Samenvatting lessen Gedragstherapie
Te lezen in handboek K&K alle hoofdstukken naast slides: hoofdstuk 2 geen examenstof.
Inleiding
„En dan was mijn moeder de koningin…‟.
=> Filmfragment van Helga die haar jeugd verfilmd heeft.
Samenvatting:
De moeder van Helga had last van smetvrees en chronische dwangneurose.
Kinderen hebben psychische problemen opgelopen door het gedrag van de moeder KOPP
= Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen.
Ze werden onredelijk gestraft wanneer iets fout ging of niet schoongemaakt was
zoals de moeder in gedachte had.
=> Ze worden uit huis geplaats eerst internaat, dan pleeggezin.
Pas dan komen ze erachter dat het probleem niet bij hun lag (2 zussen), maar bij de moeder.
De jeugdervaringen hebben een impact gehad op:
- Zelfbeeld.
- Anderbeeld hoe Helga naar anderen kijkt.
- Emotionele beleving, betekenisverlening.
- Gedrag en hanteringsmechanismen.
Mogelijke therapeutische interventies = herevalueren van de traumatische jeugdervaringen
een andere betekenis geven aan deze ervaringen.
Gedachten die Helga nu heeft:
* Ik = dom, er is iets mis met mij, ik ben lastig etc.
* Moeder = gezaghebber die gelijk heeft.
Terwijl ze last heeft van OCD en haar kinderen misbruikt en
verwaarloost.
* Vader = normaal vindt ook het gedrag van de moeder normaal.
Binnen de gedragstherapie zouden deze gedachten een andere betekenis kunnen krijgen, een
meer realistische betekenisvorming:
* Ik = weerloos kind; kon niks aan de situatie doen.
* Moeder = ziek, doet verkeerd, komt verantwoordelijkheid als moeder niet na.
* Vader = zwak, komt verantwoordelijkheid als vader niet na.
Via deze video probeert ze de situaties met haar moeder in haar jeugd te herevalueren.
1
,Hoofdstuk 1 Psychotherapie en gedragstherapie
Definities
Psychotherapie = het op een consistente en systematische wijze hanteren van een
samenhangend geheel van psychologische middelen (interventies) geworteld binnen een:
- psychologisch wetenschappelijk referentiekader
- door iemand die daartoe is opgeleid
- binnen een relatie tussen psychotherapeut-patiënt/cliënt
- teneinde psychologische moeilijkheden, conflicten of stoornissen bij de
patiënt / cliënt op te heffen of te verminderen.
Patiënt / cliënt = kan een individu zijn, maar ook een sociaal systeem (bv. gezin / koppel).
=> Hij/zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt.
De klachten hebben betrekking op:
* Psychologische
* Somatische
* Sociale facetten van zijn functioneren.
Ze worden gezien vanuit de persoonlijke subjectiviteit van de patiënt/cliënt,
met name:
- Intrapsychische conflicten die in de loop van de ontwikkeling
ontstaan.
- Zichzelf versterkende en zich onderhoudende belevingsproblemen.
- Zichzelf versterkend en zich onderhoudende relatieproblemen
binnen één of meerdere systemen, waarvan de patiënt deel uit maakt.
- Zichzelf versterkende en onderhoudende gedragsproblemen.
- Problemen gepaard gaande met manifestaties van lichamelijk-
organische aard.
Uitoefening = uitvoering van de psychotherapie; gebeurt binnen de daartoe geëigende
voorzieningen of door erkende vrijgevestigde psychotherapeuten.
Kenmerken:
* Zoveel mogelijk in overleg en samenwerking met andere disciplines.
* Aan de hand van de deontologische code.
* De psychotherapeutische rol mag niet door een andere rol gehinderd worden.
* Psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutische
werk uit te oefenen.
=> Inclusief beroepsgeheim.
Onderzoek en psychotherapie
Onderzoek toonde aan dat psychotherapie in 63% van de gevallen werkt, naar placebo
therapie die maar voor 38% werkte.
=> Er werd effect gevonden na 8 sessies.
Bij zeer ernstige problemen pas na 26 sessies.
Dit gaf aan dat psychotherapie toch wel deels effectief moest zijn.
