STATIONSPROEF (10 SP.) – DEEL 3
Wat vind je terug in dit document?
• Endocrinologie
• Neurologie
• Pediatrie
BELANGRIJK
Dit document heb ik opgesteld als studie- en oefenmateriaal ter voorbereiding op de
stationsproef van de masteropleiding Geneeskunde aan de KU Leuven. De inhoud en
scenario's zijn gebaseerd op oude examenvragen, leerstof uit de bachelor/master en
stagekennis. Bij het opstellen en structureren van dit document heb ik ook AI gebruikt.
Alle patiëntennamen zijn fictief. Eventuele gelijkenissen met bestaande personen zijn
volledig toevallig.
De voorbeeldzinnen en formuleringen zijn puur bedoeld als houvast (niet om letterlijk van
buiten te leren of exact over te nemen tijdens de stationsproef). Ze zijn er vooral om
structuur, klinisch redeneren en communicatie te oefenen. De geheugensteuntjes die je
hier en daar terugvindt, werkten voor mij persoonlijk goed. Gebruik gerust je eigen
geheugensteuntjes of formuleringen als die beter bij jou passen.
Tot slot: ik heb dit document zo zorgvuldig mogelijk samengesteld, maar ik kan niet
garanderen dat alles perfect aansluit bij wat er tijdens een officiële stationsproef
verwacht wordt. Sommige onderdelen zijn misschien wat beknopter dan nodig, andere
misschien wat uitgebreider. Gebruik het als basis en vul aan waar nodig.
Veel succes!
,ENDOCRINOLOGIE
Schildklierknobbel: gerichte A, aanvullende onderzoeken
Situatie
Patiënt:
• Naam: Elmers
• Voornaam: Johan
• Leeftijd: 55 jaar
Zorgsetting: U ziet deze patiënt voor het eerst tijdens uw consultatie als huisarts.
Reden van aanmelding: De patiënt stelde bij het scheren een knobbel vast, onderaan de hals,
die beweegt bij het slikken. Het betreft hier een duidelijke zwelling in de linkerschildklierlob.
Relevante gegevens medisch dossier: Laatste algemene check-up (1 jaar geleden) normaal.
Uw opdracht:
• Doe een gerichte anamnese.
• Plan de aanvullende onderzoeken die u in eerste instantie wenst aan te vragen, en licht deze
toe aan de patiënt.
Uitwerking
Absoluut niet te missen
• Rode vlaggen maligniteit/urgent: snelle groei, heesheid, dyspnoe/stridor, dysfagie, harde/fixe
nodus, cervicale lymfeklieren, voorgeschiedenis halsbestraling, familiaal
schildkliercarcinoom (zeker medullair/MEN2).
• Eerst TSH, daarna echo met risicostratificatie; FNA enkel indien echo/maat criteria.
• Lage TSH: denk aan “hot nodule” ➔ andere aanpak (scintigrafie) en maligniteitskans lager.
• Meeste schildkliernoduli zijn benigne ➔ kalm, planmatig traject uitleggen.
• Meebewegen bij slikken ➔ sterke aanwijzing voor schildklierorigine
• Niet meebewegen ➔ denk aan lymfeklier of extrathyroïdale oorzaak
Samenvatting
• Een nodus die mee beweegt bij slikken past bij een schildkliernodus.
• Je scoort door (1) gericht te screenen op compressie-/kankersignalen en schildklierfunctie,
(2) TSH aan te vragen, (3) echo te plannen (via endocrinologie / radiologie) en (4) uit te leggen
dat punctie (FNA) alleen nodig is bij verdachte echo.
• Eerste lijn aanpak bij schildklierknobbel: gerichte anamnese (compressie + maligniteitsflags
+ functie), halsonderzoek + klieren, daarna TSH (± FT4) en echografie. Scintigrafie bij laag
TSH. Urgente verwijzing bij alarmsymptomen.
Structuur van gesprek
Gerichte anamnese
• Intro + ICE
,• Site: Lokalisatie: één kant/midden? (isthmus vs lob)
• Onset: Sinds wanneer knobbel? Groei (snel/progressief)?
• Character:
o Pijn of gevoelig?
▪ “Drukgevoel in hals, pijn?” (cyste/hemorragie/thyroïditis)
▪ (pijnloos = vaker nodus; pijn kan bij (sub)acute thyroïditis/bloeding in cyste)
o Verandert de zwelling?
▪ (fluctuatie, cyste)
• Associated:
o Compressiesymptomen?
▪ Dysfagie (vast/vloeibaar), globus
• “Moeite met slikken? Gevoel dat eten blijft hangen?”
▪ Dyspnoe, stridor, orthopnoe (tracheacompressie)
• “Kortademig, piepen/stridor, benauwd in platlig?”
▪ Heesheid/stemverandering (n. laryngeus recurrens)
▪ Hoesten bij slikken/aspiratiegevoel
o Hyper-/hypothyreoïdie
▪ Hyperthyreoïdie: hartkloppingen, tremor, warmte-intolerantie, vermageren, diarree,
zweten, nervositeit
▪ Hypothyreoïdie: koude-intolerantie, gewichtstoename, obstipatie, droge huid,
traagheid, heesheid, menstruele stoornissen (bij vrouwen), spierpijn
• Rode vlaggen
o Snelle groei (waardoor secundair pijn mogelijk is)
▪ “Is dit plots opgekomen en snel groter geworden in weken?”
o B-symptomen (algemeen alarmsignaal, minder specifiek)
▪ “Nachtzweten/onverklaard gewichtsverlies?”
o Pijnloze (cervicale) adenopathieën
▪ “Voelt u knobbels in de hals?”
