WEEK 1: TUMOREN VAN DE BORST
HC Introductie GZCII
Een tumor is een nieuwvorming (neoplasma), dat is dus anders dan een tumor in
het kader van ontsteking. Tumoren groeien, maar zijn anders dan de normale
groei (wondgenezing, herstel). Aangepaste groei is de adaptie door cellen aan de
omgevingsfactoren.
Groeistoornissen:
Gecontroleerde groeistoornissen (adaptie)
o Kwantitatief = toename van weefsel
Hypertrofie = cellen worden groter
Hyperplasie = cellen worden meer
Combinatie van hyperplasie en hypertrofie
Afname van weefsel = atrofie
o Kwalitatief = verandering van celtypen
Metaplasie
Dysplasie
Ongecontroleerde groeistoornissen (tumorgroei)
o Goedaardige (benigne) tumoren
o Kwaadaardige (maligne) tumoren
Hypertrofie = toename van weefsel door het groter worden van individuele
cellen. Dit kan zowel een fysiologisch als een pathologisch proces zijn. Door
training kunnen skeletspieren toenemen in omvang, dan groeien de cellen en
nemen ze niet toe. Als dit in het hart gebeurd, ventrikelhypertrofie, is dit
pathologisch.
Hyperplasie = toename van weefsel door een toename van cellen in dat
weefsel. Ook dit kan zowel een fysiologisch als een pathologisch proces zijn. Bij
normale groei of herstelprocessen van het lichaam neemt het aantal cellen toe.
Bij het ouder worden kan er bij mannen benigne prostaathyperplasie optreden,
dit is wel een pathologisch proces.
Metaplasie = verandering van het ene celtype (epitheliaal / mesenchymaal)
naar een andere celtype op een plaats waar die normaal gesproken niet
voorkomt. Metaplasie is meestal een compensatiemechanisme (bv. bij chronische
irritatie) waarbij een uitgerijpt (gedifferentieerd) weefsel overgaat in een ander
uitgerijpt weefsel. De verandering in het celtype handig, omdat het weefsel zo
beter bestand is tegen de “stress-situatie”. Dit mechanisme is in principe
reversibel. Het nadeel is dat er verlies van functie kan optreden en er is een
verhoogde kans op dysplasie en/of maligniteit.
Dysplasie = een afwijking op differentiatie niveau, de cellen zien er anders uit
en de opbouw is veranderd. Er is abnormale rijping van de cellen, de cellen
worden ordeloos en zien er afwijkend uit (cellulaire atypie). Dit wordt premaligne
genoemd.
Verstoorde uitrijping
Mitosen in het gehele epitheel
Gradering: geringe dysplasie (graad 1), matige dysplasie (graad 2),
ernstige dysplasie = carcinoma in situ (CIS, graad 3)
Ontstaat vaak in metaplastisch epitheel
, Reversibel, niet altijd progressie naar kanker
Zodra een dysplasie door de basaalmembraan heen groeit, dan wordt het een
carcinoom genoemd.
Een tumor bestaat vaak uit twee type cellen: het tumor parenchym (cel van
origine) en tumor stroma (weefsel om tumor, desmoplastisch stroma). De groei
van een tumor is dus gecontroleerd, doordat er afwijkingen op DNA niveau zijn
ontstaan. Dit gaat door, ook na het stoppen van de stimulus voor de tumorgroei.
Goedaardig = benigne
Kwaadaardig = maligne = kanker
Goedaardig (benigne) Kwaadaardig (maligne = kanker)
o Expansieve groei o Invasieve groei
o Geen metastasen o Kan wel metastaseren
o Lage groeisnelheid o Hoge groeisnelheid
o Scherp begrensd, vaak een kapsel o Onscherp begrensd, geen kapsel
o Zelden necrose o Vaak necrose
o Geringe cel/kernatypie o Sterke cel/kernatypie
o Geringe mitotische activiteit o Hoge mitotische activiteit
o Goede diffentiatiegraad o Goede, matige of slechte
differentiatiegraad
Epitheliale tumoren hebben hun naamgeving gebaseerd op het tumor parenchym
en de onderlinge samenhang van tumorcellen (macro-/microscopisch patroon).
De mesenchymale tumoren hebben hun naamgeving alleen gebaseerd op het
tumor parenchym (chondroom, osteoom, myoom).
