HOOGRISICO NEONATOLOGIE – NELE VEREYCKEN
1) NEUROLOGIE
CEREBRALE VERWIKKELINGEN
CEREBRALE ANATOMIE EN BEVLOEIING – LIQUORCIRCULATIE
CEREBRALE ANATOMIE
• De grote hersenen (cerebrum)
- Hersenvlies
- Hersenschors of cortex => bevat hersencellen of neuronen
- Witte stof (merg) -> bestaat vnl uit geleidingsbanen
- 4 hersenkamers/ ventrikels
- Plexus choroideus => zeer sterk bevloeid =>
hersenvocht/liquor w aangemaakt
LIQUORCIRCULATIE
1) Productie hersenvocht => vanuit plexus choroideus in ventrikels
2) Constante circulatie door ventrikelsysteem
3) Uittreden nr subarachnoïdale ruimte (rond hersenen en ruggenmerg)
4) Resorptie/ afvoer => heropname in bloedbaan
Continue cyclus: productie => circulatie => resorptie
BEVLOEIING
• Bloedtoevoer nr hersenen
- In hersenen -> arteriën die nr middelpunt toe lopen & van middelpunt weg lopen
- Zone waar arteriën elkaar raken = waterscheidingsgebied
HERSENBLOEDINGEN
INTRAVENTRICULAIRE/ PERIVENTRICULAIRE BLOEDINGEN
• bloedingen in/rond hersenventrikels
• 1/3 v alle prematuren <32w -> ernstige bloeding
• 2/3 kans op 26w
• Hoe lager postmenstruele leeftijd => hoe hoger risico
• Bijna altijd in 1ste levensweek
,WRM ZIJN PREMATUREN ZO GEVOELIG AAN BLOEDING IN PLEXUS CHOROIDEUS?
• Grootte
- Bij prematuren in verhouding veel groter dan bij a terme
• Kwetsbaarheid
- Fragile capillairen -> sneller ku springen
- Alle stelsels immatuur
- Hogere energiebehoefte
• Respiratoire instabiliteit
- Fluctuerende O2 en CO2 waarden => dr onrijpe longen
- Prematuren => vaak O2 nodig hebben -> vaak ingrijpen
- Effect op cerebrale bloedvaten => wisselende vaatdiameter => hoe meer wijzigingen
diameter => meer kans bloedingen
• Hemodynamische instabiliteit
- Wisselende bloeddruk
o Plotse stijging bij manipulaties (wegen, aspireren, aanraken) => kleine manipulaties kan
veel stress veroorzaken
o Onvoldoende autoregulatie => druk w doorgestuurd nr capillairen
o Abrupte veranderingen in vaatvulling (transfusie, …)
o Hypotensie (-> vasodilatatie, verlies autoregulatie, bij bloeddrukherstel -> nog geen
beschermende vasoconstrictie -> capillaire schade en bloeding
- Fluctuerende cerebrale bloedflow (-> hersenvocht => 2 patronen)
o Stabiel patroon -> laag risico
o Fluctuerend patroon -> hoog risico op bloeding -> vooral bij wakkere beademde kinderen
-> gaan tegenademen => grotere fluctuerend patroon
- Open ductus arteriosus
• Verhoogde veneuze druk
- Hoe meer druk op veneuze vaten => hoe verminderde veneuze retour => verhoogde druk in
cerebrale bloedvaten
- Oorzaken:
o Asfyxie
o Hartfalen
o Positieve druk-beademing
o Pneumothorax
• Stollingsdeficit
- Laag aantal bloedplaatjes
- Verminderde functie bloedplaatjes
- Tekort aan stollingsfactoren
- Bloeding is ernstiger en moeilijker te stoppen
,UITGEBREIDHEID – KLINIEK – DIAGNOSE – PROGNOSE
• Graad 1 subependymale bloeding
- Beperkt tot plexus choroideus
- Ontstaat in 1ste 3 dagen
- Diagnose: echo
- Behandeling: geen
- Prognose: geen lange termijn gevolgen (indien niet <28w)
• Graad 2 intraventriculaire bloeding
