Problemen van de oudere
De oudere patiënt: kenmerken en uitdagingen (Prof Piers) + Frailty.
Ouderenzorg= complex – one size does not fit all
Heterogeniteit -> mate van frailty = mate van kwetsbaarheid = you don’t bounce back as quickly as you used to
- = a state of > vulnerability to poor resolution of homeostasis after a stressor event
- = is a consequence of cumulative decline in many physiological systems during a lifetime
- Clinical frailty scale: 1-9 – deficiten niet enkel fysiek, ook ‘alleen zijn’, binnenhuise taken, …
o Niet altijd even duidelijk op zicht: geriatrische evaluatie (CGA) is vaak noodzakelijk
Mineure stressor kan tot functionele achteruitgang en negatieve uitkomst leiden
- Dit verklaart dat bij personen die > dergelijke deficieten hebben opgebouwd,
< reserve hebben om een kleine ‘trigger’ te weerstaan (zoals dosisverhoging van een GM,
virale infectie, kleine ingreep, een verandering in de sociale omgeving,…).
Hoe frailer de persoon, hoe kleiner de trigger die nodig is.
- => >risico op adverse outcomes: vallen, delier, immob, zorgafh, overlijden, …
- Bv griep -> verwardheid.
Atypische presentatie () = symptomen in organen die je op het eerste gezicht niet zou
verwachten bij de ziekte.
- Bv: plots verlies van aandacht of mobiliteit door UWI of pneumonie (<-> bij vitale ouderen zonder frailty wel eerder volgens typische
sympt: dysurie en hoest/koorts)
- Geriatrische syndromen = plotse achteruitgang in functioneren, mobiliteit of cognitie
o 1 symptoom of een complex van sympt met een hoge prevalentie bij ouderen, tgv van > aandoeningen en > RF.
o Multifactorieel bepaald en ontstaan door gelijktijdige betrokkenheid van ≠ organen en orgaansystemen bij pathologische
processen. Oorz zijn talrijk, gelijktijdig aanwezig en nooit volledig te identificeren. (uitpluizen)
o Ze omvatten een beperkt aantal klinische presentaties: vallen/<mobiliteit, syncope, delier/cogn stoornissen, incontinentie,
interacties vn GM en bijwerkingen, depressie, sociale problematiek, … + >risico op mort/morb
o Ze zijn vaak verantwoordelijk voor hospitalisatie, invaliditeit en overlijden.
o En hun behandeling wordt bemoeilijkt door contextuele factoren, zoals sociaaleconomische achterstelling.
- Fysiolog reserve is kleiner en de orgaansystemen zijn sterker verbonden met elkaar. => bij kleine stressor (griep) => tipping point,
die reserve overschreden => acute achteruitgang vn > systemen tegelijk (spierzwakte, verwardheid)
- Probl zijn ook biopsychosociaal verweven: stoornissen in het fys, mentale of
sociale domein beïnvloeden elkaar rechtstreeks en over
> orgaansyst heen => probl altijd in volledige biopsychosociale context
bekijken.
Multifactoriële oorz
- Verklaard door < reserves in ≠ syst en de sterke interactie tussen ≠ syst
- RF (endogeen en exogeen) die de reserve verlagen (multimorb, polyfarmacie,
cogn stoornissen, slechte visus of schoenen, CV belast, nycturie, artrose heup,
wil gn hulpmiddel, …)
- + triggers (blaasinf, GM verandering, alcohol, verandering in omgeving, CVA, …
kan soms de RF zijn => complex)
o Hoe < reserve of hoe >/erger RF => hoe > kans dat een kleine trigger resulteert in een val.
o Preventie nieuwe val bij frailty-pt: zeer breed kijken, zkr bij >>RF, 1 pil stoppen nt gng
o >interprofessionele screening/aanpak nodig! ‘CGA’
o Maar let dus op want mglks atyp presentatie van bact/vir inf, ACS= nt zomaar
toeschrijven aan hypo, wees op je hoede
Frailty en/of multimorb (biolog leeftijd) is belangrijker dan kalenderleeftijd vr gepast (med) beleid
- Hoe frailer = hoe slechter prognose
Frailty ≠ multimorb, comorb, invaliditeit ->
- Bv comorb zijn, mr niet frail
- Of frail zndr ziekte, typ heel oud w
- Handicap, mr niet frail, gn comorb
- Belangrijk!
Complexiteit bij de oudere pt met frailty
- Complexe pt: wnr klinische besluitvorming en de vereiste zorgprocessen niet routinematig of standaard verlopen.
- De complexiteit wordt vergroot door het gelijktijdig voorkomen van ≠ klinische kenmerken: Multimorbiditeit (het gelijktijdig voorkomen
van meerdere aandoeningen, ongeacht of er één dominante klinische aandoening is). Polyfarmacie. Geriatrische syndromen.
