiten van het dagelijks leven en waarvan de diagnose na uitsluiting gesteld wordt.
11.2.1 Klinisch onderzoek van de cognitieve functies
Wanneer een patiënt klaagt over geheugenproblemen, wil de arts nagaan of de klacht met een objectief deficit
overeenstemt. Dit kan onderzocht worden aan de hand van een klinisch of neuropsychologisch onderzoek. Bij
klinisch onderzoek van de cognitieve functies wordt vaak gebruik gemaakt van de Mini Mental State
Examination (MMSE).
- Semantische woordvloeiendheid voor de categorie dieren: de onderzoeker vraagt de patiënt om zo veel
mogelijk dieren op te sommen in één minuut.
- Kloktest: de onderzoeker tekent een cirkel op een blad en vraagt de patiënt de uren erin.
Boston Naming Test: de onderzoeker toont 15 figuren die geselecteerd zijn over een reikwijdte van
woordfrequentie en visuoperceptuele complexiteit.
Veel verkeerde diagnosen zijn depressie, obsessieve compulsieve stoornis, alzheimer of zelfs partieel complexe
epilepsie. Kenmerkend is dat patiënten klagen over moeite met het vinden van namen van objecten op een
subordinaat semantisch niveau, bijvoorbeeld de namen van bepaalde bloemen, groenten of dieren. De spontane
spraak is soms enkel afwijkend door de aanwezigheid van woordvindingspauzes. Behalve woordvinding tijdens
de spontane spraak of bij figuur benoeming zijn nog drie andere taalfuncties te beoordelen:
- de lengte van de zinnen en de complexiteit van de grammaticale cunstructies
- de articulatie en intonatie van woorden
- het woordbegrip
Frontotemporale degeneratie (FTD) is een overkoepelende term die sterk uiteenlopende ziektebeelden dekt. Er
is dan sprake van progressieve afasie (woordvindingsmoeilijkheden), persoonlijkheidsverandering
(initiatiefverlies, obsessieve kenmerken) en prosopagnosie (problemen met het herkennen van gezichten).
Naargelang de patiënt kan één van deze drie aspecten op de voorgrond staan.
Soms staat de persoonlijkheidsverandering op de voorgrond en is er geen afasie; dit is frontalelobdementie.
Frequente gedragsveranderingen zijn apathie, onverschilligheid en initiatiefverlies (vaak onterecht aangezien als
tekenen van depressie). Bij sommige patiënten staat de disinhibitie op de voorgrond. Vaak neemt het gewicht toe,
als gevolg van eetbuiten of imiterend gedrag (willen eten als je eten ziet). Frequent klaagt de partner ook over
toegenomen egocentrisme, met verlies van empathie. Ook het herhalen van handelingen komt voor, zoals het
meerdere malen scheren op een dag. Dit kan ook ten dele een gevolg zijn van een stoornis in het vermogen te
plannen en organiseren.
Neurodegeneratieve aandoeningen hoeven zich niet steeds met cognitieve uitvalsverschijnselen of
persoonlijkheidsveranderingen te presenteren. Wanneer er na de 55 jaar voor het eerst hallucinaties of wanen
optreden, moet een neurodegeneratieve oorzaak overwogen worden. Niet enkel Alzheimer, maar ook Lewy-
lichaampjesziekte. Dit wordt gekenmerkt door een combinatie van extrapiramidale symptomen met cognitieve
achteruitgang binnen de eerste twee jaar na het eerste optreden. Treedt de cognitieve achteruitgang meer dan
twee jaar na het begin van de extrapiramidale tekenen op, dan gaat het vaak om de ziekte van Parkinson
verwikkeld met dementie. Hallucinaties en wanen vormen een tweede criterium voor Lewy-lichaampjesziekte.
Als derde criterium is er fluctuatie; verwijst voornamelijk naar variaties in aandacht en arousal die bij deze
patiënten karakteristiek optreden. Een slaapanamnese brengt soms rapid eye movement sleep behavior disorder
aan het licht: hierbij treedt de normale spierverslapping niet op.
