Inleiding in behandelmethoden
HOORCOLLEGE 1: INTRODUCTIE + CBT
INLEIDING
Een behandeling kun je omschrijven als iets wat symptomen doet laten verminderen, het onderliggende
probleem oplost of wellicht het geluk verhoogt. Je kan het zien als een groep die bijvoorbeeld samen kan
komen en kan praten over een probleem. Het kan bijvoorbeeld ook medicatie zijn. In de psychotherapie
kan dit ernaast of in plaats van worden gebruikt.
Evidence based psychologische behandeling is een wetenschappelijk bewezen methoden die je bij een
psycholoog kan uitvoeren. Praten tegen een psycholoog is een talking cure.
SOORTEN THERAPIEËN
- Klassieke psychoanalyse (Freud): denk hierbij aan psychodynamische therapie, transference
focused, mentalization based behandeling.
o Dit duurt vaak jaren, het is dus lang en intensief. De belangrijkste techniek die wordt gebruikt
is vrije associatie. Cliënten liggen op de bank en vertellen wat in ze opkomt. De therapeut
hoopt op basis hiervan duidelijk te krijgen wat er op een onbewust niveau is gebeurd
waardoor iemand klachten heeft gekregen. Een van de misvattingen is dat mensen denken
dat er een onbewust zijn en bewustzijn is en dat cliënten zich niet bewust zijn van de
conflicten die in het onderbewuste afspelen en dat deze zorgen voor psychische klachten.
Met droomanalyse kan de therapeut hier inzicht in krijgen en dat inzicht zou bijdragen aan
een beter welbevinden. De relatie cliënt en therapeut is erg hiërarchisch. Therapeut weet
meer dan de cliënt. Later (1950) ontstonden er een meer humanistische cliënt-gerichte
therapie, waarbij de cliënt meer weet dan de therapeut.
- Behavioral/gedrags therapie (Skinner): Staat parallel aan de cognitieve therapie.
Gedragstherapie is gefocust op leertherapieën. Een van de belangrijkste principes is dat je gedrag
laat zien wat op lange termijn helpend is.
- Humanistische psychotherapie (Rogers): denk hierbij aan cliënt-centered, emotie focus therapie,
gestalt (perls), experiential/ervaring, existentieel (Yalom).
o Je zorgt dat je als therapeut een ondersteunende relatie kan aanbieden aan de cliënt. In
bijvoorbeeld emotie-focus therapie wordt er meer gericht op de emoties van de cliënt want
deze bevatten veel informatie over wat je eigenlijk nodig hebt. Er kunnen dingen gebeuren
die ervoor zorgen dat normale emotie processen worden verstoord. Door hierop te focussen
kunnen je emoties beter hun werk doen. Deze therapieën zijn over het algemeen
kortdurender dan de klassieke psychoanalyse.
- Cognitieve therapie (Beck): denk hierbij aan CBT, 2e golf en 3e golf (ACT, MBCT):
o Beck was oorspronkelijk een psychoanalyticus. Hij observeerde dat depressieve cliënten
bewust zijn van wat ze voelen en wat hun dwars zit. De gedachten die ze hadden leken
verband te hebben met de klachten die ze hadden. Vroeger werd er gedacht dat mensen
met depressie of angstklachten dat ze dingen verkeerd inschatten. Nu zien we in dat de
gedachtes overeenkomen met de klachten die ze hebben.
o ACT: Acceptance and commitment therapy: niet te veel knokken tegen alle negativiteit en
wat je wilt veranderen. Het kan zorgen voor extra stress en gedoe. Je bent vooral bezig met
wat je wel waardevol vindt in het leven, wat je belangrijk vindt. De negatieve dingen worden
geobserveerd zonder oordeel.
- Schema focused therapie (Young): integreert CBT, experiential en gestalt. Vooral toegepast bij
persoonlijkheidsstoornissen en langdurige klachten. Het is een model waarin alles logisch samen
valt.
- EMDR: bij het maken oogbewegingen kan bijdragen aan het verwerken van traumatische
gebeurtenissen. Als therapeut beweeg je je vinger en als cliënt volg je deze vinger terwijl je denkt
aan een traumatische gebeurtenis. De oogbewegingen zijn niet per se relevant voor de therapie,
maar het doel is om het werkgeheugen over te belasten. Het oorspronkelijke idee is dus niet per se
relevant, maar het werkt wel. Het is nog steeds onduidelijk hoe EMDR precies werkt.
