Cardiochirurgie - complete samenvatting

Hartchirurgie
1. Inleiding
1.1 Algemeen
 Ventriculaire diastole en systole
o Beide hartkamers vullen vanuit atria: eerste passieve vulling en 2 e volling door atriale
contractie/kick




 Normale drukken in longslagader




 Hartdebiet of cardiac output (CO)
o CO = slagvolume (SV) x hartfrequentie
 SV = 70ml voor normale volwassene
o Cardiale index (CI) = CO/BSA
o Afh van
 Voorbelasting (preload)
 Nabelasting (afterload-vasculaire weerstand)
o Afh van contractiliteit vh myocard
 Inotropica
 Inodilatoren
o Hartdebiet ≠ bloeddruk!
 Frank-Starling mechanisme: toename hartdebiet als vullingsdruk (preload) toeneemt, tot
bepaald plateau w bereikt
o Overvullen heeft geen extra waarde meer
 Operatietoegang
o Sternotomie: alle delen vh hart bereikbaar met extracorporele circulatie (ECC)
o Mini-thoracotomie re
o Thoracotomie li



1

,1.2 ECC: extracorporele circulatie
 ECC: functie v hart en longen volledig/partieel overnemen
o Canulus in VCS en VCI: veneus bloed dat terecht komt in re atrium w gedraineerd nr
machine  w geoxygeneerd dr kunstlong  geoxygeneerd bloed w in AO gebracht
 Modaliteiten
o Veralgemeende inflammatoire reactie dr contact bloed met vreemd materiaal
 CRP en WBC ↑
 Activatie complement met cytokines
o Hemodilutie: bloed w verdund bij lagere temp  lagere viscositeit (Hct 30%), betere
perfusie kleine capillairen + minder kans op trombose
o Hypothermie: verlaagt metabolisme + bescherming organen bij langere procedures
o Stolling/antistolling/bloeding
 Contact bloed met circuit activeert stolling
 Tijdens ECC: heparine  volledig onstolbaar
 Na ECC: heparine antidote (protamine)
o Cardioplegie
 Koude vloeistof in AO-wortel  hart elektrisch stilleggen zodat ATP-reserve
in hartMm behouden blijft
 Doel: myocardtemp <10-15°
 Als er weer warm bloed door hart stroomt: hart begint automatisch te
kloppen
o Transfusie

1.3 Postoperatief beleid
 Postop complicatie na hartchirurgie met ECC
o Veralgemeende inflammatoire reactie heeft invloed op alle organen
 SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
 Beperkt multi-orgaan falen
o Veralgemeend oedeem, vochtretentie door verhoogde membraan permeabiliteit
met vochtverlies naar extravasculair compartiment
 Restrictief vochtbeleid postoperatief (1500cc/dag voor volwassene)
 Vochtbalans in evenwicht beogen
 Lichaamsgewicht opvolgen
o Bloeding
 Door onevenwicht in stolling postop
 Soms revisie nodig (5%)
 Drains blijven 1-2d ter plaatse
o Tamponnade
 Hart w dichtgedrukt door vocht en kan niet meer normaal functioneren
 Door bloedklonters rond hart: verhinderen normale werking hartkamers
 Vroegtijdig >> laattijdig
 Kliniek: hypotensie - oligurie – CVD ↑ - oplopende levertesten
 Moeilijke diagnose: klinisch + echocardiografie
 Labo (stijging levertesten) vaak slechts laattijdig!
 R/ dringende revisie, klonterevacuatie
o Pulmonair
 Respiratoire dysfunctie bij alle patiënten, ernstig in 5% (pneumonie, RDS)
 ↑ sputumproductie, ademhalingsinhibitie

