Samenvatting Pijn
Kliniek
Anesthesie
De eerste anesthesiemiddelen werden in 1846 door Morton ontwikkeld: lachgas, ether en chloroform.
Gevolgen anesthesie:
Bewusteloosheid
Pijnstilling
Spierverslapping
Vitale functies
o Ademhaling
o Bloeddruk
o Temperatuur: patiënt koelt af
o Vochthuishouding
o Bloedtransfusie
Lokale anesthesie
Bij lokale anesthesie kunnen operaties worden uitgevoerd zonder dat de patiënt daarvoor buiten bewustzijn hoeft te
worden gebracht. Middelen die hiervoor worden gebruikt zijn morfine, cocaïne, lidocaïne (afgeleide van cocaïne) en
curare. Curare is een spierverslapper die de neuromusculaire overdracht blokkeert. Het blokkeert ook de ademhaling,
dus de patiënt moet dan beademd worden. Er bestaat:
Spinale anesthesie
Epidurale anesthesie
Plexusblokkade
Zenuwblokkade
Anesthesiologie
De anesthesioloog doet nu meer dan vroeger. Zo doet hij aan preoperatieve screening, werkt op de intensive care,
doet reanimaties, trauma-opvang, pijnbestrijding en management. Pijnbestrijding vindt plaats op de pijnpoli.
Pijnpoli’s zijn vaak multidisciplinair, want pijn is zowel fysiek als emotioneel. Zo werken op de pijnpoli
anesthesiologen, neurologen, psychiaters, revalidatieartsen, psychologen, maatschappelijk werkers en
verpleegkundigen.
Pijn is meestal een symptoom van een ziekte, waardoor mensen meestal niet primair met pijn bij een pijnpoli komen.
De huisarts waar de patiënt komt zal eerst de diagnose proberen te stellen. Als de diagnose niet gesteld kan worden of
als de pijn niet verholpen kan worden (bijv. bij kanker), wordt hij doorgestuurd naar een pijnpoli om de pijn zoveel
mogelijk te verlichten. Tegenwoordig wordt geprobeerd ook bij de pijnpoli’s diagnoses te stellen.
Pijn
“Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijk
of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke
beschadiging.”
Het pijnmodel volgens Loeser (zie hiernaast) stelt dat er in eerste instantie nociceptie is:
pijn door weefselschade. Hierop volgt pijnwaarneming en vervolgens pijnbeleving. Dit zit
in de diepere systemen: kan de pijn kwaad? Dit leidt tot pijngedrag, wat een ander ziet aan
iemand, bijv. rust nemen etc.
Indeling van pijn
1. Soort pijn
Nociceptisch (65%): pijn door weefselschade.
o Somatisch: constant, knagend, begrensd, kloppend of scherp begrensd)
o Visceraal: aanvalsgewijs, diep, knijpend, slecht begrensd
Neuropathisch (10%): pijn door zenuwschade, bijv. fantoompijn. Dit is branderig of elektrisch
schietend.
o Centraal: beschadiging van het CZSs
o Perifeer: mono- of polyneuropathie
Mengvorm: 23-27%
2. Oorzaak
Benigne: niet door kanker. Het betekent niet dat dit geen heftige pijn is.
Maligne: door kanker
3. Tijdsbestek
Acuut
o Bekende bron
, o Symptoom
o Functie
o Voorspelbaar: van te voren is in te schatten hoe lang de pijn gaat duren
o Self-limiting
o Reactie van het autonome zenuwstelsel
Chronisch
o Bron onduidelijk
o Pijn is zelf ziekte
o Geen relatie met weefselschade
o Psychische consequenties
o Sociale consequenties
o > 3 maanden
Termen
Allodynie: een normaal niet-pijnlijke prikkel is pijnlijk
Hyperalgesie: een normaal licht pijnlijke prikkel is erg pijnlijk
Hypesthesie: verminderde sensibiliteit
Paresthesie: raar gevoel, tintelend, brandend, doof, mieren
onder de huid
Chronische pijn
Bij chronische pijn komt het mechanisme centrale sensitisatie kijken.
Hierbij wordt de amplitude van het pijnsignaal groter bij herhaalde
prikkeling. Het lijkt vaak alsof men went aan pijn, maar eigenlijk wordt
de pijn dus steeds erger.