- Eclectische therapie: een aanpak van psychotherapie die gebruik maakt van principes of
technieken van verschillende systemen of theorieën
- Syteem: familie, relatie
,*Ellis’ rational emotive behavior lijkt veel op cognitieve gedragstherapie. De therapie is rond dezelfde tijd
ontwikkelt, maar is minder populair. De principes: rationele gedachtes vs irrationele gedachtes en
gedragsveranderingen lijken veel op de principes van cognitieve gedragstherapie. Deze therapie zullen we
niet behandelen in de lectures, omdat cognitieve gedragstherapie actueler is en meer wordt gebruikt.
Lange therapie vs korte therapie:
- Kort is iets wat je binnen enkele weken kan doen. Binnen 4 a 5 sessies. Bijvoorbeeld cognitieve
gedragstherapie, gedragstherapie, ACT, Mindfulness (bij lichte klachten). Veel instellingen bieden
ook therapieën aan van 8 tot 15 sessies. Het hangt dus af van hoeveel sessies je per week hebt.
- Lang kan bijvoorbeeld een jaar of langer duren. Worden vooral gebruikt voor chronische of ernstige
psychopathologie of persoonlijkheidsstoornissen.
Therapieschool
- De humanistische, client-centered therapie: humanistische, emotion-focused therapie
- De psychoanalytische therapie: klassieke psychotherapie en moderne psychodynamische
therapie
- De rest wordt geclassificeerd onder ‘cognitieve gedragstherapie’: CGT, gedragstherapie,
cognitieve therapie, integratieve therapie, schematherapie etc. Sommige van deze therapieën zijn
oorspronkelijk niet CBT, bijvoorbeeld ACT. Er is dus een neiging om veel onder CGT te labelen.
Behalve EMDR, want het is niet duidelijk hoe EMDR werkt.
COGNITIEVE THERAPIE
Het begin
Een cliënt meldt zich met psychische klachten bij de huisarts. De huisarts verwijst deze dan door naar een
praktijkondersteuner (POH GGZ) als er milde problematiek aanwezig is. Via de praktijkondersteuner of
direct vanuit de huisarts kun je naar:
- De basis GGZ toe (kortdurend/klachtgericht): bestaat uit basispsychologen en GZ-psychologen.
- De specialistische GGZ (langdurend): bestaat uit psychotherapeuten/klinische psycholoog in ofwel
praktijk of psychiatrische instelling bij ernstige klachten.
Geschiedenis van cognitieve gedragstherapie
3 generaties/gevolgen van gedragstherapie (Forman & Herbert, 2009).
1. 1e generatie: gedragstherapie (1950-1960): objectieve wetenschappelijke kijk om psychologische
problemen te begrijpen (kijken naar gedrag). Nadruk ligt dus op gedrag
o Focus op bewerken/modificeren van problematisch gedrag.
o Klassieke en operante conditionering – Pavlov, Watson, Skinner (1920-1960).
2. 2e generatie: CBT (1960-1990)
o Focus op modificatie van maladaptieve gedachten, schema’s of informatieverwerking stijlen.
Nadruk ligt dus op cognitieve processen
o Rational emotive therapy (rationele emotieve therapie) (Ellis, 1962)
o Cognitieve therapie (Beck et al., 1979)
3. 3e generatie: acceptance based models of CBT (1990-)
Identificeert als 3e golf’ die zich uitstrekt en verschilt van traditionele CBT aanpakken (deviates)
(Hayes, 2004).
- Integreert nieuwe concepten in traditionele gedragsinterventies:
+ metacognitie, acceptatie, mindfulness, persoonlijke waarden en spiritualiteit.
Voorbeelden van de 3e generatie zijn bijvoorbeeld ACT, compassionate mind training (CMT), mindfulness-
based therapy (CBT), dialectische behaviour therapy (DBT), metacognitieve therapy (MCT), solution
focused therapy en schema focused therapy (SFT).
Wat is CBT nou precies?
Een type psychotherapie waarin patiënten negatieve denkpatronen herlijsten (reframe) in positieve
gedachten. Transformeren van iemands gedachten resulteert in positieve acties en gedrag in moeilijke
momenten.