o Plotse heesheid, dysfagie/stridor
o Harde consistentie, gefixeerde massa (vergroeiing met omliggende structuren)
o VG bestraling hoofd-hals (kinderleeftijd) of blootstelling
o Familie: medullair schildkliercarcinoom/MEN2, papillaire/folliculaire ca
o Leeftijd/geslacht: man, < 20 jaar of > 70 jaar
o Diameter nodus >40mm
o Gekende andere maligniteit
o FDG‐PET‐positiviteit (PET om andere reden uitgevoerd → “PET‐incidentaloma”)
• Context
o VG van externe halsbestraling?
o Familiaal: schildklierkanker (zeker medullair), MEN2, meerdere familieleden?
o Medicatie: amiodaron, Li, jodiumcontrast recent (kan schildklierfunctie beïnvloeden)
o Voorgeschiedenis: eerdere schildklierziekte, noduli, auto-immuunziekte
o Medicatie: amiodaron, lithium, jodiumcontrast recent
o Auto-immuun: Hashimoto/Graves in VG of familie
o Infectie/virale prodromen (thyroïditis)
, o Roken (relevant algemeen; Graves orbitopathie)
o Beroep/omgeving (radiatie-expositie)
Meest waarschijnlijke diagnose + DD
Meest waarschijnlijk: benigne schildkliernodus (colloïd/nodulaire struma of cyste) ➔ beweegt
bij slikken, beweegt niet bij tonguitsteken, meestal pijnloos, traag groeiend
Belangrijke DD:
• Schildkliercarcinoom (papillair/folliculair/medullair) ➔ beweegt bij slikken (beweging sluit
maligniteit niet uit), hard onregelmatig, gefixeerd (verliest beweeglijkheid), heesheid,
lymfadenopathie
• Thyroïditis of bloeding in cyste/nodus ➔ beweegt bij slikken, pijnlijk, plots ontstaan, vaak
inflammatoire context
• Cervicale lymfeklier ➔ meestal niet meebewegend bij slikken, beweegt los onder huid, vaka
ovaal, soms pijnlijk bij infectie
• Thyreoglossuscyste ➔ beweegt bij slikken, beweegt ook bij tonguitsteken, meestal
mediaan, hoger in de hals, vaker bij jongeren
Beleid
1) Klinisch onderzoek
• Algemene indruk + vitale parameters: pols (tachy/brady), RR, gewicht, eventuele tremor
• Stem: heesheid, laat patiënt “eee” zeggen
• Hyper/hypo: tremor, warme/vochtige huid, vertraagde reflexen, periorbitaal oedeem
• Hals/thyroïdonderzoek
o Inspectie: asymmetrie, zichtbare zwelling, huidveranderingen
o Palpatie schildklier: grootte, consistentie, nodus (solide/cysteus), pijnlijk of niet, mobiel
of gefixeerd, meebewegen bij slikken
o Cervicale lymfeklieren: centraal/lateraal/supraclaviculair
2) Bloedname
• TSH (screening)
,• Vrij T4 (en evt. T3) als TSH afwijkend
• Overweeg:
o anti-TPO bij vermoeden Hashimoto (niet nodig voor elke nodus)
o CRP/BSE bij pijn/thyroïditisbeeld
o “tumormarkers” zoals thyroglobuline (eerder voor FU totale thyreoïdectomie bij
gedifferentieerd schildkliercarcinoom; stijging ➔ recidief/meta); calcitonine alleen bij
specifieke verdenking medullair/MEN2 - meestal specialistisch
• Uitleg aan patiënt (patiëntentaal): “Met een bloedtest kijken we of de schildklier te traag of te
snel werkt. Dat helpt om de oorzaak en de volgende stappen te bepalen.”
3) Beeldvorming
• Schildklierechografie + hals (belangrijkste onderzoek): karakter nodus + risicostratificatie en
beslissen of punctie nodig is.
o Beoordeelt: grootte nodus, solide/cystisch, calcificaties, randen, vascularisatie,
verdachte klieren
• FNA (schildklierpunctie): bij verdachte echo-kenmerken en/of voldoende grootte; vaak echo-
geleide punctie via radiologie.
• “Een echo is de beste manier om te zien wat voor soort knobbel het is en of er kenmerken
zijn die verdere controle of een punctie nodig maken.”
4) Wanneer extra (meestal via specialist)
• Scintigrafie als TSH laag/onderdrukt ➔ kijken of “hot nodule” (meestal goedaardig)
o “Als de schildklier te snel werkt, kunnen we met een nucleaire scan zien of de knobbel
zelf ‘overactief’ is.”
• Wanneer punctie (FNA) of snelle verwijzing?
o Heesheid, stridor, progressieve dysfagie
o Snelle groei, harde/gefixeerde nodus
o Palpabele/verdachte lymfeklieren
o Voorgeschiedenis radiotherapie of sterke familiale belasting (MEN2/medullair)
• FNA gebeurt typisch na echo-typering (endocrino/ENT/radiologie afhankelijk lokaal traject).
Afsluiten met SAFE
• S - Samenvatten: “U voelt een zwelling die met slikken meebeweegt, wat sterk aan de
schildklier doet denken. Meestal is dit onschuldig, maar we moeten het correct uitzoeken.”
• A - Afspraken: vandaag TSH (± FT4 afhankelijk). Echo schildklier aanvragen (en op basis
daarvan eventueel punctie (FNA)).
• F - Follow-up: afspraak voor resultaatbespreking; bij verdachte echo/FNA ➔ verdere
stappen via endocrinologie/NKO.
• E - Eindigen (safety net): “Neem sneller contact op als u hees wordt, moeite krijgt met
ademen/slikken, of als de zwelling snel toeneemt.”