Effect van therapie werd beoordeeld door de 3 “E‟s”
1. Efficacy = werkzaamheid wordt gezondheidswinst behaald en is er effect
waarneembaar onder experimentele omstandigheden?
Onderzocht a.d.h.v. : Randomized Controlled Trials (RCT) =
therapieprotocollen in- en exclusiecriteria.
2
, => Deze trials bleken maar toepasbaar op een deel van de patiënten.
Bij GGZ patiënten was het haast niet toepasbaar.
2. Effectiveness = doeltreffendheid wordt er een effect behaald in de klinische
praktijk wanner het protocol naar deze klinische praktijk wordt getransfereerd?
3. Efficiency = doelmatigheid: kosten-batenanalyse dit moet vergeleken worden
t.o.v. andere therapievormen.
=> Welke is het meest effectief: goedkoopst met minste sessies.
Bedenkingen
Er werden enkele bedenkingen gevormd rondom het evidence based paradigma:
- Classificatie van interventies I: RCT heeft minimaal 2 sessies nodig, terwijl van
CBT zeer veel interventies nodig zijn:
* Goed ondersteunde, effectieve behandelingen
* Veel CBT interventies!
- Classificatie van interventies IV:
* Bedenkingen rond harmful (Saunders)
- RCT is slechtstoepasbaar op een beperkt deel van patiënten:
* Vnl. niet in GGZ
* Moeilijk toepasbaar op veel therapeutische interventies (systeem,
* CBT is gemakkelijker na te gaan met onderzoek heeft een grotere evidence
based.
* De specificiteit van interventies is moeilijk te achterhalen.
* Cave veralgemeende uitspraken zijn niet evidence based dus ook niet
wetenschappelijk.
* Wat is de grootorde effect van niet-specifieke factoren?
- Hoe meer ervaren een therapeut, hoe meer hij afwijkt van het protocol
- Kortdurende en korte termijn effecten zijn onterecht beoordeeld door gezondheids-
economie
- Proces-onderzoek naast outcome-onderzoek niet effect gemeten, maar wat werkt
en hoe het werkt
- Sommige gevalsstudies enkel gedaan met n = 1
Effecten
Hoe meer ervaren een therapeut is, hoe meer hij zal afwijken van het protocol (regels en
beleid) en hoe meer hij zich zal aanpassen aan de individualiteit van de patiënt.
Positief effect bij patiënten blijkt in volgende verhouding te zijn:
* 40% patiënt en omgeving (meeste).
* 30% relatie met therapeut.
* Hoop in mindere mate.
* Medici en techniek ook in mindere mate.
Werking
De werking van psychotherapie berust op 3 factoren:
Common sense Common factors Specifieke factoren
Therapie alliantie * Leertheorie
In LAGEN * Effectiviteit van de
interventies
1. Common sense = alle elementen van de therapie, bv. een goed gesprek, een goed
advies etc.
2. Common factors = de aspecifieke factoren:
3
, - Therapeutische relatie
- Specifieke „healing‟ setting.
- Behandeling wordt geloofd door patiënt en therapeut.
- Evenwicht in de relatie qua vertrouwen en afstand.
- Therapeut is gekwalificeerd, competent en heeft mandaat tot therapie.
Deze factoren zijn effectief, belangrijk en voldoende bij veel problemen.
Let op! In welke mate zijn de aspecifieke factoren ook daadwerkelijk
“aspecifiek”?
3. Schoolspecifieke factoren.
Deze zijn bij ernstige problematiek nodig voor een effect te ontwikkelen.
Bv. in Cognitieve Gedragstherapie bij ernstige vormen van fobieën, OCD etc.
Gedragstherapie: specifieke factoren
Definitie Korrelboom & Kernkamp:
Gedragstherapie (GT) = een vrij gestructureerde, maar toch flexibele psychologische
behandelingsmethode die werd ontwikkeld en wordt geïnspireerd vanuit
experimenteel psychologische onderzoek en waarin met name leertheoretische
principes een belangrijke rol hebben gevonden.
Kenmerken:
- Cognitief leertheoretisch denkkader.
- Benadrukken van een efficiënte werkwijze.
- Voortdurende evaluatie van de effecten van de therapie.