- Beck institute: CBT is tijdsgevoelig, gestructureerd, present-oriented, psychotherapie die zich richt
op het oplossen van huidige problemen en het aanleren van vaardigheden (skills) om
dysfunctioneel denken en gedrag te modificeren.
,Het hoofdmodel in de CBT is
Het uitgangspunt is dat je gedachtes invloed
hebben op je gevoel. Je gevoel heeft vervolgens
invloed op je gedrag en het gedrag dat je
vertoont kunnen weer invloed heeft op je
gedachten. Het is niet de situatie zelf is die
bepaalde gevoelens creëert, maar dat elke
situatie bij elke persoon tot verschillende
gevoelens leidt omdat er nog gedachtes tussen
zitten.
Wanneer een cliënt op intake komt, kan het veel
voorkomen dat de cliënt niet 1 maar meerdere problemen heeft. Het gaat vaak samen met angst- en
stemmingsklachten. Dus iemand kan bijvoorbeeld last hebben van paniek klachten, gaat daarom minder
vaak naar buiten en zit daardoor meer binnen en ziet dus minder mensen en zal minder dingen
ondernemen. Dit kan ook weer de kans somberheidsklachten vergroten. Dit is een aanleiding om een
probleemsamenhang/clinical case formulation samen te stellen. Na de intake ga je samen met de cliënt
een schema maken waarin de klachten worden weergegeven en hoe deze samenhangen met wat je hebt
meegemaakt (geschiedenis) en de persoonlijkheid van de cliënt. Je kan dit vergelijken met een N = 1
studie. Een mindmap van hoe iemands problemen mogelijk tot stand zijn gekomen. Het doel hiervan is:
- Overzicht krijgen van de problemen
- Ontdekken van causale relaties tussen deze problemen
- Inzicht verkrijgen voor de cliënt
- Vaststellen welke problemen eerst behandeld moeten worden.
- Doelen vaststellen voor therapie
Een voorbeeld van een clinical case formulation
- Geschiedenis: scheiding ouders, enigskind, overbeschermende moeder, is gepest vroeger in de
kindertijd.
- Persoonlijkheid: het pesten heeft geleid tot verlegenheid en vermijdend, onzeker over hoe
anderen hem zien. Scheiding ouders hebben er tot geleid dat hij ongemakkelijk wordt van autoriteit.
Het zijn van enig kind kan leiden tot verlegenheid. Over beschermende moeder zorgt voor
onzekerheid.
- Hoe draagt dit nu aan zijn huidige klachten?: verlegen zijn leidt tot veel zweten en stotteren als
hij praat tegen anderen, het isoleren van jezelf, piekeren over wat anderen van je kunnen vinden.
Verlegenheid kan ook tot vermijdend zijn en vermijding zorgt voor dat hij zichzelf isoleert van
anderen, spijbelen. Onzekerheid leidt tot piekeren wat anderen van hem vinden, zweten en
stotteren. Ongemakkelijk met autoriteit kan leiden tot spijbelen. Onderling kunnen deze klachten
ook weer samenhangen wat mogelijk kan leiden tot stress over school wat op zijn beurt weer kan
leiden tot depressieve gevoelens.
Het is belangrijk om te beslissen waar je de nadruk op gaat leggen. Ga je kijken naar hoe zijn
persoonlijkheid is ontwikkeld, ga je op de angst, depressie etc. in. Dit ga je samen met de cliënt bepalen.
Je zou ook kunnen zeggen, waar wijzen de meeste pijlen op – dat is het kernprobleem en daar beginnen
we mee.
ANGSTSTOORNISSEN
Angststoornissen zoals ze in de DSM V staan:
- GAD gegeneraliseerde angststoornis
- Sociale angststoornis
- Paniekstoornis
- Agorafobie
- Specifieke fobieën
- Hypochondrie (ziekte angststoornis)
- OCD, obsessief-compulsieve stoornis
- PTSD
Basiselement bij alle angststoornissen: de cyclus van angst
en de rol van vermijding (zie plaatje). De cliënt moet begrijpen
, dat het normaal is om hetgeen waar je bang voor bent te gaan vermijden. Als je gaat vermijden wat
je vreest, daalt ook je gevoel voor angst. Dit is alleen wel een kort termijneffect. Het gevolg is wel
dat elke keer dat je hetgeen waarvoor je vreest weer onder ogen ziet, je weer bang wordt. Hoe
meer je vermijdt – hoe groter en sterker de angst blijft en wordt.