- Bloeding breekt door in ventrikels
- Ventrikels nt / weinig uitgezet -> behouden nrmle vorm
- 50% met bloed gevuld
- Asymptomatisch => soms hemodynamische of neurologische symptomen
- Diagnose: echo
- Behandeling: symptomatisch & preventie van uitbreiding
- Prognose: gunstig, klein risico op neurologisch restletsels / post hemorragische hydrocefalie
(waterhoofd)
• Graad 3 intraventriculaire bloeding
- Ventrikels zijn gespannen en uitgezet
- >50% gevuld met bloed
- Hersenweefsel nog intact
- Hemodynamische of neurologische symptomen
- Mogelijks shock, coma, stuipen, apnoe, bradycardie
- Volle fontanel => opgezette fontanel
- Diagnose: echo
- Behandeling: symptomatisch & preventie van uitbreiding
- Prognose: kans op motore stoornissen, veel kans op hemorragische hydrocefalie
• Graad 4 intraparenchymateuse bloeding
- Hersenparenchym /weefsel aangetast
- Heeft ALTIJD hemodynamische en/of neurologische symptomen
- Vaak convulsies, uitvalsverschijnselen, bewustzijnsveranderingen
- Volle fontanel
- Diagnose: echo
- Behandeling: puur symptomatisch => vraag: is verdere behandeling nog verantwoord?
- Prognose: veel kans op ernstig psychomotore problemen en handicap, veel kans op
hemorragische hydrocefalie
• Hemodynamische symptomen (examen!)
- Bloeddrukval of hypotensie
- Slechte circulatie
- Tachycardie
- Daling van hematocriet
- Bleekheid
• Neurologische symptomen (examen !!!!!!!!!!!!!)
- Prikkelbaarheid (=> schel wenen, nt gelukkig, hoge schrei)
- Veranderingen in tonus en motoriek => meestal hypertoon
, BEHANDELING – PREVENTIE
• Prenataal
- Prematuriteit voorkomen
- Corticoïden (longrijping)
• Intrapartaal
- Proberen ervoor te zorgen dat hoofdje nt beschadig wordt => dus indien nodig sectio
- Delayed cord clamping
• Postpartaal
- Algemene stabilisatie bij de opvang
o Doel: vermijden van factoren die risico op latere bloeding ku verhogen =>
hemodynamisch stabiel blijven (hypothermie, acidose, hypoxemie, hypoglycemie)
o Zorgvuldig gebruik v druk- en flowwisselingen
- Respiratoire stabiliteit
o Toediening surfactant
- Circulatoire aanpak => voorzichtig met bloeddruk
o Shock vermijden, maar
o Lage bloeddruk -> nt automatisch corrigeren -> voorzichtig met wisselingen
vaatdiameters
o Hoe hoger bloeddruk, hoe meer druk of fragiele capillairen
o Bloeddruk ≠circulatie => grijp enkel in als circulatie in gedrang komt => beoordeel
capillaire refill & klinische perfusie
- Sedatie indien kinderen zich nt goed laten beademen (tegenademen)
o Van fluctuerende cerebrale flow -> naar stabiele flow
o Meer stabiele bloeddruk en ademhaling
o Minder risico pneumothorax
o Niet tegenademen => minder intrathoracale druk & meer veneuze retour
- Overzicht:
Oorzaak Preventieve maatregel
Grote plexus choroideus Tocolyse
Corticoïden
Broze bloedvaten
Respiratoire instabiliteit Corticoïden, opvang, surfactant
Hypertensieve opstoten Sedatie, rust, minimal touch
Fluctuerende cerebrale flow Sedatie
Open ductus arteriosus Medicamenteuze sluiting
Verhoogde veneuze druk Sedatie, vermijden hyperinflatie
