Module 8. Gynaecologie en kindergeneeskunde
Thema 1. Obstetrie
Anatomie en fysiologie
De student kan de functioneel-anatomische aspecten van de organen die betrokken zijn bij de voortplanting
weergeven
Benig bekken = bestaat uit ox coxae met os ilium, os pubis en os
ischium, os sacrum en os coccygis. Het heeft een bekkeningang en -
uitgang. Boven de bekkeningang ligt het pelvis major, dat bij de regio
abdominalis hoor. Onder de bekkeningang ligt het pelvis minor, wat bij
de regio pelvis hoort.
Verschil tusssen vrouw en man = bij vrouwen is de bekkeningang
en -uitgang groter en anders van vorm, is de subpubische hoek
groter en is de pelvis minor anders van vorm.
Spieren =
de bekkenwand bestaat uit twee spieren die elkaar
door een van de foramina ischiadica treden. Beide spieren hechten aan op
de trochantor major van het femur. De bekkenbodem bestaat uit twee
spieren die aanhechten aan het os coccygis, de m. levator ani en m.
coccygeus. De m. levator ani heeft zijn origo op de fascie van m.
obturatorius internus en bestaat uit 3 gepaarde spieren: m. illococcygeus,
m. pubococcygeus, m. puborectalis.
Perineum = kan
verdeeld worden in
de urogenitale
driehoek (anterior)
en anale
driehoek
(posteriur). De bulbus vestibuli is
een zwellichaam. De gl. Vestibularis
major scheidt een lubricerende
substantie af bij seksuele prikkeling.
Het spatium profundum perinei
bestaat uit bindweefsel en enkele
spiervezels, takken van de n.
pupendus en a.v. pudenda interna
kruisen deze ruimte ook. Het
spatium superficale perinei bevindt zich tussen de membrana perinei en de fascia
perinei onder het subcutane vet.
,Vrouwelijk genitaal = bestaat uit uterus, tuba uterina, ovarium en cervix. Het deel
van de cervix wat in de vagina gelegen is heet de portio. Over deze onderdelen ligt
het ligamentum latum dat meerdere vouwen maakt. Het bindweefsel van het
pelvis minor is op verschillende plaatsen verdicht tot ligamenten die de cervix
ondersteunen. Het excavatio rectouterina of cavum Douglas ligt tussen de uterus
en het rectum. Het excavatio vesicouterina ligt tussen de blaas en uterus. Mannen
hebben alleen een excavatio rectovesicalis.
Vascularisatie en innervatie = vascularisatie van het bekken inclusief organen vindt
grotendeels via de a. iliaca interna. Er is veel variatie van de exacte vascularisatie in het
pelvis minor. De ovaria worden gevasculiseerd vanuit de a. overica die veel hoger
ontspringt uit de aorta, net onder de a. renalis. De plexus hypogastricus inferior bevat
de autonome innervatie voor de organen in het pelvis minor. De gemengd motorische
en sensorische n. pudendus is de belangrijkste zenuw van het perineum. De n.
pudendus verlaat via het foramen infrapiriforme het pelvis minor en vervolgt door het
foramen ischiadicum minus zijn weg naar caudiaal. Deze zenuw is uiterst belangrijk voor
functies die de kwaliteit van leven beinvloeden, zoals de innervatie van de perineale spieren en sensibiliteit
externe genitalia. Waaronder continentie en seksuele functies.
Normale zwangerschap
De student kan de kenmerken en beloop van een normale zwangerschap benoemen bij de zwangere vrouw
Preconceptionele factoren
Mannen = stress, lifestyle, voeding, geslachtshormonen, immuunsysteem, infecties en andere
hormoonstelsels
Vrouwen = leeftijd, follikels, eisprong, geslachtshormonen, andere hormoonstelsels, voeding, lifestyle,
bloedingspatroon, stress
Preconceptioneel advies = geheel van maatregelen ter bevordering
van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om
effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start voor de conceptie. Het
algemeen advies is om 3 maanden voor start zwangerschapswens te
starten met foliumzuur. Indien het om een hoog risicopatiënt gaat dan
kan er een preconceptioneel adviesconsult in de 2 e of 3e lijn overwogen
worden. 80-85% van de koppels zijn na 1 jaar zwanger. Een
onregelmatige cyclus is een reden om eerder te verwijzen.