,Gekende goiter met piepende ademhaling: KO en TO
Situatie
Patiënt:
• Naam: De Vos
• Voornaam: Pieter
• Leeftijd: 58 jaar
Zorgsetting: Huisarts.
Reden van aanmelding: Man met gekende struma/goiter die nu piepende ademhaling en
toesnoerend gevoel in de hals ervaart.
Uw opdracht:
• KO en TO
Uitwerking
Absoluut niet te missen
• Denk eerst aan bovenste-luchtwegobstructie door tracheacompressie (stridor wordt door
patiënten vaak “wheezing/piepen” genoemd).
• Urgent/SPOED als: stridor in rust, SpO₂ laag, gebruik hulpademhalingsspieren, cyanose, niet
in volzinnen kunnen spreken, snelle progressie, heesheid (n. recurrens), of Pemberton
(venastase bij armen heffen).
• Acute triggers: bloeding in nodus/cyste, infectie/thyreoïditis, snelle groei/maligniteit.
Structuur van gesprek
Onderzoeken
1) Algemene indruk + vitale parameters (airway first)
• RR, SpO₂, HF, BD, T, bewustzijn
• Kan patiënt volzinnen spreken? Houding (tripod), angst, zweten?
2) Airway/stridor vs “longwheeze”
• Luister aan de hals én thorax:
o Stridor (inspiratoir/bifasisch) ➔ bovenste luchtweg/trachea
o Expiratoire wheeze diffuus ➔ astma/COPD (maar kan ook bij centrale obstructie)
• Stem/spraak: hees? (recurrensparese)
• Slikken: dysfagie/verslikken?
3) Hals- en schildklieronderzoek
• Inspectie: asymmetrie, venastase, zichtbare collateralen
• Palpatie schildklier:
o Grootte, consistentie (hard?), mobiliteit, pijn, nodulariteit
o Tracheadeviatie
• Cervicale lymfeklieren (incl. supraclaviculair)
,4) Specifieke testen
• Pemberton teken: armen omhoog 1-2 min ➔ gelaatsroodheid, dyspnoe, stridor
(retrosternale struma/VCS-effect)
• Eventueel: tekenen hypo-/hyperthyreoïdie (tremor, tachycardie, warmte-intolerantie, …)
Als er respiratoire alarmsymptomen zijn (hoogste prioriteit)
➔ spoedverwijzing/112 + monitoring, en op spoed:
• Bloedgas (bij respiratoire insufficiëntie of onduidelijkheid)
• RX thorax (tracheadeviatie/vernauwing, mediastinale verbreding)
• CT hals + thorax (meest informatief voor tracheacompressie en retrosternale uitbreiding;
vaak beslissend voor beleid/chirurgieplanning)
• Naso-/laryngoscopie (NKO) bij heesheid/stridor ➔ stemplooimobiliteit/andere obstructie
Als patiënt stabiel is (eerste lijn)
• TSH (± vrij T4 afhankelijk van TSH)
• Echo schildklier (morfologie, nodi, lymfeklieren in hals)
• Spirometrie met flow-volume loop (klassiek bij centrale/fixe bovenste-luchtwegobstructie)
• RX thorax (snelle “screen” op tracheadeviatie/vernauwing)
• CT hals + thorax als klachten compressief zijn of verdenking retrosternale struma (echo ziet
retrosternale component vaak onvoldoende)
• (Extra afhankelijk van context: CRP/WBC bij infectieuze tekenen; calcitonine alleen bij
specifieke verdenking medullair/MEN2; FNA bij verdachte echo-criteria - maar dat is “nodus-
workup”, niet de acute dyspnoe-workup.)
Kort besluit
“Bij een gekende struma met nieuw piepen/toesnoerend gevoel wil ik eerst uitsluiten dat er
tracheacompressie/bovenste luchtwegobstructie is. Ik focus op vitale parameters,
stridor/spraak/recurrens, halsonderzoek (incl. Pemberton) en stuur bij alarmsymptomen met
spoed door voor RX thorax en vooral CT hals + thorax ± laryngoscopie.”
,Palpitaties: gerichte A, klinische tekens, TO, werkdiagnose, plan
Situatie
Patiënt:
• Naam: De Smet
• Voornaam: Noah
• Leeftijd: 34 jaar
Zorgsetting: Spoedgevallen
Reden van aanmelding: “Mijn hart bonst/slaat snel en onregelmatig. Ik ben bang voor een
hartinfarct; mijn vader heeft er één gehad.”
Uw opdracht:
• Gerichte anamnese
• Klinische tekens bevragen
• TO aanvragen
• Werkdiagnose + plan komen
Uitwerking
Absoluut niet te missen
• Eerst instabiliteit uitsluiten: POB, dyspnee, syncope, hypotensie, shock, uitval.
• ECG binnen enkele minuten bij palpitaties op spoed.
• Palpitaties ≠ AMI, maar AMI moet je triëren: pijn, vegetatieve symptomen, risicoprofiel, ECG,
eventueel troponine.
• Bij hyperthyroïdie: denk aan thyrotoxische crisis bij koorts, agitatie/delier, ernstige
tachycardie/AF, hartfalen.
Samenvatting
Bij een angstige patiënt met palpitaties vraag je SOCRATES voor de palpitatie-episode + IRC. Je
zoekt ritmekenmerken (regelmatig vs onregelmatig), triggers (cafeïne, drugs, medicatie), en
symptomen van hyperthyroïdie (gewichtsverlies, warmte-intolerantie, tremor, diarree, zweten).
Je vraagt klinische tekens (pols/BD/T°, tremor, struma, oogtekens) en vraagt ECG + TSH/FT4 (±
troponine). Werkdiagnose: sinustachycardie door hyperthyroïdie; plan: bètablokker, endocrino
FU, etiologische aanpak (Graves vs thyroiditis vs iatrogene oorzaak), safety net.