- Sturende, directieve en toch flexibele opstelling van de therapeut.
- Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling.
- Een gemakkelijke incorporatie van technieken en interventies uit andere scholen.
3 Elementen die frequent voorkomen in de definities van gedragstherapie (in NL en VL):
I. Gedragstherapie is de toepassing van experimenteel geverifieerde leerpricipes.
II. Gedragstherapie is de toepassing van wetenschappelijke, experimentele methoden.
III. Er is steeds een verificatie van de effectiviteit van de interventies.
Problemen en klachten behandelt door gedragstherapie
Welke problemen en klachten worden er behandeld via gedragstherapie:
Stoornissen bij kinderen en volwassenen:
* Angststoornissen: bv. paniek, GAD, PTSD-traumaverwerking, fobieën, OCD etc.
* Depressie, burn-out.
* Addictief gedrag; bv. afhankelijkheid van middelen.
* Somatoforme stoornissen.
* Schizofrenie en andere psychotische stoornissen.
* Eetstoornissen.
* Somatische beelden; bv. kanker, chronische pijn, hypertensie etc.
* Rouw.
* Tic en „habit‟ stoornissen; bv. trichitillomanie.
* Agressief gedrag bij kinderen.
* Underachievement van universiteitsstudenten.
* Seksueel Deviant Gedrag.
* ASS.
Persoonlijkheid- en gedragstoornissen:
* Borderline ps. * Vermijdende ps.
4
, Hoofdstuk 2 Inhoud van gedragstherapie
Het gedragstherapeutisch proces
Gedragstherapie = een therapeutisch proces dat een aantal fasen doorloopt en een
interactionele gelaagdheid omvat.
=> De lagen in de therapie bedragen de niet-specifieke factoren:
- Interactionele opstelling.
- De persoon van de therapeut en de patiënt.
- Strategische en tactische aspecten: directe en indirecte benadering.
- Motiveringstechnieken.
Fasen doorlopen binnen de gedragstherapie:
I. Taxatiefase = intakegesprek met de patiënt; meestal rond de 3 gesprekken
bedoelt voor relatievorming met de therapeut: klinkt het tussen TH-PA?
=> Ook belangrijk in deze fase: diagnostiek.
A.d.h.v. functionele analyse, holistische theorie en/of betekenisanalyse
II. Behandelplan = strategie bedenken (inhoudelijk en interactioneel), beslissen
welk probleemgebied het ergste is en als eerste behandeld gaat worden en hiervoor
een therapieplan opstellen.
III. Registraties = verzameling van info uit taxatiefase voor een breder beeld.
=> Wanneer therapie al even bezig, ook registratie van:
- Evaluatie van de effectiviteit.
- Structureren van de behandelingssessies en impact geven aan therapie.
IV. Interventies = dit kan op 2 manieren:
* Classificatie op grond van stimuli en operaties.
* Leertheoretisch onderbouwd: classificatie op grond van FA en BA.
V. Evaluatie = evaluatie van de totale therapie heeft het geholpen voor de patiënt?
VI. Afsluiting = afronding van de sessies en verdere afspreken naar toekomst toe.
Basisopstellingen van de therapeut
De therapeut moet altijd flexibel zijn!
Er zijn twee basale interactionele opstellingen waartussen de therapeut continu kan
overschakelen:
- JOIN basishouding: direct en congruent zijn.
Kenmerken:
* Join; “one-down” houding.
* Ordening van cliënt volgen, nuanceren en werkbaar maken.
* Direct, rechtstreeks op probleem richten en bewerken.
Bv. fobie, exposure.
- JUDO-houding: indirect en incongruent zijn.
Wat is de functie van het gedrag in kwestie?
=> Je moet laten merken dat je bezorgd bent om de cliënt.
Kenmerken:
* Bij weerstand van de cliënt niet gaan „trekken‟, maar gebruik maken
van deze weerstand.
* Indirect werken: bv. paradoxale interventies.
* Kritische houding van de cliënt positief behandelen: verzet wordt
geduid als medewerking.
Bv. bij automutilatie.
Zorg laten blijken: „Meneer, ik ben bezorgd om uw wonden,
die kunt u beter laten verzorgen in het ziekenhuis‟.
