NEUROPSYCHOLOGISCHE
DIAGNOSTIEK:
INTEGRATIE VAN HOORCOLLEGES EN LITERATUUR
INHOUDSOPGAVE
Hoorcollege 1 – Introductie & diagnostische cyclus ....................................................................... 3
Hoorcollege 2 – Waarneming en motoriek ...................................................................................... 9
Visuele waarneming ......................................................................................................................... 9
Primaire (lagere-orde) verwerking ................................................................................................ 9
Hogere-orde verwerking ............................................................................................................. 11
Lagere- en hogere-orde visuele verwerking: testbatterijen en onderzoek .................................. 14
Motoriek .........................................................................................................................................15
Tactiele waarneming .......................................................................................................................16
Hoorcollege 3 – Diagnostiek van aandacht, executieve functies en sociale cognitie ....................... 18
Aandacht ........................................................................................................................................18
Executieve functies .........................................................................................................................19
Sociale cognitie ..............................................................................................................................21
Hoorcollege 4 – Diagnostiek bij niet-westerse migranten............................................................... 23
Waarom is aandacht hiervoor belangrijk? .........................................................................................23
Neuropsychologische tests .............................................................................................................24
Hoorcollege 5 – Geheugen ........................................................................................................... 27
Theorie en ziektebeelden .................................................................................................................27
Aandachtspunten ...........................................................................................................................28
Geheugentests ...............................................................................................................................30
Hoorcollege 6 – Diagnostiek van taalstoornissen .......................................................................... 33
Taal- en spraakstoornissen ..............................................................................................................33
1
, Taaltests.........................................................................................................................................33
Hoorcollege 7 – Anamnese en observaties .................................................................................... 37
Anamnese ......................................................................................................................................37
Heteroanamnese ............................................................................................................................39
Observaties ....................................................................................................................................39
Hoorcollege 8 – Intelligentie ......................................................................................................... 41
Fluïde en gekristalliseerde intelligentie .............................................................................................41
Intelligentietests .............................................................................................................................42
Intelligentie binnen neuropsychologie ..............................................................................................44
Hoorcollege 9 – Prestatievaliditeit ................................................................................................ 47
Terminologie ...................................................................................................................................47
Achtergrond ....................................................................................................................................47
Procedure en houding .....................................................................................................................47
Prestatievaliditeitstests ...................................................................................................................48
Werkgroep-aantekeningen (WG1 t/m 5) ........................................................................................ 51
Werkgroep 1 – Waarneming en motoriek...........................................................................................51
Werkgroep 2 – Aandacht, EF en sociale cognitie................................................................................52
Werkgroep 3 – Geheugen .................................................................................................................53
Werkgroep 4 – Taal ..........................................................................................................................54
Werkgroep 5 – Intelligentie ...............................................................................................................55
2
,HOORCOLLEGE 1 – INTRODUCTIE & DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Klinische neuropsychologie is het wetenschapsgebied waar de relaties tussen de breinstoornissen en
gedrag bestudeerd worden in patiëntgebonden onderzoek, alsook de praktijksector waar deze kennis
wordt toegepast in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling.
Het doel van neuropsychologische diagnostiek is het in kaart brengen van functiestoornissen bij
hersenbeschadiging. Hierbij kijk je naar de aard, ernst, oorzaken, gevolgen en samenhang met andere
factoren zoals stemming, persoonlijkheid, lichamelijke factoren, pijn etc. Indicaties voor diagnostiek zijn
meestal neurologische aandoeningen, psychiatrische stoornissen, ontwikkelingsstoornissen of
veroudering/dementie. Geen patiënt is hetzelfde, dus elke testbatterij is nieuw en afgestemd op de
patiënt. De neuropsycholoog moet snel kunnen switchen, flexibel en creatief zijn en in hoog tempo
beslissingen kunnen nemen.
Differentiaaldiagnostiek is overigens het proces waarbij wordt onderzocht welke aandoening of
verklaring het beste past bij de klachten van een patiënt, door verschillende mogelijke diagnoses
systematisch tegen elkaar af te wegen en diagnoses uit te sluiten tot je tot de meest waarschijnlijke
diagnose komt.
DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Het diagnostische proces begint bij de verwijzing. Al vanaf de eerste informatie die er Anamnese en
heteroanamnese
ontvangen is, begin je met het vormen van hypothesen. Vervolgens worden er een
anamnese en heteroanamnese uitgevoerd, waarbij er ook ruimte is voor observatie.
Testselectie en
Op basis van de informatie wordt een vraagstelling opgezet met daarbij vaak testafname
meerdere hypothesen. Daarna worden er tests geselecteerd en afgenomen, waarbij
tijdens het afnameproces weer observaties gedaan kunnen worden. Het is mogelijk
Observaties
dat er tijdens het onderzoek dingen voorkomen die ertoe leiden dat je hypothesen
aanpast of schrapt. Na het afnemen van de tests ga je de scores interpreteren in de
context van alle andere informatie die je hebt, en de uiteindelijke uitkomst wordt
Interpretatie
zowel schriftelijk als mondeling gerapporteerd en ook teruggekoppeld aan de patiënt.
De diagnostische cyclus is eerder een dynamisch proces, omdat de hypothesen
vanaf het doornemen van de verwijsinformatie tot het testonderzoek telkens Rapportage
bijgesteld kunnen worden op basis van alle kennis die je op dat moment hebt.
VRAAGSTELLINGEN
Zonder een goede vraagstelling is neuropsychologisch onderzoek zinloos. Het moet helder zijn of je het
onderzoek afneemt in het kader van diagnostiek, behandeling, indicatiestelling etc. Er wordt onderscheid
gemaakt tussen diagnostische en beschrijvende vraagstellingen. Diagnostische vraagstellingen zijn
gericht op differentiële diagnostiek → welke aandoening(en) kan/kunnen de symptomen verklaren?
Beschrijvende vraagstellingen vragen naar een gedragsbeschrijving → bijv. om te komen tot een
behandel- of begeleidingsplan op basis van tests, dus dit type vraagstelling is minder gericht op
specifieke diagnoses.
Vraagstellingen kunnen ook nog verder gedifferentieerd worden:
• Onderkenning → wat zijn de problemen, wat lukt er nog, wat gaat er mis?
• Verklaring → waarom zijn er bepaalde problemen en/of wat houdt ze in stand?
• Predictie → hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen?
• Indicatie → hoe kunnen de problemen verholpen worden?
3
, • Evaluatie → werkt de interventie zoals beoogd voor het verhelpen van de problemen?
Door het verwerpen van een aantal hypothesen kom je uit op een waarschijnlijkheidsdiagnose. Soms
zijn er andere disciplines nodig om een duidelijke diagnose te kunnen stellen. Medische diagnoses
worden namelijk niet gesteld door neuropsychologen. Er kan dus niet gezegd worden dat er bijv. sprake is
van Alzheimer, want om dat definitief vast te stellen, zijn er biomarkers nodig. Wel kan je zeggen dat er
sprake is van een cognitief profiel dat passend is bij Alzheimer. Uiteindelijk is neuropsychologisch
onderzoek bij een individuele patiënt een soort N=1 wetenschappelijke studie.