11.2.2 Neuropsychologisch onderzoek
Een klinisch onderzoek van de cognitieve functies zal dikwijls volstaan wanneer de patiënt zich in een matig
gevorderd stadium van klinisch vermoedelijke AD bevindt. Het zal evenwel onvoldoende gevoelig zijn om
betrouwbaar te differentiëren tussen cognitieve veroudering en ‘milde cognitieve beschadiging’. Hiervoor is
neuropsychologisch onderzoek vereist met een dubbele doelstelling:
- aan de hand van gestandaardiseerde tests bepalen of de geheugenprestatie pathologisch is
- detecteren van lichte deficits in andere cognitieve domeinen dan het episodisch geheugen
Auditory Verbal Learning Test (AVLT) test episodisch geheugen. Een lijst van 15 woorden wordt voorgelezen en
deze dient de patiënt onmiddellijk te reproduceren. Dit gebeurt vijf maal. Vervolgens wordt een tweede lijst
,voorgelezen waarvan de patiënt ook zo veel mogelijk woorden tracht op te noemen. Nadien dient de patiënt de
oorspronkelijke lijst nogmaals te reproduceren zonder dat deze opnieuw aangeboden wordt. Na twintig minuten
volgt dan de uitgestelde oproeping, gevolgd door de herkenningstaak.
Stroop-test test de executieve functies. Eerst dient de patiënt de woordkaart te lezen en de kleur van gekleurde
rechthoeken (kaart 2) te benoemen. In kaart 3 dient hij de kleur van een woord te benoemen, waarbij het woord
de naam van een kleur is. Woordbetekenis en woordkleur zijn echter incongruent.
Trail Making Test test ook executieve functies. Bij de A-versie toont men een aantal getallen van 1 tot 25
verspreid over een blad. De patiënt dient de cijfers in oplopende orde met elkaar te verbinden. In de B-versie
toont met een aantal getallen (van 1 tot 13) en een aantal letters (van A tot L) verspreid over een blad en de
patiënt dient van het laagste getal naar de laagste letter en dan naar het volgende getal en vervolgens de volgende
letter te gaan.
Bijkomende aanwezigheid van bepaalde lichte afwijkingen in cognitieve domeinen anders dan het episodisch
geheugen verhoogt het risico op klinisch vermoedelijke AD. Een eenmalige neuropsychologische evaluatie heeft
als nadeel dat de prestatie vergeleken wordt met een normgroep. Wanneer de patiënt premorbide boven het
gemiddelde van de normgroep presteerde, zou een relatieve achteruitgang onopgemerkt blijven. Een herevaluatie
vermijdt dit probleem, omdat men dan de prestatie kan vergelijken met die van de patiënt zelf.
11.2.3 Technische onderzoeken
Magnetic resonance imaging (MRI), nuclear magnetic resonance (NMR). Toont een atrofie van de hippocampus,
wat toe laat met grote gevoeligheid te discrimineren tussen AD en normale veroudering. Het
hippocampusvolume bij patiënten met een predementieel stadium van AD ligt gemiddeld tussen de waarden die
men meet bij normale veroudering en de waarden die men meet bij AD. Bij patiënten met frontalelobdementie
kan NMR van de hersenen een atrofie tonen. Positronemissietomografie (PET) toont bij FTD in ongeveer 90%
van de gevallen afwijkingen, vaak met een relatief karakteristieke distributie. Vaak is dit het enige afwijkende
technische onderzoek bij FTD.
11.2.4 Diagnosemededeling
Amnestic mild cognitive impairment (MCI): een objectief geheugendeficit zonder dementie. Deze beschrijvende
term verwijst naar een geheugenklacht boven de leeftijd van vijftig jaar, waarbij het deficit bevestigd wordt door
een informant en geobjectiveerd wordt bij neuropsychologisch onderzoek+ andere cognitieve domeinen zijn
vrijwel intact en het impact op de instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL) is beperkt. De DSM-
IV term die hier het dichtst bij in de buurt komt, is ‘cognitieve stoornis niet nader omschreven’, maar deze term
beschrijft niet adequaat de nauwe linkt tussen amnestisch MCI en klinisch vermoedelijk AD. Wat verandert een
diagnose van amnestisch MCI versus cognitieve veroudering aan het klinisch beleid? De behandelaar kan nu
gefundeerd de vraag beantwoorden waarmee de patiënt op consult komt, namelijk hoe groot de kans is op
verdere achteruitgang. Indien de geheugenklacht niet gepaard gaat met een objectief geheugendeficit, kan men
de patiënt geruststellen en nagaan of er andere redenen zijn waarom de patiënt de normale achteruitgang
percipieert als problematisch. Vindt men daarentegen wel een objectief deficit, dan is een geregelde en
langdurige follow-up, bijvoorbeeld om de zes maanden, aangewezen om overgang naar klinisch vermoede AD
op te sporen en tijdig met behandeling te beginnen.
