SCHILDKLIERZIEKTEN
• Toenemende detectie van ‘subklinische’ ziektestadia van schildklierlijden
o (over)detectie -> (over)behandeling
• Rule of 3
o Functie -> schildklierfunctie (5%)
o Volume -> knobbel en/ of goiter (50%)
o Aard -> maligniteit bij knobbel (5-10%)
ANATOMIE – FYSIOLOGIE
• Rijk gevasculariseerd – 10-20mL (10-20g)
• Aanleg start vanaf ±12w zwangerschap -> schildklierhormoonproductie vanaf 20w
• Histologie
o Opgebouwd uit bolvormige follikels met éénlagig epitheel = follikelcel – thyrocyten
§ Centraal visceus en eiwitrijk colloïd = stockageplaats schildklierhormoon
o Parafolliculaire cellen (C-cellen) tussen de follikels -> productie calcitonine
• Synthese schildklierhormoon
o Uitgaande van micronutriënt jodium en thyroglobuline (Tg)
§ Actieve jodiumpomp = natrium-iodide symporter (NIS)
§ Synthese thyroglobuline in de thyrocyt zelf
o Organificatie: iodatie tyrosineresidu’s op thyroglobuline
§ Gemedieerd door oa thyroperoxidase (TPO)
§ Gevolgd door koppeling in het colloïd
o Secretie onder de vorm van thyroxine (T4) en trijodothyronine (T3)
§ Hoofdzakelijk T4 (±80%) en in mindere mate T3 (±20%)
§ T3 = biologisch actieve schildklierhormoon
↔ reverse T3 = inactief (in overmaat bij ernstig kritieke ziekte)
§ T4 = prohormoon -> via dejodinases gemetaboliseerd tot actief T3
• Transport
o >99% eiwitgebonden = ‘totaal’ T4/T3
§ TBG (= thyroïdbindend globuline) – TTR (= prealbumine) – albumine
o <<1% vrij = fysiologisch actief = ‘vrij’ T4/ T3
• Functie
o Schildklierhormoon levensnoodzakelijk van intra-uterien tot en met hoge leeftijd
o Effecten op vrijwel alle weefsels
§ Basaal metabolisme: calorigenese, thermogenese
§ Intermediair metabolisme: KH, eiwitten, vetten
§ Groei en ontwikkeling: skelet, tanden, synaptogenese
§ Andere functies: gonadale functie, β-adrenerge receptoren
o In het vroege leven essentieel voor neurologische ontwikkeling
o Omgekeerd logaritmisch-lineair verband tussen serum TSH en serum T4
§ Halvering serum T4 -> >100-voudige toename TSH
§ TSH = meest gevoelige barometer van schildklierfunctie
(voorwaarde: normale hypofysefunctie)
1
,REGULATIESYSTEMEN
• Extrathyroïdaal: thyrotrope as – HPT axis -> negatieve feedbackregulatie
o Hypothalamus: productie thyroïd releasing hormoon (TRH) -> hypofyse
o Hypofyse: productie thyroïd stimulerend hormoon (TSH) -> thyrocyten
o Thyrocyten: productie T4 en T3 -> negatieve feedback op TRH- en TSH-secretie
§ Omzetting T4 -> T3 in perifere weefsels
§ T3 bindt in doelwitweefsel aan THR (nucleaire receptor)
§ T1/2 T3 = 1d vs T1/2 T4 = 1w -> T3: 60-70x lagere serumconcentratie vs. T4
• Intrathyroïdaal: autoregulatiesysteem -> gestuurd door de jodiumstatus
o Jodiumdeficiëntie -> preventie lage schildklierhormoonspiegels
§ Verhoogde TSH-gevoeligheid en verhoogde NIS-expressie (↑ opname)
o Jodiumexces -> bescherming tegen hoge schildklierhormoonspiegels
§ Verlaagde TSH-gevoeligheid en inhibitie jodiuminflux
à Wolff-Chaikoff effect (= tijdelijk beschermingsmechanisme)
§ Transiënte TPO inhibitie -> daling TSH-productie