Cognitive impairment. Socio-economische issues. Levensverwachting
Complexiteit en EBM bij frailty:
- VB: aanpak van HT bij 80+
o Door een oudere persoon te situeren op het frailty spectrum, kunnen we aanpak individualiseren op maat vd pt
o Meer en meer evidentie dat het frailty perspectief nodig is in de aanpak van HT!
o HYVET studie: BD laag mgl even belangrijk maar geldt enkel voor fitte ouderen! Veel exclusie-criteria.
o Kremer et al.: zelfde als HYVET studie bij fitte ouderen (streef nr <130mmHg), met frailty (>5): hier geldt het niet, kans op overlijden
neemt zelfs toe als BD lager w, streef rond 150mmHg, mr hier keken ze echt naar mort (nt morb)
, o Richtlijnen nu voor >=80j+: aanpak op maat vn functionaliteit - Criteria om HT-beh aan te passen: functionaliteit &
frailty, niet enkel leeftijd
• Fraile ouderen: starten bij SBP ≥160, doel 140–150 mmHg
- Prioriteit bij zeer oude ptn: fct & levenskwaliteit
• Fitte ouderen: starten bij 140–159 (al eerder), doel 130–140 mmHg
- < evidence bij meest fragiele ptn , wegens exclusie
• Voorkeur voor monotherapie
- Lopende trials moeten > duidelijkheid brengen
• Zeer frail + SBP <120 of orthostatische hypotensie → deprescribing
o WZC: nieuw anti-HT of dosis verhoogt => valincidenten, syncopes stijgt
o 1e representatieve RCT: na 24m is 1/2 gestorven, of je nu iets aan de pillen veranderd of niet. Hoe frailer, btr afbouw.
- DUS
o Niet alleen kijken naar leeftijd maar vooral naar frailty!
o Kijken naar primaire, secundaire of tertiaire preventie (CV)
• Prim/sec prev kan jaren cst behandeling vereisen voor er een effect is, kan niet gepast zijn wnr er < levensverwachting is =>
it might raise the risk of adverse events, ultimately leading to poor quality of life and even shorter survival.
o Niet alleen kijken naar mortaliteit maar ook andere factoren afwegen (benefits versus harm) – inschatten als arts
• Oudjes vaker voorkeur aan psycholog en sociaal welzijn > morb en mort, vral wnr frail en < levensverwachting.
• Bv DM: neuropathische pijn verbeteren (want < vermogen om basisactiviteiten uit te voeren) >> optimale HbA1c
• Bv post-ischemisch HF: controla dyspnoe >> LDL-chol-optimalisatie
• Zorgdoelen in WZC: A (zolang mgl leven verlengen), B (behoud vn functies ) C (comfort, zorg dat ik niet afzie)
o EBM= evidentie uit RCT en obs studies + klinische expertise én met de noden en wensen van ptn
• Ouderen met multimorb w eerder de norm dan de uitzondering maar toch vaak geëxludeerd, en bevatten richtlijnen zelden
aanbevelingen/slechts 1 paragraaf over interpretatie igv multimorb/frailty, mr multimorb en frailty beïnvloeden elke persoon
ook anders => onmogelijk om louter evidence-based beh-adviezen te geven.
=> sterke nood aan een meer gepersonaliseerd EBM-paradigma. MDT. Kijk naar de persoon voor u!!
- Omgaan met onzekerheid – must voor een arts die zorgt voor oudere pers
o It should not lead to lethargy in decision-making or neglecting/bypassing the complexity. Dus echt overleggen, MDT, ‘dit lijkt nu de
beste keuze’ en niet altijd zeggen ‘ik weet het niet, we hebben gn richtlijnen, …’
o Wat helpt? Bespreken met collega’s. MDT team. Patiënt/familie
• Doelgerichte zorg: geschikter dan trad ziektegerichte beh => verlegt beslissingsproces weg vd ziekte-focus en tech mglh, naar
wat er echt toe doet ih dagelijkse leven vd pt. Bespreek pers waarden en globale zorgdoelen.
• SDM: veronderstelt dat er > gelijkwaardige opties zijn + pt is mentaal in staat om te beslissen
• Vroegtijdige zorgplanning
• Narratieve zorg/mensgerichte zorg (wat is het levensverhaal vd pt?), globale zorgdoelen achterhalen, de mens achter de pt
leren kennen -> Wat is belangrijk voor jou? Wat is een goede dag voor jou?
- DUS EBM in de oudere patiënt met complexe zorgnoden. 3 casussen op slide 41 (ppt2)
o Stap 1: Beoordeel complexiteit via CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)
• CGA ondersteunt het identificeren van factoren die bijdragen aan complexiteit.