11.2.5 Psychologische en gedragsmoeilijkheden bij dementie
Depressie, angst, apathie, persoonlijkheidsveranderingen, gedragsproblemen en psychotische problemen komen
voor bij dementie. Deze werden lange tijd als ‘secundaire’ symptomen beschouwd en kregen tot voor kort vrij
weinig aandacht, onder meer wegens het doorslaggevende belang van het cognitief functioneren op de meeste
diagnostische criteria. Psychologische en gedragsmoeilijkheden komen bij 70 tot 90% van de dementerende voor
en kunnen het cognitief functioneren in negatieve zin beïnvloeden. Zij bevatten tevens nuttige informatie voor de
klinische diagnose van een bepaald subtype van dementie en soms gaan ze aan de cognitieve symptomen vooraf.
Behalve de belangrijke invloed op de kwaliteit van leven van dementerende patiënt en zijn familie, hebben ze
een forse economische impact: ze leiden tot frequentere ziekenhuisopnamen, snellere institutionalisering en meer
gebruik van psychofarmaca.
Ongeveer de helft van de dementerende patiënten krijgt te maken met depressieve symptomen en een vijfde van
de dementerenden lijdt aan een majeur depressief syndroom. Deze aandoening heeft een hogere mortaliteit van
de dementerende patiënt tot gevolg.
- In de eerste plaats kan er een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een ‘reactieve’ depressie aan de
orde zijn, waar het voornamelijk gaat om een emotionele reactie op het toenemend cognitief falen.
- Ten tweede kan een depressie bij een dementie een ‘recidief’ zijn van een vroegere depressieve episode en
kunnen genetische factoren hier ook een rol spelen.
- Ten derde kan er een neuropathologisch substraat zijn voor een depressie bij dementie: het kan gaan om
, wittestofveranderingen, vasculair lijden of specifiek neuronenverlies.
Een depressie op oudere leeftijd kan niet alleen een vroeg symptoom zijn van het dementeringsproces, maar
tevens een belangrijke risicofactor vormt voor het ontwikkelen van dementie.
De diagnostiek is lastig: men hanteert verschillende diagnostische criteria en er is een grote overlap in
symptomatologie tussen de twee ziektebeelden.
Ongeveer de helft van de dementerenden heeft op een bepaald ogenblik te kampen met angst, die zich op
verschillende manieren kan manifesteren: rusteloosheid, ijsberen, herhalen van handelingen, dwalen, enz.
Psychotische symptomen komen regelmatig en bestaan vooral uit (paranoïde) wanen, hallucinaties en
waanachtige misidentificaties. Gedragsstoornissen worden vaak waargenomen bij dementerenden: agitatie,
agressie, eetstoornissen, slaapstoornissen, stoornissen in het slaap-waakritme, roepgedrag, dolen en seksuele
symptomen. Ook treden er vaak zeer vroegtijdig persoonlijkheidsstoornissen op. Deze kunnen zich manifesteren
in de vorm van een verhoogde prikkelbaarheid of een zich langzaam instellende apathie. Soms kan een lichte
ontremming of een zeker negativisme een eerste signaal zijn.
11.3.1 Psychosociale begeleiding en niet-medicamenteuze behandeling
Voor patiënten waarbij afasie op de voorgrond staat kan logopedische revalidatie nuttig zijn. Daarnaast is het van
groot belang om de psychologische en gedragsmoeilijkheden goed in kaart te brengen om een adequate aanpak
mogelijk tem aken (ernst, frequentie, impact). Een goede aanpak reduceert de stress bij de omgeving, leidt tot
een betere kwaliteit van leven zowel voor de patiënt als diens omgeving en heeft dan ook tot gevolg dat de
mantelzorgers de zorg voor hun familielid beter en langer aankunnen.