§ Downregulatie NIS -> minder jodium opname -> trigger schildklierhormoonproductie
• Lokale regulatie in Doelwitcel -> weefsel- en leeftijdsafhankelijk
o Verschillende types schildklierhormoontransporters en - receptoren in membraan
o Dejodinatie -> T4 omzetten naar actief T3 of inactief reverse T3
ZWANGERSCHAP
= belangrijke stresstest voor schildklier -> moet harder/ meer werken
à Probleem schildklier in vroege zwangerschap -> belangrijke repercutie op het kind
• Verhoging HCG (thyrotroop effect placenta) en TBG (oestrogeen-gemedieerd – lever)
à TSH-like effect
o Stimulatie thyrocyten en verhoogde extrathyroïdale serumpool
• Hoge HCG-concentraties (week 7 tot einde 1ste trimester) -> bindt aan TSH-receptor
o Compensatoir verlaagd serum TSH, met verhoogde totale T4- en T3-serumwaarden
§ Hoe hoger HCG, hoe lager TSH (competitie)
• Resultaat: verhoogde schildklierproductie (+50%) en volumetoename schildklier (10-15%)
o Doel: foetus van voldoende schildklierhormoon voorzien in eerste helft zws
§ Schildklierhormoonproductie absoluut (<12w) of relatief ontoereikend
• Toename maternele jodiumbehoefte tijdens zwangerschap
o Iodide transfer naar foetus en toename renale jodiumklaring
• Neonaat vertoont TSH-piek (korte, forse stijging) vlak na de geboorte
o Prematuur: TSH-piek minder uitgesproken -> T3 en T4 stijging minder uitgesproken
2
, EXPLORATIE
KLINISCH ONDERZOEK SCHILDKLIER
• Inspectie halsstreek
• Palpatie
o Volume (nl: 10-20 mL)
o Diffuus (homogeen) of nodulair
o Consistentie (week/ hard) – pijnlijk/pijnloos
o Ligging (duikend achter sternum-clavicula?)
o Doorbloeding (thrill bij palpatie – continu geruis -> hypervascularisatie)
o Druk op omliggende structuren
§ Bloedvaten: VCS compressie of kapmanteloedeem
§ N. recurrens: heesheid
§ Trachea: stridor
§ Slokdarm: dysfagie voor vast > vloeibaar voedsel)
o Vergroeiing met huid
o Adenopathieën (pijnlijk/pijnloos, week/hard)
TECHNISCHE ONDERZOEKEN SCHILDKLIER
FUNCTIONEEL
Bloedonderzoek
• TSH -> schildklierfunctie = 1ste lijns screeningsparameter
o Voorwaarden:
§ Normale hypothalamo/ hypofysaire functie
§ Afwezigheid zwangerschap (HCG)
§ Afwezigheid ernstige ziekte
o Referentiewaarden = ±0.4 mIU/L – 4.5 mIU/L (percentiel 2.5 – 97.5)
§ TSH ≤ 0.4 ≈ kliniek en risico op complicaties (bv: hartritmestoornissen)
§ Geen evidentie dat langdurig licht verhoogd (<10mIU/L) klinisch ongunstig is
- Screening bovengrens = 4.5 miU/L
- Behandeling bovengrens: 2.5 mIU/L
- TSH 4.5-10 mIU/L = grijze zone
§ Zwangerschap: ondergrens = 0.1 MIU/L
§ Symptomen, oorzaken, leeftijd, geslacht, gezondheidsrisico’s niet geïncludeerd
o 1 individu = 1 TSH setpoint
à Maar individuen onderling kunnen verschillend setpoint hebben
§ Circadiaans ritme -> concentratie hoogst ’s nachts en in de ochtend
§ Afhankelijk van BMI -> obese individuen hebben hoger TSH
§ Vasten -> TSH ligt platter
§ Leeftijd -> TSH-concentratie schuift op met de leeftijd: hoe ouder, hoe hoger TSH
à heel wat ouderen zitten fysiologisch boven de bovengrens = uitdaging
§ Andere factoren: jodiumstatus, genetisch, etniciteit, bepaalde geneesmiddelen, …
