H1 — AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM
1. CONGENITALE AANDOENINGEN
S/ D/ R/
Necrotiserende enterocolitis - Peritonitis met sepsis - RX abdomen (lucht in darmen) - Resectie + tijdelijk stoma
ischemie + necrose deel
dunne/dikke darm
Atresie - Braken, abdominale opzetting - RX abdomen - Resectie + anastomose
stuk jejunum niet goed aangelegd
Malrotatie - Risico volvulus, strangulatie, - RX + echo - Laparotomisch herstel → non-rotatie
onvolledige embryonale draaiing GI ischemie, short bowel positie
Meconium ileus - Vroegtijdig braken, geen meconium, - RX-abdomen, zweettest, - Lavement gastrografine, N-
1e ontlasting abnormaal opzetting genetisch onderzoek acetylcysteïne, mucolytica, resectie +
dik/plakkerig stoma
1
,2. DIVERTIKEL VAN MECKEL (WAAR DIVERTIKEL)
DEFINITIE - Embryonaal restant ductus vitellinus (omphalomesentericus) (distale ileum)
- Bevat ALLE lagen darmwand (≠ colondivertikel = enkel (sub)mucosa)
- Prevalentie 2–4%, jongens >> meisjes
- Meestal asymptomatisch → toevallige vondst
PATHOLOGIE - Bloeding (maagmucosa in divertikel) → ulceratie
- Perforatie → diverticulitis
- Obstructie (invaginatie → strangulatie → ischemie)
- Navel cyste, fistel (DD/ open urachus)
- Open ductus vitellinus → recidiverende navelinfecties
DIFFERENTIEEL - Bloeding ⇾ juveniele colonpoliepen
DIAGNOSE
- Peritonitis ⇾ acute appendicitis
- Navelsecreet ⇾ open ductus urchachus, omfalitis (blaas – navel)
DIAGNOSE - Meckelscan (technetium-pertechnetaat) → kleurt maagmucosa buiten de maag
BEHANDELING Wedge resectie (@adolescenten) of segmentaire enterectomie (@peptisch ulcus)
- Volwassenen: laten zitten
- Kinderen/adolescenten: wegnemen indien S/
(!! ) Altijd uitsluiten bij kind met lage GI-bloeding
(!!) Lijkt op appendicitis maar blijkt het niet te zijn → denk aan Meckel!
2
,3. APPENDIX
FUNCTIE = Ontwikkeling/instandhouding microbioom + GI-immuunsysteem
Na appendectomie:
- ↑ risico IBD - ↑ darmpoliepen/carcinoom - Collitus Ulcerosa : 1/3 minder chirurgienood
↓ kans Parkinson (invloed ontwikkeling neurologische aandoeningen)
ANATOMIE A
Retro-peritoneaal B
Intra-peritoneaal C
Pelvische ligging
⇾ trager peritoneale prikkeling ⇾ sneller peritoneale prikkeling ⇾ lastige DD met ovariël (PID) /urogenitaal (dysurie)
ACUTE APPENDICITIS
PATHOGENESE - Obstructie lumen (lymfefollikels, fecoliet, mucus) → overdruk → ↓ intramurale bevloeiing → strangulatie → perforatie
- NIET iedereen start onverwikkeld en perforeert bij vertraging
- Sommigen zijn vanaf begin onverwikkeld (→ AB mogelijk); wie perforeert doet dat meestal meteen bij 1e opstoot
GRAAD VAN ERNST ONVERWIKKELD - Géén perforatie: opgespannen appendix + reactief vocht Douglas
- R/ laparoscopische appendectomie
VERWIKKELD - Gelokaliseerd → 1 kwadrant peritonitis (RE)
(perforatie) - Onbehandeld → Douglas-abces (!!) Bij vrouw = belangrijkste oorzaak infertiliteit → lagere drempel voor OK bij jonge vrouwen
- Etter langs colon naar boven → tot diafragma = veralgemeende peritonitis
- R/ 1 systemisch AB 2 spoeling/drainage 3 laparoscopische appendectomie
TRAAG VERLOPENDE - Omentum + terminaal ileum op perforatie → inflammatoire massa (= Plastoom)
PERFORATIE - Al enkele dagen buikpijn, slecht afgelijnde pijnlijke massa rechter fossa, CRP vaak hoog
(plastron) - D/ CT-scan
- R/ 1 AB afkoelen ** na 6-8w vergroeiing los → evt. 2 appendectomie à froid
Hectische koorts ondanks AB = abces (ev. Perforatie van plastron)→ 1 direct draineren** ⇾ 2 AB , 3 appendectomie à froid
3
** Bij CRP ↓: geen drainage
Bij CRP ↑: drainage