- Reality orientation for dementia (ROT): het aanbieden van een gestructureerde omgeving, continue basale
oriënterende informatie en sessies realiteitsoriëntatie.
- Validation: ontstaan als reactie op de vorige therapievorm. Vooral het erkennen en ondersteunen van de
gevoelens van dementerenden. Ook wordt hier gebruik gemaakt van snoezelen: contact maken met iemand door
diens zintuigen te prikkelen op een manier die hij aangenaam vindt, bijvoorbeeld door het laten horen van
iemands lievelingsmuziek, het laten ruiken van lekkere geuren of laten aanraken van aaibare voorwerpen. Laat
apathie afnemen.
- Muziektherapie: laat de agitatie afnemen. Klassieke of ontspannende achtergrondmuziek op een afdeling of
geïndividualiseerde muziek.
- Reminiscentie: het aanmoedigen van het ophalen van herinneringen. Er wordt gebruik gemaakt van Life
Review-therapie: ook negatieve gebeurtenissen ophalen en doorwerken.
- Psychotherapie: beoogd wordt de angst, frustratie of kwaadheid van de dementerende patiënt te doen afnemen.
- Voor de zorgdragers: psycho-educatie, praktische ondersteuning en emotionele ondersteuning.
11.3.2 Medicatie
Wanneer een patiënt zich presenteert met het stadium van klinisch vermoedelijke AD, zijn
cholinesteraseremmers aangewezen. In het predementiële stadium van AD is er geen bewezen gunstig effect van
cholinesteraseremmers. Deze klasse geneesmiddelen omvat galantamine, rivastigmine en donepezil. De
ontwikkeling van cholinesterase-inhibitoren is gebaseerd op de cholinerge theorie van de ziekte van Alzheimer.
Deze theorie werd in de jaren zeventig van de vorige eeuw ontwikkeld op grond van de daling van cholinerge
markers in de hersenschors van overleden AD-patiënten. De cholinesterase-inhibitoren hebben een bewezen
gunstig effect op de Clinical Interview Based Impression of Change (CIBIC). Bij klinisch vermoedelijke
vasculaire dementie is er geen bewezen gunstig effect van cholinesterase-inhabitoren. Er zijn geen
gecontroleerde studies bij FTD, maar anekdotische gegevens suggereren dat cholinesteraseremmers soms tot
overstimulatie leiden bij FTD en dus relatief gecontra-indiceerd zijn.
Bij patiënten met een MMSE tussen de 4 en 14 is er een bewezen gunstig effect van memantine. De effectgrootte
is iets kleiner dan bij de studies met cholinesteraseremmers. Ook bij vergevorderde stadia van AD hebben
cholinesterase-inhibitoren zoals donepezil een gunstig effect. De toevoeging van memantine aan donepezil bij
patiënten met een MMSE tussen de 4 en 14 bleek een gunstig effect.
Neuroprotectieve therapie wordt klinisch onderscheiden van de symptomatische therapie doordat na stopzetting
van de therapie de actief behandelde groep het nog steeds beter doet dan de placebogroep. In een studie waren er
zes weken na het stoppen niet langer verschillen in eindpunt tussen de placebogroep en de groep die
aanvankelijk met donepezil behandeld werd. Dit wijst op een symptomatisch effect eerder dan een
neuroprotectief effect.
Hallucinaties komen bij FTD minder frequent voor dan bij de ziekte van Alzheimer. Antipsychotica zijn dan ook
zelden noodzakelijk bij FTD en hebben vaak nadelige bijwerkingen, onder andere het versterken van de apathie
en van de neiging tot sociaal isolement. Enkel quetiapine en clozapine worden doorgaans goed verdragen. Bij
Lewy-lichaampjesziekte of bij dementie in het kader van de ziekte van Parkinson heeft rivastigmine een
H21, 22.