5
Te lezen in handboek K&K alle hoofdstukken naast slides: hoofdstuk 2 geen examenstof.
Inleiding
„En dan was mijn moeder de koningin…‟.
=> Filmfragment van Helga die haar jeugd verfilmd heeft.
Samenvatting:
De moeder van Helga had last van smetvrees en chronische dwangneurose.
Kinderen hebben psychische problemen opgelopen door het gedrag van de moeder KOPP
= Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen.
Ze werden onredelijk gestraft wanneer iets fout ging of niet schoongemaakt was
zoals de moeder in gedachte had.
=> Ze worden uit huis geplaats eerst internaat, dan pleeggezin.
Pas dan komen ze erachter dat het probleem niet bij hun lag (2 zussen), maar bij de moeder.
De jeugdervaringen hebben een impact gehad op:
- Zelfbeeld.
- Anderbeeld hoe Helga naar anderen kijkt.
- Emotionele beleving, betekenisverlening.
- Gedrag en hanteringsmechanismen.
Mogelijke therapeutische interventies = herevalueren van de traumatische jeugdervaringen
een andere betekenis geven aan deze ervaringen.
Gedachten die Helga nu heeft:
* Ik = dom, er is iets mis met mij, ik ben lastig etc.
* Moeder = gezaghebber die gelijk heeft.
Terwijl ze last heeft van OCD en haar kinderen misbruikt en
verwaarloost.
* Vader = normaal vindt ook het gedrag van de moeder normaal.
Binnen de gedragstherapie zouden deze gedachten een andere betekenis kunnen krijgen, een
meer realistische betekenisvorming:
* Ik = weerloos kind; kon niks aan de situatie doen.
* Moeder = ziek, doet verkeerd, komt verantwoordelijkheid als moeder niet na.
* Vader = zwak, komt verantwoordelijkheid als vader niet na.
Via deze video probeert ze de situaties met haar moeder in haar jeugd te herevalueren.
1
,Hoofdstuk 1 Psychotherapie en gedragstherapie
Definities
Psychotherapie = het op een consistente en systematische wijze hanteren van een
samenhangend geheel van psychologische middelen (interventies) geworteld binnen een:
- psychologisch wetenschappelijk referentiekader
- door iemand die daartoe is opgeleid
- binnen een relatie tussen psychotherapeut-patiënt/cliënt
- teneinde psychologische moeilijkheden, conflicten of stoornissen bij de
patiënt / cliënt op te heffen of te verminderen.
Patiënt / cliënt = kan een individu zijn, maar ook een sociaal systeem (bv. gezin / koppel).
=> Hij/zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt.
De klachten hebben betrekking op:
* Psychologische
* Somatische
* Sociale facetten van zijn functioneren.
Ze worden gezien vanuit de persoonlijke subjectiviteit van de patiënt/cliënt,
met name:
- Intrapsychische conflicten die in de loop van de ontwikkeling
ontstaan.
- Zichzelf versterkende en zich onderhoudende belevingsproblemen.
- Zichzelf versterkend en zich onderhoudende relatieproblemen
binnen één of meerdere systemen, waarvan de patiënt deel uit maakt.
- Zichzelf versterkende en onderhoudende gedragsproblemen.
- Problemen gepaard gaande met manifestaties van lichamelijk-
organische aard.
Uitoefening = uitvoering van de psychotherapie; gebeurt binnen de daartoe geëigende
voorzieningen of door erkende vrijgevestigde psychotherapeuten.
Kenmerken:
* Zoveel mogelijk in overleg en samenwerking met andere disciplines.
* Aan de hand van de deontologische code.
* De psychotherapeutische rol mag niet door een andere rol gehinderd worden.
* Psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutische
werk uit te oefenen.
=> Inclusief beroepsgeheim.
Onderzoek en psychotherapie
Onderzoek toonde aan dat psychotherapie in 63% van de gevallen werkt, naar placebo
therapie die maar voor 38% werkte.
=> Er werd effect gevonden na 8 sessies.
Bij zeer ernstige problemen pas na 26 sessies.
Dit gaf aan dat psychotherapie toch wel deels effectief moest zijn.
