ABCDE voor verpleegkundigen
1 HERKENNEN VAN DE VITAAL BEDREIGDE PATIËNT
1.1 Opvang van de vitaal bedreigde pt met de ABCDE-methode
- Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure/Environment
- Vitale functies; ademhaling, circulatie, bewustzijn
1.2 Vitale parameters
- Ademhaling; ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie
- Circulatie; polsfrequentie, bloeddruk
- Bewustzijn; bewustzijnsveranderingen
Afkapwaarden;
- Ademhalingsfrequentie <9/min of >30/min
- Saturatie <90%
- Polsfrequentie <40/min of >130/min
- Systolische bloeddruk <90mmHg of >200mmHg
- Veranderd bewustzijn: afname van twee of meer punten op de glasgow coma scale of
afname van het bewustzijn volgens de AVPU schaal.
- Urineproductie <75ml /4u geeft aanvullende informatie over circulatie.
1.3 Ademhaling
- 12-20x /min
- Aantal AH tellen in 15sec, vermenigvuldigen met 4.
1.4 Zuurstofsaturatie in het bloed
- Oorzaken hypoxemie;
o Longaandoeningen (pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD, pneumothorax…)
o Pijn bij ademen (ribfractuur, pleuritis, myogene klachten)
o Ernstige ziekte; sepsis
o Verlaagde AH-prikkel: CVA, delier, medicatie, intoxicatie, sepsis.
1.5 Circulatie
- Hartslag voelen 15sec; A Carotis, A Radialis of A Femoralis.
- BD bepalen
1.6 Bewustzijn
1.6.1 Glasgow Coma Scale
- Aantal punten wordt vermeld met EMV-score (Eye opening, Motor response, Verbal
response).
- Max 15, min 3 punten.
- Indien < 8 bij trauma ernstig hersenletsel of in ander geval comateuze toestand
- Indien < 8 intubatie. Bij intoxicatie; stabiele zijligging en afwachtend beleid.
1.6.2 De AVPU-score
- Vooral bij zuigelingen en jonge kinderen
, - AVPU;
o A; Alert kind is wakker en alert
o V; Verbal kind reageert pas bij aanspreken
o P; Pain kind reageert alleen na het toedienen van pijnprikkel
o U; Unresponsive kind reageert niet op prikkels
1.7 Early Warning Score (EWS)
- HF, BD, Ademfrequentie, T°, bewustzijn, eigen inschatting, saturatie, urineproductie
1.8 SIT
- Spoed interventie team
- Wanneer opgeroepen?
o (acute) verandering in de ademhalingsfrequentie
o (acute) verandering in de saturatie
o (acute) verandering van de HF
o (acute) verandering van de systolische BD
o (acute) verandering van de GCS
o Alarmsignaal ‘ongerustheid van vpk of arts
1.8.1 Oproepprocedure SIT
- Stap 1; vpk identificeert de vitaal bedreigde pt op basis van een waarschuwingssysteem en
start de oproepprocedure.
- Stap 2; procedure start indien pt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parametersysteem
- Stap 3; vpk belt (hoofd)behandelaar
- Stap 4; (hoofd)behandelaar maakt binnen 30min een behandelplan
- Stap 5; SIT wordt opgeroepen door (hoofd)behandelaar
1.8.2 Samenstelling SIT
- IC-, SEH- of CCU- vpk
- Arts
1.8.3 Missie en verantwoordelijkheden SIT
- 24u/dag en 7/7 beschikbaar
- Binnen 10min na oproep aanwezig
- Makkelijk bereikbaar
- Laagdrempelig toegankelijk
1.8.4 Inschakelen SIT door vpk
- Afdelingsvpk schakelt eerst (hoofd)behandelaar in bij hoge SIT-score. (hoofd)behandelaar
kan dan nog beslissen om SIT op te roepen.
- In bepaalde uitzonderingen (bijv hoofdbehandelaar kan niet direct komen) kan vpk zelf SIT
bellen.
, 2 A (AIRWAY)
2.1 Primary survey en secondary survey
- Evaluatie ABCDE vindt plaats in de pimary survey.
- Wanneer levensbedreigende zaken zijn geanalyseerd en ondervangen, ga je over tot
secondary survey. pas hier dat niet-levensbedreigende afwijkingen en letsels worden
behandeld.
2.2 Treat first what kills first: opvang volgens ABCDE
- Airway; het controleren van de luchtweg en ervoor zorgen dat de luchtweg vrij is. Bij een
traumapt wordt tegelijkertijd gezorgd voor bescherming van cervicale wervelkolom.