Bevruchting = is mogelijk tot ongeveer 24 uur na de ovulatie,
spermacellen overleven 4-5 dagen. Als de Graafse follikel bevrucht
wordt, wordt het een zygoot met 46 chromosomen. Direct nadat de spermacel de eicel binnendringt ontstaat
er de zona pellucida die ervoor zorgt dat er niet nog meer zaadcellen de eicel kunnen binnendringen. 3-4 dagen
daarna blijft het nog in de tuba en gaat het verder delen (morula stadium). Hierna migreert de zygoot naar de
cavum uteri en wordt het een blastocyste en zal het innestelen in het endometrium rond dag 21. Deze
produceert hCG wat het corpus luteum en dus progesteron in stand houdt.
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap = tijdens de zwangerschap blijft het progesteron hoog, blijft
de menstruatie uit en neemt de placenta de hormoonproductie over. Daarnaast leidt het tot versterkte
,pigmentatie, toename borstomvang, grotere uterus, verhoogde belasting voor hart, bloedvolume en cardiac
output stijgen, hartslag verhoogt, bloeddruk daalt en stijgt later weer, ademvolume neemt toe,
zuurstofbehoefte stijgt, stofwisseling stijgt, meer behoefte aan eiwitten, ijzer, calcium en foliumzuur, kans op
insulineresistentie neemt toe, ligamenten verslappen
De student kan de kenmerken en beloop van een normale zwangerschap benoemen voor de foetus en de
placenta
Ontwikkeling embryo = 4 weken na de bevruchting komt de organogenese op gang. De neurale buis sluit na 5-
6 weken, het hart en (bij)nieren werken ook tussen de 5-7 weken. Het ontvangt tot 12 weken voedingsstoffen
via de placenta door diffusie.
Ontwikkeling foetus = na 9 weken gaat de embryonale periode over in de foetale periode. De groei van de
foetus en rijping van organen staat centraal. Na 13 weken zijn alle organen aangelegd. De groeisnelheid is het
snelst tussen de 18 en 28 weken. Na 12 weken komt de intervilleuze circulatie op gang.
Circulatie = in de foetale circulatie verbindt het foramen ovale beide atria en de ductus arteriosus (Botalli)
verbindt de arteria pulmonalis en de aorta. Hierdoor zijn de drukken links en rechts gelijk omdat er nog
geen vasculaire weerstand is door niet-ontplooide longen. De beide arteria umbilicales voeren zuurstofarm
bloed door de navelstreng naar de placenta waar de gaswisseling plaatsvindt. De vena umbilicalis brengt
het zuurstofrijke bloed van de placenta naar de foetus.
Longen = vanaf 24-26 weken kan de foetus buiten de uterus ademen
Tractus digestivus = een foetus kan al vroeg slikken, vanaf 16-17 weken en het reflexmatige zuigen werkt
vanaf 34-35 weken
Placenta = ontstaat bij de innesteling. De buitenste laag van de blastocyst heet een trofoblast die zich tot de
chorionvlokken (villi) ontwikkelt die met uitstulpingen in het baarmoederslijmvlies groeien. Dit is het foetale
deel van de placenta. Het endometrium verandert in decidua waardoor de bloedvaten in de baarmoeder open
en uitgebreid worden, dit is het moederlijke deel van de placenta. De vliezen zijn van foetale oorsprong en
bestaan uit het chorion en het amnion. De amnionholte vormt een ruimte met vruchtwater wat voortdurend
gecirculeerd wordt. De functie van vruchtwater is het mogelijk maken van groei en bewegingen van de foetus,
beschermt de foetus en geeft ruimte aan de circulatie.