• CGA faciliteert vroegtijdige zorgplanning/geïndividualiseerd behandelplan dr het vaststellen vn gzndh-prioriteiten.
o Stap 2: Beoordeel de prioriteiten van de patiënt
o Stap 3: Kom tot overeenstemming over behandelprioriteiten en ontwikkel een geïndividualiseerd zorgplan (obv CGA)
Functionele trajecten
- DD tussen ‘normaal/succesvol/healthy’ ageing en pathologisch/accelerated’ ageing.
- Bij frailty/accelerated ageing: Fit. Pre-frail. Frail. Complicated stadium.
o Verloopt in dipjes – nt lineair. Dus schat de frailty niet in op een acuut moment. Gaat echt over de chron reserves.
o Events (en niet enkel zuiver medische events) stapelen zich op over verloop vn tijd (leeftijdsgebonden)
• Fysieke frailty (vermageren, < kracht, evenwichtsprobl). Sociale (geen netwerk). Psycholog (cogn probl, depressie)
Frailty: ≠ definities / modellen
- Modellen die nadruk leggen op deficieten
o Frailty fenotype (Fried)
• >=3/5 physical setbacks: slowness (slow walking speed), weakness (low grip strength), weight loss (≥4.5 kg in the previous
year), exhaustion/moeheid (self-reported), low physical activity. Robust: 0. Pre-fail 1-2.
• In klinische praktijk: 1 indicator vd 5 om fysieke frailty te beoordelen, dan zou dat wss de loopsnelheid zijn. 4m.
o Is afh van > lichaamssystemen (endocrien, musculoskeletaal, neurologisch, vasculair en visueel).
o Genoeg bewijs: trage loopsnelheid = sterke voorspeller van adverse events + is ook een fysieke uiting van pre-klin frailty =>
mogelijkheid om vroegtijdig in te grijpen = ideaal moment vr prim preventie bij fitte/pre-fraile ptn
o Uitgevoerd op acute afdeling. Trage wandelaars -> >kans op ovelrijden, dus goeie prognostische waarde
o Cumulative deficit model (Mitnitski, Rockwood) – breed concept van frailty
• Telt het aantal gezondheids deficieten, waaronder cognitieve problemen, stemming en sociale steun
• Bv mobiliteit, functie (ADLS, iADL), energy, nutrition, mood, disease, social vulnerability, …
• = gevoeliger voor veranderingen in de onderliggende gezondheid en betere voorspeller van mortaliteit
!!"#!$ !!"&'()*' *'(+",-'),./0+1$'2'" (4567869,9;<=8 >?@AB69C>8??8,… )
• Frailty Index (FI): (gzndhsprobl afh vn studie)
#+#!!$ !!"#!$ *'ëG!$H''0,' *'(+",-'),./0+1$
o Hoe meer deficieten je opbouwd => >kans op mort. M > overlijden (Vr zijn vaak >frail mr < acute deficieten)!
• Clinical Frailty Scale (CFS)
o Zelfde principes maar < strikt dan FI in het vastleggen welke deficieten precies moeten worden gemeten. Maakt gebruik
van klinisch oordeel om de basistoestand en het frailty-niveau te beoordelen dus vooral voordelen wanneer zorgverleners
beschikbaar zijn met ervaring in de geriatrie.
o > 5 = frail. iADL (openbaar vervoer enz) afh, ADL lukt nog
o 6: iADL afh, ADL deels afh (eig hulp nodig bij zich wassen, trappen lukken thuis niet meer zo goed)
o 7: iADL afh, ADL afh maar stabiel (gaan niet snel overlijden)
o 8: iADL afh, ADL afh en levenseinde (als ze nu trigger krijgen, ga ik niet verbaasd zijn dat ze sterven)
, - Model dat nadruk legt op herstelcapaciteit
o Intrinsic capacity => nieuwe en positievere kijk op ouder worden, wat kan de oudere pt wél nog
• WHO definities
o Gezond ouder w = ontwikkelen en behouden vd fct capaciteit die welzijn op oudere leeftijd mogelijk maakt.
o Fct capaciteit = alle gezondheidsgerelateerde eig die mensen in staat stellen om te zijn en doen wat zij waardevol vinden.
o Intrins capaciteit = alle fysieke en mentale capaciteiten waarover een individu op een bep moment beschikt.
• Functionele capaciteit wordt bepaald door: intrinsieke capaciteit + omgevingsfactoren + interacties tsn beide.
=> dus wnr intrinsieke capaciteit daalt, kan een ondersteunende omgeving ervoor zorgen dat een oudere toch een hoge
functionele capaciteit behoudt - en dus kan blijven doen wat voor hem of haar betekenisvol is.
- Identificatie van frailty: waarom?
o Hoge prevalentie: Hoe ouder, hoe meer. > Vr maar hogere mort bij M. Let wel op de gebruikte schaal!