H11 Dementie en cognitieve stoornissen
11.1 Inleiding
Alzheimer (AD): een onbehandelbare aandoening, die gepaard gaat met aantasting van instrumentele en
basisactiviteiten van het dagelijks leven en waarvan de diagnose na uitsluiting gesteld wordt.
11.2.1 Klinisch onderzoek van de cognitieve functies
Wanneer een patiënt klaagt over geheugenproblemen, wil de arts nagaan of de klacht met een objectief deficit
overeenstemt. Dit kan onderzocht worden aan de hand van een klinisch of neuropsychologisch onderzoek. Bij
klinisch onderzoek van de cognitieve functies wordt vaak gebruik gemaakt van de Mini Mental State
Examination (MMSE).
- Semantische woordvloeiendheid voor de categorie dieren: de onderzoeker vraagt de patiënt om zo veel
mogelijk dieren op te sommen in één minuut.
- Kloktest: de onderzoeker tekent een cirkel op een blad en vraagt de patiënt de uren erin.
Boston Naming Test: de onderzoeker toont 15 figuren die geselecteerd zijn over een reikwijdte van
woordfrequentie en visuoperceptuele complexiteit.
Veel verkeerde diagnosen zijn depressie, obsessieve compulsieve stoornis, alzheimer of zelfs partieel complexe
epilepsie. Kenmerkend is dat patiënten klagen over moeite met het vinden van namen van objecten op een
subordinaat semantisch niveau, bijvoorbeeld de namen van bepaalde bloemen, groenten of dieren. De spontane
spraak is soms enkel afwijkend door de aanwezigheid van woordvindingspauzes. Behalve woordvinding tijdens
de spontane spraak of bij figuur benoeming zijn nog drie andere taalfuncties te beoordelen:
- de lengte van de zinnen en de complexiteit van de grammaticale cunstructies
- de articulatie en intonatie van woorden
- het woordbegrip
Frontotemporale degeneratie (FTD) is een overkoepelende term die sterk uiteenlopende ziektebeelden dekt. Er
is dan sprake van progressieve afasie (woordvindingsmoeilijkheden), persoonlijkheidsverandering
(initiatiefverlies, obsessieve kenmerken) en prosopagnosie (problemen met het herkennen van gezichten).
Naargelang de patiënt kan één van deze drie aspecten op de voorgrond staan.
Soms staat de persoonlijkheidsverandering op de voorgrond en is er geen afasie; dit is frontalelobdementie.
Frequente gedragsveranderingen zijn apathie, onverschilligheid en initiatiefverlies (vaak onterecht aangezien als
tekenen van depressie). Bij sommige patiënten staat de disinhibitie op de voorgrond. Vaak neemt het gewicht toe,
als gevolg van eetbuiten of imiterend gedrag (willen eten als je eten ziet). Frequent klaagt de partner ook over
toegenomen egocentrisme, met verlies van empathie. Ook het herhalen van handelingen komt voor, zoals het
meerdere malen scheren op een dag. Dit kan ook ten dele een gevolg zijn van een stoornis in het vermogen te
plannen en organiseren.
Neurodegeneratieve aandoeningen hoeven zich niet steeds met cognitieve uitvalsverschijnselen of
persoonlijkheidsveranderingen te presenteren. Wanneer er na de 55 jaar voor het eerst hallucinaties of wanen
optreden, moet een neurodegeneratieve oorzaak overwogen worden. Niet enkel Alzheimer, maar ook Lewy-
lichaampjesziekte. Dit wordt gekenmerkt door een combinatie van extrapiramidale symptomen met cognitieve
achteruitgang binnen de eerste twee jaar na het eerste optreden. Treedt de cognitieve achteruitgang meer dan
twee jaar na het begin van de extrapiramidale tekenen op, dan gaat het vaak om de ziekte van Parkinson
verwikkeld met dementie. Hallucinaties en wanen vormen een tweede criterium voor Lewy-lichaampjesziekte.
Als derde criterium is er fluctuatie; verwijst voornamelijk naar variaties in aandacht en arousal die bij deze
patiënten karakteristiek optreden. Een slaapanamnese brengt soms rapid eye movement sleep behavior disorder
aan het licht: hierbij treedt de normale spierverslapping niet op.