3
• Toenemende detectie van ‘subklinische’ ziektestadia van schildklierlijden
o (over)detectie -> (over)behandeling
• Rule of 3
o Functie -> schildklierfunctie (5%)
o Volume -> knobbel en/ of goiter (50%)
o Aard -> maligniteit bij knobbel (5-10%)
ANATOMIE – FYSIOLOGIE
• Rijk gevasculariseerd – 10-20mL (10-20g)
• Aanleg start vanaf ±12w zwangerschap -> schildklierhormoonproductie vanaf 20w
• Histologie
o Opgebouwd uit bolvormige follikels met éénlagig epitheel = follikelcel – thyrocyten
§ Centraal visceus en eiwitrijk colloïd = stockageplaats schildklierhormoon
o Parafolliculaire cellen (C-cellen) tussen de follikels -> productie calcitonine
• Synthese schildklierhormoon
o Uitgaande van micronutriënt jodium en thyroglobuline (Tg)
§ Actieve jodiumpomp = natrium-iodide symporter (NIS)
§ Synthese thyroglobuline in de thyrocyt zelf
o Organificatie: iodatie tyrosineresidu’s op thyroglobuline
§ Gemedieerd door oa thyroperoxidase (TPO)
§ Gevolgd door koppeling in het colloïd
o Secretie onder de vorm van thyroxine (T4) en trijodothyronine (T3)
§ Hoofdzakelijk T4 (±80%) en in mindere mate T3 (±20%)
§ T3 = biologisch actieve schildklierhormoon
↔ reverse T3 = inactief (in overmaat bij ernstig kritieke ziekte)
§ T4 = prohormoon -> via dejodinases gemetaboliseerd tot actief T3
• Transport
o >99% eiwitgebonden = ‘totaal’ T4/T3
§ TBG (= thyroïdbindend globuline) – TTR (= prealbumine) – albumine
o <<1% vrij = fysiologisch actief = ‘vrij’ T4/ T3
• Functie
o Schildklierhormoon levensnoodzakelijk van intra-uterien tot en met hoge leeftijd
o Effecten op vrijwel alle weefsels
§ Basaal metabolisme: calorigenese, thermogenese
§ Intermediair metabolisme: KH, eiwitten, vetten
§ Groei en ontwikkeling: skelet, tanden, synaptogenese
§ Andere functies: gonadale functie, β-adrenerge receptoren
o In het vroege leven essentieel voor neurologische ontwikkeling
o Omgekeerd logaritmisch-lineair verband tussen serum TSH en serum T4
§ Halvering serum T4 -> >100-voudige toename TSH
§ TSH = meest gevoelige barometer van schildklierfunctie
(voorwaarde: normale hypofysefunctie)
1
,REGULATIESYSTEMEN
• Extrathyroïdaal: thyrotrope as – HPT axis -> negatieve feedbackregulatie
o Hypothalamus: productie thyroïd releasing hormoon (TRH) -> hypofyse
o Hypofyse: productie thyroïd stimulerend hormoon (TSH) -> thyrocyten
o Thyrocyten: productie T4 en T3 -> negatieve feedback op TRH- en TSH-secretie
§ Omzetting T4 -> T3 in perifere weefsels
§ T3 bindt in doelwitweefsel aan THR (nucleaire receptor)
§ T1/2 T3 = 1d vs T1/2 T4 = 1w -> T3: 60-70x lagere serumconcentratie vs. T4
• Intrathyroïdaal: autoregulatiesysteem -> gestuurd door de jodiumstatus
o Jodiumdeficiëntie -> preventie lage schildklierhormoonspiegels
§ Verhoogde TSH-gevoeligheid en verhoogde NIS-expressie (↑ opname)
o Jodiumexces -> bescherming tegen hoge schildklierhormoonspiegels
§ Verlaagde TSH-gevoeligheid en inhibitie jodiuminflux
à Wolff-Chaikoff effect (= tijdelijk beschermingsmechanisme)
§ Transiënte TPO inhibitie -> daling TSH-productie