• In algmn bevolking
o BE: 36,7% vd >=65j= fit, 39,9% = pre-frail (identificeer en preventie!! Nog iets aan te doen), 23,4% is kwetsbaar
o BE: risico op kwetsbaarheid na correctie voor leeftijd significant hoger bij Vr (30,0%) dan bij M (15,0%).
o Wat leeftijd betreft, is het risico op kwetsbaarheid 26,2% voor 75-84 jaar en stijgt het tot 45,7% voor >= 85 jaar.
• Ptn die belanden in acute geriatrie: 77% CFS >5j, 60% Vr, meerderheid tsn 5 en 7.
o Belangrijke gevolgen: hoger risico op fct achteruitgang, geriatrische syndr, institutionalisering, morb, mort
• Levensverwachting afh van biolog leeftijd! Fitte 80j die nog lang zou leven, 70j heel frail
o Preventie en/of behandeling is mogelijk! Frailty is dynamisch!
• Voeding en beweging!
• Afh van waar in frailty spectrum.
o Prim: je ziet nog geen tekorten, fitte + pre-frail, goal: increase fysiolog reserve
§ Pre-fail = prim+sec. max optimaliseren reservecapaciteit: = breder dan enkel medisch (‘levensstijl-adviezen’ +
optimale beh van chron aandoeningen + preventie), ook inzetten op sociale, familiale en omgevingsfactoren + CGA,
beweging, voeding, medicatie review
o Sec: vnf je al iets zien vn tekort, pre-frail + frail, goal: preserve fysiolog reserve and prevent avoidable stressors
§ Stimuleren cognitie, aandacht voor voeding en beweging, sensoriële functies en valprev >> CGA aanpak
o Tert: echt al irreversibele deficieten, mr inzetten op vallen en zo lang mgl niet naar WZC, goal: provide comfort, de-escalate
treatments/GM, stop cancer screening, wel nog vacc
§ We kunnen inzetten op stabiliseren van de situatie (verdere functionele achteruitgang beperken, CGA + meer en meer
ook klemtoon op symptoomcontrole
- Hoe frailty opsporen?
o Frailty measurements: Fried, FI, …
o Clinical identification: CFS, G8 (onco), …
o Instrument-keuze hangt af van waar in het spectrum / welke setting: onderzoek, screening, assessment, …?
o In ziekenhuis: ISAR/GRP -> wie heeft meerwaarde aa, geriatrisch nazicht?
• 75j+ -> direct korte screening: cogn stoornis, leeft alleen en gn mantelzorger, probl met stappen/transfer, polyfarmacie,
recente hospitalisatie => ≥ 2/5: geriatrisch nazicht. <2/5: gwn naar orthopedie
- Evidentie van CGA (vooral in het ziekenhuis)
o > kans op thuis wonen
o < mortaliteit (6maand)
o > functionele status: beter behoud van zelfredzaamheid en ADL.
o < heropnames
o <'caregiver burden'
- Idealiter = CGA maar dit is tijds- en personeel intensief (HA bellen,
dochter eens bellen, …) >> er bestaan heel veel andere frailty tools
Biology of Ageing en Healthy Ageing (Dr. De Spiegeleer)
- Geriatrie: ouderen met ouderdomsziektes <-> Gerontologie: het preventieve
- Vergrijzing vd bevolking! Elke arts zal halve geriater zijn. Oorz:
o Daling geboortecijfer
o Toenemende levensverwachting. Tgn 2040 zal 1/4 gepensioneerd zijn.
• Betere hygiëne, voeding, leefomstandigheden: eerst daling zuigelingensterfte, nadien invloed op overleving middelbare leeftijd
• Medische interventies: levensverwachting van de jong oudere
Veroudering
- = Geheel van spontane en onomkeerbare (tot nu toe) veranderingen. Optredend na de ontwikkelingsfase (?), eig startend vnf
geboorte. Voor de soort typisch. Onvermijdelijke aftakeling vd functies. Leidend tot falen vh organisme en overlijden
- Sex differences: bij M zie je rond 65j versnelde achteruitgang, bij V al rond 45j
- Nierfunctie: grote variabiliteit in veroudering!
- => patholog (geriatrische ziektes: DM, dementie, sarcopenie, kkr …) –
normale - succesvolle veroudering = healthy aging
- Determinanten van biologische veroudering ->
Endogene mechanismen
- Error-based = accumulation of stochastic damage over the years
o Free radical theory (Harman 1956)
• = with age, an imbalance between free radicals and antioxidants causes
oxidative damage to cells and tissues, driving ageing and age-related diseases.
• Bv: maculadegeneratie in het oog door zuurstofradicalen. Anti-oxidantia
hebben hier bewezen effecten.