11.2.2 Neuropsychologisch onderzoek
Een klinisch onderzoek van de cognitieve functies zal dikwijls volstaan wanneer de patiënt zich in een matig
gevorderd stadium van klinisch vermoedelijke AD bevindt. Het zal evenwel onvoldoende gevoelig zijn om
betrouwbaar te differentiëren tussen cognitieve veroudering en ‘milde cognitieve beschadiging’. Hiervoor is
neuropsychologisch onderzoek vereist met een dubbele doelstelling:
- aan de hand van gestandaardiseerde tests bepalen of de geheugenprestatie pathologisch is
- detecteren van lichte deficits in andere cognitieve domeinen dan het episodisch geheugen
Auditory Verbal Learning Test (AVLT) test episodisch geheugen. Een lijst van 15 woorden wordt voorgelezen en
deze dient de patiënt onmiddellijk te reproduceren. Dit gebeurt vijf maal. Vervolgens wordt een tweede lijst
,voorgelezen waarvan de patiënt ook zo veel mogelijk woorden tracht op te noemen. Nadien dient de patiënt de
oorspronkelijke lijst nogmaals te reproduceren zonder dat deze opnieuw aangeboden wordt. Na twintig minuten
volgt dan de uitgestelde oproeping, gevolgd door de herkenningstaak.
Stroop-test test de executieve functies. Eerst dient de patiënt de woordkaart te lezen en de kleur van gekleurde
rechthoeken (kaart 2) te benoemen. In kaart 3 dient hij de kleur van een woord te benoemen, waarbij het woord
de naam van een kleur is. Woordbetekenis en woordkleur zijn echter incongruent.
Trail Making Test test ook executieve functies. Bij de A-versie toont men een aantal getallen van 1 tot 25
verspreid over een blad. De patiënt dient de cijfers in oplopende orde met elkaar te verbinden. In de B-versie
toont met een aantal getallen (van 1 tot 13) en een aantal letters (van A tot L) verspreid over een blad en de
patiënt dient van het laagste getal naar de laagste letter en dan naar het volgende getal en vervolgens de volgende
letter te gaan.
Bijkomende aanwezigheid van bepaalde lichte afwijkingen in cognitieve domeinen anders dan het episodisch
geheugen verhoogt het risico op klinisch vermoedelijke AD. Een eenmalige neuropsychologische evaluatie heeft
als nadeel dat de prestatie vergeleken wordt met een normgroep. Wanneer de patiënt premorbide boven het
gemiddelde van de normgroep presteerde, zou een relatieve achteruitgang onopgemerkt blijven. Een herevaluatie
vermijdt dit probleem, omdat men dan de prestatie kan vergelijken met die van de patiënt zelf.
11.2.3 Technische onderzoeken
Magnetic resonance imaging (MRI), nuclear magnetic resonance (NMR). Toont een atrofie van de hippocampus,
wat toe laat met grote gevoeligheid te discrimineren tussen AD en normale veroudering. Het
hippocampusvolume bij patiënten met een predementieel stadium van AD ligt gemiddeld tussen de waarden die
men meet bij normale veroudering en de waarden die men meet bij AD. Bij patiënten met frontalelobdementie
kan NMR van de hersenen een atrofie tonen. Positronemissietomografie (PET) toont bij FTD in ongeveer 90%
van de gevallen afwijkingen, vaak met een relatief karakteristieke distributie. Vaak is dit het enige afwijkende
technische onderzoek bij FTD.
