Klinisch Redeneren
Volgens de 6 stappen van Marc Bakker.
2020-2021
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep:
Cursusnaam:
Docent:
Datum: 14-06-2021
Aantal woorden: 4488
1
,Inhoud
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie........................................................3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.........................................................................................3
Introductie van de zorgvrager........................................................................................................3
Veranderende situatie volgens SBAR..............................................................................................3
Stap 2: Probleemanalyse....................................................................................................................6
Disfunctionele orgaansystemen.....................................................................................................6
Psychische, (psycho)sociale, functionele en spirituele problematiek.............................................6
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose........................................................................................8
Lichamelijk neurologisch onderzoek...............................................................................................8
Beeldvormend onderzoek..............................................................................................................8
PES..................................................................................................................................................9
Stap 4: Klinisch beeld........................................................................................................................10
Onderdeel 2: Het klinisch redeneren t.b.v. het totale verpleegkundig proces.....................................12
Stap 5: Klinisch verloop.....................................................................................................................12
Korte termijn................................................................................................................................12
Lange termijn................................................................................................................................14
Stap 6................................................................................................................................................16
Reflectie zorgproces.....................................................................................................................16
Reflectie zorgdossier.....................................................................................................................16
Bijlage...................................................................................................................................................17
1: Psychosociaal interview (SCEGS)..................................................................................................17
2: Glasgow Coma Scale (GCS of EMV)...............................................................................................18
Bibliografie...........................................................................................................................................19
2
, Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een
veranderende situatie.
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Alle gegevens die worden benoemd in stap 1: probleemoriëntatie/ klinisch beeld zijn afkomstig van
het elektronische patiënten dossier van dhr. X (Diakonessenhuis, 2021).
Introductie van de zorgvrager
Dhr. is geboren op 07-09-1941 (79 jaar). Dhr. is op 02-03-2021 opgenomen op de afdeling Neurologie
met symptomatische epilepsie vanuit de rechter hemisfeer bij op de CT hersenen ruimte-innemende
proces (RIP) te zien was. Dhr. is in eerste instantie verdacht van een maligne ontaard meningeoom.
Dhr. zat in de auto en kreeg om 8:45 plots uitval van kracht in linkerarm en been. Hierna zag dhr. wat
wazig, dit was op het moment van opname weer verdwenen. Dhr. heeft dit afgelopen maanden
vaker gehad, afgelopen week zelfs vier keer. Het begint met tintelingen in de armen en benen, trekt
daarna hoger op waarna krachtverlies links. Eerder hield dit maximaal 30 minuten aan. Dhr.geeft aan
dat hij soms wazig ziet, alsof hij ‘bloemetjes’ ziet. Dhr. is niet duizelig. Er is al twee jaar hoofdpijn,
drukkend van karakter. Dhr. heeft geen afhangende mondhoek, of taal/gesprek stoornissen. Dhr. zou
binnenkort een analyse bij de neurologie krijgen.
Dhr. zou de volgende dag (05-03-2021) met ontslag mogen na de MRI indien dhr. geen epilepsie
meer zou krijgen.
Veranderende situatie volgens SBAR
Situation
Dhr. belt om 20:40. De verpleegkundige gaat bij dhr. kijken. Dhr. geeft aan dat hij een doof gevoel in
de linkerhand had. Daarnaast had dhr. aanzienlijke krachtsvermindering ten opzichte van rechts. Het
linkerbeen heeft een verminderd gevoel en dhr. neemt dit een beetje mee achter zich aan. Hier is
ook krachtsvermindering aanwezig. Deze krachtsvermindering wordt niet erger. Dhr. geeft op dat
moment aan dat het begint met het gevoel dat hij op zijn hand slaapt.
Background
Dhr. is opgenomen met epilepsie bij RIP rechter hemisfeer. Vervolgens gaan we door naar de AMPLE.
Allergie: Dhr. heeft geen bekende allergieën.
Medicatie: Dhr. gebruikt bepaalde medicatie. In tabel 1 staat de huidige medicatie opgesomd.
Medicatie Wijze van inname Dosering Tijdstip
Dexamethason Oraal 4mg tablet 1 stuk 8:00
Levetiracetam Oraal 500mg tablet 1 stuk 8:00 en 17:00
Apixaban Oraal 5mg tablet 1 stuk 8:00 en 17:00
Torvastatine Oraal 40mg tablet 1 stuk 22:00
Furosemide Oraal 40mg tablet 1 stuk 8:00
Keppra Oraal 250mg tablet 1 stuk 8:00 en 17:00
Lisinopril Oraal 10mg tablet 1 stuk 8:00
Pantoprazol Oraal 40mg tablet 1 stuk 8:00
Paracetamol Oraal 500mg tablet 2 stuks (zo Om 17:00 genomen.
nodig)
Midazolam Nasaal 2,5ml/dosering (zo nodig 1 Niet genomen.
dosering)
Tabel 1
3
Volgens de 6 stappen van Marc Bakker.