Benigne epitheliale tumoren:
- Adenoom = ontstaan uit klierweefsel (buizen)
- Papilloom = vingervormige uitstulpingen (wratten)
- Cystadenoom = holtevormig en buisvormig
- Papillair cystadenoom = vingervormige uitstulpingen in een holte
- Poliep = tumor met of zonder steel uitstekend boven het slijmvlies
(met klierweefsel (buisvormig): adenomateuze poliep
In principe zijn de tumoren met -oom/-oma als achtervoegsel benigne. Er zijn wel
een paar uitzonderingen: lymfoom, mesothelioom, melanoom, seminoom,
neuroblastoom. Dit zijn maligne tumoren en zijn dus uitzonderingen.
Maligne tumoren worden vernoemd naar het tumor parenchym of het epitheel
type met carcinoom erachter. Bij mesenchymale tumoren wordt het vernoemd
naar alleen het tumor parenchym met daarachter sarcoom.
Maligne epitheliale tumoren:
- Plaveiselcelcarcinoom vormt velden +/- verhoorning
- Adenocarcinoom vormt buizen
- Basaalcelcarcinoom vormt velden
- Overgangsepitheelcelcarcinoom vormt velden
Differentiatie
Bij de differentiatie kijk je naar hoe goed de tumor morfologische en functioneel
nog lijkt op het originele weefsel. Bij benigne tumoren zijn deze goed
,gedifferentieerd, bij maligne tumoren kan dat goed/matig/slecht zijn. De
prognose is dus afhankelijk van hoe een tumor gedifferentieerd is.
Ongediffentieerde of anaplastische tumoren hebben geen differentiatie.
Metastasering
Vrijwel alle vormen van carcinomen kunnen metastaseren, met uitzondering
van onder andere basaalcelcarcinomen. Het vermogen tot metatstasering is niet
af te lezen van de histologie. Ten tijde van de diagnose van de solide tumor, heeft
30% van de patiënten al metastasen. Metastasen kunnen via verschillende
wegen uitzaaien: direct via doorgroei, via de lymfe (lymfogeen), via het bloed
(hematogeen), direct via de lichaamsholten en/of oppervlakten.
Oncogenen activatie Mutatie tumor supressorgenen
ALK E-cadherine
BRAF BRCA1/BRCA2
CDK4 P53
VHL
APC
HC Pathologie van de mamma
Pathologisch onderzoek
Cytologie (punctie)
Voordeel Nadeel
Snel (30 min) Beperkt aanvullend onderzoek mogelijk
Goedkoop Expertise behangrijk
Weinig invasief Mamma punctie: niet bij architectuurverstoring of kalk,
Hoge DNA kwaliteit geen onderscheid tussen invasief/nietinvasief, geen
gradering of receptor onderzoek
Klinische radiologie Radiologische informatie
VG Diameter van de lymfeklier, vetkern?
Reactieve PET-positief?
lymfeklier?
Naaldbiopt Vacuümbiopt
Voordeel Nadeel Voordeel Nadeel
Binnen 4-5 uur Minder geschikt Meer geschikt voor Traagheid (2-3
Aanvullend voor architectuurverstorin dagen)
onderzoek architectuurversto g of kalk Meer invasief
mogelijk ring of kalk Meer weefsel voor
Beperkt weefsel, aanvullend
cave sampling onderzoek
error
Klinische informatie Radiologische informatie
VG Radiologisch aspect en verdenking
(BIRADS classificatie)
Postoperatieve informatie is van belang voor het samplen van de biopten. Vanuit
het histologisch onderzoek kan een diagnose gesteld worden aan het biopt.
Daarbij wordt de afwijking gegradeerd, afgemeten en de radicaliteit beoordeeld.
Dit wordt gedaan aan de hand van de TNM classificatie. Daarnaast kan ook nog
immunohistochemisch onderzoek (IHC) worden uitgevoerd,
eventueel voor de diagnostische classificatie, maar vooral voor
de receptorstatus (ER/PR/HER2).
, Normale mamma
In de tepel van de mamma komen de alle ducten samen. Deze vertakken zich in
de borst tot kleinere ducten en uiteindelijk tot een lobulus, de functionele
eenheden van de mama. Zie op de afbeelding hiernaast meerdere lobuli met een
hoop kleine acini (ev. acinus). Deze acini zijn aan de binnenzijde opgebouwd uit
luminale cellen, daaromheen ligt myoepitheel. Tussen de lobuli ligt veel bind-
en vetweefsel.