- Breathing; het controleren van en zorgen voor een goede ventilatie en oxygenatie.
- Circulation; het controleren van en zorgen voor een goede hemodynamiek.
- Disability; het controleren en behandelen van levensbedreigende neurologische afwijkingen
- Exposure/environment; controle van overige levensbedreigende aandoeningen, zoals
hypothermie en bestrijden van pijn.
2.3 A (Airway)
- Oorzaken van A-gerelateerde problemen:
o Corpus alienum
o Bloed, braaksel, slijm in bovenste luchtweg
o Zwelling van trachea, tong of lippen
o Trauma van het aangezicht of luchtpijp
o Verminderd bewustzijn, waardoor tong naar achter valt.
2.4 Stabiliseren van de cervicale wervelkolom
- Is essentieel, eerste stap bij traumapt.
2.5 Head-tilt/chin-lift manoeuvre en jaw-thrust manoeuvre
- Head-tilt/chin-lift; één hand op voorhoofd, vingers andere hand onder onderkaak. Hoofd in
retroflexie brengen. Onderkaak wordt zachtjes opgetild om kin naar voor te brengen. Duim
drukt onderlip beetje naar beneden om de mond te openen.
- Jaw-thrust; kan tijdens CWK-immobilisatie. Kaakkopjes met wijsvingers van beide handen
naar voor drukken, waardoor onderkaak naar voor wordt verplaatst.
2.6 Orofaryngeale luchtweg
- Indicatie; tongobstructie door een naar achter gevallen tong bij bewusteloze pt.
- Zorgen voor juiste mayo-tube; afstand tussen mondhoek en uitwendige opening gehoorgang.
2.7 Nasofaryngeale luchtweg
- Voorkeur bij bewuste pt. Kans op braken kleiner.
- CI: bloedneus of breuk
2.8 Larynxmasker als luchtweg
- Bij pt met moeilijke luchtwegen, als ETT of beademing met maskerballon niet lukt.
- Biedt geen definitieve luchtweg.
2.9 Multilumen-oesofagusluchtweg
- Éen van de poorten staat in verbinding met oesofagus en andere met de luchtweg.
1 HERKENNEN VAN DE VITAAL BEDREIGDE PATIËNT
1.1 Opvang van de vitaal bedreigde pt met de ABCDE-methode
- Airway, Breathing, Circulation, Disability en Exposure/Environment
- Vitale functies; ademhaling, circulatie, bewustzijn
1.2 Vitale parameters
- Ademhaling; ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie
- Circulatie; polsfrequentie, bloeddruk
- Bewustzijn; bewustzijnsveranderingen
Afkapwaarden;
- Ademhalingsfrequentie <9/min of >30/min
- Saturatie <90%
- Polsfrequentie <40/min of >130/min
- Systolische bloeddruk <90mmHg of >200mmHg
- Veranderd bewustzijn: afname van twee of meer punten op de glasgow coma scale of
afname van het bewustzijn volgens de AVPU schaal.
- Urineproductie <75ml /4u geeft aanvullende informatie over circulatie.
1.3 Ademhaling
- 12-20x /min
- Aantal AH tellen in 15sec, vermenigvuldigen met 4.
1.4 Zuurstofsaturatie in het bloed
- Oorzaken hypoxemie;
o Longaandoeningen (pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD, pneumothorax…)
o Pijn bij ademen (ribfractuur, pleuritis, myogene klachten)
o Ernstige ziekte; sepsis
o Verlaagde AH-prikkel: CVA, delier, medicatie, intoxicatie, sepsis.
1.5 Circulatie
- Hartslag voelen 15sec; A Carotis, A Radialis of A Femoralis.
- BD bepalen
1.6 Bewustzijn
1.6.1 Glasgow Coma Scale
- Aantal punten wordt vermeld met EMV-score (Eye opening, Motor response, Verbal
response).
- Max 15, min 3 punten.
- Indien < 8 bij trauma ernstig hersenletsel of in ander geval comateuze toestand
- Indien < 8 intubatie. Bij intoxicatie; stabiele zijligging en afwachtend beleid.