Kenmerken van social anxiety disorder
A. Persistent fear of one or more social or performance situations in which the person is exposed to
unfamiliar people or to possible scrutiny by others. The individual fears that he or she will act in a way (or
show anxiety symptoms) that will be embarrassing and humiliating
B. Exposure to the feared situation almost invariably provokes anxiety, which may take the form of a
situationally bound or situationally pre-disposed Panic Attack
C. The person recognizes that this fear is unreasonable or excessive
D. The feared situations are avoided or else are endured with intense anxiety and distress.
E. The avoidance, anxious anticipation, or distress in the feared social or performance situation(s)
interferes significantly with the person's normal routine, occupational (academic) functioning, or social
activities or relationships, or there is marked distress about having the phobia
F. The fear, anxiety, or avoidance is persistent, typically lasting 6 or more months
Behandelmogelijkheden voor sociale angst
Er zijn verschillende interventies mogelijk.
- Je begint vaak met psycho-educatie. Dit houdt in dat je de rol van vermijding en de cyclus van
angst uitlegt.
- Het toepassen van cognitieve therapie. Het onderzoeken van de negatieve gedachtepatronen en
kernovertuigingen die iemand over zichzelf heeft.
- Het uitleggen van cognitieve denkfouten.
- Taak concentratietraining: Dit is een gedragsmatige interventie.
o Taak- concentratiegerichte training: verhoogde SFA (self-focused attention) kan een
belangrijke rol spelen in de verschijning van een sociale fobie. Cliënten trekken te veel
aandacht naar zichzelf gedurende sociale interacties en hebben weinig oog voor hun taak,
de persoon en de omgeving. Doordat ze zo intern gefocust zijn, worden ze zich veel te
bewust van hun angst en opwinding van mogelijk verkeerde dingen in hun
verschijning/gedrag. Ze leren aandacht te hebben voor de situatie/persoon.
o Omgevingsgerichte aandacht: focussen op de aspecten in de omgeving in plaats van op
de taak en jezelf “Ben ik nu aan het blozen”. Een voorbeeld is dat je je aandacht op de
therapeut richt. De therapeut kan een verhaal vertellen en de cliënt moet hier zo scherp
mogelijk naar luisteren en dit reproduceren. Dit wordt dan later toegepast op het dagelijks
leven (exposure).
- Monitoren van veiligheidsgedrag: dit is bijvoorbeeld steeds vragen aan de ander te stellen, zodat
de focus niet op de cliënt ligt. Het kan ook zijn; oogcontact vermijden, rollen op zich nemen waarbij
geen sociaal contact is, alcohol drinken of drugs gebruiken, neutrale kleding dragen, haren dragen
om delen van gezicht te bedekken, substanties die angst vergroten vermeiden (cafeïne, warme
kleren).
- Gedragsexperiment in vivo of denkbeeldig
Kenmerken van paniekstoornis
A. Recurrent unexpected panic attacks: Palpitations, pounding heart, or accelerated heart rate, sweating,
trembling or shaking, sensations of shortness of breath or smothering, feeling of choking, chest pain or
discomfort, nausea or abdominal distress, feeling dizzy, unsteady, light‐headed, or faint chills or heat
sensations, paresthesias (numbness or tingling sensations), derealization (feelings of unreality) or
depersonalization (being detached from oneself), fear of losing control or “going crazy”, fear of dying
B. Persistent concern or worry about additional panic attacks or their consequences
C. A significant maladaptive change in behavior related to the attacks
D. The disturbance is not better explained by another mental disorder/substance abuse
Behandelmethodes voor paniekklachten en paniekstoornis.
Het lijkt veel op agorafobie en gaat hier ook vaak mee samen. Het gaat hier vooral over de angst voor
plekken of situaties waar men niet snel uit kan ontsnappen, als er een paniekaanval voorkomt. Veel
interventies die bij paniekstoornis worden ingezet, worden hier ook ingezet.