Pathways in het ontstaan van borstkanker
ER positieve pathway = laaggradige invasief carcinoom
Chr16q verlies en toename van chr1q, PIK3CA
o ER+, PR+, Her2 – (50-65%)
ER negatieve pathway = hooggradige invasief carcinoom
P53 mutatie, BRCA1inactivatie
o ER-, PR-, Her2-
Benigne Premaligne Maligne
Architectuur Vaak behouden Vaak deels Verstoord
verstoord
Myoepitheel Aanwezig Aanwezig Afwezig
Klonaal Nee Ja Ja
*Klonaal = alle cellen zijn ontstaan uit een dochtercel, dit geeft een monotoon
beeld op histologische plaatjes
Benigne afwijkingen
Benigne epitheliale afwijkingen:
Geen verhoogd risico – niet proliferatieve veranderingen (mastopathie)
o ductectasie of cysten = verwijd
o Adenose = vergroot, meer acini dan normaal
o Fibrose/sclerose = verlittekend
Licht verhoogd risico – proliferatieve veranderingen
o Radial scar / complexe scleroserende laesie
o Papilloom
o Benigne ductale hyperplasie (UDH)
Verhoogd risico - atypische afwijkingen
o Atypische ductale hyperplasie (ADH)
o Atypische lobulaire hyperplasie
Fibro-epitheliale afwijkingen:
Fibroadenoom: komt erg vaak voor (V, 20-30 jr.), sterk begrensde
afwijkingen, stromale en een fibro-component, morfologisch aspect laat
normaal epitheel zien.
o Alleen follow up, alleen weghalen bij klachten en/of wensen van de
patiënt
Phyllodes tumor: vaak bij oudere vrouwen (> 35 jr.), hoge cellulariteit
van het stroma = klonaal, infiltrerend ≠ benigne, meer mitosen dus meer
kernpolymorfie.
o Benigne: kunnen terugkomen
o Borderline: kunnen terugkomen
o Maligne: grote kans op recidief, afstandsmetastasen
HC Introductie GZCII
Een tumor is een nieuwvorming (neoplasma), dat is dus anders dan een tumor in
het kader van ontsteking. Tumoren groeien, maar zijn anders dan de normale
groei (wondgenezing, herstel). Aangepaste groei is de adaptie door cellen aan de
omgevingsfactoren.
Groeistoornissen:
Gecontroleerde groeistoornissen (adaptie)
o Kwantitatief = toename van weefsel
Hypertrofie = cellen worden groter
Hyperplasie = cellen worden meer
Combinatie van hyperplasie en hypertrofie
Afname van weefsel = atrofie
o Kwalitatief = verandering van celtypen
Metaplasie
Dysplasie
Ongecontroleerde groeistoornissen (tumorgroei)
o Goedaardige (benigne) tumoren
o Kwaadaardige (maligne) tumoren
Hypertrofie = toename van weefsel door het groter worden van individuele
cellen. Dit kan zowel een fysiologisch als een pathologisch proces zijn. Door
training kunnen skeletspieren toenemen in omvang, dan groeien de cellen en
nemen ze niet toe. Als dit in het hart gebeurd, ventrikelhypertrofie, is dit
pathologisch.
Hyperplasie = toename van weefsel door een toename van cellen in dat
weefsel. Ook dit kan zowel een fysiologisch als een pathologisch proces zijn. Bij
normale groei of herstelprocessen van het lichaam neemt het aantal cellen toe.
Bij het ouder worden kan er bij mannen benigne prostaathyperplasie optreden,
dit is wel een pathologisch proces.
Metaplasie = verandering van het ene celtype (epitheliaal / mesenchymaal)
naar een andere celtype op een plaats waar die normaal gesproken niet
voorkomt. Metaplasie is meestal een compensatiemechanisme (bv. bij chronische
irritatie) waarbij een uitgerijpt (gedifferentieerd) weefsel overgaat in een ander
uitgerijpt weefsel. De verandering in het celtype handig, omdat het weefsel zo
beter bestand is tegen de “stress-situatie”. Dit mechanisme is in principe
reversibel. Het nadeel is dat er verlies van functie kan optreden en er is een
verhoogde kans op dysplasie en/of maligniteit.