TESTSELECTIE EN AFNAME
De keuze voor een test hangt af van een aantal onderdelen:
• Past de test bij het doel (de vraagstelling) van het onderzoek?
• Past de test bij de kenmerken van de patiënt?
• Is de test kwalitatief goed; is het betrouwbaar en valide?
• Kan de test antwoord geven op de onderzoeksvraag?
Als iemand afatisch is, hemiparese heeft, heel laag opgeleid is of geen Nederlands spreekt, moet daar
rekening mee worden gehouden bij de testkeuze. Omdat de prestatie op een enkele test door veel
factoren bepaald/beïnvloed kan worden, moeten er voldoende tests en eventueel ook vragenlijsten
worden afgenomen.
Een aantal andere zaken waar op gelet moet worden:
• Leereffect → iemand kent de antwoorden van een test al. Een oplossing die dan wordt gebruikt, is
een parallelversie van de test.
• Herhaald testen → ook met het gebruik van parallelversies, kan iemand nog steeds testwise zijn,
wat inhoudt dat diegene bekend is met de werkwijze en strategieën van een test en daardoor
beter presteert.
• Duur van het onderzoek → afhankelijk van de vraagstelling en van de belastbaarheid van de
patiënt, maar idealiter wil je wel elk domein testen.
• Vaste testbatterij of individueel toegesneden? → voordeel van een vaste testbatterij is dat het
makkelijker te vergelijken is met normen etc., maar nadeel is dat je mogelijk deels irrelevante
informatie verzamelt en tegelijkertijd dingen over het hoofd ziet die niet gedekt worden door de
vaste testbatterij.
• Testvolgorde → interferentie voorkomen, bijv. niet een verbale test afnemen in de periode van
uitgestelde herinnering van een andere verbale test, of niet twee tests met vergelijkbare of
dezelfde plaatjes. Verdeel tests van verschillende functies over het onderzoek, zodat een factor
als bijv. vermoeidheid niet onevenredig veel invloed heeft op één domein waarvan alle tests als
laatste komen. Dat moet je voorkomen.
• Standaardisatie → hou je zo veel mogelijk letterlijk aan de testinstructies in de handleiding, omdat
normgegevens gebaseerd zijn op die standaardinstructie.
• Testing the limits → als een patiënt het item niet kan voltooien, kan je proberen het maximale
prestatieniveau te achterhalen, wat volgt na de standaardafname. Het is een soort
gestructureerde observatie. Bij computergestuurde diagnostiek is hier minder mogelijkheid toe.
Computergestuurde diagnostiek is steeds meer de toekomst en heeft voordelen zoals o.a. dat de
standaardisatie beter gewaarborgd is, registratie van responsen zoals reactietijd betrouwbaarder is, er
meer variabelen gemeten kunnen worden en het stimuliaanbod adaptief gemaakt kan worden. Nadelen
zijn daarentegen dat het maar de vraag is of computertests hetzelfde meten als papier-en-potloodtaken,
4
,omdat er weinig flexibiliteit is in bijv. tijdslimieten of zelfcorrectie van de patiënt. Ook kan de
computertest afwijken in dingen als kleurgebruik, grootte van de stimuli, instructie of manier van
antwoorden die vereist is.
Naast het cognitief functioneren is het belangrijk om ook andere factoren in kaart te brengen. Dit kan door
middel van vragenlijsten. Factoren waar je aan kan denken, zijn persoonlijkheid, emotionele problemen
en klachten; dingen die van invloed kunnen zijn op cognitief functioneren. Zo kan je hiermee eventueel
rekening houden bij de interpretatie.
Een test kan worden afgebroken als blijkt dat een patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen. De
meeste testhandleidingen geven geen instructies over de regels voor wanneer je een test afbreekt en het
is moeilijk om hiervoor een algemene richtlijn te geven. Het kan namelijk zinvol zijn om een formele score
te krijgen, ook al is het duidelijk dat de patiënt de taak zeer waarschijnlijk slecht zal uitvoeren. Aan de
andere kant zijn er ook tests (bijv. screeningsinstrument CAMCOG-R/N) die zodanig makkelijk zijn dat een
lage testprestatie waarschijnlijk niet het gevolg is van bodemeffecten. In die gevallen heeft het de
voorkeur om de hele test af te nemen. Bij een test met complexe items is het wel waarschijnlijker dat een
lage score het gevolg is van bodemeffecten. Dan is het wel zinvol om de test af te breken en te kiezen voor
een makkelijkere versie van de taak. Als een handleiding normgegevens bevat over subtests, kan het voor
het afbreken van een test toch nuttig zijn om wel eerst eventuele subtests af te maken. Maar omdat de
betrouwbaarheid van die losse onderdelen vaak beperkt is, moet je de scores met voorzichtigheid
interpreteren. Tegenwoordig is formeel testonderzoek alleen nog moeilijk of onmogelijk bij patiënten met
een stoornis in het arousalsysteem (bijv. delier), bij vergevorderde Alzheimer of bij een traumapatiënt in
vegetatieve staat (wel ogen open en reflexen, maar verder geen bewustzijn/interactie).
De beoordeling van een test vindt plaats door ruwe score → gecorrigeerde score → norm/schaalscore →
classificatie.
PSYCHOMETRIE
Een meting bestaat uit twee onderdelen: het resultaat van de
meetprocedure zelf en de bijdrage van invloeden die daarbuiten
liggen (stoorfactoren zoals vermoeidheid, weinig motivatie,
faalangst etc., of wanneer problemen met een voorwaardelijke
onderliggende functie zoals aandacht zorgen voor lagere scores op
bijv. verbale geheugentests doordat de patiënt snel is afgeleid). Er
zijn verschillende typen norm- en schaalscores en er zijn
verschillende typen bijbehorende classificaties. Wij houden de
benaming van Hendriks e.a. aan. Om te bekijken hoe een patiënt scoort ten opzichte van de norm, wordt
er indien nodig eerst gecorrigeerd voor zaken als leeftijd, opleiding en/of geslacht.
De diagnostische nauwkeurigheid van een test hangt af van sensitiviteit en specificiteit.
• Sensitiviteit is de kans dat de test iemand met een stoornis ook echt als afwijkend herkent →
“Van alle mensen met dementie, hoeveel testen er ook positief met deze test?”
• Specificiteit is de kans dat de test iemand zonder stoornis ook echt als normaal herkent → “Van
alle mensen zonder dementie, hoeveel krijgen er terecht een normale uitslag?”
Sensitiviteit en specificiteit zijn complementair, maar een hoge sensitiviteit gaat vaak wel ten koste van de
specificiteit en andersom. In de klinische praktijk ligt de nadruk vaak op een hoge sensitiviteit, dus het
onderkennen van stoornissen. Als je juist alle gezonde mensen eruit wil kunnen pikken met een test, is
hoge specificiteit belangrijk. De sensitiviteit en specificiteit van een test zijn afhankelijk van in wat voor
5
,groepen de test gevalideerd is. Daarom moet je rekening houden met de a priori kans op een aandoening
in een bepaalde populatie. Hiervan is sprake bij de voorspellende waarden:
• De positief voorspellende waarde gaat over hoe groot de kans is dat iemand die positief test
ook echt de aandoening heeft → “Als iemand positief test, hoe groot is dan de kans dat diegene
ook echt dementie heeft?”