Dit bleek uit dierproeven die Woolf gedaan heeft bij dieren. Centrale
sensitisatie ontstaat door vrijkomen van bepaalde transmitters (eerst
snelle, dan langzame) uit C-vezels, waardoor er langzaam ontwikkelende signalen die overlappen naar de hersenen
worden gestuurd.
Een tweede experiment was een zenuwletselexperiment. Er werd gekeken wat er gebeurt in de achterhoorn van het
ruggenmerg. Het blijkt dat bij zenuwschade vanuit de diepe lagen doorgroei is naar oppervlakkige vezels. Dit heet
neuroplasticiteit.
De tastvezels zitten diep en de pijnvezels oppervlakkig, die dus bij zenuwschade door elkaar gaan lopen. Hierdoor kan
bij zenuwletsel tast dus worden ervaren als pijn.
Bij chronische pijn is er dus sprake van een overgevoelig zenuwstelsel en een te scherp afgesteld alarm. Zo kan er al
pijn ontstaan bij gewone prikkels als aanraking en eten en drinken. Het probleem wordt vaak gezocht in het
zenuw(uiteinde), maar het zit waarschijnlijk ook in de hersenen.
Nieuwe ontwikkelingen bij chronische pijn
1. Verbetering van de diagnostiek van bijv. lage rugpijn
2. Bij chronische pijn zijn er afwijkingen in het zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer
3. Pijn is zichtbaar te maken met hersenonderzoek (fMRI) en quantitative sensory testing (QST). Bij
quantitative sensory testing wordt getest:
a. Fijne tast met Von Frey filamenten (dunne haren)
b. Vibratiezin met een trillende stemvork
c. Diepe/mechanische pijn met een drukalgometer
d. Scherpe pijn met stompe naalden
e. Temperatuurszin met een thermode (warm/koud metalen plaatje)
f. Allodynie met een kwast, wattenstaafje of watje
Multidisciplinaire sequentiële model
Volgens het multidisciplinaire sequentiële model heeft een klacht, al dan niet veroorzaakt door een ziekte, gevolgen
op niveau van denken, voelen en gedrag. Dit gedrag heeft vervolgens invloed op de persoon zelf en op anderen.
Ziektes als diabetes, angststoornissen en depressie hebben weer invloed op bovenstaande gevolgen. De omgang met
de klacht en de gevolgen hiervan wordt bepaald door de eigenschappen van de patiënt. Het multidisciplinaire
sequentiële model speelt bij chronische pijn een belangrijke rol.
Diagnose
De pijndiagnose wordt gesteld door:
Anamnese
o Specieel
Aard: nociceptief of neuropathisch en de intensiteit van de pijn
Lokalisatie
Tijd: wanneer de pijn begonnen is, beloop, of het eerder is voorgekomen
, Invloed: wat maakt de pijn erger/minder
Samenhang: andere klachten
Sympathicus: reactie van autonoom zenuwstelsel, bijv. bleke, koude huid
o Algemeen: tractus anamnese (alle tracti langs)
Lichamelijk onderzoek: ook altijd even een algemeen lichamelijk onderzoek (hart, longen, buik)
Aanvullend onderzoek
Pijngeneeskundige diagnose
1. Pijn bij goed omschreven ziektebeelden: postoperatieve pijn, wervelmetastase
2. Goed omschreven pijngeneeskundige ziektebeelden: PHN (post herpetische neuralgie), PDN, trigeminus
neuralgie, ribtipsyndroom (secundair aan osteoporose), FBSS, fibromyalgie, CRPS. Pijn is hierbij geen
symptoom, maar de ziekte zelf. Neuropathie overlapt een beetje, het kan op zich bestaan maar kan ook door
bijv. diabetes ontstaan.
3. Algemene termen
a. Is er nociceptie?
b. Is er abnormale pijngeleiding?
c. Is er abnormale centrale verwerking? Normaal is pijn een soort alarmsignaal dat er gevaar is in het
lichaam. Dit kan te sterk staan afgesteld: gewoon gevoel wordt als pijn herkend.
d. Is het reversibel als de nociceptie is verdwenen?
Begrippen
Prevalentie. Dit is het aantal patiënten met de ziekte per 1000/10.000
Incidentie. Dit is het aantal nieuwe patiënten met de ziekte per jaar per 1000/10.000
Risico. Dit is de kans om een ziekte te krijgen.