Effect van therapie werd beoordeeld door de 3 “E‟s”
1. Efficacy = werkzaamheid wordt gezondheidswinst behaald en is er effect
waarneembaar onder experimentele omstandigheden?
Onderzocht a.d.h.v. : Randomized Controlled Trials (RCT) =
therapieprotocollen in- en exclusiecriteria.
2
, => Deze trials bleken maar toepasbaar op een deel van de patiënten.
Bij GGZ patiënten was het haast niet toepasbaar.
2. Effectiveness = doeltreffendheid wordt er een effect behaald in de klinische
praktijk wanner het protocol naar deze klinische praktijk wordt getransfereerd?
3. Efficiency = doelmatigheid: kosten-batenanalyse dit moet vergeleken worden
t.o.v. andere therapievormen.
=> Welke is het meest effectief: goedkoopst met minste sessies.
Bedenkingen
Er werden enkele bedenkingen gevormd rondom het evidence based paradigma:
- Classificatie van interventies I: RCT heeft minimaal 2 sessies nodig, terwijl van
CBT zeer veel interventies nodig zijn:
* Goed ondersteunde, effectieve behandelingen
* Veel CBT interventies!
- Classificatie van interventies IV:
* Bedenkingen rond harmful (Saunders)
- RCT is slechtstoepasbaar op een beperkt deel van patiënten:
* Vnl. niet in GGZ
* Moeilijk toepasbaar op veel therapeutische interventies (systeem,
* CBT is gemakkelijker na te gaan met onderzoek heeft een grotere evidence
based.
* De specificiteit van interventies is moeilijk te achterhalen.
* Cave veralgemeende uitspraken zijn niet evidence based dus ook niet
wetenschappelijk.
* Wat is de grootorde effect van niet-specifieke factoren?
- Hoe meer ervaren een therapeut, hoe meer hij afwijkt van het protocol
- Kortdurende en korte termijn effecten zijn onterecht beoordeeld door gezondheids-
economie
- Proces-onderzoek naast outcome-onderzoek niet effect gemeten, maar wat werkt
en hoe het werkt
- Sommige gevalsstudies enkel gedaan met n = 1
Effecten
Hoe meer ervaren een therapeut is, hoe meer hij zal afwijken van het protocol (regels en
beleid) en hoe meer hij zich zal aanpassen aan de individualiteit van de patiënt.
Positief effect bij patiënten blijkt in volgende verhouding te zijn:
* 40% patiënt en omgeving (meeste).
* 30% relatie met therapeut.
* Hoop in mindere mate.
* Medici en techniek ook in mindere mate.
Werking
De werking van psychotherapie berust op 3 factoren:
Common sense Common factors Specifieke factoren
Therapie alliantie * Leertheorie
In LAGEN * Effectiviteit van de
interventies
1. Common sense = alle elementen van de therapie, bv. een goed gesprek, een goed
advies etc.
2. Common factors = de aspecifieke factoren:
3
, - Therapeutische relatie
- Specifieke „healing‟ setting.
- Behandeling wordt geloofd door patiënt en therapeut.
- Evenwicht in de relatie qua vertrouwen en afstand.
- Therapeut is gekwalificeerd, competent en heeft mandaat tot therapie.
Deze factoren zijn effectief, belangrijk en voldoende bij veel problemen.
Let op! In welke mate zijn de aspecifieke factoren ook daadwerkelijk
“aspecifiek”?
3. Schoolspecifieke factoren.
Deze zijn bij ernstige problematiek nodig voor een effect te ontwikkelen.
Bv. in Cognitieve Gedragstherapie bij ernstige vormen van fobieën, OCD etc.
Gedragstherapie: specifieke factoren
Definitie Korrelboom & Kernkamp:
Gedragstherapie (GT) = een vrij gestructureerde, maar toch flexibele psychologische
behandelingsmethode die werd ontwikkeld en wordt geïnspireerd vanuit
experimenteel psychologische onderzoek en waarin met name leertheoretische
principes een belangrijke rol hebben gevonden.
Kenmerken:
- Cognitief leertheoretisch denkkader.
- Benadrukken van een efficiënte werkwijze.
- Voortdurende evaluatie van de effecten van de therapie.