• De negatief voorspellende waarde is de kans die negatief test de aandoening ook echt niet
heeft → “Als iemand negatief test, hoe groot is dan de kans dat die persoon echt geen dementie
heeft?”
Om het verschil mogelijk nog ietsje duidelijker te maken: waar sensitiviteit en specificiteit gaan over de
kans dat iemand waarvan we weten dat ze respectievelijk de stoornis wel of niet hebben ook als zodanig
herkend worden door de test, gaat het bij de voorspellende waarden over het testen van mensen waarvan
we niet weten of ze een stoornis hebben.
INTERPRETATIE
Interpreteren is het verklaren van de onderzoeksbevindingen en er een klinische betekenis aan geven.
Daarvoor moet alle beschikbare informatie worden gewogen en geïntegreerd. Hiervoor wordt informatie
uit de volgende bronnen gebruikt:
• Kennis van functionele neuroanatomie (hersen-gedragrelaties);
• Kennis van algemene psychologie, levenslooppsychologie en cognitieve psychologie;
• Kennis van hersenziekten, somatische ziekten en de gevolgen ervan voor het gedrag;
• Kennis over psychopathologie;
• Aanvraag voor neuropsychologisch onderzoek, overleg met verwijzer en formuleren van
onderzoekshypothesen in de vraagstelling;
• Gegevens uit het (medisch) dossier over medische voorgeschiedenis, huidige medische
toestand, bevindingen van beeldvormend onderzoek etc.;
• Gegevens over psychosociale voorgeschiedenis;
• Gegevens uit anamnese en heteroanamnese;
• Observaties tijdens onderzoek en observaties van derden;
• De testresultaten.
Bij het interpreteren moet je je eerst afvragen of er bij de (hetero)anamnese en testafname sprake is
geweest van stoorfactoren waar je rekening mee moet houden. Stoorfactoren zijn alle invloeden die de
validiteit van de testresultaten en van de overige onderzoeksbevindingen bedreigen als je ze niet zou
opmerken en er derhalve geen rekening mee zou houden. Je kan stoorfactoren en invalide bevindingen
detecteren door alert te zijn op inconsistenties tussen de bronnen van informatie.
De gevonden testresultaten zet je af tegen het premorbide functioneren. Het premorbide functioneren is
hoe de patiënt functioneerde voordat hij ziek werd of hersenschade opliep.
Veelgemaakte interpretatiefouten:
• Confirmation bias → neiging om te zoeken naar aanwijzingen die de hypothesen kunnen
bevestigen in plaats van zoeken naar gegevens die de hypothesen niet ondersteunen. Risico
hierop is groter bij gedragsobservaties dan bij testscores, omdat observaties minder objectief
zijn.
• Klachten aannemen als cognitieve stoornissen → de door de patiënt gepresenteerde klachten
klakkeloos aannemen als objectieve stoornissen.
6
, • Te snel interpreteren van één (uitzonderlijk) lage testscore → een lage score op een test betekent
nog niet gelijk dat er sprake is van een stoornis in de functie die de test zou moeten meten
(veronderstelde meetpretentie zonder meer aannemen).
• Grote hoeveelheid gegevens → het zinvol integreren van veel gegevens is niet makkelijk, waardoor
je door de bomen het bos niet meer kan zien en risico loopt dat je een te grote betekenis toekent
aan één of enkele onderzoeksgegevens. Het vooraf formuleren van duidelijke
onderzoekshypothesen kan dit helpen voorkomen, want ze geven richting aan de interpretatie
van het profiel.
• Veronachtzaming van de voorafkans/base rate → als je altijd werkt met een bepaalde
patiëntenpopulatie, zal je bij een nieuwe patiënt al bij een beperkt aantal aanwijzingen al kunnen
denken dat hier ook weer sprake is van die aandoening. Dit kan je voorkomen door niet op basis
van één verschijnsel al conclusies te trekken, maar te zoeken naar meer aanwijzingen die in
dezelfde richting wijzen. Ook mogen aspecifieke gedragskenmerken als vermoeidheid of
concentratieproblemen nooit de basis van de conclusie zijn.
• Family-wise error rate → de kans dat een patiënt afwijkend scoort op een test wordt groter
naarmate je meer tests afneemt. De kans op een vals-positieve bevinding neemt toe.
BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT
Gegevens over de validiteit, betrouwbaarheid en normering worden verzameld, beoordeeld en
gedocumenteerd door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). De COTAN
beoordeelt van elke test de uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de
kwaliteit van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de
criteriumvaliditeit. Voor het toepassen van een test zijn vooral 3, 4, 5a en 5b van belang; normering,
betrouwbaarheid en validiteit.
Betrouwbaarheid is de mate waarin een test consistent en nauwkeurig meet. Bij herhaalde metingen bij
dezelfde persoon met vrij gelijke condities mogen de resultaten niet sterk variëren. Variaties kunnen
komen door werkelijke verschillen, meetfouten of externe factoren. De betrouwbaarheid is de schatting
van welk deel van de variantie komt door daadwerkelijke verschillen in gedrag.
Methoden voor het bepalen van betrouwbaarheid:
• Interne-consistentiemethode → hoe hoger de intercorrelaties en hoe langer de test, hoe hoger
de waarde van coëfficiënt-a. De gedachte is dat als alle items op een test hetzelfde meten, dan
moeten mensen die hoog scoren op het ene item ook hoog scoren op andere vergelijkbare items.
• Parallelvormmethode → correlatie tussen de test en een parallelversie. De waarde van de
correlatie is dan de maat voor de betrouwbaarheid. In de praktijk bestaan vaak geen
parallelversies, dus wordt de split-half- of splitsingsmethode gebruikt: prestatie op de ene helft
van de test wordt vergeleken met de prestatie op de andere helft. Bij tests met oplopende
moeilijkheidsgraad werkt dit iets complexer, omdat beide helften niet gelijkwaardig zijn.
• Test-hertestmethode → de test wordt op twee verschillende momenten bij dezelfde groep
proefpersonen afgenomen en de correlatie tussen de afnamen is de maat voor betrouwbaarheid.
De tijd tussen de afnamen moet zo zijn dat de proefpersonen niet veranderd zijn op het kenmerk
dat de test moet meten. Intelligentie is bijv. heel stabiel, maar aandacht kan juist sterk variëren.
Een ander probleem is dat proefpersonen zich antwoorden van de eerste afname kunnen
herinneren of dat er leereffecten ontstaan.
• Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid → de samenhang tussen gegeven oordelen van twee of
meer beoordelaars als maat voor betrouwbaarheid. Kappa wordt gebruikt als statistische maat
i.p.v. een correlatiecoëfficiënt.