De student kan bij een zwangere (in verschillende perioden van de zwangerschap) een anamnese afnemen en
een lichamelijk onderzoek uitvoeren
Algemene anamnese
Voorgeschiedenis = ziektes, operaties, psyche, negatieve seksuele ervaring, BMI, etnische achtergrond
Intoxicaties = alcohol, drugs, roken
Medicatiegebruik
Allergieen
Sociaal = partner, werk, steunsysteem
Cyclus = eerste dag laatste menstruatie, regelmatige cyclus, gebruikte anticonceptie
Obstetrische anamnese
Eerdere zwangerschappen = datum, bevalling, uitkomst, kraambed, bijzonderheden
Niet-doorgaande zwangerschap = miskraam, abortus, andere complicaties
Gravida, para, mater = staat voor zwangerschap, bevalling en levend kind
Familieanamnese
Vader van het kind en eerstegraads familieleden = aangeboren afwijkingen, genetische afwijkingen en
stofwisselingsziekten
De student kan adviezen geven aan een gezonde zwangere ten einde de kans op infecties en congenitale
afwijkingen te verminderen
Gezondheidsvoorlichting en advies
Voedingsadviezen = geen rauw vis/vlees/melk/kaas
Vitamines = foliumzuur en vitamine D
Leefstijladviezen = CMV (herpesvirus), toxoplasmose, DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie en
allergieën)
, BMI en bloeddruk
De student kan aangeven welk laboratoriumonderzoek gedurende een ongecompliceerde zwangerschap
routinematig wordt aangevraagd en uitleggen waarom
Zwangerenlab = bij 10-14 weken, wordt gekeken naar Hb, MCV, bloedgroep met rhesusfactor en irregulaire
antistoffen, hepatitis B, lues, HIV en op indicatie rubella en varicella zoster
27 weken = op indicatie bij RhD/RhC-negatieve zwangeren, is een foetale RhD-typering.
De student kan de patiënt voorlichten over verloop en controles tijdens de zwangerschap
Zwangerschapscontrole = wordt onderzocht naar klachten,
uitwendig onderzoek (fundushoogte en handgrepen van leopold),
cortonen, bloeddruk, advies en voorlichting en het beantwoorden
van vragen. Het advies is om contact op te nemen bij ongerustheid,
bloedverlies, hoofdpijn/sterretjes zien, weinig gevoel van leven,
weeen <37 weken en vruchtwaterverlies.
34 weken = bespreken en maken van bevalplan
37-40 weken = A-term, er worden dan belinstructies gegeven
en instructies over de bevalling en kraamzorg. Ook wordt er
gekeken naar de aard en indaling voorliggend deel, dus of de
baby in stuitligging ligt. Indien hier vermoedens voor zijn dan moet dit met
de echo bevestigd worden en kan er een versie uitgevoerd worden.
De student kan het doel van echoscopie en cardiotocografie (CTG) uitleggen
Zwangerschapsecho’s
Vitaliteitsecho = bij 6-9 weken, controle of de zwangerschap intra-uterien
is, of er hartactie is en of het gaat om een eenling of meerling
Termijnecho = 9-11 weken, hierbij wordt een inschatting gemaakt van hoe ver
de zwangerschap al is op basis van crown-rump length van het embryo
13-weken echo (ETSEO) = heeft als doel om ontwikeling van de baby te
monitoren tijdens de vroege zwangerschap en eventuele lichamelijke
afwijkingen op te sporen. Hierbij wordt gekeken naar anatomie van hoofd,
hersenen, buikwand, armen en benen, hart en nekplooi.
20-weken echo (SEO) = uitgebreide medische echo waarbij opnieuw wordt
gekeken naar afwijkingen, ditmaal ook van de meeste organen en details,
placenta en hoeveelheid vruchtwater. Niet alles wordt gezien op deze echo.
Cardiotocografie (CTG) = onderzoek tijdens zwangerschap of bevalling
waarbij de hartslag van de baby en de weeen worden gemeten en
geregistreerd. Het wordt gedaan bij twijfel over de conditie van de
baby tijdens de zwangerschap, bij minder beweging van de baby, bij
medische indicaties (hypertensie) en tijdens de bevalling om de baby
te bewaken.
De student kan het verloop van een ongecompliceerde partus en
kraambed beschrijven en de noodzakelijke zorg en controles tijdens
en na de partus benoemen
Begin van partus = de overgang van volledige verstrijking naar ontsluiting is bij
aanwezigheid van pijnlijke contracties het definitieve bewijs dat de baring is
begonnen.
Weeën = start, frequentie, duur en intensiteit.