2020-2021
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep:
Cursusnaam:
Docent:
Datum: 14-06-2021
Aantal woorden: 4488
1
,Inhoud
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie........................................................3
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.........................................................................................3
Introductie van de zorgvrager........................................................................................................3
Veranderende situatie volgens SBAR..............................................................................................3
Stap 2: Probleemanalyse....................................................................................................................6
Disfunctionele orgaansystemen.....................................................................................................6
Psychische, (psycho)sociale, functionele en spirituele problematiek.............................................6
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose........................................................................................8
Lichamelijk neurologisch onderzoek...............................................................................................8
Beeldvormend onderzoek..............................................................................................................8
PES..................................................................................................................................................9
Stap 4: Klinisch beeld........................................................................................................................10
Onderdeel 2: Het klinisch redeneren t.b.v. het totale verpleegkundig proces.....................................12
Stap 5: Klinisch verloop.....................................................................................................................12
Korte termijn................................................................................................................................12
Lange termijn................................................................................................................................14
Stap 6................................................................................................................................................16
Reflectie zorgproces.....................................................................................................................16
Reflectie zorgdossier.....................................................................................................................16
Bijlage...................................................................................................................................................17
1: Psychosociaal interview (SCEGS)..................................................................................................17
2: Glasgow Coma Scale (GCS of EMV)...............................................................................................18
Bibliografie...........................................................................................................................................19
2
, Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een
veranderende situatie.
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Alle gegevens die worden benoemd in stap 1: probleemoriëntatie/ klinisch beeld zijn afkomstig van
het elektronische patiënten dossier van dhr. X (Diakonessenhuis, 2021).
Introductie van de zorgvrager
Dhr. is geboren op 07-09-1941 (79 jaar). Dhr. is op 02-03-2021 opgenomen op de afdeling Neurologie
met symptomatische epilepsie vanuit de rechter hemisfeer bij op de CT hersenen ruimte-innemende
proces (RIP) te zien was. Dhr. is in eerste instantie verdacht van een maligne ontaard meningeoom.
Dhr. zat in de auto en kreeg om 8:45 plots uitval van kracht in linkerarm en been. Hierna zag dhr. wat
wazig, dit was op het moment van opname weer verdwenen. Dhr. heeft dit afgelopen maanden
vaker gehad, afgelopen week zelfs vier keer. Het begint met tintelingen in de armen en benen, trekt
daarna hoger op waarna krachtverlies links. Eerder hield dit maximaal 30 minuten aan. Dhr.geeft aan
dat hij soms wazig ziet, alsof hij ‘bloemetjes’ ziet. Dhr. is niet duizelig. Er is al twee jaar hoofdpijn,
drukkend van karakter. Dhr. heeft geen afhangende mondhoek, of taal/gesprek stoornissen. Dhr. zou
binnenkort een analyse bij de neurologie krijgen.
Dhr. zou de volgende dag (05-03-2021) met ontslag mogen na de MRI indien dhr. geen epilepsie
meer zou krijgen.
Veranderende situatie volgens SBAR
Situation
Dhr. belt om 20:40. De verpleegkundige gaat bij dhr. kijken. Dhr. geeft aan dat hij een doof gevoel in
de linkerhand had. Daarnaast had dhr. aanzienlijke krachtsvermindering ten opzichte van rechts. Het
linkerbeen heeft een verminderd gevoel en dhr. neemt dit een beetje mee achter zich aan. Hier is
ook krachtsvermindering aanwezig. Deze krachtsvermindering wordt niet erger. Dhr. geeft op dat
moment aan dat het begint met het gevoel dat hij op zijn hand slaapt.
Background
Dhr. is opgenomen met epilepsie bij RIP rechter hemisfeer. Vervolgens gaan we door naar de AMPLE.
Allergie: Dhr. heeft geen bekende allergieën.
Medicatie: Dhr. gebruikt bepaalde medicatie. In tabel 1 staat de huidige medicatie opgesomd.
Medicatie Wijze van inname Dosering Tijdstip
Dexamethason Oraal 4mg tablet 1 stuk 8:00
Levetiracetam Oraal 500mg tablet 1 stuk 8:00 en 17:00
Apixaban Oraal 5mg tablet 1 stuk 8:00 en 17:00
Torvastatine Oraal 40mg tablet 1 stuk 22:00
Furosemide Oraal 40mg tablet 1 stuk 8:00
Keppra Oraal 250mg tablet 1 stuk 8:00 en 17:00
Lisinopril Oraal 10mg tablet 1 stuk 8:00
Pantoprazol Oraal 40mg tablet 1 stuk 8:00
Paracetamol Oraal 500mg tablet 2 stuks (zo Om 17:00 genomen.
nodig)
Midazolam Nasaal 2,5ml/dosering (zo nodig 1 Niet genomen.
dosering)
Tabel 1
3