7
,Validiteit is de mate waarin een test meet wat die zegt te meten (begripsvaliditeit) of de mate waarin de
test het doel waarvoor hij ontwikkeld is meet (criteriumvaliditeit). Inhoudsvaliditeit is onderdeel van
begripsvaliditeit en gaat om of de testinhoud een goede en volledige weerspiegeling is van het domein wat
de test beoogt te meten. Dit wordt bij voorkeur beoordeeld door meerdere experts. Bij indruksvaliditeit
gaat het om of de test op het eerste gezicht passend is en dat hoeft niet per se door experts beoordeeld te
worden. Bij begripsvaliditeit/constructvaliditeit wordt gekeken welke psychologische begrippen (of welk
begrip) een test meet. Dit kan bijv. worden onderzocht met een factoranalyse, dus kan empirisch wat
beter worden onderzocht dan inhoudsvaliditeit. Een andere wijze is door het bepalen van convergente
validiteit (correlatie met een andere test die dezelfde functie meet, moet hoog zijn) en divergente
validiteit (correlatie met een andere test die een totaal andere functie meet, moet laag zijn). Als laatste is
er criteriumvaliditeit, wat gaat over de samenhang van een extern criterium (bijv. de aanwezigheid van
een cognitieve stoornis) en de testscores.
Begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit vullen elkaar aan. Bij het maken van bijv. een afasietest moet eerst
worden onderzocht en bewezen dat de test ook daadwerkelijk afasie meet (begripsvaliditeit). Daarnaast
moet de test onderscheid kunnen maken tussen verschillende vormen van afasie of verschillen in ernst
(criteriumvaliditeit).
8
,HOORCOLLEGE 2 – WAARNEMING EN MOTORIEK
Bij schade aan het zintuig zelf denkt de neuropsycholoog vaak mee over de invloed ervan op andere
cognitieve functies. Als het gaat om een stoornis in de transmissie, onderzoekt de neuropsycholoog hoe
bijv. de visuele stoornis zich uit op neurologische taken. Bij een stoornis in de verwerking na
hersenschade is de neuropsycholoog verantwoordelijk voor diagnostiek en wordt onderzocht waar in de
verwerking het mis gaat.
VISUELE WAARNEMING
Bij welke patiënten moet visuele waarneming worden meegenomen? Je kan hierbij denken aan patiënten
met verworven hersenletsel, neurodegeneratieve stoornissen of neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen.
• Occipitaal letsel → primaire/lagere-orde visuele verwerking.
• Temporaal letsel → ventrale hogere-orde visuele verwerking (object- en gezichtsherkenning).
• Pariëtaal letsel → dorsale hogere-orde visuele verwerking (visuospatiële cognitie).
• Frontaal letsel → top-down sturing van waarneming en visuele aandacht (executief functioneren).
Primaire (lagere-orde) verwerking
De primaire verwerking gaat over detectie en kenmerken. Bij detectie zijn alle onderdelen van transmissie
tot V1 betrokken en gaat het met name over gezichtsveld. Voor kenmerken gebruik je V1 t/m V5, die
verantwoordelijk zijn voor dingen als vorm, kleur, locatie en oriëntatie. Soms heeft een patiënt een
specifieke stoornis in een van deze functies, maar hersengebieden die gespecialiseerd zijn liggen dicht bij
elkaar. Selectieve stoornissen zijn daarom zeldzaam, vaak is er een combinatie.
DETECTIE/GEZICHTSVELDEN
Een voorbeeld van een probleem met detectie/gezichtsvelden is hemianopsie. Hierbij is een patiënt blind
aan één helft van het visuele veld van beide ogen. Het ontstaat na schade aan de visuele banen na het
optisch chiasma. Schade links zorgt dan voor uitval van het rechter gezichtsveld. Het wordt vaak
veroorzaakt door CVA, hersentumor of traumatisch hersenletsel.
Er zijn doorgaans geen visuele tests voor, omdat patiënten kunnen compenseren door bijv. hun hoofd bij
te draaien. De oogarts kan een visuele confrontatietest doen, waarbij de patiënt recht vooruit moet
kijken en er een stokje van bijv. rechts steeds verder naar het midden van het gezichtsveld wordt
gebracht, en de patiënt moet aangeven wanneer deze het stokje ziet. Kleine blinde vlekken kan de oogarts
achterhalen met een perimetrie. Bij de gezichtsveldtesten van de oogarts kan de patiënt niet
compenseren.
KENMERKEN: KLEUR
Bij achromatopsie neemt een patiënt geen kleuren waar, maar hooguit grijstinten of vage tinten. De
verwerking van kleuren op retinaniveau is daarentegen wel goed. Het komt voor bij bilaterale schade aan
de occipito-temporale cortex. Bij unilaterale schade kunnen de hersenen namelijk nog compenseren.
9
, Diagnostiek kan onder andere met de Ishihara, die oorspronkelijk is
ontwikkeld voor aangeboren kleurenblindheid. Alle rondjes binnen elke
pagina hebben dezelfde luminantie, waardoor het ‘verborgen’ cijfer niet
gezien kan worden door verschil in helderheid. Het komt echt aan op
kleurwaarneming.
De Farnworth-Munsell test bestaat uit een doos met een
spectrum aan kleuren en tinten van kleuren aan dopjes. Die
dopjes moeten in de juiste kleurvolgorde worden gelegd, zodat
het van de ene tint overloopt in de andere tint. Deze test is
vooral zinvol bij specifieke kleurwaarnemingsstoornissen,
omdat die inzicht kan geven in welke kleuren mensen wel of niet
gevoelig voor zijn.
KENMERKEN: VORM
Vormagnosie is een stoornis in het herkennen en onderscheiden van vormen. Het ontstaat doorgaans na
hersenschade rondom de overgang tussen occipitaal- en temporaalkwab. Het komt veel voor na
koolmonoxidevergiftiging. Vormagnosie heeft ook invloed op hoe deze mensen objecten en gezichten
herkennen (dus bij stoornissen daarin moet de vormherkenning ook worden gecontroleerd).
Diagnostiek kan met de CorVist Efron vormen, waarbij een
reeks rechthoeken wordt aangeboden die van elkaar
onderscheiden moeten worden. Zijn de vormen gelijk?
Welke is bijv. langer? Welke is rechthoekig en welke meer
vierkant? Omdat alle vormen dezelfde oppervlakte hebben,
is de lichtreflectie hetzelfde.
Een andere test is de CorVist size discrimination test, waarbij er vier cirkels
en vier vierkanten worden aangeboden die verschillen in oppervlakte. De
patiënt moet de vierkanten aanwijzen op volgorde van grootst naar kleinst.
Hetzelfde moet met de cirkels.
KENMERKEN: LOCATIE
Bij een lokalisatiestoornis is er een stoornis in de waarneming van relatieve ruimtelijke posities (bijv. de
positie van een voorwerp t.o.v. een ander voorwerp). Problemen met lokalisatie staan dan los van
problemen in het herkennen van voorwerpen, gezichten en letters. Het komt voor na letsel op de grens
van de occipitaal- en pariëtaalkwab, zowel unilateraal als bilateraal.
Diagnostiek kan met VOSP Positie Onderscheiden, waarbij de patiënt
telkens twee vierkanten te zien krijgt. In het ene vierkant staat de stip
precies in het midden, in de andere net iets uit het midden. Aan de patiënt
de taak om aan te wijzen in welke van de vierkanten de stip precies in het
midden staat.
Een tweede test is VOSP Positie Discriminatie. Deze test meet in hoeverre
de patiënt in staat is om de relatieve positie van stippen accuraat te
onderscheiden en te beoordelen. Hier krijgt de patiënt een vierkant met
getallen en een vierkant met een stip en moet worden aangegeven welk
getal op dezelfde positie staat als de stip in het andere vierkant.