Gebroken vliezen = voorliggend deel, tijdstip, aspect van vocht
(helder is normaal), gevoel van leven
Bellen bij = weeën om de 5 minuten, gebroken vliezen en
eventueel bloedverlies
Thema 1. Obstetrie
Anatomie en fysiologie
De student kan de functioneel-anatomische aspecten van de organen die betrokken zijn bij de voortplanting
weergeven
Benig bekken = bestaat uit ox coxae met os ilium, os pubis en os
ischium, os sacrum en os coccygis. Het heeft een bekkeningang en -
uitgang. Boven de bekkeningang ligt het pelvis major, dat bij de regio
abdominalis hoor. Onder de bekkeningang ligt het pelvis minor, wat bij
de regio pelvis hoort.
Verschil tusssen vrouw en man = bij vrouwen is de bekkeningang
en -uitgang groter en anders van vorm, is de subpubische hoek
groter en is de pelvis minor anders van vorm.
Spieren =
de bekkenwand bestaat uit twee spieren die elkaar
door een van de foramina ischiadica treden. Beide spieren hechten aan op
de trochantor major van het femur. De bekkenbodem bestaat uit twee
spieren die aanhechten aan het os coccygis, de m. levator ani en m.
coccygeus. De m. levator ani heeft zijn origo op de fascie van m.
obturatorius internus en bestaat uit 3 gepaarde spieren: m. illococcygeus,
m. pubococcygeus, m. puborectalis.
Perineum = kan
verdeeld worden in
de urogenitale
driehoek (anterior)
en anale
driehoek
(posteriur). De bulbus vestibuli is
een zwellichaam. De gl. Vestibularis
major scheidt een lubricerende
substantie af bij seksuele prikkeling.
Het spatium profundum perinei
bestaat uit bindweefsel en enkele
spiervezels, takken van de n.
pupendus en a.v. pudenda interna
kruisen deze ruimte ook. Het
spatium superficale perinei bevindt zich tussen de membrana perinei en de fascia
perinei onder het subcutane vet.
,Vrouwelijk genitaal = bestaat uit uterus, tuba uterina, ovarium en cervix. Het deel
van de cervix wat in de vagina gelegen is heet de portio. Over deze onderdelen ligt
het ligamentum latum dat meerdere vouwen maakt. Het bindweefsel van het
pelvis minor is op verschillende plaatsen verdicht tot ligamenten die de cervix
ondersteunen. Het excavatio rectouterina of cavum Douglas ligt tussen de uterus
en het rectum. Het excavatio vesicouterina ligt tussen de blaas en uterus. Mannen
hebben alleen een excavatio rectovesicalis.
Vascularisatie en innervatie = vascularisatie van het bekken inclusief organen vindt
grotendeels via de a. iliaca interna. Er is veel variatie van de exacte vascularisatie in het
pelvis minor. De ovaria worden gevasculiseerd vanuit de a. overica die veel hoger
ontspringt uit de aorta, net onder de a. renalis. De plexus hypogastricus inferior bevat
de autonome innervatie voor de organen in het pelvis minor. De gemengd motorische
en sensorische n. pudendus is de belangrijkste zenuw van het perineum. De n.
pudendus verlaat via het foramen infrapiriforme het pelvis minor en vervolgt door het
foramen ischiadicum minus zijn weg naar caudiaal. Deze zenuw is uiterst belangrijk voor
functies die de kwaliteit van leven beinvloeden, zoals de innervatie van de perineale spieren en sensibiliteit
externe genitalia. Waaronder continentie en seksuele functies.
Normale zwangerschap
De student kan de kenmerken en beloop van een normale zwangerschap benoemen bij de zwangere vrouw
Preconceptionele factoren
Mannen = stress, lifestyle, voeding, geslachtshormonen, immuunsysteem, infecties en andere
hormoonstelsels
Vrouwen = leeftijd, follikels, eisprong, geslachtshormonen, andere hormoonstelsels, voeding, lifestyle,
bloedingspatroon, stress
Preconceptioneel advies = geheel van maatregelen ter bevordering
van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om
effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start voor de conceptie. Het
algemeen advies is om 3 maanden voor start zwangerschapswens te
starten met foliumzuur. Indien het om een hoog risicopatiënt gaat dan
kan er een preconceptioneel adviesconsult in de 2 e of 3e lijn overwogen
worden. 80-85% van de koppels zijn na 1 jaar zwanger. Een
onregelmatige cyclus is een reden om eerder te verwijzen.