Structuur van gesprek
Gerichte anamnese
Start + ICE
• “Vertel eens wat u precies voelde.”
• I: “Wat denkt u zelf?” (hartinfarct/ritmestoornis?)
• C: “Waar maakt u zich het meest zorgen over?”
• E: “Wat verwacht u dat we vandaag doen?”
,SOCRATES voor palpitaties
• O (Onset): plots of geleidelijk? Eerste keer? Duur?
• C (Character):
o Regelmatig als een metronoom (SVT) vs onregelmatig (VKF)?
o Bonzend, fladderend, overslagen, heel snel?
• A (Associated) (MUCH HEADSS)
o (MSK? Uro? Cardio? Hemato-onco? Neuro? NKO? Ogen? Longen? GI? Huid? SOA?)
o Zweten, tremor, angst, misselijkheid, polyurie? Diarree? Emoties? Opgejaagd? Dorst?
o POB? Dyspnoe? Duizelig/syncope?
o Hyperthyroïdie-screen: gewichtsverlies, warmte-intolerantie, tremor, diarree,
prikkelbaarheid, insomnia, proximale spierzwakte, menstruatiestoornis
• T (Timing): in aanvallen? ’s Nachts? Bij inspanning?
• E (Exacerbating/relieving): stress, koffie/energy drinks, alcohol, nicotine,
cocaïne/amphetamines, koorts, dehydratie; stopt met vagale manoeuvres?
• S (Severity): hoe erg? impact?
Impact
• “Kunt u nog spreken/ stappen tijdens een aanval?”
• “Beperkt dit werk/sport/slaap?”
Rode vlaggen (cardiaal/long/neurologisch)
• Drukkende thoracale pijn (typisch), dyspnoe, syncope/presyncope
• Neurologische uitval
• Koorts, tekenen sepsis
• Familiale plotse dood / bekende kanaalopathie
Context (VR FRESH MA VI)
• VG: struma, oogklachten, recente bevalling, recente infectie/nekpijn (subacute thyroiditis)
• Risicofactoren: HT, DM, roken, dyslipidemie, obesitas
• Familiaal: plotse dood, hartaandoeningen
• Sociaal: alcohol, roken, drugs
• Hormonaal (indien vrouw): menstruatiestoornis? recente bevalling (postpartum thyroiditis)?
• Medicatie: β-agonisten, decongestiva (pseudo-efedrine), schildklierhormoon, amiodaron, Li
• Allergieën
• (Immuunstatus) (Reizen) (Omgeving) (Vaccinaties)
Klinisch onderzoek
• Pols: frequentie + regelmaat (regelmatig sinus/SVT vs onregelmatig VKF)
• BD (soms systolische hypertensie met brede polsdruk), T°
• Tekenen hyperthyroïdie: fijne tremor, warme vochtige huid, struma, oogtekens (lidretractie),
hyperreflexie
• Tekenen hartfalen: crepitaties, perifere oedemen
• Tekenen anemie: bleekheid
, Technische onderzoeken
Altijd op spoed bij palpitaties:
• ECG 12-afleidingen (ritme: sinus tachy, SVT, AF, flutter, extrasystolen, ischemische tekenen)
• Bloed:
o TSH + vrij T4 (± vrij T3 als nodig)
o Elektrolyten (K/Mg/Ca), glucose
o Hb (anemie), CRP bij infectieuze context
• Troponine: niet routine bij elke palpitatie, maar wél bij thoracale pijn/ischemische klachten,
risicoprofiel of ECG-verdacht.
• Overweeg: β-hCG bij vruchtbare vrouw (oorzaak tachy/contra-indicaties)
• Indien dyspnoe/hypoxie: Rx thorax, bloedgas
Meest waarschijnlijke diagnose + DD
• Werkdiagnose: sinustachycardie door hyperthyroïdie (geen AMI o.b.v. verhaal + ECG, tenzij
alarmsignalen).
• Uitleg (in gewone taal): “Uw ECG toont een snelle maar normale sinusritme. Uw bloed toont
dat de schildklier te snel werkt, en dat kan het hart doen ‘racen’ en u gejaagd laten voelen.
Dat is vervelend maar behandelbaar. We blijven wel alert voor ernsttekens.”
• DD
o SVT/AF/flutter (zeker bij plotse start/stop, onregelmatig)
o Paniekaanval (maar diagnose pas na somatische triage)
o Anemie, infectie/koorts, dehydratie, stimulantia/drugs
o Longembolie (dyspnoe/pleuritische pijn/hypoxie)
o Acute coronair syndroom (bij passende pijn/ECG/troponine)
Beleid
Acute symptomatische behandeling
• Bètablokker bij symptomatische tachycardie (bv. propranolol; propranolol remt perifere
T4➔T3 conversie). CAVE: astma/COPD, brady/AV-block, hypotensie.
• Hydratatie, prikkelreductie, stop stimulanten.
Etiologische aanpak (na stabilisatie)
• Verdere differentiatie: Graves vs thyroiditis vs iatrogeen
o Labo: TSH-receptor antistoffen (TRAb) indien Graves-verdenking
o Echo + Doppler (hypervasculariteit Graves)
o Scintigrafie enkel in specifieke settings
Safety net / follow-up
• S: “We denken aan hyperthyroïdie met sinustachycardie.”
• A: “Vandaag starten we symptomatisch (bètablokker) en regelen we snelle opvolging.”
• F: “Controle binnen dagen bij HA/endocrino; herhaling schildklierwaarden.”
• E: “Onmiddellijk terug/112 bij POB, flauwvallen, ernstige dyspnee, verwardheid, koorts.”