2

,  Snelle extubatie en intensieve ademhalingskine!
o Renaal
 Tijdelijk ↑ creatinine, oligurie
 R/ extra vulling, tijdelijk diuretica, zelden dialyse nodig (4-5%)
o Neurologisch
 Algemene verwardheid en desoriëntatie, voorbijgaand
 Meer bij oudere ptn, ethylgebruik, benzodiazepines (ontwenning?)
 Zeldzaam echte neurologische uitval (CVA, TIA)
o Acute voorkamerfibrillatie
 Frequent postop (25-30%)
 Kan tot 6w postop voorkomen
 R/ amiodarone, ß-blokker, therapeutische LMWH
o Cardiale dysfunctie
 Tgv myocardoedeem, cardiaal arrest door cardioplegie
 Meer uitgesproken bij voorafgaande gedaalde functie
 Meestal voorbijgaand (12-24u)
 R/afterload reductie (inodilatoren), inotropica(dobutamine, adrenaline)
 Ballonpomp (IABP) bij ernstige dysfunctie (cfr infra)
o Wondcomplicaties
 Vaak opp sereus vochtverlies
 Meer bij diabetes, cachexie, bilaterale mammaria
 Diepe sternale wondinfectie/mediastinitis: zeldzaam (1,5%), maar ernstig:
 R/ debrideren, iv antibiotica, vac-verband, secundair sluiten
 Langdurige opname
o Pleuravocht
 Reactief tgv Vochtretentie, openen pleuraholtes
 R/ diuretica, soms evacuerende punctie nodig
 Kan recidiveren tot 6w postop (post pericardiotomie syndroom)
 Postop verloop na hartoperatie
o 7-9d opname
o Mobilisatie vanaf 2e dag postop
o Na sternotomie: 6w geen belasting bovenste ledematen
o Thuis: wandelen, wandelen, en wandelen
o Trappen doen toegelaten, zelfs aanbevolen
o Ademhalingsoefeningen!
 Longinhoud valt na operatie op helft
 Pas na 6w terug volledig ademvolume terug
o Auto besturen verboden gedurende 1m postop
o Start cardiale revalidatie na 1m
o Werkhervatting na 3m
o Cardiale revalidatie

2. Coronaire bypass
 Risico: obesitas, roken, cholesterol, hyperlipidemie
 Cardiale effecten van coronaire vaataantasting
o Angor pectoris
o Acuut myocardinfarct: necrose in hartwand

3

, o Ischemisch hartinfarct: aantasting vnl li hart functie
 Diagnose coronair lijden
o Symptomen
o EKG, labo
o Inspanningstest, echocardio
o CT coronairen, hartkatherisatie, coronarografie
 Beeldvormingstechnieken
o CT coronairen
 Screening vr coronaire calcificatie
 Vnl nuttig wanneer negatief
 Onvoldoende resolutie vr correcte inschatting coronaire stenosen
o Coronarografie: anatomisch
 Beeldvorming in elk coronair gebied, met contrastinjectie
 Rechtstreekse injectie in coronaire ostia
 Gedetailleerd beeld van volledige coronaire vaten
 Stenose >70-75% = significante stenose
o Functionele debietmetingen (lezen)
 Belangrijke functionele aanvulling voor meting drukverval over stenose
 Meer evidentie om beslissing over significantie van stenose bij voorkeur te
nemen obvd functionele metingen
 FFR (fractional flow reserve) <0,8: significante stenose (= drukverval van min 20% over de stenose)
 Ifr (instant wave-free ratio) <0,9: wijst op flowbeperking
 Graad aantasting coronairen: 1 tak, 2 tak, 3 tak of hoofdstamletsel




2.1 Soorten ingrepen
 Wat doe je bij vernauwing: coronaire bypass, percutane chirurgische interventie (stent)
o PCI: 1-takslijden niet proximaal, 2-takslijden zonder LAD, STEMI (open culprit lesie)
o Chirurgische indicaties voor CABG
 Significant hoofdstamletsel
 Uitgebreid 3-takslijden, zeker indien gedaalde LV functie
 Proximale LAD-stenose, zeker indien combo met andere letsels
 Coronair lijden geassocieerd aan significante kleppathologie
 (refractaire cardiogene shock na AMI)

4