, DIAGNOSE ANAMNESE - Prodromale peri-umbilicale pijn → migreert naar rechter fossa
o Visceraal (peri-umbilicaal, distensie) → pariëtaal (lokaal rechter fossa, bij peritonitis)
- Vervoerspijn, nausea, geen eetlust
- Geen koorts (!), eventueel subfebrillitas)
KO - Loslaatpijn, pijn bij palpatie/percussie - McBurney ⇾ 2/3 lijn navel–SIAS
- Spontaan spierverzet - Rovsing ⇾ druk links → pijn rechts) (contra-lateraal McBurny)
- Rechter fossa - Psoas-teken ⇾ passieve extensie RE-heup in LI zijlig
⇾ positie appendix bepaalt de S/ - Obturatorteken ⇾ actieve flexie & interne rotetie RE heup
LABO - WBC (leucocytose + linksverschuiving) + CRP ↑
o Acuut lokaal proces → CRP kan nog normaal zijn → echo
o Inflammatoir plastron → CRP hoog → R/ à froid
BEELDVORMING - Echografie: weinig gebruikt (accuraatheid slecht)
- CT-scan: 100% accuraat maar stralingsdosis → selectief via Alvarado score
ALVARADO - 9-10 → direct laparoscopie (PPV >90%) - 7-8 → CT-scan vóór beslissing - <7 → NPV >90% → observatie
DD - Mesenteriële adenitis (@kinderen) - Ileocolische invaginatie
o Oorzaak van ileocolische invaginatie o @ baby's: koliekpijn+braken
- Crohn ileitis (jongeren, adolescenten) o ° intersusceptie: terminaal ileum ⇾colon
- Gastro-enteritis o D/ echo/RX
o R/ lucht/contrast ⇾ desinvaginatie
- Carcinoom, RO-kwab pneumonie (kinderen), gynaecologische pathologie
(!!) Diagnostische (1) Baby's: moeilijke diagnose (2) Zwanger: appendix verplaatst (3) Bejaarden: geen spierverzet meer
delay
⇾ MRI bij acute toestand (lage straling)
POST-OP - Infectie: lokaal/Douglas-abces → hectische koorts, urineretentie, PPA (cris du Douglas) → transrectale/transvaginale drainage
VERWIKKELINGEN - Laattijdige adhesies → dunne darm obstructie, tubaire infertiliteit
4
1. CONGENITALE AANDOENINGEN
S/ D/ R/
Necrotiserende enterocolitis - Peritonitis met sepsis - RX abdomen (lucht in darmen) - Resectie + tijdelijk stoma
ischemie + necrose deel
dunne/dikke darm
Atresie - Braken, abdominale opzetting - RX abdomen - Resectie + anastomose
stuk jejunum niet goed aangelegd
Malrotatie - Risico volvulus, strangulatie, - RX + echo - Laparotomisch herstel → non-rotatie
onvolledige embryonale draaiing GI ischemie, short bowel positie
Meconium ileus - Vroegtijdig braken, geen meconium, - RX-abdomen, zweettest, - Lavement gastrografine, N-
1e ontlasting abnormaal opzetting genetisch onderzoek acetylcysteïne, mucolytica, resectie +
dik/plakkerig stoma
1
,2. DIVERTIKEL VAN MECKEL (WAAR DIVERTIKEL)
DEFINITIE - Embryonaal restant ductus vitellinus (omphalomesentericus) (distale ileum)
- Bevat ALLE lagen darmwand (≠ colondivertikel = enkel (sub)mucosa)
- Prevalentie 2–4%, jongens >> meisjes
- Meestal asymptomatisch → toevallige vondst
PATHOLOGIE - Bloeding (maagmucosa in divertikel) → ulceratie
- Perforatie → diverticulitis
- Obstructie (invaginatie → strangulatie → ischemie)
- Navel cyste, fistel (DD/ open urachus)
- Open ductus vitellinus → recidiverende navelinfecties
DIFFERENTIEEL - Bloeding ⇾ juveniele colonpoliepen
DIAGNOSE
- Peritonitis ⇾ acute appendicitis
- Navelsecreet ⇾ open ductus urchachus, omfalitis (blaas – navel)
DIAGNOSE - Meckelscan (technetium-pertechnetaat) → kleurt maagmucosa buiten de maag
BEHANDELING Wedge resectie (@adolescenten) of segmentaire enterectomie (@peptisch ulcus)
- Volwassenen: laten zitten
- Kinderen/adolescenten: wegnemen indien S/
(!! ) Altijd uitsluiten bij kind met lage GI-bloeding
(!!) Lijkt op appendicitis maar blijkt het niet te zijn → denk aan Meckel!