Wat vind je terug in dit document?
• Endocrinologie
• Neurologie
• Pediatrie
BELANGRIJK
Dit document heb ik opgesteld als studie- en oefenmateriaal ter voorbereiding op de
stationsproef van de masteropleiding Geneeskunde aan de KU Leuven. De inhoud en
scenario's zijn gebaseerd op oude examenvragen, leerstof uit de bachelor/master en
stagekennis. Bij het opstellen en structureren van dit document heb ik ook AI gebruikt.
Alle patiëntennamen zijn fictief. Eventuele gelijkenissen met bestaande personen zijn
volledig toevallig.
De voorbeeldzinnen en formuleringen zijn puur bedoeld als houvast (niet om letterlijk van
buiten te leren of exact over te nemen tijdens de stationsproef). Ze zijn er vooral om
structuur, klinisch redeneren en communicatie te oefenen. De geheugensteuntjes die je
hier en daar terugvindt, werkten voor mij persoonlijk goed. Gebruik gerust je eigen
geheugensteuntjes of formuleringen als die beter bij jou passen.
Tot slot: ik heb dit document zo zorgvuldig mogelijk samengesteld, maar ik kan niet
garanderen dat alles perfect aansluit bij wat er tijdens een officiële stationsproef
verwacht wordt. Sommige onderdelen zijn misschien wat beknopter dan nodig, andere
misschien wat uitgebreider. Gebruik het als basis en vul aan waar nodig.
Veel succes!
,ENDOCRINOLOGIE
Schildklierknobbel: gerichte A, aanvullende onderzoeken
Situatie
Patiënt:
• Naam: Elmers
• Voornaam: Johan
• Leeftijd: 55 jaar
Zorgsetting: U ziet deze patiënt voor het eerst tijdens uw consultatie als huisarts.
Reden van aanmelding: De patiënt stelde bij het scheren een knobbel vast, onderaan de hals,
die beweegt bij het slikken. Het betreft hier een duidelijke zwelling in de linkerschildklierlob.
Relevante gegevens medisch dossier: Laatste algemene check-up (1 jaar geleden) normaal.
Uw opdracht:
• Doe een gerichte anamnese.
• Plan de aanvullende onderzoeken die u in eerste instantie wenst aan te vragen, en licht deze
toe aan de patiënt.
Uitwerking
Absoluut niet te missen
• Rode vlaggen maligniteit/urgent: snelle groei, heesheid, dyspnoe/stridor, dysfagie, harde/fixe
nodus, cervicale lymfeklieren, voorgeschiedenis halsbestraling, familiaal
schildkliercarcinoom (zeker medullair/MEN2).
• Eerst TSH, daarna echo met risicostratificatie; FNA enkel indien echo/maat criteria.
• Lage TSH: denk aan “hot nodule” ➔ andere aanpak (scintigrafie) en maligniteitskans lager.
• Meeste schildkliernoduli zijn benigne ➔ kalm, planmatig traject uitleggen.
• Meebewegen bij slikken ➔ sterke aanwijzing voor schildklierorigine
• Niet meebewegen ➔ denk aan lymfeklier of extrathyroïdale oorzaak
Samenvatting
• Een nodus die mee beweegt bij slikken past bij een schildkliernodus.
• Je scoort door (1) gericht te screenen op compressie-/kankersignalen en schildklierfunctie,
(2) TSH aan te vragen, (3) echo te plannen (via endocrinologie / radiologie) en (4) uit te leggen
dat punctie (FNA) alleen nodig is bij verdachte echo.
• Eerste lijn aanpak bij schildklierknobbel: gerichte anamnese (compressie + maligniteitsflags
+ functie), halsonderzoek + klieren, daarna TSH (± FT4) en echografie. Scintigrafie bij laag
TSH. Urgente verwijzing bij alarmsymptomen.
Structuur van gesprek
Gerichte anamnese
• Intro + ICE
,• Site: Lokalisatie: één kant/midden? (isthmus vs lob)
• Onset: Sinds wanneer knobbel? Groei (snel/progressief)?
• Character:
o Pijn of gevoelig?
▪ “Drukgevoel in hals, pijn?” (cyste/hemorragie/thyroïditis)
▪ (pijnloos = vaker nodus; pijn kan bij (sub)acute thyroïditis/bloeding in cyste)
o Verandert de zwelling?
▪ (fluctuatie, cyste)
• Associated:
o Compressiesymptomen?
▪ Dysfagie (vast/vloeibaar), globus
• “Moeite met slikken? Gevoel dat eten blijft hangen?”
▪ Dyspnoe, stridor, orthopnoe (tracheacompressie)
• “Kortademig, piepen/stridor, benauwd in platlig?”
▪ Heesheid/stemverandering (n. laryngeus recurrens)
▪ Hoesten bij slikken/aspiratiegevoel
o Hyper-/hypothyreoïdie
▪ Hyperthyreoïdie: hartkloppingen, tremor, warmte-intolerantie, vermageren, diarree,
zweten, nervositeit
▪ Hypothyreoïdie: koude-intolerantie, gewichtstoename, obstipatie, droge huid,
traagheid, heesheid, menstruele stoornissen (bij vrouwen), spierpijn
• Rode vlaggen
o Snelle groei (waardoor secundair pijn mogelijk is)
▪ “Is dit plots opgekomen en snel groter geworden in weken?”
o B-symptomen (algemeen alarmsignaal, minder specifiek)
▪ “Nachtzweten/onverklaard gewichtsverlies?”
o Pijnloze (cervicale) adenopathieën
▪ “Voelt u knobbels in de hals?”