1.6.2 De AVPU-score
- Vooral bij zuigelingen en jonge kinderen
, - AVPU;
o A; Alert kind is wakker en alert
o V; Verbal kind reageert pas bij aanspreken
o P; Pain kind reageert alleen na het toedienen van pijnprikkel
o U; Unresponsive kind reageert niet op prikkels
1.7 Early Warning Score (EWS)
- HF, BD, Ademfrequentie, T°, bewustzijn, eigen inschatting, saturatie, urineproductie
1.8 SIT
- Spoed interventie team
- Wanneer opgeroepen?
o (acute) verandering in de ademhalingsfrequentie
o (acute) verandering in de saturatie
o (acute) verandering van de HF
o (acute) verandering van de systolische BD
o (acute) verandering van de GCS
o Alarmsignaal ‘ongerustheid van vpk of arts
1.8.1 Oproepprocedure SIT
- Stap 1; vpk identificeert de vitaal bedreigde pt op basis van een waarschuwingssysteem en
start de oproepprocedure.
- Stap 2; procedure start indien pt voldoet aan de alarmsignalen van het single of
geaggregeerde parametersysteem
- Stap 3; vpk belt (hoofd)behandelaar
- Stap 4; (hoofd)behandelaar maakt binnen 30min een behandelplan
- Stap 5; SIT wordt opgeroepen door (hoofd)behandelaar
1.8.2 Samenstelling SIT
- IC-, SEH- of CCU- vpk
- Arts
1.8.3 Missie en verantwoordelijkheden SIT
- 24u/dag en 7/7 beschikbaar
- Binnen 10min na oproep aanwezig
- Makkelijk bereikbaar
- Laagdrempelig toegankelijk
1.8.4 Inschakelen SIT door vpk
- Afdelingsvpk schakelt eerst (hoofd)behandelaar in bij hoge SIT-score. (hoofd)behandelaar
kan dan nog beslissen om SIT op te roepen.
- In bepaalde uitzonderingen (bijv hoofdbehandelaar kan niet direct komen) kan vpk zelf SIT
bellen.
, 2 A (AIRWAY)
2.1 Primary survey en secondary survey
- Evaluatie ABCDE vindt plaats in de pimary survey.
- Wanneer levensbedreigende zaken zijn geanalyseerd en ondervangen, ga je over tot
secondary survey. pas hier dat niet-levensbedreigende afwijkingen en letsels worden
behandeld.
2.2 Treat first what kills first: opvang volgens ABCDE
- Airway; het controleren van de luchtweg en ervoor zorgen dat de luchtweg vrij is. Bij een
traumapt wordt tegelijkertijd gezorgd voor bescherming van cervicale wervelkolom.
- Breathing; het controleren van en zorgen voor een goede ventilatie en oxygenatie.
- Circulation; het controleren van en zorgen voor een goede hemodynamiek.
- Disability; het controleren en behandelen van levensbedreigende neurologische afwijkingen
- Exposure/environment; controle van overige levensbedreigende aandoeningen, zoals
hypothermie en bestrijden van pijn.
2.3 A (Airway)
- Oorzaken van A-gerelateerde problemen:
o Corpus alienum
o Bloed, braaksel, slijm in bovenste luchtweg
o Zwelling van trachea, tong of lippen
o Trauma van het aangezicht of luchtpijp
o Verminderd bewustzijn, waardoor tong naar achter valt.
2.4 Stabiliseren van de cervicale wervelkolom
- Is essentieel, eerste stap bij traumapt.
2.5 Head-tilt/chin-lift manoeuvre en jaw-thrust manoeuvre
- Head-tilt/chin-lift; één hand op voorhoofd, vingers andere hand onder onderkaak. Hoofd in
retroflexie brengen. Onderkaak wordt zachtjes opgetild om kin naar voor te brengen. Duim
drukt onderlip beetje naar beneden om de mond te openen.
- Jaw-thrust; kan tijdens CWK-immobilisatie. Kaakkopjes met wijsvingers van beide handen
naar voor drukken, waardoor onderkaak naar voor wordt verplaatst.
2.6 Orofaryngeale luchtweg
- Indicatie; tongobstructie door een naar achter gevallen tong bij bewusteloze pt.
- Zorgen voor juiste mayo-tube; afstand tussen mondhoek en uitwendige opening gehoorgang.
2.7 Nasofaryngeale luchtweg
- Voorkeur bij bewuste pt. Kans op braken kleiner.
- CI: bloedneus of breuk
2.8 Larynxmasker als luchtweg
- Bij pt met moeilijke luchtwegen, als ETT of beademing met maskerballon niet lukt.
- Biedt geen definitieve luchtweg.
2.9 Multilumen-oesofagusluchtweg
- Éen van de poorten staat in verbinding met oesofagus en andere met de luchtweg.