- Je begint vaak met psycho-educatie. Uitleggen hoe paniek tot stand komt en hoe het in stand
wordt gehouden. Paniekaanvallen bestaan uit drie verschillende componenten:
HOORCOLLEGE 1: INTRODUCTIE + CBT
INLEIDING
Een behandeling kun je omschrijven als iets wat symptomen doet laten verminderen, het onderliggende
probleem oplost of wellicht het geluk verhoogt. Je kan het zien als een groep die bijvoorbeeld samen kan
komen en kan praten over een probleem. Het kan bijvoorbeeld ook medicatie zijn. In de psychotherapie
kan dit ernaast of in plaats van worden gebruikt.
Evidence based psychologische behandeling is een wetenschappelijk bewezen methoden die je bij een
psycholoog kan uitvoeren. Praten tegen een psycholoog is een talking cure.
SOORTEN THERAPIEËN
- Klassieke psychoanalyse (Freud): denk hierbij aan psychodynamische therapie, transference
focused, mentalization based behandeling.
o Dit duurt vaak jaren, het is dus lang en intensief. De belangrijkste techniek die wordt gebruikt
is vrije associatie. Cliënten liggen op de bank en vertellen wat in ze opkomt. De therapeut
hoopt op basis hiervan duidelijk te krijgen wat er op een onbewust niveau is gebeurd
waardoor iemand klachten heeft gekregen. Een van de misvattingen is dat mensen denken
dat er een onbewust zijn en bewustzijn is en dat cliënten zich niet bewust zijn van de
conflicten die in het onderbewuste afspelen en dat deze zorgen voor psychische klachten.
Met droomanalyse kan de therapeut hier inzicht in krijgen en dat inzicht zou bijdragen aan
een beter welbevinden. De relatie cliënt en therapeut is erg hiërarchisch. Therapeut weet
meer dan de cliënt. Later (1950) ontstonden er een meer humanistische cliënt-gerichte
therapie, waarbij de cliënt meer weet dan de therapeut.
- Behavioral/gedrags therapie (Skinner): Staat parallel aan de cognitieve therapie.
Gedragstherapie is gefocust op leertherapieën. Een van de belangrijkste principes is dat je gedrag
laat zien wat op lange termijn helpend is.
- Humanistische psychotherapie (Rogers): denk hierbij aan cliënt-centered, emotie focus therapie,
gestalt (perls), experiential/ervaring, existentieel (Yalom).
o Je zorgt dat je als therapeut een ondersteunende relatie kan aanbieden aan de cliënt. In
bijvoorbeeld emotie-focus therapie wordt er meer gericht op de emoties van de cliënt want
deze bevatten veel informatie over wat je eigenlijk nodig hebt. Er kunnen dingen gebeuren
die ervoor zorgen dat normale emotie processen worden verstoord. Door hierop te focussen
kunnen je emoties beter hun werk doen. Deze therapieën zijn over het algemeen
kortdurender dan de klassieke psychoanalyse.
- Cognitieve therapie (Beck): denk hierbij aan CBT, 2e golf en 3e golf (ACT, MBCT):
o Beck was oorspronkelijk een psychoanalyticus. Hij observeerde dat depressieve cliënten
bewust zijn van wat ze voelen en wat hun dwars zit. De gedachten die ze hadden leken
verband te hebben met de klachten die ze hadden. Vroeger werd er gedacht dat mensen
met depressie of angstklachten dat ze dingen verkeerd inschatten. Nu zien we in dat de
gedachtes overeenkomen met de klachten die ze hebben.
o ACT: Acceptance and commitment therapy: niet te veel knokken tegen alle negativiteit en
wat je wilt veranderen. Het kan zorgen voor extra stress en gedoe. Je bent vooral bezig met
wat je wel waardevol vindt in het leven, wat je belangrijk vindt. De negatieve dingen worden
geobserveerd zonder oordeel.
- Schema focused therapie (Young): integreert CBT, experiential en gestalt. Vooral toegepast bij
persoonlijkheidsstoornissen en langdurige klachten. Het is een model waarin alles logisch samen
valt.
- EMDR: bij het maken oogbewegingen kan bijdragen aan het verwerken van traumatische
gebeurtenissen. Als therapeut beweeg je je vinger en als cliënt volg je deze vinger terwijl je denkt
aan een traumatische gebeurtenis. De oogbewegingen zijn niet per se relevant voor de therapie,
maar het doel is om het werkgeheugen over te belasten. Het oorspronkelijke idee is dus niet per se
relevant, maar het werkt wel. Het is nog steeds onduidelijk hoe EMDR precies werkt.