Odds. Dit is de kans dat een patiënt de ziekte wel heeft / de kans dat een patiënt de ziekte niet heeft. Bij een
klein risico is het relatief risico ongeveer even groot als de relatieve odds.
Normale verdeling: Grauss curve
Sensitiviteit. Dit is het aantal positieve uitslagen onder zieke mensen ofwel het vermogen om ziekten te
detecteren (a/a+c)
Specificiteit. Dit is het aantal negatieve uitslagen onder niet-ziekte mensen ofwel het vermogen om
uitsluitend zieken te detecteren (d/b+d)
Voorspellende waarde
Likelihood ratio
o Likelihood ratio positive = sens/1-spec
o Likelihood ratio negative = 1-sens/spec
Bayes. Dit is de post odds = likelihood ratio/prior odds.
De kans op een ziekte bij een positieve testuitslag is a/(a+b) en bij een negatieve testuitslag 1-(d/c+d). De kans hangt
dus vooral af van de prevalentie.
Lage rugpijn
Gele vlaggen
o Attitude/ideeën omtrent de pijn
De patiënt denkt dat de rugpijn een aandoening is die beschadigend werkt
De patiënt denkt dat de pijn oncontroleerbaar is
De patiënt denkt dat rust het beste is en dat activiteiten de rugpijn verergeren
o Behavior/gedrag
De patiënt gebruikt hulpmiddelen, medicatie en pijnstillers
De patiënt ligt veel op bed en vermijdt dagelijkse activiteiten
De patiënt slaapt slechter sinds het ontstaan van de rugpijn
o Compensation issues/financiële consequenties
De patiënt heeft er geen financieel belang bij om het werk te hervatten
Er was sprake van uitkeringsproblematiek bij eerder verzuim van het werk gedurende
een langere periode, die was gerelateerd aan het rugpijnprobleem
o Diagnosis and treatment/diagnostiek en behandeling
Er bestaat verwarring omtrent de diagnose
De patiënt is afhankelijk van eerdere behandelingen
Er is sprake van passieve behandelmodaliteiten
De patiënt onderging in het verleden een reeks ineffectieve behandeling
Kliniek
Anesthesie
De eerste anesthesiemiddelen werden in 1846 door Morton ontwikkeld: lachgas, ether en chloroform.
Gevolgen anesthesie:
Bewusteloosheid
Pijnstilling
Spierverslapping
Vitale functies
o Ademhaling
o Bloeddruk
o Temperatuur: patiënt koelt af
o Vochthuishouding
o Bloedtransfusie
Lokale anesthesie
Bij lokale anesthesie kunnen operaties worden uitgevoerd zonder dat de patiënt daarvoor buiten bewustzijn hoeft te
worden gebracht. Middelen die hiervoor worden gebruikt zijn morfine, cocaïne, lidocaïne (afgeleide van cocaïne) en
curare. Curare is een spierverslapper die de neuromusculaire overdracht blokkeert. Het blokkeert ook de ademhaling,
dus de patiënt moet dan beademd worden. Er bestaat:
Spinale anesthesie
Epidurale anesthesie
Plexusblokkade
Zenuwblokkade
Anesthesiologie
De anesthesioloog doet nu meer dan vroeger. Zo doet hij aan preoperatieve screening, werkt op de intensive care,
doet reanimaties, trauma-opvang, pijnbestrijding en management. Pijnbestrijding vindt plaats op de pijnpoli.
Pijnpoli’s zijn vaak multidisciplinair, want pijn is zowel fysiek als emotioneel. Zo werken op de pijnpoli
anesthesiologen, neurologen, psychiaters, revalidatieartsen, psychologen, maatschappelijk werkers en
verpleegkundigen.
Pijn is meestal een symptoom van een ziekte, waardoor mensen meestal niet primair met pijn bij een pijnpoli komen.
De huisarts waar de patiënt komt zal eerst de diagnose proberen te stellen. Als de diagnose niet gesteld kan worden of
als de pijn niet verholpen kan worden (bijv. bij kanker), wordt hij doorgestuurd naar een pijnpoli om de pijn zoveel
mogelijk te verlichten. Tegenwoordig wordt geprobeerd ook bij de pijnpoli’s diagnoses te stellen.
Pijn
“Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijk
of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke
beschadiging.”