Stollingsdeficit Vitamine K, plasma
1) NEUROLOGIE
CEREBRALE VERWIKKELINGEN
CEREBRALE ANATOMIE EN BEVLOEIING – LIQUORCIRCULATIE
CEREBRALE ANATOMIE
• De grote hersenen (cerebrum)
- Hersenvlies
- Hersenschors of cortex => bevat hersencellen of neuronen
- Witte stof (merg) -> bestaat vnl uit geleidingsbanen
- 4 hersenkamers/ ventrikels
- Plexus choroideus => zeer sterk bevloeid =>
hersenvocht/liquor w aangemaakt
LIQUORCIRCULATIE
1) Productie hersenvocht => vanuit plexus choroideus in ventrikels
2) Constante circulatie door ventrikelsysteem
3) Uittreden nr subarachnoïdale ruimte (rond hersenen en ruggenmerg)
4) Resorptie/ afvoer => heropname in bloedbaan
Continue cyclus: productie => circulatie => resorptie
BEVLOEIING
• Bloedtoevoer nr hersenen
- In hersenen -> arteriën die nr middelpunt toe lopen & van middelpunt weg lopen
- Zone waar arteriën elkaar raken = waterscheidingsgebied
HERSENBLOEDINGEN
INTRAVENTRICULAIRE/ PERIVENTRICULAIRE BLOEDINGEN
• bloedingen in/rond hersenventrikels
• 1/3 v alle prematuren <32w -> ernstige bloeding
• 2/3 kans op 26w
• Hoe lager postmenstruele leeftijd => hoe hoger risico
• Bijna altijd in 1ste levensweek
,WRM ZIJN PREMATUREN ZO GEVOELIG AAN BLOEDING IN PLEXUS CHOROIDEUS?
• Grootte
- Bij prematuren in verhouding veel groter dan bij a terme
• Kwetsbaarheid
- Fragile capillairen -> sneller ku springen
- Alle stelsels immatuur
- Hogere energiebehoefte
• Respiratoire instabiliteit
- Fluctuerende O2 en CO2 waarden => dr onrijpe longen
- Prematuren => vaak O2 nodig hebben -> vaak ingrijpen
- Effect op cerebrale bloedvaten => wisselende vaatdiameter => hoe meer wijzigingen
diameter => meer kans bloedingen
• Hemodynamische instabiliteit
- Wisselende bloeddruk
o Plotse stijging bij manipulaties (wegen, aspireren, aanraken) => kleine manipulaties kan
veel stress veroorzaken
o Onvoldoende autoregulatie => druk w doorgestuurd nr capillairen
o Abrupte veranderingen in vaatvulling (transfusie, …)
o Hypotensie (-> vasodilatatie, verlies autoregulatie, bij bloeddrukherstel -> nog geen
beschermende vasoconstrictie -> capillaire schade en bloeding
- Fluctuerende cerebrale bloedflow (-> hersenvocht => 2 patronen)
o Stabiel patroon -> laag risico
o Fluctuerend patroon -> hoog risico op bloeding -> vooral bij wakkere beademde kinderen
-> gaan tegenademen => grotere fluctuerend patroon
- Open ductus arteriosus
• Verhoogde veneuze druk
- Hoe meer druk op veneuze vaten => hoe verminderde veneuze retour => verhoogde druk in
cerebrale bloedvaten
- Oorzaken:
o Asfyxie
o Hartfalen
o Positieve druk-beademing
o Pneumothorax
• Stollingsdeficit
- Laag aantal bloedplaatjes
- Verminderde functie bloedplaatjes
- Tekort aan stollingsfactoren
- Bloeding is ernstiger en moeilijker te stoppen
,UITGEBREIDHEID – KLINIEK – DIAGNOSE – PROGNOSE
• Graad 1 subependymale bloeding
- Beperkt tot plexus choroideus
- Ontstaat in 1ste 3 dagen
- Diagnose: echo
- Behandeling: geen
- Prognose: geen lange termijn gevolgen (indien niet <28w)
• Graad 2 intraventriculaire bloeding
- Bloeding breekt door in ventrikels