De oudere patiënt: kenmerken en uitdagingen (Prof Piers) + Frailty.
Ouderenzorg= complex – one size does not fit all
Heterogeniteit -> mate van frailty = mate van kwetsbaarheid = you don’t bounce back as quickly as you used to
- = a state of > vulnerability to poor resolution of homeostasis after a stressor event
- = is a consequence of cumulative decline in many physiological systems during a lifetime
- Clinical frailty scale: 1-9 – deficiten niet enkel fysiek, ook ‘alleen zijn’, binnenhuise taken, …
o Niet altijd even duidelijk op zicht: geriatrische evaluatie (CGA) is vaak noodzakelijk
Mineure stressor kan tot functionele achteruitgang en negatieve uitkomst leiden
- Dit verklaart dat bij personen die > dergelijke deficieten hebben opgebouwd,
< reserve hebben om een kleine ‘trigger’ te weerstaan (zoals dosisverhoging van een GM,
virale infectie, kleine ingreep, een verandering in de sociale omgeving,…).
Hoe frailer de persoon, hoe kleiner de trigger die nodig is.
- => >risico op adverse outcomes: vallen, delier, immob, zorgafh, overlijden, …
- Bv griep -> verwardheid.
Atypische presentatie () = symptomen in organen die je op het eerste gezicht niet zou
verwachten bij de ziekte.
- Bv: plots verlies van aandacht of mobiliteit door UWI of pneumonie (<-> bij vitale ouderen zonder frailty wel eerder volgens typische
sympt: dysurie en hoest/koorts)
- Geriatrische syndromen = plotse achteruitgang in functioneren, mobiliteit of cognitie
o 1 symptoom of een complex van sympt met een hoge prevalentie bij ouderen, tgv van > aandoeningen en > RF.
o Multifactorieel bepaald en ontstaan door gelijktijdige betrokkenheid van ≠ organen en orgaansystemen bij pathologische
processen. Oorz zijn talrijk, gelijktijdig aanwezig en nooit volledig te identificeren. (uitpluizen)
o Ze omvatten een beperkt aantal klinische presentaties: vallen/<mobiliteit, syncope, delier/cogn stoornissen, incontinentie,
interacties vn GM en bijwerkingen, depressie, sociale problematiek, … + >risico op mort/morb
o Ze zijn vaak verantwoordelijk voor hospitalisatie, invaliditeit en overlijden.
o En hun behandeling wordt bemoeilijkt door contextuele factoren, zoals sociaaleconomische achterstelling.
- Fysiolog reserve is kleiner en de orgaansystemen zijn sterker verbonden met elkaar. => bij kleine stressor (griep) => tipping point,
die reserve overschreden => acute achteruitgang vn > systemen tegelijk (spierzwakte, verwardheid)
- Probl zijn ook biopsychosociaal verweven: stoornissen in het fys, mentale of
sociale domein beïnvloeden elkaar rechtstreeks en over
> orgaansyst heen => probl altijd in volledige biopsychosociale context
bekijken.
Multifactoriële oorz
- Verklaard door < reserves in ≠ syst en de sterke interactie tussen ≠ syst
- RF (endogeen en exogeen) die de reserve verlagen (multimorb, polyfarmacie,
cogn stoornissen, slechte visus of schoenen, CV belast, nycturie, artrose heup,
wil gn hulpmiddel, …)
- + triggers (blaasinf, GM verandering, alcohol, verandering in omgeving, CVA, …
kan soms de RF zijn => complex)
o Hoe < reserve of hoe >/erger RF => hoe > kans dat een kleine trigger resulteert in een val.
o Preventie nieuwe val bij frailty-pt: zeer breed kijken, zkr bij >>RF, 1 pil stoppen nt gng
o >interprofessionele screening/aanpak nodig! ‘CGA’
o Maar let dus op want mglks atyp presentatie van bact/vir inf, ACS= nt zomaar
toeschrijven aan hypo, wees op je hoede
Frailty en/of multimorb (biolog leeftijd) is belangrijker dan kalenderleeftijd vr gepast (med) beleid
- Hoe frailer = hoe slechter prognose
Frailty ≠ multimorb, comorb, invaliditeit ->
- Bv comorb zijn, mr niet frail
- Of frail zndr ziekte, typ heel oud w
- Handicap, mr niet frail, gn comorb
- Belangrijk!
Complexiteit bij de oudere pt met frailty
- Complexe pt: wnr klinische besluitvorming en de vereiste zorgprocessen niet routinematig of standaard verlopen.
- De complexiteit wordt vergroot door het gelijktijdig voorkomen van ≠ klinische kenmerken: Multimorbiditeit (het gelijktijdig voorkomen
van meerdere aandoeningen, ongeacht of er één dominante klinische aandoening is). Polyfarmacie. Geriatrische syndromen.