- Eclectische therapie: een aanpak van psychotherapie die gebruik maakt van principes of
technieken van verschillende systemen of theorieën
- Syteem: familie, relatie
,*Ellis’ rational emotive behavior lijkt veel op cognitieve gedragstherapie. De therapie is rond dezelfde tijd
ontwikkelt, maar is minder populair. De principes: rationele gedachtes vs irrationele gedachtes en
gedragsveranderingen lijken veel op de principes van cognitieve gedragstherapie. Deze therapie zullen we
niet behandelen in de lectures, omdat cognitieve gedragstherapie actueler is en meer wordt gebruikt.
Lange therapie vs korte therapie:
- Kort is iets wat je binnen enkele weken kan doen. Binnen 4 a 5 sessies. Bijvoorbeeld cognitieve
gedragstherapie, gedragstherapie, ACT, Mindfulness (bij lichte klachten). Veel instellingen bieden
ook therapieën aan van 8 tot 15 sessies. Het hangt dus af van hoeveel sessies je per week hebt.
- Lang kan bijvoorbeeld een jaar of langer duren. Worden vooral gebruikt voor chronische of ernstige
psychopathologie of persoonlijkheidsstoornissen.
Therapieschool
- De humanistische, client-centered therapie: humanistische, emotion-focused therapie
- De psychoanalytische therapie: klassieke psychotherapie en moderne psychodynamische
therapie
- De rest wordt geclassificeerd onder ‘cognitieve gedragstherapie’: CGT, gedragstherapie,
cognitieve therapie, integratieve therapie, schematherapie etc. Sommige van deze therapieën zijn
oorspronkelijk niet CBT, bijvoorbeeld ACT. Er is dus een neiging om veel onder CGT te labelen.
Behalve EMDR, want het is niet duidelijk hoe EMDR werkt.
COGNITIEVE THERAPIE
Het begin
Een cliënt meldt zich met psychische klachten bij de huisarts. De huisarts verwijst deze dan door naar een
praktijkondersteuner (POH GGZ) als er milde problematiek aanwezig is. Via de praktijkondersteuner of
direct vanuit de huisarts kun je naar:
- De basis GGZ toe (kortdurend/klachtgericht): bestaat uit basispsychologen en GZ-psychologen.
- De specialistische GGZ (langdurend): bestaat uit psychotherapeuten/klinische psycholoog in ofwel
praktijk of psychiatrische instelling bij ernstige klachten.
Geschiedenis van cognitieve gedragstherapie
3 generaties/gevolgen van gedragstherapie (Forman & Herbert, 2009).
1. 1e generatie: gedragstherapie (1950-1960): objectieve wetenschappelijke kijk om psychologische
problemen te begrijpen (kijken naar gedrag). Nadruk ligt dus op gedrag
o Focus op bewerken/modificeren van problematisch gedrag.
o Klassieke en operante conditionering – Pavlov, Watson, Skinner (1920-1960).
2. 2e generatie: CBT (1960-1990)
o Focus op modificatie van maladaptieve gedachten, schema’s of informatieverwerking stijlen.
Nadruk ligt dus op cognitieve processen
o Rational emotive therapy (rationele emotieve therapie) (Ellis, 1962)
o Cognitieve therapie (Beck et al., 1979)
3. 3e generatie: acceptance based models of CBT (1990-)
Identificeert als 3e golf’ die zich uitstrekt en verschilt van traditionele CBT aanpakken (deviates)
(Hayes, 2004).
- Integreert nieuwe concepten in traditionele gedragsinterventies:
+ metacognitie, acceptatie, mindfulness, persoonlijke waarden en spiritualiteit.
Voorbeelden van de 3e generatie zijn bijvoorbeeld ACT, compassionate mind training (CMT), mindfulness-
based therapy (CBT), dialectische behaviour therapy (DBT), metacognitieve therapy (MCT), solution
focused therapy en schema focused therapy (SFT).
Wat is CBT nou precies?
Een type psychotherapie waarin patiënten negatieve denkpatronen herlijsten (reframe) in positieve
gedachten. Transformeren van iemands gedachten resulteert in positieve acties en gedrag in moeilijke
momenten.