Dysplasie = een afwijking op differentiatie niveau, de cellen zien er anders uit
en de opbouw is veranderd. Er is abnormale rijping van de cellen, de cellen
worden ordeloos en zien er afwijkend uit (cellulaire atypie). Dit wordt premaligne
genoemd.
Verstoorde uitrijping
Mitosen in het gehele epitheel
Gradering: geringe dysplasie (graad 1), matige dysplasie (graad 2),
ernstige dysplasie = carcinoma in situ (CIS, graad 3)
Ontstaat vaak in metaplastisch epitheel
, Reversibel, niet altijd progressie naar kanker
Zodra een dysplasie door de basaalmembraan heen groeit, dan wordt het een
carcinoom genoemd.
Een tumor bestaat vaak uit twee type cellen: het tumor parenchym (cel van
origine) en tumor stroma (weefsel om tumor, desmoplastisch stroma). De groei
van een tumor is dus gecontroleerd, doordat er afwijkingen op DNA niveau zijn
ontstaan. Dit gaat door, ook na het stoppen van de stimulus voor de tumorgroei.
Goedaardig = benigne
Kwaadaardig = maligne = kanker
Goedaardig (benigne) Kwaadaardig (maligne = kanker)
o Expansieve groei o Invasieve groei
o Geen metastasen o Kan wel metastaseren
o Lage groeisnelheid o Hoge groeisnelheid
o Scherp begrensd, vaak een kapsel o Onscherp begrensd, geen kapsel
o Zelden necrose o Vaak necrose
o Geringe cel/kernatypie o Sterke cel/kernatypie
o Geringe mitotische activiteit o Hoge mitotische activiteit
o Goede diffentiatiegraad o Goede, matige of slechte
differentiatiegraad
Epitheliale tumoren hebben hun naamgeving gebaseerd op het tumor parenchym
en de onderlinge samenhang van tumorcellen (macro-/microscopisch patroon).
De mesenchymale tumoren hebben hun naamgeving alleen gebaseerd op het
tumor parenchym (chondroom, osteoom, myoom).
Benigne epitheliale tumoren:
- Adenoom = ontstaan uit klierweefsel (buizen)
- Papilloom = vingervormige uitstulpingen (wratten)
- Cystadenoom = holtevormig en buisvormig
- Papillair cystadenoom = vingervormige uitstulpingen in een holte
- Poliep = tumor met of zonder steel uitstekend boven het slijmvlies
(met klierweefsel (buisvormig): adenomateuze poliep
In principe zijn de tumoren met -oom/-oma als achtervoegsel benigne. Er zijn wel
een paar uitzonderingen: lymfoom, mesothelioom, melanoom, seminoom,
neuroblastoom. Dit zijn maligne tumoren en zijn dus uitzonderingen.
Maligne tumoren worden vernoemd naar het tumor parenchym of het epitheel
type met carcinoom erachter. Bij mesenchymale tumoren wordt het vernoemd
naar alleen het tumor parenchym met daarachter sarcoom.
Maligne epitheliale tumoren:
- Plaveiselcelcarcinoom vormt velden +/- verhoorning
- Adenocarcinoom vormt buizen
- Basaalcelcarcinoom vormt velden
- Overgangsepitheelcelcarcinoom vormt velden
Differentiatie
Bij de differentiatie kijk je naar hoe goed de tumor morfologische en functioneel
nog lijkt op het originele weefsel. Bij benigne tumoren zijn deze goed
,gedifferentieerd, bij maligne tumoren kan dat goed/matig/slecht zijn. De
prognose is dus afhankelijk van hoe een tumor gedifferentieerd is.
Ongediffentieerde of anaplastische tumoren hebben geen differentiatie.
Metastasering
Vrijwel alle vormen van carcinomen kunnen metastaseren, met uitzondering
van onder andere basaalcelcarcinomen. Het vermogen tot metatstasering is niet
af te lezen van de histologie. Ten tijde van de diagnose van de solide tumor, heeft
30% van de patiënten al metastasen. Metastasen kunnen via verschillende
wegen uitzaaien: direct via doorgroei, via de lymfe (lymfogeen), via het bloed
(hematogeen), direct via de lichaamsholten en/of oppervlakten.