11.2.4 Diagnosemededeling
Amnestic mild cognitive impairment (MCI): een objectief geheugendeficit zonder dementie. Deze beschrijvende
term verwijst naar een geheugenklacht boven de leeftijd van vijftig jaar, waarbij het deficit bevestigd wordt door
een informant en geobjectiveerd wordt bij neuropsychologisch onderzoek+ andere cognitieve domeinen zijn
vrijwel intact en het impact op de instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL) is beperkt. De DSM-
IV term die hier het dichtst bij in de buurt komt, is ‘cognitieve stoornis niet nader omschreven’, maar deze term
beschrijft niet adequaat de nauwe linkt tussen amnestisch MCI en klinisch vermoedelijk AD. Wat verandert een
diagnose van amnestisch MCI versus cognitieve veroudering aan het klinisch beleid? De behandelaar kan nu
gefundeerd de vraag beantwoorden waarmee de patiënt op consult komt, namelijk hoe groot de kans is op
verdere achteruitgang. Indien de geheugenklacht niet gepaard gaat met een objectief geheugendeficit, kan men
de patiënt geruststellen en nagaan of er andere redenen zijn waarom de patiënt de normale achteruitgang
percipieert als problematisch. Vindt men daarentegen wel een objectief deficit, dan is een geregelde en
langdurige follow-up, bijvoorbeeld om de zes maanden, aangewezen om overgang naar klinisch vermoede AD
op te sporen en tijdig met behandeling te beginnen.
11.2.5 Psychologische en gedragsmoeilijkheden bij dementie
Depressie, angst, apathie, persoonlijkheidsveranderingen, gedragsproblemen en psychotische problemen komen
voor bij dementie. Deze werden lange tijd als ‘secundaire’ symptomen beschouwd en kregen tot voor kort vrij
weinig aandacht, onder meer wegens het doorslaggevende belang van het cognitief functioneren op de meeste
diagnostische criteria. Psychologische en gedragsmoeilijkheden komen bij 70 tot 90% van de dementerende voor
en kunnen het cognitief functioneren in negatieve zin beïnvloeden. Zij bevatten tevens nuttige informatie voor de
klinische diagnose van een bepaald subtype van dementie en soms gaan ze aan de cognitieve symptomen vooraf.
Behalve de belangrijke invloed op de kwaliteit van leven van dementerende patiënt en zijn familie, hebben ze
een forse economische impact: ze leiden tot frequentere ziekenhuisopnamen, snellere institutionalisering en meer
gebruik van psychofarmaca.
Ongeveer de helft van de dementerende patiënten krijgt te maken met depressieve symptomen en een vijfde van
de dementerenden lijdt aan een majeur depressief syndroom. Deze aandoening heeft een hogere mortaliteit van
de dementerende patiënt tot gevolg.
- In de eerste plaats kan er een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of een ‘reactieve’ depressie aan de
orde zijn, waar het voornamelijk gaat om een emotionele reactie op het toenemend cognitief falen.
- Ten tweede kan een depressie bij een dementie een ‘recidief’ zijn van een vroegere depressieve episode en
kunnen genetische factoren hier ook een rol spelen.
- Ten derde kan er een neuropathologisch substraat zijn voor een depressie bij dementie: het kan gaan om
, wittestofveranderingen, vasculair lijden of specifiek neuronenverlies.
Een depressie op oudere leeftijd kan niet alleen een vroeg symptoom zijn van het dementeringsproces, maar
tevens een belangrijke risicofactor vormt voor het ontwikkelen van dementie.
De diagnostiek is lastig: men hanteert verschillende diagnostische criteria en er is een grote overlap in
symptomatologie tussen de twee ziektebeelden.
Ongeveer de helft van de dementerenden heeft op een bepaald ogenblik te kampen met angst, die zich op
verschillende manieren kan manifesteren: rusteloosheid, ijsberen, herhalen van handelingen, dwalen, enz.
Psychotische symptomen komen regelmatig en bestaan vooral uit (paranoïde) wanen, hallucinaties en
waanachtige misidentificaties. Gedragsstoornissen worden vaak waargenomen bij dementerenden: agitatie,
agressie, eetstoornissen, slaapstoornissen, stoornissen in het slaap-waakritme, roepgedrag, dolen en seksuele
symptomen. Ook treden er vaak zeer vroegtijdig persoonlijkheidsstoornissen op. Deze kunnen zich manifesteren
in de vorm van een verhoogde prikkelbaarheid of een zich langzaam instellende apathie. Soms kan een lichte
ontremming of een zeker negativisme een eerste signaal zijn.