- Beck institute: CBT is tijdsgevoelig, gestructureerd, present-oriented, psychotherapie die zich richt
op het oplossen van huidige problemen en het aanleren van vaardigheden (skills) om
dysfunctioneel denken en gedrag te modificeren.
,Het hoofdmodel in de CBT is
Het uitgangspunt is dat je gedachtes invloed
hebben op je gevoel. Je gevoel heeft vervolgens
invloed op je gedrag en het gedrag dat je
vertoont kunnen weer invloed heeft op je
gedachten. Het is niet de situatie zelf is die
bepaalde gevoelens creëert, maar dat elke
situatie bij elke persoon tot verschillende
gevoelens leidt omdat er nog gedachtes tussen
zitten.
Wanneer een cliënt op intake komt, kan het veel
voorkomen dat de cliënt niet 1 maar meerdere problemen heeft. Het gaat vaak samen met angst- en
stemmingsklachten. Dus iemand kan bijvoorbeeld last hebben van paniek klachten, gaat daarom minder
vaak naar buiten en zit daardoor meer binnen en ziet dus minder mensen en zal minder dingen
ondernemen. Dit kan ook weer de kans somberheidsklachten vergroten. Dit is een aanleiding om een
probleemsamenhang/clinical case formulation samen te stellen. Na de intake ga je samen met de cliënt
een schema maken waarin de klachten worden weergegeven en hoe deze samenhangen met wat je hebt
meegemaakt (geschiedenis) en de persoonlijkheid van de cliënt. Je kan dit vergelijken met een N = 1
studie. Een mindmap van hoe iemands problemen mogelijk tot stand zijn gekomen. Het doel hiervan is:
- Overzicht krijgen van de problemen
- Ontdekken van causale relaties tussen deze problemen
- Inzicht verkrijgen voor de cliënt
- Vaststellen welke problemen eerst behandeld moeten worden.
- Doelen vaststellen voor therapie
Een voorbeeld van een clinical case formulation
- Geschiedenis: scheiding ouders, enigskind, overbeschermende moeder, is gepest vroeger in de
kindertijd.
- Persoonlijkheid: het pesten heeft geleid tot verlegenheid en vermijdend, onzeker over hoe
anderen hem zien. Scheiding ouders hebben er tot geleid dat hij ongemakkelijk wordt van autoriteit.
Het zijn van enig kind kan leiden tot verlegenheid. Over beschermende moeder zorgt voor
onzekerheid.
- Hoe draagt dit nu aan zijn huidige klachten?: verlegen zijn leidt tot veel zweten en stotteren als
hij praat tegen anderen, het isoleren van jezelf, piekeren over wat anderen van je kunnen vinden.
Verlegenheid kan ook tot vermijdend zijn en vermijding zorgt voor dat hij zichzelf isoleert van
anderen, spijbelen. Onzekerheid leidt tot piekeren wat anderen van hem vinden, zweten en
stotteren. Ongemakkelijk met autoriteit kan leiden tot spijbelen. Onderling kunnen deze klachten
ook weer samenhangen wat mogelijk kan leiden tot stress over school wat op zijn beurt weer kan
leiden tot depressieve gevoelens.
Het is belangrijk om te beslissen waar je de nadruk op gaat leggen. Ga je kijken naar hoe zijn
persoonlijkheid is ontwikkeld, ga je op de angst, depressie etc. in. Dit ga je samen met de cliënt bepalen.
Je zou ook kunnen zeggen, waar wijzen de meeste pijlen op – dat is het kernprobleem en daar beginnen
we mee.
ANGSTSTOORNISSEN
Angststoornissen zoals ze in de DSM V staan:
- GAD gegeneraliseerde angststoornis
- Sociale angststoornis
- Paniekstoornis
- Agorafobie
- Specifieke fobieën
- Hypochondrie (ziekte angststoornis)
- OCD, obsessief-compulsieve stoornis
- PTSD
Basiselement bij alle angststoornissen: de cyclus van angst
en de rol van vermijding (zie plaatje). De cliënt moet begrijpen
, dat het normaal is om hetgeen waar je bang voor bent te gaan vermijden. Als je gaat vermijden wat
je vreest, daalt ook je gevoel voor angst. Dit is alleen wel een kort termijneffect. Het gevolg is wel
dat elke keer dat je hetgeen waarvoor je vreest weer onder ogen ziet, je weer bang wordt. Hoe
meer je vermijdt – hoe groter en sterker de angst blijft en wordt.