Oncogenen activatie Mutatie tumor supressorgenen
ALK E-cadherine
BRAF BRCA1/BRCA2
CDK4 P53
VHL
APC
HC Pathologie van de mamma
Pathologisch onderzoek
Cytologie (punctie)
Voordeel Nadeel
Snel (30 min) Beperkt aanvullend onderzoek mogelijk
Goedkoop Expertise behangrijk
Weinig invasief Mamma punctie: niet bij architectuurverstoring of kalk,
Hoge DNA kwaliteit geen onderscheid tussen invasief/nietinvasief, geen
gradering of receptor onderzoek
Klinische radiologie Radiologische informatie
VG Diameter van de lymfeklier, vetkern?
Reactieve PET-positief?
lymfeklier?
Naaldbiopt Vacuümbiopt
Voordeel Nadeel Voordeel Nadeel
Binnen 4-5 uur Minder geschikt Meer geschikt voor Traagheid (2-3
Aanvullend voor architectuurverstorin dagen)
onderzoek architectuurversto g of kalk Meer invasief
mogelijk ring of kalk Meer weefsel voor
Beperkt weefsel, aanvullend
cave sampling onderzoek
error
Klinische informatie Radiologische informatie
VG Radiologisch aspect en verdenking
(BIRADS classificatie)
Postoperatieve informatie is van belang voor het samplen van de biopten. Vanuit
het histologisch onderzoek kan een diagnose gesteld worden aan het biopt.
Daarbij wordt de afwijking gegradeerd, afgemeten en de radicaliteit beoordeeld.
Dit wordt gedaan aan de hand van de TNM classificatie. Daarnaast kan ook nog
immunohistochemisch onderzoek (IHC) worden uitgevoerd,
eventueel voor de diagnostische classificatie, maar vooral voor
de receptorstatus (ER/PR/HER2).
, Normale mamma
In de tepel van de mamma komen de alle ducten samen. Deze vertakken zich in
de borst tot kleinere ducten en uiteindelijk tot een lobulus, de functionele
eenheden van de mama. Zie op de afbeelding hiernaast meerdere lobuli met een
hoop kleine acini (ev. acinus). Deze acini zijn aan de binnenzijde opgebouwd uit
luminale cellen, daaromheen ligt myoepitheel. Tussen de lobuli ligt veel bind-
en vetweefsel.
Pathways in het ontstaan van borstkanker
ER positieve pathway = laaggradige invasief carcinoom
Chr16q verlies en toename van chr1q, PIK3CA
o ER+, PR+, Her2 – (50-65%)
ER negatieve pathway = hooggradige invasief carcinoom
P53 mutatie, BRCA1inactivatie
o ER-, PR-, Her2-
Benigne Premaligne Maligne
Architectuur Vaak behouden Vaak deels Verstoord
verstoord
Myoepitheel Aanwezig Aanwezig Afwezig
Klonaal Nee Ja Ja
*Klonaal = alle cellen zijn ontstaan uit een dochtercel, dit geeft een monotoon
beeld op histologische plaatjes
Benigne afwijkingen
Benigne epitheliale afwijkingen:
Geen verhoogd risico – niet proliferatieve veranderingen (mastopathie)
o ductectasie of cysten = verwijd
o Adenose = vergroot, meer acini dan normaal
o Fibrose/sclerose = verlittekend
Licht verhoogd risico – proliferatieve veranderingen
o Radial scar / complexe scleroserende laesie
o Papilloom
o Benigne ductale hyperplasie (UDH)
Verhoogd risico - atypische afwijkingen
o Atypische ductale hyperplasie (ADH)
o Atypische lobulaire hyperplasie
Fibro-epitheliale afwijkingen:
Fibroadenoom: komt erg vaak voor (V, 20-30 jr.), sterk begrensde
afwijkingen, stromale en een fibro-component, morfologisch aspect laat
normaal epitheel zien.
o Alleen follow up, alleen weghalen bij klachten en/of wensen van de
patiënt
Phyllodes tumor: vaak bij oudere vrouwen (> 35 jr.), hoge cellulariteit
van het stroma = klonaal, infiltrerend ≠ benigne, meer mitosen dus meer
kernpolymorfie.
o Benigne: kunnen terugkomen
o Borderline: kunnen terugkomen
o Maligne: grote kans op recidief, afstandsmetastasen