- Sturende, directieve en toch flexibele opstelling van de therapeut.
- Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling.
- Een gemakkelijke incorporatie van technieken en interventies uit andere scholen.
3 Elementen die frequent voorkomen in de definities van gedragstherapie (in NL en VL):
I. Gedragstherapie is de toepassing van experimenteel geverifieerde leerpricipes.
II. Gedragstherapie is de toepassing van wetenschappelijke, experimentele methoden.
III. Er is steeds een verificatie van de effectiviteit van de interventies.
Problemen en klachten behandelt door gedragstherapie
Welke problemen en klachten worden er behandeld via gedragstherapie:
Stoornissen bij kinderen en volwassenen:
* Angststoornissen: bv. paniek, GAD, PTSD-traumaverwerking, fobieën, OCD etc.
* Depressie, burn-out.
* Addictief gedrag; bv. afhankelijkheid van middelen.
* Somatoforme stoornissen.
* Schizofrenie en andere psychotische stoornissen.
* Eetstoornissen.
* Somatische beelden; bv. kanker, chronische pijn, hypertensie etc.
* Rouw.
* Tic en „habit‟ stoornissen; bv. trichitillomanie.
* Agressief gedrag bij kinderen.
* Underachievement van universiteitsstudenten.
* Seksueel Deviant Gedrag.
* ASS.
Persoonlijkheid- en gedragstoornissen:
* Borderline ps. * Vermijdende ps.
4
, Hoofdstuk 2 Inhoud van gedragstherapie
Het gedragstherapeutisch proces
Gedragstherapie = een therapeutisch proces dat een aantal fasen doorloopt en een
interactionele gelaagdheid omvat.
=> De lagen in de therapie bedragen de niet-specifieke factoren:
- Interactionele opstelling.
- De persoon van de therapeut en de patiënt.
- Strategische en tactische aspecten: directe en indirecte benadering.
- Motiveringstechnieken.
Fasen doorlopen binnen de gedragstherapie:
I. Taxatiefase = intakegesprek met de patiënt; meestal rond de 3 gesprekken
bedoelt voor relatievorming met de therapeut: klinkt het tussen TH-PA?
=> Ook belangrijk in deze fase: diagnostiek.
A.d.h.v. functionele analyse, holistische theorie en/of betekenisanalyse
II. Behandelplan = strategie bedenken (inhoudelijk en interactioneel), beslissen
welk probleemgebied het ergste is en als eerste behandeld gaat worden en hiervoor
een therapieplan opstellen.
III. Registraties = verzameling van info uit taxatiefase voor een breder beeld.
=> Wanneer therapie al even bezig, ook registratie van:
- Evaluatie van de effectiviteit.
- Structureren van de behandelingssessies en impact geven aan therapie.
IV. Interventies = dit kan op 2 manieren:
* Classificatie op grond van stimuli en operaties.
* Leertheoretisch onderbouwd: classificatie op grond van FA en BA.
V. Evaluatie = evaluatie van de totale therapie heeft het geholpen voor de patiënt?
VI. Afsluiting = afronding van de sessies en verdere afspreken naar toekomst toe.
Basisopstellingen van de therapeut
De therapeut moet altijd flexibel zijn!
Er zijn twee basale interactionele opstellingen waartussen de therapeut continu kan
overschakelen:
- JOIN basishouding: direct en congruent zijn.
Kenmerken:
* Join; “one-down” houding.
* Ordening van cliënt volgen, nuanceren en werkbaar maken.
* Direct, rechtstreeks op probleem richten en bewerken.
Bv. fobie, exposure.
- JUDO-houding: indirect en incongruent zijn.
Wat is de functie van het gedrag in kwestie?
=> Je moet laten merken dat je bezorgd bent om de cliënt.
Kenmerken:
* Bij weerstand van de cliënt niet gaan „trekken‟, maar gebruik maken
van deze weerstand.
* Indirect werken: bv. paradoxale interventies.
* Kritische houding van de cliënt positief behandelen: verzet wordt
geduid als medewerking.
Bv. bij automutilatie.
Zorg laten blijken: „Meneer, ik ben bezorgd om uw wonden,
die kunt u beter laten verzorgen in het ziekenhuis‟.
5