§ Downregulatie NIS -> minder jodium opname -> trigger schildklierhormoonproductie
• Lokale regulatie in Doelwitcel -> weefsel- en leeftijdsafhankelijk
o Verschillende types schildklierhormoontransporters en - receptoren in membraan
o Dejodinatie -> T4 omzetten naar actief T3 of inactief reverse T3
ZWANGERSCHAP
= belangrijke stresstest voor schildklier -> moet harder/ meer werken
à Probleem schildklier in vroege zwangerschap -> belangrijke repercutie op het kind
• Verhoging HCG (thyrotroop effect placenta) en TBG (oestrogeen-gemedieerd – lever)
à TSH-like effect
o Stimulatie thyrocyten en verhoogde extrathyroïdale serumpool
• Hoge HCG-concentraties (week 7 tot einde 1ste trimester) -> bindt aan TSH-receptor
o Compensatoir verlaagd serum TSH, met verhoogde totale T4- en T3-serumwaarden
§ Hoe hoger HCG, hoe lager TSH (competitie)
• Resultaat: verhoogde schildklierproductie (+50%) en volumetoename schildklier (10-15%)
o Doel: foetus van voldoende schildklierhormoon voorzien in eerste helft zws
§ Schildklierhormoonproductie absoluut (<12w) of relatief ontoereikend
• Toename maternele jodiumbehoefte tijdens zwangerschap
o Iodide transfer naar foetus en toename renale jodiumklaring
• Neonaat vertoont TSH-piek (korte, forse stijging) vlak na de geboorte
o Prematuur: TSH-piek minder uitgesproken -> T3 en T4 stijging minder uitgesproken
2
, EXPLORATIE
KLINISCH ONDERZOEK SCHILDKLIER
• Inspectie halsstreek
• Palpatie
o Volume (nl: 10-20 mL)
o Diffuus (homogeen) of nodulair
o Consistentie (week/ hard) – pijnlijk/pijnloos
o Ligging (duikend achter sternum-clavicula?)
o Doorbloeding (thrill bij palpatie – continu geruis -> hypervascularisatie)
o Druk op omliggende structuren
§ Bloedvaten: VCS compressie of kapmanteloedeem
§ N. recurrens: heesheid
§ Trachea: stridor
§ Slokdarm: dysfagie voor vast > vloeibaar voedsel)
o Vergroeiing met huid
o Adenopathieën (pijnlijk/pijnloos, week/hard)
TECHNISCHE ONDERZOEKEN SCHILDKLIER
FUNCTIONEEL
Bloedonderzoek
• TSH -> schildklierfunctie = 1ste lijns screeningsparameter
o Voorwaarden:
§ Normale hypothalamo/ hypofysaire functie
§ Afwezigheid zwangerschap (HCG)
§ Afwezigheid ernstige ziekte
o Referentiewaarden = ±0.4 mIU/L – 4.5 mIU/L (percentiel 2.5 – 97.5)
§ TSH ≤ 0.4 ≈ kliniek en risico op complicaties (bv: hartritmestoornissen)
§ Geen evidentie dat langdurig licht verhoogd (<10mIU/L) klinisch ongunstig is
- Screening bovengrens = 4.5 miU/L
- Behandeling bovengrens: 2.5 mIU/L
- TSH 4.5-10 mIU/L = grijze zone
§ Zwangerschap: ondergrens = 0.1 MIU/L
§ Symptomen, oorzaken, leeftijd, geslacht, gezondheidsrisico’s niet geïncludeerd
o 1 individu = 1 TSH setpoint
à Maar individuen onderling kunnen verschillend setpoint hebben
§ Circadiaans ritme -> concentratie hoogst ’s nachts en in de ochtend
§ Afhankelijk van BMI -> obese individuen hebben hoger TSH
§ Vasten -> TSH ligt platter
§ Leeftijd -> TSH-concentratie schuift op met de leeftijd: hoe ouder, hoe hoger TSH
à heel wat ouderen zitten fysiologisch boven de bovengrens = uitdaging
§ Andere factoren: jodiumstatus, genetisch, etniciteit, bepaalde geneesmiddelen, …
3