o Plotse heesheid, dysfagie/stridor
o Harde consistentie, gefixeerde massa (vergroeiing met omliggende structuren)
o VG bestraling hoofd-hals (kinderleeftijd) of blootstelling
o Familie: medullair schildkliercarcinoom/MEN2, papillaire/folliculaire ca
o Leeftijd/geslacht: man, < 20 jaar of > 70 jaar
o Diameter nodus >40mm
o Gekende andere maligniteit
o FDG‐PET‐positiviteit (PET om andere reden uitgevoerd → “PET‐incidentaloma”)
• Context
o VG van externe halsbestraling?
o Familiaal: schildklierkanker (zeker medullair), MEN2, meerdere familieleden?
o Medicatie: amiodaron, Li, jodiumcontrast recent (kan schildklierfunctie beïnvloeden)
o Voorgeschiedenis: eerdere schildklierziekte, noduli, auto-immuunziekte
o Medicatie: amiodaron, lithium, jodiumcontrast recent
o Auto-immuun: Hashimoto/Graves in VG of familie
o Infectie/virale prodromen (thyroïditis)
, o Roken (relevant algemeen; Graves orbitopathie)
o Beroep/omgeving (radiatie-expositie)
Meest waarschijnlijke diagnose + DD
Meest waarschijnlijk: benigne schildkliernodus (colloïd/nodulaire struma of cyste) ➔ beweegt
bij slikken, beweegt niet bij tonguitsteken, meestal pijnloos, traag groeiend
Belangrijke DD:
• Schildkliercarcinoom (papillair/folliculair/medullair) ➔ beweegt bij slikken (beweging sluit
maligniteit niet uit), hard onregelmatig, gefixeerd (verliest beweeglijkheid), heesheid,
lymfadenopathie
• Thyroïditis of bloeding in cyste/nodus ➔ beweegt bij slikken, pijnlijk, plots ontstaan, vaak
inflammatoire context
• Cervicale lymfeklier ➔ meestal niet meebewegend bij slikken, beweegt los onder huid, vaka
ovaal, soms pijnlijk bij infectie
• Thyreoglossuscyste ➔ beweegt bij slikken, beweegt ook bij tonguitsteken, meestal
mediaan, hoger in de hals, vaker bij jongeren
Beleid
1) Klinisch onderzoek
• Algemene indruk + vitale parameters: pols (tachy/brady), RR, gewicht, eventuele tremor
• Stem: heesheid, laat patiënt “eee” zeggen
• Hyper/hypo: tremor, warme/vochtige huid, vertraagde reflexen, periorbitaal oedeem
• Hals/thyroïdonderzoek
o Inspectie: asymmetrie, zichtbare zwelling, huidveranderingen
o Palpatie schildklier: grootte, consistentie, nodus (solide/cysteus), pijnlijk of niet, mobiel
of gefixeerd, meebewegen bij slikken
o Cervicale lymfeklieren: centraal/lateraal/supraclaviculair
2) Bloedname
• TSH (screening)
,• Vrij T4 (en evt. T3) als TSH afwijkend
• Overweeg:
o anti-TPO bij vermoeden Hashimoto (niet nodig voor elke nodus)
o CRP/BSE bij pijn/thyroïditisbeeld
o “tumormarkers” zoals thyroglobuline (eerder voor FU totale thyreoïdectomie bij
gedifferentieerd schildkliercarcinoom; stijging ➔ recidief/meta); calcitonine alleen bij
specifieke verdenking medullair/MEN2 - meestal specialistisch
• Uitleg aan patiënt (patiëntentaal): “Met een bloedtest kijken we of de schildklier te traag of te
snel werkt. Dat helpt om de oorzaak en de volgende stappen te bepalen.”
3) Beeldvorming
• Schildklierechografie + hals (belangrijkste onderzoek): karakter nodus + risicostratificatie en
beslissen of punctie nodig is.
o Beoordeelt: grootte nodus, solide/cystisch, calcificaties, randen, vascularisatie,
verdachte klieren
• FNA (schildklierpunctie): bij verdachte echo-kenmerken en/of voldoende grootte; vaak echo-
geleide punctie via radiologie.
• “Een echo is de beste manier om te zien wat voor soort knobbel het is en of er kenmerken
zijn die verdere controle of een punctie nodig maken.”
4) Wanneer extra (meestal via specialist)
• Scintigrafie als TSH laag/onderdrukt ➔ kijken of “hot nodule” (meestal goedaardig)
o “Als de schildklier te snel werkt, kunnen we met een nucleaire scan zien of de knobbel
zelf ‘overactief’ is.”
• Wanneer punctie (FNA) of snelle verwijzing?
o Heesheid, stridor, progressieve dysfagie
o Snelle groei, harde/gefixeerde nodus
o Palpabele/verdachte lymfeklieren
o Voorgeschiedenis radiotherapie of sterke familiale belasting (MEN2/medullair)
• FNA gebeurt typisch na echo-typering (endocrino/ENT/radiologie afhankelijk lokaal traject).
Afsluiten met SAFE
• S - Samenvatten: “U voelt een zwelling die met slikken meebeweegt, wat sterk aan de
schildklier doet denken. Meestal is dit onschuldig, maar we moeten het correct uitzoeken.”
• A - Afspraken: vandaag TSH (± FT4 afhankelijk). Echo schildklier aanvragen (en op basis
daarvan eventueel punctie (FNA)).
• F - Follow-up: afspraak voor resultaatbespreking; bij verdachte echo/FNA ➔ verdere
stappen via endocrinologie/NKO.
• E - Eindigen (safety net): “Neem sneller contact op als u hees wordt, moeite krijgt met
ademen/slikken, of als de zwelling snel toeneemt.”