Kenmerken van social anxiety disorder
A. Persistent fear of one or more social or performance situations in which the person is exposed to
unfamiliar people or to possible scrutiny by others. The individual fears that he or she will act in a way (or
show anxiety symptoms) that will be embarrassing and humiliating
B. Exposure to the feared situation almost invariably provokes anxiety, which may take the form of a
situationally bound or situationally pre-disposed Panic Attack
C. The person recognizes that this fear is unreasonable or excessive
D. The feared situations are avoided or else are endured with intense anxiety and distress.
E. The avoidance, anxious anticipation, or distress in the feared social or performance situation(s)
interferes significantly with the person's normal routine, occupational (academic) functioning, or social
activities or relationships, or there is marked distress about having the phobia
F. The fear, anxiety, or avoidance is persistent, typically lasting 6 or more months
Behandelmogelijkheden voor sociale angst
Er zijn verschillende interventies mogelijk.
- Je begint vaak met psycho-educatie. Dit houdt in dat je de rol van vermijding en de cyclus van
angst uitlegt.
- Het toepassen van cognitieve therapie. Het onderzoeken van de negatieve gedachtepatronen en
kernovertuigingen die iemand over zichzelf heeft.
- Het uitleggen van cognitieve denkfouten.
- Taak concentratietraining: Dit is een gedragsmatige interventie.
o Taak- concentratiegerichte training: verhoogde SFA (self-focused attention) kan een
belangrijke rol spelen in de verschijning van een sociale fobie. Cliënten trekken te veel
aandacht naar zichzelf gedurende sociale interacties en hebben weinig oog voor hun taak,
de persoon en de omgeving. Doordat ze zo intern gefocust zijn, worden ze zich veel te
bewust van hun angst en opwinding van mogelijk verkeerde dingen in hun
verschijning/gedrag. Ze leren aandacht te hebben voor de situatie/persoon.
o Omgevingsgerichte aandacht: focussen op de aspecten in de omgeving in plaats van op
de taak en jezelf “Ben ik nu aan het blozen”. Een voorbeeld is dat je je aandacht op de
therapeut richt. De therapeut kan een verhaal vertellen en de cliënt moet hier zo scherp
mogelijk naar luisteren en dit reproduceren. Dit wordt dan later toegepast op het dagelijks
leven (exposure).
- Monitoren van veiligheidsgedrag: dit is bijvoorbeeld steeds vragen aan de ander te stellen, zodat
de focus niet op de cliënt ligt. Het kan ook zijn; oogcontact vermijden, rollen op zich nemen waarbij
geen sociaal contact is, alcohol drinken of drugs gebruiken, neutrale kleding dragen, haren dragen
om delen van gezicht te bedekken, substanties die angst vergroten vermeiden (cafeïne, warme
kleren).
- Gedragsexperiment in vivo of denkbeeldig
Kenmerken van paniekstoornis
A. Recurrent unexpected panic attacks: Palpitations, pounding heart, or accelerated heart rate, sweating,
trembling or shaking, sensations of shortness of breath or smothering, feeling of choking, chest pain or
discomfort, nausea or abdominal distress, feeling dizzy, unsteady, light‐headed, or faint chills or heat
sensations, paresthesias (numbness or tingling sensations), derealization (feelings of unreality) or
depersonalization (being detached from oneself), fear of losing control or “going crazy”, fear of dying
B. Persistent concern or worry about additional panic attacks or their consequences
C. A significant maladaptive change in behavior related to the attacks
D. The disturbance is not better explained by another mental disorder/substance abuse
Behandelmethodes voor paniekklachten en paniekstoornis.
Het lijkt veel op agorafobie en gaat hier ook vaak mee samen. Het gaat hier vooral over de angst voor
plekken of situaties waar men niet snel uit kan ontsnappen, als er een paniekaanval voorkomt. Veel
interventies die bij paniekstoornis worden ingezet, worden hier ook ingezet.
- Je begint vaak met psycho-educatie. Uitleggen hoe paniek tot stand komt en hoe het in stand
wordt gehouden. Paniekaanvallen bestaan uit drie verschillende componenten:
