o
MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN
OWE 9 & 10 – Samenwerken In Vakmanschap
Naam: Joni Susebeek
Studentnummer:
Datum: 10 november 2020
Examinator:
Opleiding: Verpleegkunde
Klas:
,Inhoudsopgave
Beschrijving zorgvrager ...................................................................................................... 2
Casus..................................................................................................................................... 2
Complexiteit .......................................................................................................................... 2
Eigen bijdrage aan de zorg ................................................................................................ 3
Zorgbehoeften ........................................................................................................................ 3
Verpleegkundige diagnosen .............................................................................................. 3
Prioritering verpleegkundige diagnosen........................................................................... 3
Samenwerkingsdiagnose .................................................................................................... 4
Probleem ............................................................................................................................... 4
Etiologie................................................................................................................................. 4
Signs & symptoms ............................................................................................................... 4
Zorgresultaten ........................................................................................................................ 5
Interventies ............................................................................................................................. 5
Bestaande interventies ....................................................................................................... 5
Interventies die ingezet gaan worden............................................................................... 5
Multidisciplinaire samenhang ............................................................................................ 6
Rapportage .............................................................................................................................. 7
Evaluatie .................................................................................................................................. 8
Analyse..................................................................................................................................... 8
Sterke-zwakte analyse multidisciplinaire samenwerking .............................................. 8
Verbeterpunt ......................................................................................................................... 9
Reflectie ................................................................................................................................... 9
Leerpunt ................................................................................................................................ 9
Bronnenlijst........................................................................................................................... 10
Bijlagen .................................................................................................................................. 12
Bijlage 1 - De complexiteit van de zorgvrager .............................................................. 12
Bijlage 2 - Het Omaha systeem....................................................................................... 15
Bijlage 3 - Self Management Screening (SeMaS) ........................................................ 16
Bijlage 4 - Reflectiemethodiek STARRT ........................................................................ 20
1
, Beschrijving zorgvrager
Casus
Dit beroepsproduct gaat over mevrouw M. Mevrouw is 79 jaar en woont samen met haar
man in een appartementencomplex. Het echtpaar is in mei 2020 via het wijkteam in zorg
gekomen bij Thuiszorg Groot Gelre. Mevrouw heeft zorg nodig, omdat zij door haar
lichamelijke conditie te weinig energie heeft om zelfstandig te douchen. De echtgenoot van
mevrouw hielp haar altijd bij het douchen, maar dit gaat niet meer. Meneer en mevrouw
waren mantelzorgers van elkaar, maar zij raakten overbelast. Mevrouw krijgt nu twee keer
per week hulp bij het douchen en meneer krijgt tweemaal daags ondersteuning van de
thuiszorg. Het doel van deze ondersteuning is het echtpaar te ontlasten. Mevrouw rookt veel.
Het echtpaar heeft samen twee kinderen, waarvan er één in de buurt woont. Verder hebben
zij een zeer beperkt netwerk en gaan zij nooit de deur uit. Het doel van het echtpaar is zo
lang en zo zelfstandig mogelijk samen thuis blijven wonen.
Medische voorgeschiedenis:
In 2017 heeft mevrouw longkanker gehad en is hiervan genezen. In die periode is zij erg veel
afgevallen en dit is er niet meer bijgekomen. Zij weegt nu nog maar 29,6 kilo. Met een lengte
van 1,52 meter heeft mevrouw een BMI van 13. Bij een BMI lager dan 18,5 is er sprake van
ondergewicht (Voedingscentrum, z.d.-a). Daarnaast heeft zij een armomtrek van minder dan
25 cm, waarmee zij volgens het meetinstrument SNAQ65+ ondervoed is (Stuurgroep
ondervoeding, 2016). Mevrouw vertelt vaak wisselende verhalen over haar gezondheid. Zij
geeft het niet gelijk aan als iets niet goed verloopt. Zij geeft aan het altijd koud te hebben en
dat het op deze manier niet vol te houden is. Sinds september 2018 is mevrouw in
behandeling bij een diëtiste. Deze is door de huisarts ingeschakeld. Ondanks de
betrokkenheid van de diëtiste, komt mevrouw niet aan en blijft haar energielevel laag. De
diëtiste heeft maandelijks telefonisch contact met mevrouw.
Naast de ondervoeding, heeft mevrouw een aneurysma in haar buik, waar zij zich zorgen om
maakt. ‘Een aneurysma is een plaatselijke verwijding of uitstulping van het bloedvat. Als een
aneurysma scheurt, is dit levensgevaarlijk’ (Hartstichting, z.d.).
Ook heeft mevrouw een vaatafsluiting in haar linkerbeen, waarvoor een stent geplaatst moet
worden. Dit is echter uitgesteld door COVID-19.
Complexiteit
Met behulp van het document ‘Niveaus en Toetsing HAN hbov 2016 Hoofdstuk 4 De
complexiteit van de praktijksituatie onderdeel Zorgvrager Zorgsituatie en Context’
(Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, z.d.) heb ik de complexiteit van de cliënt bepaald.
Mevrouw is een midden complexe cliënt om verschillende redenen. Mevrouw heeft een zeer
beperkt ziekte-inzicht en zij zegt altijd dat het goed met haar gaat. Zij weet goed de schijn op
te houden en de antwoorden te geven die wij willen horen. Bijvoorbeeld zegt zij dat ze de
adviezen van de diëtist opvolgt, maar bij het uitvragen hiervan komt iets heel anders naar
voren. Mevrouw heeft een zeer beperkt netwerk. De mensen die zij naast haar man om haar
heen heeft zijn weinig betrokken. Destijds is mevrouw met veel moeite bij de thuiszorg in
zorg gekomen. Zij is een zorgmijder. Mevrouw M. heeft beperkte gezondheidsvaardigheden
en kan het doel van de behandeling vaak niet inzien. Echter is door de gebrekkige
multidisciplinaire communicatie niet duidelijk of het effect van de behandeling is uitgelegd
aan mevrouw. Mevrouw is dus op het moment niet tot nauwelijks te motiveren tot het volgen
van een behandeling. Er is naast de thuiszorg en de diëtist ook een huisarts betrokken.
Echter hebben de wijkverpleegkundigen op dit moment weinig zicht op de doelen die gesteld
zijn rondom mevrouw vanuit de andere disciplines. De situatie wordt complexer, doordat wij
als thuiszorgorganisatie weinig tot geen zicht hebben in haar leefstijl. Doordat mevrouw op
de vragen over haar leefstijl wisselende antwoorden geeft, is het voor mij niet duidelijk wat zij
doet op een dag. Het ingevulde document is te vinden in bijlage 1.
2
MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKEN
OWE 9 & 10 – Samenwerken In Vakmanschap
Naam: Joni Susebeek
Studentnummer:
Datum: 10 november 2020
Examinator:
Opleiding: Verpleegkunde
Klas:
,Inhoudsopgave
Beschrijving zorgvrager ...................................................................................................... 2
Casus..................................................................................................................................... 2
Complexiteit .......................................................................................................................... 2
Eigen bijdrage aan de zorg ................................................................................................ 3
Zorgbehoeften ........................................................................................................................ 3
Verpleegkundige diagnosen .............................................................................................. 3
Prioritering verpleegkundige diagnosen........................................................................... 3
Samenwerkingsdiagnose .................................................................................................... 4
Probleem ............................................................................................................................... 4
Etiologie................................................................................................................................. 4
Signs & symptoms ............................................................................................................... 4
Zorgresultaten ........................................................................................................................ 5
Interventies ............................................................................................................................. 5
Bestaande interventies ....................................................................................................... 5
Interventies die ingezet gaan worden............................................................................... 5
Multidisciplinaire samenhang ............................................................................................ 6
Rapportage .............................................................................................................................. 7
Evaluatie .................................................................................................................................. 8
Analyse..................................................................................................................................... 8
Sterke-zwakte analyse multidisciplinaire samenwerking .............................................. 8
Verbeterpunt ......................................................................................................................... 9
Reflectie ................................................................................................................................... 9
Leerpunt ................................................................................................................................ 9
Bronnenlijst........................................................................................................................... 10
Bijlagen .................................................................................................................................. 12
Bijlage 1 - De complexiteit van de zorgvrager .............................................................. 12
Bijlage 2 - Het Omaha systeem....................................................................................... 15
Bijlage 3 - Self Management Screening (SeMaS) ........................................................ 16
Bijlage 4 - Reflectiemethodiek STARRT ........................................................................ 20
1
, Beschrijving zorgvrager
Casus
Dit beroepsproduct gaat over mevrouw M. Mevrouw is 79 jaar en woont samen met haar
man in een appartementencomplex. Het echtpaar is in mei 2020 via het wijkteam in zorg
gekomen bij Thuiszorg Groot Gelre. Mevrouw heeft zorg nodig, omdat zij door haar
lichamelijke conditie te weinig energie heeft om zelfstandig te douchen. De echtgenoot van
mevrouw hielp haar altijd bij het douchen, maar dit gaat niet meer. Meneer en mevrouw
waren mantelzorgers van elkaar, maar zij raakten overbelast. Mevrouw krijgt nu twee keer
per week hulp bij het douchen en meneer krijgt tweemaal daags ondersteuning van de
thuiszorg. Het doel van deze ondersteuning is het echtpaar te ontlasten. Mevrouw rookt veel.
Het echtpaar heeft samen twee kinderen, waarvan er één in de buurt woont. Verder hebben
zij een zeer beperkt netwerk en gaan zij nooit de deur uit. Het doel van het echtpaar is zo
lang en zo zelfstandig mogelijk samen thuis blijven wonen.
Medische voorgeschiedenis:
In 2017 heeft mevrouw longkanker gehad en is hiervan genezen. In die periode is zij erg veel
afgevallen en dit is er niet meer bijgekomen. Zij weegt nu nog maar 29,6 kilo. Met een lengte
van 1,52 meter heeft mevrouw een BMI van 13. Bij een BMI lager dan 18,5 is er sprake van
ondergewicht (Voedingscentrum, z.d.-a). Daarnaast heeft zij een armomtrek van minder dan
25 cm, waarmee zij volgens het meetinstrument SNAQ65+ ondervoed is (Stuurgroep
ondervoeding, 2016). Mevrouw vertelt vaak wisselende verhalen over haar gezondheid. Zij
geeft het niet gelijk aan als iets niet goed verloopt. Zij geeft aan het altijd koud te hebben en
dat het op deze manier niet vol te houden is. Sinds september 2018 is mevrouw in
behandeling bij een diëtiste. Deze is door de huisarts ingeschakeld. Ondanks de
betrokkenheid van de diëtiste, komt mevrouw niet aan en blijft haar energielevel laag. De
diëtiste heeft maandelijks telefonisch contact met mevrouw.
Naast de ondervoeding, heeft mevrouw een aneurysma in haar buik, waar zij zich zorgen om
maakt. ‘Een aneurysma is een plaatselijke verwijding of uitstulping van het bloedvat. Als een
aneurysma scheurt, is dit levensgevaarlijk’ (Hartstichting, z.d.).
Ook heeft mevrouw een vaatafsluiting in haar linkerbeen, waarvoor een stent geplaatst moet
worden. Dit is echter uitgesteld door COVID-19.
Complexiteit
Met behulp van het document ‘Niveaus en Toetsing HAN hbov 2016 Hoofdstuk 4 De
complexiteit van de praktijksituatie onderdeel Zorgvrager Zorgsituatie en Context’
(Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, z.d.) heb ik de complexiteit van de cliënt bepaald.
Mevrouw is een midden complexe cliënt om verschillende redenen. Mevrouw heeft een zeer
beperkt ziekte-inzicht en zij zegt altijd dat het goed met haar gaat. Zij weet goed de schijn op
te houden en de antwoorden te geven die wij willen horen. Bijvoorbeeld zegt zij dat ze de
adviezen van de diëtist opvolgt, maar bij het uitvragen hiervan komt iets heel anders naar
voren. Mevrouw heeft een zeer beperkt netwerk. De mensen die zij naast haar man om haar
heen heeft zijn weinig betrokken. Destijds is mevrouw met veel moeite bij de thuiszorg in
zorg gekomen. Zij is een zorgmijder. Mevrouw M. heeft beperkte gezondheidsvaardigheden
en kan het doel van de behandeling vaak niet inzien. Echter is door de gebrekkige
multidisciplinaire communicatie niet duidelijk of het effect van de behandeling is uitgelegd
aan mevrouw. Mevrouw is dus op het moment niet tot nauwelijks te motiveren tot het volgen
van een behandeling. Er is naast de thuiszorg en de diëtist ook een huisarts betrokken.
Echter hebben de wijkverpleegkundigen op dit moment weinig zicht op de doelen die gesteld
zijn rondom mevrouw vanuit de andere disciplines. De situatie wordt complexer, doordat wij
als thuiszorgorganisatie weinig tot geen zicht hebben in haar leefstijl. Doordat mevrouw op
de vragen over haar leefstijl wisselende antwoorden geeft, is het voor mij niet duidelijk wat zij
doet op een dag. Het ingevulde document is te vinden in bijlage 1.
2