10
DIAGNOSTIEK:
INTEGRATIE VAN HOORCOLLEGES EN LITERATUUR
INHOUDSOPGAVE
Hoorcollege 1 – Introductie & diagnostische cyclus ....................................................................... 3
Hoorcollege 2 – Waarneming en motoriek ...................................................................................... 9
Visuele waarneming ......................................................................................................................... 9
Primaire (lagere-orde) verwerking ................................................................................................ 9
Hogere-orde verwerking ............................................................................................................. 11
Lagere- en hogere-orde visuele verwerking: testbatterijen en onderzoek .................................. 14
Motoriek .........................................................................................................................................15
Tactiele waarneming .......................................................................................................................16
Hoorcollege 3 – Diagnostiek van aandacht, executieve functies en sociale cognitie ....................... 18
Aandacht ........................................................................................................................................18
Executieve functies .........................................................................................................................19
Sociale cognitie ..............................................................................................................................21
Hoorcollege 4 – Diagnostiek bij niet-westerse migranten............................................................... 23
Waarom is aandacht hiervoor belangrijk? .........................................................................................23
Neuropsychologische tests .............................................................................................................24
Hoorcollege 5 – Geheugen ........................................................................................................... 27
Theorie en ziektebeelden .................................................................................................................27
Aandachtspunten ...........................................................................................................................28
Geheugentests ...............................................................................................................................30
Hoorcollege 6 – Diagnostiek van taalstoornissen .......................................................................... 33
Taal- en spraakstoornissen ..............................................................................................................33
1
, Taaltests.........................................................................................................................................33
Hoorcollege 7 – Anamnese en observaties .................................................................................... 37
Anamnese ......................................................................................................................................37
Heteroanamnese ............................................................................................................................39
Observaties ....................................................................................................................................39
Hoorcollege 8 – Intelligentie ......................................................................................................... 41
Fluïde en gekristalliseerde intelligentie .............................................................................................41
Intelligentietests .............................................................................................................................42
Intelligentie binnen neuropsychologie ..............................................................................................44
Hoorcollege 9 – Prestatievaliditeit ................................................................................................ 47
Terminologie ...................................................................................................................................47
Achtergrond ....................................................................................................................................47
Procedure en houding .....................................................................................................................47
Prestatievaliditeitstests ...................................................................................................................48
Werkgroep-aantekeningen (WG1 t/m 5) ........................................................................................ 51
Werkgroep 1 – Waarneming en motoriek...........................................................................................51
Werkgroep 2 – Aandacht, EF en sociale cognitie................................................................................52
Werkgroep 3 – Geheugen .................................................................................................................53
Werkgroep 4 – Taal ..........................................................................................................................54
Werkgroep 5 – Intelligentie ...............................................................................................................55
2
,HOORCOLLEGE 1 – INTRODUCTIE & DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Klinische neuropsychologie is het wetenschapsgebied waar de relaties tussen de breinstoornissen en
gedrag bestudeerd worden in patiëntgebonden onderzoek, alsook de praktijksector waar deze kennis
wordt toegepast in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling.
Het doel van neuropsychologische diagnostiek is het in kaart brengen van functiestoornissen bij
hersenbeschadiging. Hierbij kijk je naar de aard, ernst, oorzaken, gevolgen en samenhang met andere
factoren zoals stemming, persoonlijkheid, lichamelijke factoren, pijn etc. Indicaties voor diagnostiek zijn
meestal neurologische aandoeningen, psychiatrische stoornissen, ontwikkelingsstoornissen of
veroudering/dementie. Geen patiënt is hetzelfde, dus elke testbatterij is nieuw en afgestemd op de
patiënt. De neuropsycholoog moet snel kunnen switchen, flexibel en creatief zijn en in hoog tempo
beslissingen kunnen nemen.
Differentiaaldiagnostiek is overigens het proces waarbij wordt onderzocht welke aandoening of
verklaring het beste past bij de klachten van een patiënt, door verschillende mogelijke diagnoses
systematisch tegen elkaar af te wegen en diagnoses uit te sluiten tot je tot de meest waarschijnlijke
diagnose komt.
DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Het diagnostische proces begint bij de verwijzing. Al vanaf de eerste informatie die er Anamnese en
heteroanamnese
ontvangen is, begin je met het vormen van hypothesen. Vervolgens worden er een
anamnese en heteroanamnese uitgevoerd, waarbij er ook ruimte is voor observatie.
Testselectie en
Op basis van de informatie wordt een vraagstelling opgezet met daarbij vaak testafname
meerdere hypothesen. Daarna worden er tests geselecteerd en afgenomen, waarbij
tijdens het afnameproces weer observaties gedaan kunnen worden. Het is mogelijk
Observaties
dat er tijdens het onderzoek dingen voorkomen die ertoe leiden dat je hypothesen
aanpast of schrapt. Na het afnemen van de tests ga je de scores interpreteren in de
context van alle andere informatie die je hebt, en de uiteindelijke uitkomst wordt
Interpretatie
zowel schriftelijk als mondeling gerapporteerd en ook teruggekoppeld aan de patiënt.
De diagnostische cyclus is eerder een dynamisch proces, omdat de hypothesen
vanaf het doornemen van de verwijsinformatie tot het testonderzoek telkens Rapportage
bijgesteld kunnen worden op basis van alle kennis die je op dat moment hebt.
VRAAGSTELLINGEN
Zonder een goede vraagstelling is neuropsychologisch onderzoek zinloos. Het moet helder zijn of je het
onderzoek afneemt in het kader van diagnostiek, behandeling, indicatiestelling etc. Er wordt onderscheid
gemaakt tussen diagnostische en beschrijvende vraagstellingen. Diagnostische vraagstellingen zijn
gericht op differentiële diagnostiek → welke aandoening(en) kan/kunnen de symptomen verklaren?
Beschrijvende vraagstellingen vragen naar een gedragsbeschrijving → bijv. om te komen tot een
behandel- of begeleidingsplan op basis van tests, dus dit type vraagstelling is minder gericht op
specifieke diagnoses.
Vraagstellingen kunnen ook nog verder gedifferentieerd worden:
• Onderkenning → wat zijn de problemen, wat lukt er nog, wat gaat er mis?
• Verklaring → waarom zijn er bepaalde problemen en/of wat houdt ze in stand?
• Predictie → hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen?
• Indicatie → hoe kunnen de problemen verholpen worden?
3
, • Evaluatie → werkt de interventie zoals beoogd voor het verhelpen van de problemen?
Door het verwerpen van een aantal hypothesen kom je uit op een waarschijnlijkheidsdiagnose. Soms
zijn er andere disciplines nodig om een duidelijke diagnose te kunnen stellen. Medische diagnoses
worden namelijk niet gesteld door neuropsychologen. Er kan dus niet gezegd worden dat er bijv. sprake is
van Alzheimer, want om dat definitief vast te stellen, zijn er biomarkers nodig. Wel kan je zeggen dat er
sprake is van een cognitief profiel dat passend is bij Alzheimer. Uiteindelijk is neuropsychologisch
onderzoek bij een individuele patiënt een soort N=1 wetenschappelijke studie.
TESTSELECTIE EN AFNAME
De keuze voor een test hangt af van een aantal onderdelen:
• Past de test bij het doel (de vraagstelling) van het onderzoek?
• Past de test bij de kenmerken van de patiënt?
• Is de test kwalitatief goed; is het betrouwbaar en valide?
• Kan de test antwoord geven op de onderzoeksvraag?
Als iemand afatisch is, hemiparese heeft, heel laag opgeleid is of geen Nederlands spreekt, moet daar
rekening mee worden gehouden bij de testkeuze. Omdat de prestatie op een enkele test door veel
factoren bepaald/beïnvloed kan worden, moeten er voldoende tests en eventueel ook vragenlijsten
worden afgenomen.
Een aantal andere zaken waar op gelet moet worden:
• Leereffect → iemand kent de antwoorden van een test al. Een oplossing die dan wordt gebruikt, is
een parallelversie van de test.
• Herhaald testen → ook met het gebruik van parallelversies, kan iemand nog steeds testwise zijn,
wat inhoudt dat diegene bekend is met de werkwijze en strategieën van een test en daardoor
beter presteert.
• Duur van het onderzoek → afhankelijk van de vraagstelling en van de belastbaarheid van de
patiënt, maar idealiter wil je wel elk domein testen.
• Vaste testbatterij of individueel toegesneden? → voordeel van een vaste testbatterij is dat het
makkelijker te vergelijken is met normen etc., maar nadeel is dat je mogelijk deels irrelevante
informatie verzamelt en tegelijkertijd dingen over het hoofd ziet die niet gedekt worden door de
vaste testbatterij.
• Testvolgorde → interferentie voorkomen, bijv. niet een verbale test afnemen in de periode van
uitgestelde herinnering van een andere verbale test, of niet twee tests met vergelijkbare of
dezelfde plaatjes. Verdeel tests van verschillende functies over het onderzoek, zodat een factor
als bijv. vermoeidheid niet onevenredig veel invloed heeft op één domein waarvan alle tests als
laatste komen. Dat moet je voorkomen.
• Standaardisatie → hou je zo veel mogelijk letterlijk aan de testinstructies in de handleiding, omdat
normgegevens gebaseerd zijn op die standaardinstructie.
• Testing the limits → als een patiënt het item niet kan voltooien, kan je proberen het maximale
prestatieniveau te achterhalen, wat volgt na de standaardafname. Het is een soort
gestructureerde observatie. Bij computergestuurde diagnostiek is hier minder mogelijkheid toe.
Computergestuurde diagnostiek is steeds meer de toekomst en heeft voordelen zoals o.a. dat de
standaardisatie beter gewaarborgd is, registratie van responsen zoals reactietijd betrouwbaarder is, er
meer variabelen gemeten kunnen worden en het stimuliaanbod adaptief gemaakt kan worden. Nadelen
zijn daarentegen dat het maar de vraag is of computertests hetzelfde meten als papier-en-potloodtaken,
4
,omdat er weinig flexibiliteit is in bijv. tijdslimieten of zelfcorrectie van de patiënt. Ook kan de
computertest afwijken in dingen als kleurgebruik, grootte van de stimuli, instructie of manier van
antwoorden die vereist is.
Naast het cognitief functioneren is het belangrijk om ook andere factoren in kaart te brengen. Dit kan door
middel van vragenlijsten. Factoren waar je aan kan denken, zijn persoonlijkheid, emotionele problemen
en klachten; dingen die van invloed kunnen zijn op cognitief functioneren. Zo kan je hiermee eventueel
rekening houden bij de interpretatie.
Een test kan worden afgebroken als blijkt dat een patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen. De
meeste testhandleidingen geven geen instructies over de regels voor wanneer je een test afbreekt en het
is moeilijk om hiervoor een algemene richtlijn te geven. Het kan namelijk zinvol zijn om een formele score
te krijgen, ook al is het duidelijk dat de patiënt de taak zeer waarschijnlijk slecht zal uitvoeren. Aan de
andere kant zijn er ook tests (bijv. screeningsinstrument CAMCOG-R/N) die zodanig makkelijk zijn dat een
lage testprestatie waarschijnlijk niet het gevolg is van bodemeffecten. In die gevallen heeft het de
voorkeur om de hele test af te nemen. Bij een test met complexe items is het wel waarschijnlijker dat een
lage score het gevolg is van bodemeffecten. Dan is het wel zinvol om de test af te breken en te kiezen voor
een makkelijkere versie van de taak. Als een handleiding normgegevens bevat over subtests, kan het voor
het afbreken van een test toch nuttig zijn om wel eerst eventuele subtests af te maken. Maar omdat de
betrouwbaarheid van die losse onderdelen vaak beperkt is, moet je de scores met voorzichtigheid
interpreteren. Tegenwoordig is formeel testonderzoek alleen nog moeilijk of onmogelijk bij patiënten met
een stoornis in het arousalsysteem (bijv. delier), bij vergevorderde Alzheimer of bij een traumapatiënt in
vegetatieve staat (wel ogen open en reflexen, maar verder geen bewustzijn/interactie).
De beoordeling van een test vindt plaats door ruwe score → gecorrigeerde score → norm/schaalscore →
classificatie.
PSYCHOMETRIE
Een meting bestaat uit twee onderdelen: het resultaat van de
meetprocedure zelf en de bijdrage van invloeden die daarbuiten
liggen (stoorfactoren zoals vermoeidheid, weinig motivatie,
faalangst etc., of wanneer problemen met een voorwaardelijke
onderliggende functie zoals aandacht zorgen voor lagere scores op
bijv. verbale geheugentests doordat de patiënt snel is afgeleid). Er
zijn verschillende typen norm- en schaalscores en er zijn
verschillende typen bijbehorende classificaties. Wij houden de
benaming van Hendriks e.a. aan. Om te bekijken hoe een patiënt scoort ten opzichte van de norm, wordt
er indien nodig eerst gecorrigeerd voor zaken als leeftijd, opleiding en/of geslacht.
De diagnostische nauwkeurigheid van een test hangt af van sensitiviteit en specificiteit.
• Sensitiviteit is de kans dat de test iemand met een stoornis ook echt als afwijkend herkent →
“Van alle mensen met dementie, hoeveel testen er ook positief met deze test?”
• Specificiteit is de kans dat de test iemand zonder stoornis ook echt als normaal herkent → “Van
alle mensen zonder dementie, hoeveel krijgen er terecht een normale uitslag?”
Sensitiviteit en specificiteit zijn complementair, maar een hoge sensitiviteit gaat vaak wel ten koste van de
specificiteit en andersom. In de klinische praktijk ligt de nadruk vaak op een hoge sensitiviteit, dus het
onderkennen van stoornissen. Als je juist alle gezonde mensen eruit wil kunnen pikken met een test, is
hoge specificiteit belangrijk. De sensitiviteit en specificiteit van een test zijn afhankelijk van in wat voor
5
,groepen de test gevalideerd is. Daarom moet je rekening houden met de a priori kans op een aandoening
in een bepaalde populatie. Hiervan is sprake bij de voorspellende waarden:
• De positief voorspellende waarde gaat over hoe groot de kans is dat iemand die positief test
ook echt de aandoening heeft → “Als iemand positief test, hoe groot is dan de kans dat diegene
ook echt dementie heeft?”