2
,3. APPENDIX
FUNCTIE = Ontwikkeling/instandhouding microbioom + GI-immuunsysteem
Na appendectomie:
- ↑ risico IBD - ↑ darmpoliepen/carcinoom - Collitus Ulcerosa : 1/3 minder chirurgienood
↓ kans Parkinson (invloed ontwikkeling neurologische aandoeningen)
ANATOMIE A
Retro-peritoneaal B
Intra-peritoneaal C
Pelvische ligging
⇾ trager peritoneale prikkeling ⇾ sneller peritoneale prikkeling ⇾ lastige DD met ovariël (PID) /urogenitaal (dysurie)
ACUTE APPENDICITIS
PATHOGENESE - Obstructie lumen (lymfefollikels, fecoliet, mucus) → overdruk → ↓ intramurale bevloeiing → strangulatie → perforatie
- NIET iedereen start onverwikkeld en perforeert bij vertraging
- Sommigen zijn vanaf begin onverwikkeld (→ AB mogelijk); wie perforeert doet dat meestal meteen bij 1e opstoot
GRAAD VAN ERNST ONVERWIKKELD - Géén perforatie: opgespannen appendix + reactief vocht Douglas
- R/ laparoscopische appendectomie
VERWIKKELD - Gelokaliseerd → 1 kwadrant peritonitis (RE)
(perforatie) - Onbehandeld → Douglas-abces (!!) Bij vrouw = belangrijkste oorzaak infertiliteit → lagere drempel voor OK bij jonge vrouwen
- Etter langs colon naar boven → tot diafragma = veralgemeende peritonitis
- R/ 1 systemisch AB 2 spoeling/drainage 3 laparoscopische appendectomie
TRAAG VERLOPENDE - Omentum + terminaal ileum op perforatie → inflammatoire massa (= Plastoom)
PERFORATIE - Al enkele dagen buikpijn, slecht afgelijnde pijnlijke massa rechter fossa, CRP vaak hoog
(plastron) - D/ CT-scan
- R/ 1 AB afkoelen ** na 6-8w vergroeiing los → evt. 2 appendectomie à froid
Hectische koorts ondanks AB = abces (ev. Perforatie van plastron)→ 1 direct draineren** ⇾ 2 AB , 3 appendectomie à froid
3
** Bij CRP ↓: geen drainage
Bij CRP ↑: drainage
, DIAGNOSE ANAMNESE - Prodromale peri-umbilicale pijn → migreert naar rechter fossa
o Visceraal (peri-umbilicaal, distensie) → pariëtaal (lokaal rechter fossa, bij peritonitis)
- Vervoerspijn, nausea, geen eetlust
- Geen koorts (!), eventueel subfebrillitas)
KO - Loslaatpijn, pijn bij palpatie/percussie - McBurney ⇾ 2/3 lijn navel–SIAS
- Spontaan spierverzet - Rovsing ⇾ druk links → pijn rechts) (contra-lateraal McBurny)
- Rechter fossa - Psoas-teken ⇾ passieve extensie RE-heup in LI zijlig
⇾ positie appendix bepaalt de S/ - Obturatorteken ⇾ actieve flexie & interne rotetie RE heup
LABO - WBC (leucocytose + linksverschuiving) + CRP ↑
o Acuut lokaal proces → CRP kan nog normaal zijn → echo
o Inflammatoir plastron → CRP hoog → R/ à froid
BEELDVORMING - Echografie: weinig gebruikt (accuraatheid slecht)
- CT-scan: 100% accuraat maar stralingsdosis → selectief via Alvarado score
ALVARADO - 9-10 → direct laparoscopie (PPV >90%) - 7-8 → CT-scan vóór beslissing - <7 → NPV >90% → observatie
DD - Mesenteriële adenitis (@kinderen) - Ileocolische invaginatie
o Oorzaak van ileocolische invaginatie o @ baby's: koliekpijn+braken
- Crohn ileitis (jongeren, adolescenten) o ° intersusceptie: terminaal ileum ⇾colon
- Gastro-enteritis o D/ echo/RX
o R/ lucht/contrast ⇾ desinvaginatie
- Carcinoom, RO-kwab pneumonie (kinderen), gynaecologische pathologie
(!!) Diagnostische (1) Baby's: moeilijke diagnose (2) Zwanger: appendix verplaatst (3) Bejaarden: geen spierverzet meer
delay
⇾ MRI bij acute toestand (lage straling)
POST-OP - Infectie: lokaal/Douglas-abces → hectische koorts, urineretentie, PPA (cris du Douglas) → transrectale/transvaginale drainage
VERWIKKELINGEN - Laattijdige adhesies → dunne darm obstructie, tubaire infertiliteit
4