Cognitive impairment. Socio-economische issues. Levensverwachting
Complexiteit en EBM bij frailty:
- VB: aanpak van HT bij 80+
o Door een oudere persoon te situeren op het frailty spectrum, kunnen we aanpak individualiseren op maat vd pt
o Meer en meer evidentie dat het frailty perspectief nodig is in de aanpak van HT!
o HYVET studie: BD laag mgl even belangrijk maar geldt enkel voor fitte ouderen! Veel exclusie-criteria.
o Kremer et al.: zelfde als HYVET studie bij fitte ouderen (streef nr <130mmHg), met frailty (>5): hier geldt het niet, kans op overlijden
neemt zelfs toe als BD lager w, streef rond 150mmHg, mr hier keken ze echt naar mort (nt morb)
, o Richtlijnen nu voor >=80j+: aanpak op maat vn functionaliteit - Criteria om HT-beh aan te passen: functionaliteit &
frailty, niet enkel leeftijd
• Fraile ouderen: starten bij SBP ≥160, doel 140–150 mmHg
- Prioriteit bij zeer oude ptn: fct & levenskwaliteit
• Fitte ouderen: starten bij 140–159 (al eerder), doel 130–140 mmHg
- < evidence bij meest fragiele ptn , wegens exclusie
• Voorkeur voor monotherapie
- Lopende trials moeten > duidelijkheid brengen
• Zeer frail + SBP <120 of orthostatische hypotensie → deprescribing
o WZC: nieuw anti-HT of dosis verhoogt => valincidenten, syncopes stijgt
o 1e representatieve RCT: na 24m is 1/2 gestorven, of je nu iets aan de pillen veranderd of niet. Hoe frailer, btr afbouw.
- DUS
o Niet alleen kijken naar leeftijd maar vooral naar frailty!
o Kijken naar primaire, secundaire of tertiaire preventie (CV)
• Prim/sec prev kan jaren cst behandeling vereisen voor er een effect is, kan niet gepast zijn wnr er < levensverwachting is =>
it might raise the risk of adverse events, ultimately leading to poor quality of life and even shorter survival.
o Niet alleen kijken naar mortaliteit maar ook andere factoren afwegen (benefits versus harm) – inschatten als arts
• Oudjes vaker voorkeur aan psycholog en sociaal welzijn > morb en mort, vral wnr frail en < levensverwachting.
• Bv DM: neuropathische pijn verbeteren (want < vermogen om basisactiviteiten uit te voeren) >> optimale HbA1c
• Bv post-ischemisch HF: controla dyspnoe >> LDL-chol-optimalisatie
• Zorgdoelen in WZC: A (zolang mgl leven verlengen), B (behoud vn functies ) C (comfort, zorg dat ik niet afzie)
o EBM= evidentie uit RCT en obs studies + klinische expertise én met de noden en wensen van ptn
• Ouderen met multimorb w eerder de norm dan de uitzondering maar toch vaak geëxludeerd, en bevatten richtlijnen zelden
aanbevelingen/slechts 1 paragraaf over interpretatie igv multimorb/frailty, mr multimorb en frailty beïnvloeden elke persoon
ook anders => onmogelijk om louter evidence-based beh-adviezen te geven.
=> sterke nood aan een meer gepersonaliseerd EBM-paradigma. MDT. Kijk naar de persoon voor u!!
- Omgaan met onzekerheid – must voor een arts die zorgt voor oudere pers
o It should not lead to lethargy in decision-making or neglecting/bypassing the complexity. Dus echt overleggen, MDT, ‘dit lijkt nu de
beste keuze’ en niet altijd zeggen ‘ik weet het niet, we hebben gn richtlijnen, …’
o Wat helpt? Bespreken met collega’s. MDT team. Patiënt/familie
• Doelgerichte zorg: geschikter dan trad ziektegerichte beh => verlegt beslissingsproces weg vd ziekte-focus en tech mglh, naar
wat er echt toe doet ih dagelijkse leven vd pt. Bespreek pers waarden en globale zorgdoelen.
• SDM: veronderstelt dat er > gelijkwaardige opties zijn + pt is mentaal in staat om te beslissen
• Vroegtijdige zorgplanning
• Narratieve zorg/mensgerichte zorg (wat is het levensverhaal vd pt?), globale zorgdoelen achterhalen, de mens achter de pt
leren kennen -> Wat is belangrijk voor jou? Wat is een goede dag voor jou?
- DUS EBM in de oudere patiënt met complexe zorgnoden. 3 casussen op slide 41 (ppt2)
o Stap 1: Beoordeel complexiteit via CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)
• CGA ondersteunt het identificeren van factoren die bijdragen aan complexiteit.