• De negatief voorspellende waarde is de kans die negatief test de aandoening ook echt niet
heeft → “Als iemand negatief test, hoe groot is dan de kans dat die persoon echt geen dementie
heeft?”
Om het verschil mogelijk nog ietsje duidelijker te maken: waar sensitiviteit en specificiteit gaan over de
kans dat iemand waarvan we weten dat ze respectievelijk de stoornis wel of niet hebben ook als zodanig
herkend worden door de test, gaat het bij de voorspellende waarden over het testen van mensen waarvan
we niet weten of ze een stoornis hebben.
INTERPRETATIE
Interpreteren is het verklaren van de onderzoeksbevindingen en er een klinische betekenis aan geven.
Daarvoor moet alle beschikbare informatie worden gewogen en geïntegreerd. Hiervoor wordt informatie
uit de volgende bronnen gebruikt:
• Kennis van functionele neuroanatomie (hersen-gedragrelaties);
• Kennis van algemene psychologie, levenslooppsychologie en cognitieve psychologie;
• Kennis van hersenziekten, somatische ziekten en de gevolgen ervan voor het gedrag;
• Kennis over psychopathologie;
• Aanvraag voor neuropsychologisch onderzoek, overleg met verwijzer en formuleren van
onderzoekshypothesen in de vraagstelling;
• Gegevens uit het (medisch) dossier over medische voorgeschiedenis, huidige medische
toestand, bevindingen van beeldvormend onderzoek etc.;
• Gegevens over psychosociale voorgeschiedenis;
• Gegevens uit anamnese en heteroanamnese;
• Observaties tijdens onderzoek en observaties van derden;
• De testresultaten.
Bij het interpreteren moet je je eerst afvragen of er bij de (hetero)anamnese en testafname sprake is
geweest van stoorfactoren waar je rekening mee moet houden. Stoorfactoren zijn alle invloeden die de
validiteit van de testresultaten en van de overige onderzoeksbevindingen bedreigen als je ze niet zou
opmerken en er derhalve geen rekening mee zou houden. Je kan stoorfactoren en invalide bevindingen
detecteren door alert te zijn op inconsistenties tussen de bronnen van informatie.
De gevonden testresultaten zet je af tegen het premorbide functioneren. Het premorbide functioneren is
hoe de patiënt functioneerde voordat hij ziek werd of hersenschade opliep.
Veelgemaakte interpretatiefouten:
• Confirmation bias → neiging om te zoeken naar aanwijzingen die de hypothesen kunnen
bevestigen in plaats van zoeken naar gegevens die de hypothesen niet ondersteunen. Risico
hierop is groter bij gedragsobservaties dan bij testscores, omdat observaties minder objectief
zijn.
• Klachten aannemen als cognitieve stoornissen → de door de patiënt gepresenteerde klachten
klakkeloos aannemen als objectieve stoornissen.
6
, • Te snel interpreteren van één (uitzonderlijk) lage testscore → een lage score op een test betekent
nog niet gelijk dat er sprake is van een stoornis in de functie die de test zou moeten meten
(veronderstelde meetpretentie zonder meer aannemen).
• Grote hoeveelheid gegevens → het zinvol integreren van veel gegevens is niet makkelijk, waardoor
je door de bomen het bos niet meer kan zien en risico loopt dat je een te grote betekenis toekent
aan één of enkele onderzoeksgegevens. Het vooraf formuleren van duidelijke
onderzoekshypothesen kan dit helpen voorkomen, want ze geven richting aan de interpretatie
van het profiel.
• Veronachtzaming van de voorafkans/base rate → als je altijd werkt met een bepaalde
patiëntenpopulatie, zal je bij een nieuwe patiënt al bij een beperkt aantal aanwijzingen al kunnen
denken dat hier ook weer sprake is van die aandoening. Dit kan je voorkomen door niet op basis
van één verschijnsel al conclusies te trekken, maar te zoeken naar meer aanwijzingen die in
dezelfde richting wijzen. Ook mogen aspecifieke gedragskenmerken als vermoeidheid of
concentratieproblemen nooit de basis van de conclusie zijn.
• Family-wise error rate → de kans dat een patiënt afwijkend scoort op een test wordt groter
naarmate je meer tests afneemt. De kans op een vals-positieve bevinding neemt toe.
BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT
Gegevens over de validiteit, betrouwbaarheid en normering worden verzameld, beoordeeld en
gedocumenteerd door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). De COTAN
beoordeelt van elke test de uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de
kwaliteit van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de
criteriumvaliditeit. Voor het toepassen van een test zijn vooral 3, 4, 5a en 5b van belang; normering,
betrouwbaarheid en validiteit.
Betrouwbaarheid is de mate waarin een test consistent en nauwkeurig meet. Bij herhaalde metingen bij
dezelfde persoon met vrij gelijke condities mogen de resultaten niet sterk variëren. Variaties kunnen
komen door werkelijke verschillen, meetfouten of externe factoren. De betrouwbaarheid is de schatting
van welk deel van de variantie komt door daadwerkelijke verschillen in gedrag.
Methoden voor het bepalen van betrouwbaarheid:
• Interne-consistentiemethode → hoe hoger de intercorrelaties en hoe langer de test, hoe hoger
de waarde van coëfficiënt-a. De gedachte is dat als alle items op een test hetzelfde meten, dan
moeten mensen die hoog scoren op het ene item ook hoog scoren op andere vergelijkbare items.
• Parallelvormmethode → correlatie tussen de test en een parallelversie. De waarde van de
correlatie is dan de maat voor de betrouwbaarheid. In de praktijk bestaan vaak geen
parallelversies, dus wordt de split-half- of splitsingsmethode gebruikt: prestatie op de ene helft
van de test wordt vergeleken met de prestatie op de andere helft. Bij tests met oplopende
moeilijkheidsgraad werkt dit iets complexer, omdat beide helften niet gelijkwaardig zijn.
• Test-hertestmethode → de test wordt op twee verschillende momenten bij dezelfde groep
proefpersonen afgenomen en de correlatie tussen de afnamen is de maat voor betrouwbaarheid.
De tijd tussen de afnamen moet zo zijn dat de proefpersonen niet veranderd zijn op het kenmerk
dat de test moet meten. Intelligentie is bijv. heel stabiel, maar aandacht kan juist sterk variëren.
Een ander probleem is dat proefpersonen zich antwoorden van de eerste afname kunnen
herinneren of dat er leereffecten ontstaan.
• Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid → de samenhang tussen gegeven oordelen van twee of
meer beoordelaars als maat voor betrouwbaarheid. Kappa wordt gebruikt als statistische maat
i.p.v. een correlatiecoëfficiënt.