11.3.1 Psychosociale begeleiding en niet-medicamenteuze behandeling
Voor patiënten waarbij afasie op de voorgrond staat kan logopedische revalidatie nuttig zijn. Daarnaast is het van
groot belang om de psychologische en gedragsmoeilijkheden goed in kaart te brengen om een adequate aanpak
mogelijk tem aken (ernst, frequentie, impact). Een goede aanpak reduceert de stress bij de omgeving, leidt tot
een betere kwaliteit van leven zowel voor de patiënt als diens omgeving en heeft dan ook tot gevolg dat de
mantelzorgers de zorg voor hun familielid beter en langer aankunnen.
- Reality orientation for dementia (ROT): het aanbieden van een gestructureerde omgeving, continue basale
oriënterende informatie en sessies realiteitsoriëntatie.
- Validation: ontstaan als reactie op de vorige therapievorm. Vooral het erkennen en ondersteunen van de
gevoelens van dementerenden. Ook wordt hier gebruik gemaakt van snoezelen: contact maken met iemand door
diens zintuigen te prikkelen op een manier die hij aangenaam vindt, bijvoorbeeld door het laten horen van
iemands lievelingsmuziek, het laten ruiken van lekkere geuren of laten aanraken van aaibare voorwerpen. Laat
apathie afnemen.
- Muziektherapie: laat de agitatie afnemen. Klassieke of ontspannende achtergrondmuziek op een afdeling of
geïndividualiseerde muziek.
- Reminiscentie: het aanmoedigen van het ophalen van herinneringen. Er wordt gebruik gemaakt van Life
Review-therapie: ook negatieve gebeurtenissen ophalen en doorwerken.
- Psychotherapie: beoogd wordt de angst, frustratie of kwaadheid van de dementerende patiënt te doen afnemen.
- Voor de zorgdragers: psycho-educatie, praktische ondersteuning en emotionele ondersteuning.
11.3.2 Medicatie
Wanneer een patiënt zich presenteert met het stadium van klinisch vermoedelijke AD, zijn
cholinesteraseremmers aangewezen. In het predementiële stadium van AD is er geen bewezen gunstig effect van
cholinesteraseremmers. Deze klasse geneesmiddelen omvat galantamine, rivastigmine en donepezil. De
ontwikkeling van cholinesterase-inhibitoren is gebaseerd op de cholinerge theorie van de ziekte van Alzheimer.
Deze theorie werd in de jaren zeventig van de vorige eeuw ontwikkeld op grond van de daling van cholinerge
markers in de hersenschors van overleden AD-patiënten. De cholinesterase-inhibitoren hebben een bewezen
gunstig effect op de Clinical Interview Based Impression of Change (CIBIC). Bij klinisch vermoedelijke
vasculaire dementie is er geen bewezen gunstig effect van cholinesterase-inhabitoren. Er zijn geen
gecontroleerde studies bij FTD, maar anekdotische gegevens suggereren dat cholinesteraseremmers soms tot
overstimulatie leiden bij FTD en dus relatief gecontra-indiceerd zijn.
Bij patiënten met een MMSE tussen de 4 en 14 is er een bewezen gunstig effect van memantine. De effectgrootte
is iets kleiner dan bij de studies met cholinesteraseremmers. Ook bij vergevorderde stadia van AD hebben
cholinesterase-inhibitoren zoals donepezil een gunstig effect. De toevoeging van memantine aan donepezil bij
patiënten met een MMSE tussen de 4 en 14 bleek een gunstig effect.
Neuroprotectieve therapie wordt klinisch onderscheiden van de symptomatische therapie doordat na stopzetting
van de therapie de actief behandelde groep het nog steeds beter doet dan de placebogroep. In een studie waren er
zes weken na het stoppen niet langer verschillen in eindpunt tussen de placebogroep en de groep die
aanvankelijk met donepezil behandeld werd. Dit wijst op een symptomatisch effect eerder dan een
neuroprotectief effect.
Hallucinaties komen bij FTD minder frequent voor dan bij de ziekte van Alzheimer. Antipsychotica zijn dan ook
zelden noodzakelijk bij FTD en hebben vaak nadelige bijwerkingen, onder andere het versterken van de apathie
en van de neiging tot sociaal isolement. Enkel quetiapine en clozapine worden doorgaans goed verdragen. Bij
Lewy-lichaampjesziekte of bij dementie in het kader van de ziekte van Parkinson heeft rivastigmine een