- Ventrikels nt / weinig uitgezet -> behouden nrmle vorm
- 50% met bloed gevuld
- Asymptomatisch => soms hemodynamische of neurologische symptomen
- Diagnose: echo
- Behandeling: symptomatisch & preventie van uitbreiding
- Prognose: gunstig, klein risico op neurologisch restletsels / post hemorragische hydrocefalie
(waterhoofd)
• Graad 3 intraventriculaire bloeding
- Ventrikels zijn gespannen en uitgezet
- >50% gevuld met bloed
- Hersenweefsel nog intact
- Hemodynamische of neurologische symptomen
- Mogelijks shock, coma, stuipen, apnoe, bradycardie
- Volle fontanel => opgezette fontanel
- Diagnose: echo
- Behandeling: symptomatisch & preventie van uitbreiding
- Prognose: kans op motore stoornissen, veel kans op hemorragische hydrocefalie
• Graad 4 intraparenchymateuse bloeding
- Hersenparenchym /weefsel aangetast
- Heeft ALTIJD hemodynamische en/of neurologische symptomen
- Vaak convulsies, uitvalsverschijnselen, bewustzijnsveranderingen
- Volle fontanel
- Diagnose: echo
- Behandeling: puur symptomatisch => vraag: is verdere behandeling nog verantwoord?
- Prognose: veel kans op ernstig psychomotore problemen en handicap, veel kans op
hemorragische hydrocefalie
• Hemodynamische symptomen (examen!)
- Bloeddrukval of hypotensie
- Slechte circulatie
- Tachycardie
- Daling van hematocriet
- Bleekheid
• Neurologische symptomen (examen !!!!!!!!!!!!!)
- Prikkelbaarheid (=> schel wenen, nt gelukkig, hoge schrei)
- Veranderingen in tonus en motoriek => meestal hypertoon
, BEHANDELING – PREVENTIE
• Prenataal
- Prematuriteit voorkomen
- Corticoïden (longrijping)
• Intrapartaal
- Proberen ervoor te zorgen dat hoofdje nt beschadig wordt => dus indien nodig sectio
- Delayed cord clamping
• Postpartaal
- Algemene stabilisatie bij de opvang
o Doel: vermijden van factoren die risico op latere bloeding ku verhogen =>
hemodynamisch stabiel blijven (hypothermie, acidose, hypoxemie, hypoglycemie)
o Zorgvuldig gebruik v druk- en flowwisselingen
- Respiratoire stabiliteit
o Toediening surfactant
- Circulatoire aanpak => voorzichtig met bloeddruk
o Shock vermijden, maar
o Lage bloeddruk -> nt automatisch corrigeren -> voorzichtig met wisselingen
vaatdiameters
o Hoe hoger bloeddruk, hoe meer druk of fragiele capillairen
o Bloeddruk ≠circulatie => grijp enkel in als circulatie in gedrang komt => beoordeel
capillaire refill & klinische perfusie
- Sedatie indien kinderen zich nt goed laten beademen (tegenademen)
o Van fluctuerende cerebrale flow -> naar stabiele flow
o Meer stabiele bloeddruk en ademhaling
o Minder risico pneumothorax
o Niet tegenademen => minder intrathoracale druk & meer veneuze retour
- Overzicht:
Oorzaak Preventieve maatregel
Grote plexus choroideus Tocolyse
Corticoïden
Broze bloedvaten
Respiratoire instabiliteit Corticoïden, opvang, surfactant
Hypertensieve opstoten Sedatie, rust, minimal touch
Fluctuerende cerebrale flow Sedatie
Open ductus arteriosus Medicamenteuze sluiting
Verhoogde veneuze druk Sedatie, vermijden hyperinflatie
Stollingsdeficit Vitamine K, plasma