• CGA faciliteert vroegtijdige zorgplanning/geïndividualiseerd behandelplan dr het vaststellen vn gzndh-prioriteiten.
o Stap 2: Beoordeel de prioriteiten van de patiënt
o Stap 3: Kom tot overeenstemming over behandelprioriteiten en ontwikkel een geïndividualiseerd zorgplan (obv CGA)
Functionele trajecten
- DD tussen ‘normaal/succesvol/healthy’ ageing en pathologisch/accelerated’ ageing.
- Bij frailty/accelerated ageing: Fit. Pre-frail. Frail. Complicated stadium.
o Verloopt in dipjes – nt lineair. Dus schat de frailty niet in op een acuut moment. Gaat echt over de chron reserves.
o Events (en niet enkel zuiver medische events) stapelen zich op over verloop vn tijd (leeftijdsgebonden)
• Fysieke frailty (vermageren, < kracht, evenwichtsprobl). Sociale (geen netwerk). Psycholog (cogn probl, depressie)
Frailty: ≠ definities / modellen
- Modellen die nadruk leggen op deficieten
o Frailty fenotype (Fried)
• >=3/5 physical setbacks: slowness (slow walking speed), weakness (low grip strength), weight loss (≥4.5 kg in the previous
year), exhaustion/moeheid (self-reported), low physical activity. Robust: 0. Pre-fail 1-2.
• In klinische praktijk: 1 indicator vd 5 om fysieke frailty te beoordelen, dan zou dat wss de loopsnelheid zijn. 4m.
o Is afh van > lichaamssystemen (endocrien, musculoskeletaal, neurologisch, vasculair en visueel).
o Genoeg bewijs: trage loopsnelheid = sterke voorspeller van adverse events + is ook een fysieke uiting van pre-klin frailty =>
mogelijkheid om vroegtijdig in te grijpen = ideaal moment vr prim preventie bij fitte/pre-fraile ptn
o Uitgevoerd op acute afdeling. Trage wandelaars -> >kans op ovelrijden, dus goeie prognostische waarde
o Cumulative deficit model (Mitnitski, Rockwood) – breed concept van frailty
• Telt het aantal gezondheids deficieten, waaronder cognitieve problemen, stemming en sociale steun
• Bv mobiliteit, functie (ADLS, iADL), energy, nutrition, mood, disease, social vulnerability, …
• = gevoeliger voor veranderingen in de onderliggende gezondheid en betere voorspeller van mortaliteit
!!"#!$ !!"&'()*' *'(+",-'),./0+1$'2'" (4567869,9;<=8 >?@AB69C>8??8,… )
• Frailty Index (FI): (gzndhsprobl afh vn studie)
#+#!!$ !!"#!$ *'ëG!$H''0,' *'(+",-'),./0+1$
o Hoe meer deficieten je opbouwd => >kans op mort. M > overlijden (Vr zijn vaak >frail mr < acute deficieten)!
• Clinical Frailty Scale (CFS)
o Zelfde principes maar < strikt dan FI in het vastleggen welke deficieten precies moeten worden gemeten. Maakt gebruik
van klinisch oordeel om de basistoestand en het frailty-niveau te beoordelen dus vooral voordelen wanneer zorgverleners
beschikbaar zijn met ervaring in de geriatrie.
o > 5 = frail. iADL (openbaar vervoer enz) afh, ADL lukt nog
o 6: iADL afh, ADL deels afh (eig hulp nodig bij zich wassen, trappen lukken thuis niet meer zo goed)
o 7: iADL afh, ADL afh maar stabiel (gaan niet snel overlijden)
o 8: iADL afh, ADL afh en levenseinde (als ze nu trigger krijgen, ga ik niet verbaasd zijn dat ze sterven)
, - Model dat nadruk legt op herstelcapaciteit
o Intrinsic capacity => nieuwe en positievere kijk op ouder worden, wat kan de oudere pt wél nog
• WHO definities
o Gezond ouder w = ontwikkelen en behouden vd fct capaciteit die welzijn op oudere leeftijd mogelijk maakt.
o Fct capaciteit = alle gezondheidsgerelateerde eig die mensen in staat stellen om te zijn en doen wat zij waardevol vinden.
o Intrins capaciteit = alle fysieke en mentale capaciteiten waarover een individu op een bep moment beschikt.
• Functionele capaciteit wordt bepaald door: intrinsieke capaciteit + omgevingsfactoren + interacties tsn beide.
=> dus wnr intrinsieke capaciteit daalt, kan een ondersteunende omgeving ervoor zorgen dat een oudere toch een hoge
functionele capaciteit behoudt - en dus kan blijven doen wat voor hem of haar betekenisvol is.
- Identificatie van frailty: waarom?
o Hoge prevalentie: Hoe ouder, hoe meer. > Vr maar hogere mort bij M. Let wel op de gebruikte schaal!