,Gekende goiter met piepende ademhaling: KO en TO
Situatie
Patiënt:
• Naam: De Vos
• Voornaam: Pieter
• Leeftijd: 58 jaar
Zorgsetting: Huisarts.
Reden van aanmelding: Man met gekende struma/goiter die nu piepende ademhaling en
toesnoerend gevoel in de hals ervaart.
Uw opdracht:
• KO en TO
Uitwerking
Absoluut niet te missen
• Denk eerst aan bovenste-luchtwegobstructie door tracheacompressie (stridor wordt door
patiënten vaak “wheezing/piepen” genoemd).
• Urgent/SPOED als: stridor in rust, SpO₂ laag, gebruik hulpademhalingsspieren, cyanose, niet
in volzinnen kunnen spreken, snelle progressie, heesheid (n. recurrens), of Pemberton
(venastase bij armen heffen).
• Acute triggers: bloeding in nodus/cyste, infectie/thyreoïditis, snelle groei/maligniteit.
Structuur van gesprek
Onderzoeken
1) Algemene indruk + vitale parameters (airway first)
• RR, SpO₂, HF, BD, T, bewustzijn
• Kan patiënt volzinnen spreken? Houding (tripod), angst, zweten?
2) Airway/stridor vs “longwheeze”
• Luister aan de hals én thorax:
o Stridor (inspiratoir/bifasisch) ➔ bovenste luchtweg/trachea
o Expiratoire wheeze diffuus ➔ astma/COPD (maar kan ook bij centrale obstructie)
• Stem/spraak: hees? (recurrensparese)
• Slikken: dysfagie/verslikken?
3) Hals- en schildklieronderzoek
• Inspectie: asymmetrie, venastase, zichtbare collateralen
• Palpatie schildklier:
o Grootte, consistentie (hard?), mobiliteit, pijn, nodulariteit
o Tracheadeviatie
• Cervicale lymfeklieren (incl. supraclaviculair)
,4) Specifieke testen
• Pemberton teken: armen omhoog 1-2 min ➔ gelaatsroodheid, dyspnoe, stridor
(retrosternale struma/VCS-effect)
• Eventueel: tekenen hypo-/hyperthyreoïdie (tremor, tachycardie, warmte-intolerantie, …)
Als er respiratoire alarmsymptomen zijn (hoogste prioriteit)
➔ spoedverwijzing/112 + monitoring, en op spoed:
• Bloedgas (bij respiratoire insufficiëntie of onduidelijkheid)
• RX thorax (tracheadeviatie/vernauwing, mediastinale verbreding)
• CT hals + thorax (meest informatief voor tracheacompressie en retrosternale uitbreiding;
vaak beslissend voor beleid/chirurgieplanning)
• Naso-/laryngoscopie (NKO) bij heesheid/stridor ➔ stemplooimobiliteit/andere obstructie
Als patiënt stabiel is (eerste lijn)
• TSH (± vrij T4 afhankelijk van TSH)
• Echo schildklier (morfologie, nodi, lymfeklieren in hals)
• Spirometrie met flow-volume loop (klassiek bij centrale/fixe bovenste-luchtwegobstructie)
• RX thorax (snelle “screen” op tracheadeviatie/vernauwing)
• CT hals + thorax als klachten compressief zijn of verdenking retrosternale struma (echo ziet
retrosternale component vaak onvoldoende)
• (Extra afhankelijk van context: CRP/WBC bij infectieuze tekenen; calcitonine alleen bij
specifieke verdenking medullair/MEN2; FNA bij verdachte echo-criteria - maar dat is “nodus-
workup”, niet de acute dyspnoe-workup.)
Kort besluit
“Bij een gekende struma met nieuw piepen/toesnoerend gevoel wil ik eerst uitsluiten dat er
tracheacompressie/bovenste luchtwegobstructie is. Ik focus op vitale parameters,
stridor/spraak/recurrens, halsonderzoek (incl. Pemberton) en stuur bij alarmsymptomen met
spoed door voor RX thorax en vooral CT hals + thorax ± laryngoscopie.”
,Palpitaties: gerichte A, klinische tekens, TO, werkdiagnose, plan
Situatie
Patiënt:
• Naam: De Smet
• Voornaam: Noah
• Leeftijd: 34 jaar
Zorgsetting: Spoedgevallen
Reden van aanmelding: “Mijn hart bonst/slaat snel en onregelmatig. Ik ben bang voor een
hartinfarct; mijn vader heeft er één gehad.”
Uw opdracht:
• Gerichte anamnese
• Klinische tekens bevragen
• TO aanvragen
• Werkdiagnose + plan komen
Uitwerking
Absoluut niet te missen
• Eerst instabiliteit uitsluiten: POB, dyspnee, syncope, hypotensie, shock, uitval.
• ECG binnen enkele minuten bij palpitaties op spoed.
• Palpitaties ≠ AMI, maar AMI moet je triëren: pijn, vegetatieve symptomen, risicoprofiel, ECG,
eventueel troponine.
• Bij hyperthyroïdie: denk aan thyrotoxische crisis bij koorts, agitatie/delier, ernstige
tachycardie/AF, hartfalen.
Samenvatting
Bij een angstige patiënt met palpitaties vraag je SOCRATES voor de palpitatie-episode + IRC. Je
zoekt ritmekenmerken (regelmatig vs onregelmatig), triggers (cafeïne, drugs, medicatie), en
symptomen van hyperthyroïdie (gewichtsverlies, warmte-intolerantie, tremor, diarree, zweten).
Je vraagt klinische tekens (pols/BD/T°, tremor, struma, oogtekens) en vraagt ECG + TSH/FT4 (±
troponine). Werkdiagnose: sinustachycardie door hyperthyroïdie; plan: bètablokker, endocrino
FU, etiologische aanpak (Graves vs thyroiditis vs iatrogene oorzaak), safety net.