Bevruchting = is mogelijk tot ongeveer 24 uur na de ovulatie,
spermacellen overleven 4-5 dagen. Als de Graafse follikel bevrucht
wordt, wordt het een zygoot met 46 chromosomen. Direct nadat de spermacel de eicel binnendringt ontstaat
er de zona pellucida die ervoor zorgt dat er niet nog meer zaadcellen de eicel kunnen binnendringen. 3-4 dagen
daarna blijft het nog in de tuba en gaat het verder delen (morula stadium). Hierna migreert de zygoot naar de
cavum uteri en wordt het een blastocyste en zal het innestelen in het endometrium rond dag 21. Deze
produceert hCG wat het corpus luteum en dus progesteron in stand houdt.
Fysiologische veranderingen in de zwangerschap = tijdens de zwangerschap blijft het progesteron hoog, blijft
de menstruatie uit en neemt de placenta de hormoonproductie over. Daarnaast leidt het tot versterkte
,pigmentatie, toename borstomvang, grotere uterus, verhoogde belasting voor hart, bloedvolume en cardiac
output stijgen, hartslag verhoogt, bloeddruk daalt en stijgt later weer, ademvolume neemt toe,
zuurstofbehoefte stijgt, stofwisseling stijgt, meer behoefte aan eiwitten, ijzer, calcium en foliumzuur, kans op
insulineresistentie neemt toe, ligamenten verslappen
De student kan de kenmerken en beloop van een normale zwangerschap benoemen voor de foetus en de
placenta
Ontwikkeling embryo = 4 weken na de bevruchting komt de organogenese op gang. De neurale buis sluit na 5-
6 weken, het hart en (bij)nieren werken ook tussen de 5-7 weken. Het ontvangt tot 12 weken voedingsstoffen
via de placenta door diffusie.
Ontwikkeling foetus = na 9 weken gaat de embryonale periode over in de foetale periode. De groei van de
foetus en rijping van organen staat centraal. Na 13 weken zijn alle organen aangelegd. De groeisnelheid is het
snelst tussen de 18 en 28 weken. Na 12 weken komt de intervilleuze circulatie op gang.
Circulatie = in de foetale circulatie verbindt het foramen ovale beide atria en de ductus arteriosus (Botalli)
verbindt de arteria pulmonalis en de aorta. Hierdoor zijn de drukken links en rechts gelijk omdat er nog
geen vasculaire weerstand is door niet-ontplooide longen. De beide arteria umbilicales voeren zuurstofarm
bloed door de navelstreng naar de placenta waar de gaswisseling plaatsvindt. De vena umbilicalis brengt
het zuurstofrijke bloed van de placenta naar de foetus.
Longen = vanaf 24-26 weken kan de foetus buiten de uterus ademen
Tractus digestivus = een foetus kan al vroeg slikken, vanaf 16-17 weken en het reflexmatige zuigen werkt
vanaf 34-35 weken
Placenta = ontstaat bij de innesteling. De buitenste laag van de blastocyst heet een trofoblast die zich tot de
chorionvlokken (villi) ontwikkelt die met uitstulpingen in het baarmoederslijmvlies groeien. Dit is het foetale
deel van de placenta. Het endometrium verandert in decidua waardoor de bloedvaten in de baarmoeder open
en uitgebreid worden, dit is het moederlijke deel van de placenta. De vliezen zijn van foetale oorsprong en
bestaan uit het chorion en het amnion. De amnionholte vormt een ruimte met vruchtwater wat voortdurend
gecirculeerd wordt. De functie van vruchtwater is het mogelijk maken van groei en bewegingen van de foetus,
beschermt de foetus en geeft ruimte aan de circulatie.
De student kan bij een zwangere (in verschillende perioden van de zwangerschap) een anamnese afnemen en
een lichamelijk onderzoek uitvoeren
Algemene anamnese
Voorgeschiedenis = ziektes, operaties, psyche, negatieve seksuele ervaring, BMI, etnische achtergrond
Intoxicaties = alcohol, drugs, roken
Medicatiegebruik
Allergieen
Sociaal = partner, werk, steunsysteem
Cyclus = eerste dag laatste menstruatie, regelmatige cyclus, gebruikte anticonceptie
Obstetrische anamnese
Eerdere zwangerschappen = datum, bevalling, uitkomst, kraambed, bijzonderheden
Niet-doorgaande zwangerschap = miskraam, abortus, andere complicaties
Gravida, para, mater = staat voor zwangerschap, bevalling en levend kind
Familieanamnese
Vader van het kind en eerstegraads familieleden = aangeboren afwijkingen, genetische afwijkingen en
stofwisselingsziekten
De student kan adviezen geven aan een gezonde zwangere ten einde de kans op infecties en congenitale
afwijkingen te verminderen
Gezondheidsvoorlichting en advies
Voedingsadviezen = geen rauw vis/vlees/melk/kaas
Vitamines = foliumzuur en vitamine D
Leefstijladviezen = CMV (herpesvirus), toxoplasmose, DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie en
allergieën)
, BMI en bloeddruk
De student kan aangeven welk laboratoriumonderzoek gedurende een ongecompliceerde zwangerschap
routinematig wordt aangevraagd en uitleggen waarom
Zwangerenlab = bij 10-14 weken, wordt gekeken naar Hb, MCV, bloedgroep met rhesusfactor en irregulaire
antistoffen, hepatitis B, lues, HIV en op indicatie rubella en varicella zoster
27 weken = op indicatie bij RhD/RhC-negatieve zwangeren, is een foetale RhD-typering.
De student kan de patiënt voorlichten over verloop en controles tijdens de zwangerschap
Zwangerschapscontrole = wordt onderzocht naar klachten,
uitwendig onderzoek (fundushoogte en handgrepen van leopold),
cortonen, bloeddruk, advies en voorlichting en het beantwoorden
van vragen. Het advies is om contact op te nemen bij ongerustheid,
bloedverlies, hoofdpijn/sterretjes zien, weinig gevoel van leven,
weeen <37 weken en vruchtwaterverlies.
34 weken = bespreken en maken van bevalplan
37-40 weken = A-term, er worden dan belinstructies gegeven
en instructies over de bevalling en kraamzorg. Ook wordt er
gekeken naar de aard en indaling voorliggend deel, dus of de
baby in stuitligging ligt. Indien hier vermoedens voor zijn dan moet dit met
de echo bevestigd worden en kan er een versie uitgevoerd worden.
De student kan het doel van echoscopie en cardiotocografie (CTG) uitleggen
Zwangerschapsecho’s
Vitaliteitsecho = bij 6-9 weken, controle of de zwangerschap intra-uterien
is, of er hartactie is en of het gaat om een eenling of meerling
Termijnecho = 9-11 weken, hierbij wordt een inschatting gemaakt van hoe ver
de zwangerschap al is op basis van crown-rump length van het embryo
13-weken echo (ETSEO) = heeft als doel om ontwikeling van de baby te
monitoren tijdens de vroege zwangerschap en eventuele lichamelijke
afwijkingen op te sporen. Hierbij wordt gekeken naar anatomie van hoofd,
hersenen, buikwand, armen en benen, hart en nekplooi.
20-weken echo (SEO) = uitgebreide medische echo waarbij opnieuw wordt
gekeken naar afwijkingen, ditmaal ook van de meeste organen en details,
placenta en hoeveelheid vruchtwater. Niet alles wordt gezien op deze echo.
Cardiotocografie (CTG) = onderzoek tijdens zwangerschap of bevalling
waarbij de hartslag van de baby en de weeen worden gemeten en
geregistreerd. Het wordt gedaan bij twijfel over de conditie van de
baby tijdens de zwangerschap, bij minder beweging van de baby, bij
medische indicaties (hypertensie) en tijdens de bevalling om de baby
te bewaken.
De student kan het verloop van een ongecompliceerde partus en
kraambed beschrijven en de noodzakelijke zorg en controles tijdens
en na de partus benoemen
Begin van partus = de overgang van volledige verstrijking naar ontsluiting is bij
aanwezigheid van pijnlijke contracties het definitieve bewijs dat de baring is
begonnen.
Weeën = start, frequentie, duur en intensiteit.
Gebroken vliezen = voorliggend deel, tijdstip, aspect van vocht
(helder is normaal), gevoel van leven
Bellen bij = weeën om de 5 minuten, gebroken vliezen en
eventueel bloedverlies