Het pijnmodel volgens Loeser (zie hiernaast) stelt dat er in eerste instantie nociceptie is:
pijn door weefselschade. Hierop volgt pijnwaarneming en vervolgens pijnbeleving. Dit zit
in de diepere systemen: kan de pijn kwaad? Dit leidt tot pijngedrag, wat een ander ziet aan
iemand, bijv. rust nemen etc.
Indeling van pijn
1. Soort pijn
Nociceptisch (65%): pijn door weefselschade.
o Somatisch: constant, knagend, begrensd, kloppend of scherp begrensd)
o Visceraal: aanvalsgewijs, diep, knijpend, slecht begrensd
Neuropathisch (10%): pijn door zenuwschade, bijv. fantoompijn. Dit is branderig of elektrisch
schietend.
o Centraal: beschadiging van het CZSs
o Perifeer: mono- of polyneuropathie
Mengvorm: 23-27%
2. Oorzaak
Benigne: niet door kanker. Het betekent niet dat dit geen heftige pijn is.
Maligne: door kanker
3. Tijdsbestek
Acuut
o Bekende bron
, o Symptoom
o Functie
o Voorspelbaar: van te voren is in te schatten hoe lang de pijn gaat duren
o Self-limiting
o Reactie van het autonome zenuwstelsel
Chronisch
o Bron onduidelijk
o Pijn is zelf ziekte
o Geen relatie met weefselschade
o Psychische consequenties
o Sociale consequenties
o > 3 maanden
Termen
Allodynie: een normaal niet-pijnlijke prikkel is pijnlijk
Hyperalgesie: een normaal licht pijnlijke prikkel is erg pijnlijk
Hypesthesie: verminderde sensibiliteit
Paresthesie: raar gevoel, tintelend, brandend, doof, mieren
onder de huid
Chronische pijn
Bij chronische pijn komt het mechanisme centrale sensitisatie kijken.
Hierbij wordt de amplitude van het pijnsignaal groter bij herhaalde
prikkeling. Het lijkt vaak alsof men went aan pijn, maar eigenlijk wordt
de pijn dus steeds erger.
Dit bleek uit dierproeven die Woolf gedaan heeft bij dieren. Centrale
sensitisatie ontstaat door vrijkomen van bepaalde transmitters (eerst
snelle, dan langzame) uit C-vezels, waardoor er langzaam ontwikkelende signalen die overlappen naar de hersenen
worden gestuurd.
Een tweede experiment was een zenuwletselexperiment. Er werd gekeken wat er gebeurt in de achterhoorn van het
ruggenmerg. Het blijkt dat bij zenuwschade vanuit de diepe lagen doorgroei is naar oppervlakkige vezels. Dit heet
neuroplasticiteit.
De tastvezels zitten diep en de pijnvezels oppervlakkig, die dus bij zenuwschade door elkaar gaan lopen. Hierdoor kan
bij zenuwletsel tast dus worden ervaren als pijn.
Bij chronische pijn is er dus sprake van een overgevoelig zenuwstelsel en een te scherp afgesteld alarm. Zo kan er al
pijn ontstaan bij gewone prikkels als aanraking en eten en drinken. Het probleem wordt vaak gezocht in het
zenuw(uiteinde), maar het zit waarschijnlijk ook in de hersenen.
Nieuwe ontwikkelingen bij chronische pijn
1. Verbetering van de diagnostiek van bijv. lage rugpijn
2. Bij chronische pijn zijn er afwijkingen in het zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer
3. Pijn is zichtbaar te maken met hersenonderzoek (fMRI) en quantitative sensory testing (QST). Bij
quantitative sensory testing wordt getest:
a. Fijne tast met Von Frey filamenten (dunne haren)
b. Vibratiezin met een trillende stemvork
c. Diepe/mechanische pijn met een drukalgometer
d. Scherpe pijn met stompe naalden
e. Temperatuurszin met een thermode (warm/koud metalen plaatje)
f. Allodynie met een kwast, wattenstaafje of watje
Multidisciplinaire sequentiële model
Volgens het multidisciplinaire sequentiële model heeft een klacht, al dan niet veroorzaakt door een ziekte, gevolgen
op niveau van denken, voelen en gedrag. Dit gedrag heeft vervolgens invloed op de persoon zelf en op anderen.