Structuur van gesprek
Gerichte anamnese
Start + ICE
• “Vertel eens wat u precies voelde.”
• I: “Wat denkt u zelf?” (hartinfarct/ritmestoornis?)
• C: “Waar maakt u zich het meest zorgen over?”
• E: “Wat verwacht u dat we vandaag doen?”
,SOCRATES voor palpitaties
• O (Onset): plots of geleidelijk? Eerste keer? Duur?
• C (Character):
o Regelmatig als een metronoom (SVT) vs onregelmatig (VKF)?
o Bonzend, fladderend, overslagen, heel snel?
• A (Associated) (MUCH HEADSS)
o (MSK? Uro? Cardio? Hemato-onco? Neuro? NKO? Ogen? Longen? GI? Huid? SOA?)
o Zweten, tremor, angst, misselijkheid, polyurie? Diarree? Emoties? Opgejaagd? Dorst?
o POB? Dyspnoe? Duizelig/syncope?
o Hyperthyroïdie-screen: gewichtsverlies, warmte-intolerantie, tremor, diarree,
prikkelbaarheid, insomnia, proximale spierzwakte, menstruatiestoornis
• T (Timing): in aanvallen? ’s Nachts? Bij inspanning?
• E (Exacerbating/relieving): stress, koffie/energy drinks, alcohol, nicotine,
cocaïne/amphetamines, koorts, dehydratie; stopt met vagale manoeuvres?
• S (Severity): hoe erg? impact?
Impact
• “Kunt u nog spreken/ stappen tijdens een aanval?”
• “Beperkt dit werk/sport/slaap?”
Rode vlaggen (cardiaal/long/neurologisch)
• Drukkende thoracale pijn (typisch), dyspnoe, syncope/presyncope
• Neurologische uitval
• Koorts, tekenen sepsis
• Familiale plotse dood / bekende kanaalopathie
Context (VR FRESH MA VI)
• VG: struma, oogklachten, recente bevalling, recente infectie/nekpijn (subacute thyroiditis)
• Risicofactoren: HT, DM, roken, dyslipidemie, obesitas
• Familiaal: plotse dood, hartaandoeningen
• Sociaal: alcohol, roken, drugs
• Hormonaal (indien vrouw): menstruatiestoornis? recente bevalling (postpartum thyroiditis)?
• Medicatie: β-agonisten, decongestiva (pseudo-efedrine), schildklierhormoon, amiodaron, Li
• Allergieën
• (Immuunstatus) (Reizen) (Omgeving) (Vaccinaties)
Klinisch onderzoek
• Pols: frequentie + regelmaat (regelmatig sinus/SVT vs onregelmatig VKF)
• BD (soms systolische hypertensie met brede polsdruk), T°
• Tekenen hyperthyroïdie: fijne tremor, warme vochtige huid, struma, oogtekens (lidretractie),
hyperreflexie
• Tekenen hartfalen: crepitaties, perifere oedemen
• Tekenen anemie: bleekheid
, Technische onderzoeken
Altijd op spoed bij palpitaties:
• ECG 12-afleidingen (ritme: sinus tachy, SVT, AF, flutter, extrasystolen, ischemische tekenen)
• Bloed:
o TSH + vrij T4 (± vrij T3 als nodig)
o Elektrolyten (K/Mg/Ca), glucose
o Hb (anemie), CRP bij infectieuze context
• Troponine: niet routine bij elke palpitatie, maar wél bij thoracale pijn/ischemische klachten,
risicoprofiel of ECG-verdacht.
• Overweeg: β-hCG bij vruchtbare vrouw (oorzaak tachy/contra-indicaties)
• Indien dyspnoe/hypoxie: Rx thorax, bloedgas
Meest waarschijnlijke diagnose + DD
• Werkdiagnose: sinustachycardie door hyperthyroïdie (geen AMI o.b.v. verhaal + ECG, tenzij
alarmsignalen).
• Uitleg (in gewone taal): “Uw ECG toont een snelle maar normale sinusritme. Uw bloed toont
dat de schildklier te snel werkt, en dat kan het hart doen ‘racen’ en u gejaagd laten voelen.
Dat is vervelend maar behandelbaar. We blijven wel alert voor ernsttekens.”
• DD
o SVT/AF/flutter (zeker bij plotse start/stop, onregelmatig)
o Paniekaanval (maar diagnose pas na somatische triage)
o Anemie, infectie/koorts, dehydratie, stimulantia/drugs
o Longembolie (dyspnoe/pleuritische pijn/hypoxie)
o Acute coronair syndroom (bij passende pijn/ECG/troponine)
Beleid
Acute symptomatische behandeling
• Bètablokker bij symptomatische tachycardie (bv. propranolol; propranolol remt perifere
T4➔T3 conversie). CAVE: astma/COPD, brady/AV-block, hypotensie.
• Hydratatie, prikkelreductie, stop stimulanten.
Etiologische aanpak (na stabilisatie)
• Verdere differentiatie: Graves vs thyroiditis vs iatrogeen
o Labo: TSH-receptor antistoffen (TRAb) indien Graves-verdenking
o Echo + Doppler (hypervasculariteit Graves)
o Scintigrafie enkel in specifieke settings
Safety net / follow-up
• S: “We denken aan hyperthyroïdie met sinustachycardie.”
• A: “Vandaag starten we symptomatisch (bètablokker) en regelen we snelle opvolging.”
• F: “Controle binnen dagen bij HA/endocrino; herhaling schildklierwaarden.”
• E: “Onmiddellijk terug/112 bij POB, flauwvallen, ernstige dyspnee, verwardheid, koorts.”