7
,Validiteit is de mate waarin een test meet wat die zegt te meten (begripsvaliditeit) of de mate waarin de
test het doel waarvoor hij ontwikkeld is meet (criteriumvaliditeit). Inhoudsvaliditeit is onderdeel van
begripsvaliditeit en gaat om of de testinhoud een goede en volledige weerspiegeling is van het domein wat
de test beoogt te meten. Dit wordt bij voorkeur beoordeeld door meerdere experts. Bij indruksvaliditeit
gaat het om of de test op het eerste gezicht passend is en dat hoeft niet per se door experts beoordeeld te
worden. Bij begripsvaliditeit/constructvaliditeit wordt gekeken welke psychologische begrippen (of welk
begrip) een test meet. Dit kan bijv. worden onderzocht met een factoranalyse, dus kan empirisch wat
beter worden onderzocht dan inhoudsvaliditeit. Een andere wijze is door het bepalen van convergente
validiteit (correlatie met een andere test die dezelfde functie meet, moet hoog zijn) en divergente
validiteit (correlatie met een andere test die een totaal andere functie meet, moet laag zijn). Als laatste is
er criteriumvaliditeit, wat gaat over de samenhang van een extern criterium (bijv. de aanwezigheid van
een cognitieve stoornis) en de testscores.
Begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit vullen elkaar aan. Bij het maken van bijv. een afasietest moet eerst
worden onderzocht en bewezen dat de test ook daadwerkelijk afasie meet (begripsvaliditeit). Daarnaast
moet de test onderscheid kunnen maken tussen verschillende vormen van afasie of verschillen in ernst
(criteriumvaliditeit).
8
,HOORCOLLEGE 2 – WAARNEMING EN MOTORIEK
Bij schade aan het zintuig zelf denkt de neuropsycholoog vaak mee over de invloed ervan op andere
cognitieve functies. Als het gaat om een stoornis in de transmissie, onderzoekt de neuropsycholoog hoe
bijv. de visuele stoornis zich uit op neurologische taken. Bij een stoornis in de verwerking na
hersenschade is de neuropsycholoog verantwoordelijk voor diagnostiek en wordt onderzocht waar in de
verwerking het mis gaat.
VISUELE WAARNEMING
Bij welke patiënten moet visuele waarneming worden meegenomen? Je kan hierbij denken aan patiënten
met verworven hersenletsel, neurodegeneratieve stoornissen of neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen.
• Occipitaal letsel → primaire/lagere-orde visuele verwerking.
• Temporaal letsel → ventrale hogere-orde visuele verwerking (object- en gezichtsherkenning).
• Pariëtaal letsel → dorsale hogere-orde visuele verwerking (visuospatiële cognitie).
• Frontaal letsel → top-down sturing van waarneming en visuele aandacht (executief functioneren).
Primaire (lagere-orde) verwerking
De primaire verwerking gaat over detectie en kenmerken. Bij detectie zijn alle onderdelen van transmissie
tot V1 betrokken en gaat het met name over gezichtsveld. Voor kenmerken gebruik je V1 t/m V5, die
verantwoordelijk zijn voor dingen als vorm, kleur, locatie en oriëntatie. Soms heeft een patiënt een
specifieke stoornis in een van deze functies, maar hersengebieden die gespecialiseerd zijn liggen dicht bij
elkaar. Selectieve stoornissen zijn daarom zeldzaam, vaak is er een combinatie.
DETECTIE/GEZICHTSVELDEN
Een voorbeeld van een probleem met detectie/gezichtsvelden is hemianopsie. Hierbij is een patiënt blind
aan één helft van het visuele veld van beide ogen. Het ontstaat na schade aan de visuele banen na het
optisch chiasma. Schade links zorgt dan voor uitval van het rechter gezichtsveld. Het wordt vaak
veroorzaakt door CVA, hersentumor of traumatisch hersenletsel.
Er zijn doorgaans geen visuele tests voor, omdat patiënten kunnen compenseren door bijv. hun hoofd bij
te draaien. De oogarts kan een visuele confrontatietest doen, waarbij de patiënt recht vooruit moet
kijken en er een stokje van bijv. rechts steeds verder naar het midden van het gezichtsveld wordt
gebracht, en de patiënt moet aangeven wanneer deze het stokje ziet. Kleine blinde vlekken kan de oogarts
achterhalen met een perimetrie. Bij de gezichtsveldtesten van de oogarts kan de patiënt niet
compenseren.
KENMERKEN: KLEUR
Bij achromatopsie neemt een patiënt geen kleuren waar, maar hooguit grijstinten of vage tinten. De
verwerking van kleuren op retinaniveau is daarentegen wel goed. Het komt voor bij bilaterale schade aan
de occipito-temporale cortex. Bij unilaterale schade kunnen de hersenen namelijk nog compenseren.
9
, Diagnostiek kan onder andere met de Ishihara, die oorspronkelijk is
ontwikkeld voor aangeboren kleurenblindheid. Alle rondjes binnen elke
pagina hebben dezelfde luminantie, waardoor het ‘verborgen’ cijfer niet
gezien kan worden door verschil in helderheid. Het komt echt aan op
kleurwaarneming.
De Farnworth-Munsell test bestaat uit een doos met een
spectrum aan kleuren en tinten van kleuren aan dopjes. Die
dopjes moeten in de juiste kleurvolgorde worden gelegd, zodat
het van de ene tint overloopt in de andere tint. Deze test is
vooral zinvol bij specifieke kleurwaarnemingsstoornissen,
omdat die inzicht kan geven in welke kleuren mensen wel of niet
gevoelig voor zijn.
KENMERKEN: VORM
Vormagnosie is een stoornis in het herkennen en onderscheiden van vormen. Het ontstaat doorgaans na
hersenschade rondom de overgang tussen occipitaal- en temporaalkwab. Het komt veel voor na
koolmonoxidevergiftiging. Vormagnosie heeft ook invloed op hoe deze mensen objecten en gezichten
herkennen (dus bij stoornissen daarin moet de vormherkenning ook worden gecontroleerd).
Diagnostiek kan met de CorVist Efron vormen, waarbij een
reeks rechthoeken wordt aangeboden die van elkaar
onderscheiden moeten worden. Zijn de vormen gelijk?
Welke is bijv. langer? Welke is rechthoekig en welke meer
vierkant? Omdat alle vormen dezelfde oppervlakte hebben,
is de lichtreflectie hetzelfde.
Een andere test is de CorVist size discrimination test, waarbij er vier cirkels
en vier vierkanten worden aangeboden die verschillen in oppervlakte. De
patiënt moet de vierkanten aanwijzen op volgorde van grootst naar kleinst.
Hetzelfde moet met de cirkels.
KENMERKEN: LOCATIE
Bij een lokalisatiestoornis is er een stoornis in de waarneming van relatieve ruimtelijke posities (bijv. de
positie van een voorwerp t.o.v. een ander voorwerp). Problemen met lokalisatie staan dan los van
problemen in het herkennen van voorwerpen, gezichten en letters. Het komt voor na letsel op de grens
van de occipitaal- en pariëtaalkwab, zowel unilateraal als bilateraal.
Diagnostiek kan met VOSP Positie Onderscheiden, waarbij de patiënt
telkens twee vierkanten te zien krijgt. In het ene vierkant staat de stip
precies in het midden, in de andere net iets uit het midden. Aan de patiënt
de taak om aan te wijzen in welke van de vierkanten de stip precies in het
midden staat.
Een tweede test is VOSP Positie Discriminatie. Deze test meet in hoeverre
de patiënt in staat is om de relatieve positie van stippen accuraat te
onderscheiden en te beoordelen. Hier krijgt de patiënt een vierkant met
getallen en een vierkant met een stip en moet worden aangegeven welk
getal op dezelfde positie staat als de stip in het andere vierkant.
10