Ziektes als diabetes, angststoornissen en depressie hebben weer invloed op bovenstaande gevolgen. De omgang met
de klacht en de gevolgen hiervan wordt bepaald door de eigenschappen van de patiënt. Het multidisciplinaire
sequentiële model speelt bij chronische pijn een belangrijke rol.
Diagnose
De pijndiagnose wordt gesteld door:
Anamnese
o Specieel
Aard: nociceptief of neuropathisch en de intensiteit van de pijn
Lokalisatie
Tijd: wanneer de pijn begonnen is, beloop, of het eerder is voorgekomen
, Invloed: wat maakt de pijn erger/minder
Samenhang: andere klachten
Sympathicus: reactie van autonoom zenuwstelsel, bijv. bleke, koude huid
o Algemeen: tractus anamnese (alle tracti langs)
Lichamelijk onderzoek: ook altijd even een algemeen lichamelijk onderzoek (hart, longen, buik)
Aanvullend onderzoek
Pijngeneeskundige diagnose
1. Pijn bij goed omschreven ziektebeelden: postoperatieve pijn, wervelmetastase
2. Goed omschreven pijngeneeskundige ziektebeelden: PHN (post herpetische neuralgie), PDN, trigeminus
neuralgie, ribtipsyndroom (secundair aan osteoporose), FBSS, fibromyalgie, CRPS. Pijn is hierbij geen
symptoom, maar de ziekte zelf. Neuropathie overlapt een beetje, het kan op zich bestaan maar kan ook door
bijv. diabetes ontstaan.
3. Algemene termen
a. Is er nociceptie?
b. Is er abnormale pijngeleiding?
c. Is er abnormale centrale verwerking? Normaal is pijn een soort alarmsignaal dat er gevaar is in het
lichaam. Dit kan te sterk staan afgesteld: gewoon gevoel wordt als pijn herkend.
d. Is het reversibel als de nociceptie is verdwenen?
Begrippen
Prevalentie. Dit is het aantal patiënten met de ziekte per 1000/10.000
Incidentie. Dit is het aantal nieuwe patiënten met de ziekte per jaar per 1000/10.000
Risico. Dit is de kans om een ziekte te krijgen.
Odds. Dit is de kans dat een patiënt de ziekte wel heeft / de kans dat een patiënt de ziekte niet heeft. Bij een
klein risico is het relatief risico ongeveer even groot als de relatieve odds.
Normale verdeling: Grauss curve
Sensitiviteit. Dit is het aantal positieve uitslagen onder zieke mensen ofwel het vermogen om ziekten te
detecteren (a/a+c)
Specificiteit. Dit is het aantal negatieve uitslagen onder niet-ziekte mensen ofwel het vermogen om
uitsluitend zieken te detecteren (d/b+d)
Voorspellende waarde
Likelihood ratio
o Likelihood ratio positive = sens/1-spec
o Likelihood ratio negative = 1-sens/spec
Bayes. Dit is de post odds = likelihood ratio/prior odds.
De kans op een ziekte bij een positieve testuitslag is a/(a+b) en bij een negatieve testuitslag 1-(d/c+d). De kans hangt
dus vooral af van de prevalentie.
Lage rugpijn
Gele vlaggen
o Attitude/ideeën omtrent de pijn
De patiënt denkt dat de rugpijn een aandoening is die beschadigend werkt
De patiënt denkt dat de pijn oncontroleerbaar is
De patiënt denkt dat rust het beste is en dat activiteiten de rugpijn verergeren
o Behavior/gedrag
De patiënt gebruikt hulpmiddelen, medicatie en pijnstillers
De patiënt ligt veel op bed en vermijdt dagelijkse activiteiten
De patiënt slaapt slechter sinds het ontstaan van de rugpijn
o Compensation issues/financiële consequenties
De patiënt heeft er geen financieel belang bij om het werk te hervatten
Er was sprake van uitkeringsproblematiek bij eerder verzuim van het werk gedurende
een langere periode, die was gerelateerd aan het rugpijnprobleem
o Diagnosis and treatment/diagnostiek en behandeling
Er bestaat verwarring omtrent de diagnose
De patiënt is afhankelijk van eerdere behandelingen
Er is sprake van passieve behandelmodaliteiten
De patiënt onderging in het verleden een reeks ineffectieve behandeling