• In algmn bevolking
o BE: 36,7% vd >=65j= fit, 39,9% = pre-frail (identificeer en preventie!! Nog iets aan te doen), 23,4% is kwetsbaar
o BE: risico op kwetsbaarheid na correctie voor leeftijd significant hoger bij Vr (30,0%) dan bij M (15,0%).
o Wat leeftijd betreft, is het risico op kwetsbaarheid 26,2% voor 75-84 jaar en stijgt het tot 45,7% voor >= 85 jaar.
• Ptn die belanden in acute geriatrie: 77% CFS >5j, 60% Vr, meerderheid tsn 5 en 7.
o Belangrijke gevolgen: hoger risico op fct achteruitgang, geriatrische syndr, institutionalisering, morb, mort
• Levensverwachting afh van biolog leeftijd! Fitte 80j die nog lang zou leven, 70j heel frail
o Preventie en/of behandeling is mogelijk! Frailty is dynamisch!
• Voeding en beweging!
• Afh van waar in frailty spectrum.
o Prim: je ziet nog geen tekorten, fitte + pre-frail, goal: increase fysiolog reserve
§ Pre-fail = prim+sec. max optimaliseren reservecapaciteit: = breder dan enkel medisch (‘levensstijl-adviezen’ +
optimale beh van chron aandoeningen + preventie), ook inzetten op sociale, familiale en omgevingsfactoren + CGA,
beweging, voeding, medicatie review
o Sec: vnf je al iets zien vn tekort, pre-frail + frail, goal: preserve fysiolog reserve and prevent avoidable stressors
§ Stimuleren cognitie, aandacht voor voeding en beweging, sensoriële functies en valprev >> CGA aanpak
o Tert: echt al irreversibele deficieten, mr inzetten op vallen en zo lang mgl niet naar WZC, goal: provide comfort, de-escalate
treatments/GM, stop cancer screening, wel nog vacc
§ We kunnen inzetten op stabiliseren van de situatie (verdere functionele achteruitgang beperken, CGA + meer en meer
ook klemtoon op symptoomcontrole
- Hoe frailty opsporen?
o Frailty measurements: Fried, FI, …
o Clinical identification: CFS, G8 (onco), …
o Instrument-keuze hangt af van waar in het spectrum / welke setting: onderzoek, screening, assessment, …?
o In ziekenhuis: ISAR/GRP -> wie heeft meerwaarde aa, geriatrisch nazicht?
• 75j+ -> direct korte screening: cogn stoornis, leeft alleen en gn mantelzorger, probl met stappen/transfer, polyfarmacie,
recente hospitalisatie => ≥ 2/5: geriatrisch nazicht. <2/5: gwn naar orthopedie
- Evidentie van CGA (vooral in het ziekenhuis)
o > kans op thuis wonen
o < mortaliteit (6maand)
o > functionele status: beter behoud van zelfredzaamheid en ADL.
o < heropnames
o <'caregiver burden'
- Idealiter = CGA maar dit is tijds- en personeel intensief (HA bellen,
dochter eens bellen, …) >> er bestaan heel veel andere frailty tools
Biology of Ageing en Healthy Ageing (Dr. De Spiegeleer)
- Geriatrie: ouderen met ouderdomsziektes <-> Gerontologie: het preventieve
- Vergrijzing vd bevolking! Elke arts zal halve geriater zijn. Oorz:
o Daling geboortecijfer
o Toenemende levensverwachting. Tgn 2040 zal 1/4 gepensioneerd zijn.
• Betere hygiëne, voeding, leefomstandigheden: eerst daling zuigelingensterfte, nadien invloed op overleving middelbare leeftijd
• Medische interventies: levensverwachting van de jong oudere
Veroudering
- = Geheel van spontane en onomkeerbare (tot nu toe) veranderingen. Optredend na de ontwikkelingsfase (?), eig startend vnf
geboorte. Voor de soort typisch. Onvermijdelijke aftakeling vd functies. Leidend tot falen vh organisme en overlijden
- Sex differences: bij M zie je rond 65j versnelde achteruitgang, bij V al rond 45j
- Nierfunctie: grote variabiliteit in veroudering!
- => patholog (geriatrische ziektes: DM, dementie, sarcopenie, kkr …) –
normale - succesvolle veroudering = healthy aging
- Determinanten van biologische veroudering ->
Endogene mechanismen
- Error-based = accumulation of stochastic damage over the years
o Free radical theory (Harman 1956)
• = with age, an imbalance between free radicals and antioxidants causes
oxidative damage to cells and tissues, driving ageing and age-related diseases.
• Bv: maculadegeneratie in het oog door zuurstofradicalen. Anti-oxidantia
hebben hier bewezen effecten.
