PSYCHODIAGNOSTIEK IN DE HULPVERLENING
Volwassenen & Ouderen
Heuristieken
Definitie: “Psychodiagnostiek is de oordeelsvorming aangaande psychische disfuncties of
gedragsmoeilijkheden en sterktes, waarbij de benadering vh probleem op de wetenschappelijke
psychologie gebaseerd is en waarbij het essentieel is de persoon (of het systeem) zodanig te begrijpen
dat uit de structurering van diens probleem (case formulation) relevante aanwijzingen voor de therapie
voortvloeien. Deze oordeelsvorming is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt en evolueert in de
interactie tussen cliënt en clinicus.” (Houben, 1986)
Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek:
1. Onderkenning: Wat is er aan de hand? Waarom verschijnt de cliënt op dit moment in de
hulpverlening en met welke problemen en sterktes?
o Differentiaal-diagnostiek: het stellen v meerdere diagnoses/zien v kenmerken v
meerdere stoornissen en dan uitzoeken welke het is verder in het proces
o Mag een mogelijke diagnose zijn of enkel klachtendomeinen (bv eetstoornis of eetgestoord
gedrag)
2. Verklaring: Welke uitlokkende en onderhoudende factoren spelen een rol in het probleem vd
cliënt? Waarom kan de cliënt zijn problemen niet loslaten? (verleden)
o Locus: persoonsgerichte vs situatiegerichte verklaringen
o Tijd: synchrone of diachrone verklaringen -> het te verklaren gedrag en de
verklaringsfactor zijn gelijktijdig (bv burnout en stress op werk) of de verklaringsfactor in
verleden leidt tot het te verklaren gedrag in heden (bv trauma en depressie)
o Effect: inducerend/uitlokkende vs continuerend/onderhoudende factoren
o De verklaringspatronen worden vaak behandeld naast de diagnose om: deze factoren
zijn v groot belang -> als bv een trauma de reden is voor bepaald gestoord gedrag, zal
het trauma eerder behandeld worden dan het gedrag
3. Predictie: Hoe gaat het probleem zich verder ontwikkelen – gebaseerd op wetenschap?
o Vraag stellen wat er zou gebeuren met de cliënt als er geen behandeling plaatsvindt
o Soms is het mogelijk dat een persoon ‘te vroeg’ komt voor hulp (bv rouwproces vs
pathologische rouw na 6 maanden) -> mogelijk om cliënt niet aan te nemen en gerust stellen
dat de tijd zal helpen, of toch behandelen om kenmerken en niet de stoornis
4. Indicatie: Is behandeling noodzakelijk, en zo ja, welke vorm van behandeling? Is er een
medisch onderliggende reden voor de klachten?
o De verklaring drijft de indicatiestelling: gegeven dat je weet waarom en hoe een
bepaald probleem tot stand is gekomen, kan je tot keuze v behandeling overgaan ahv
evidence based informatie (= onderbouwde beslissing)
5. Evaluatie: Is het probleem voldoende verholpen door de uitgevoerde behandeling? Zijn er
nog resterende problemen en hoe behandelen we die?
1
,Hoofdstuk 1: Heuristieken in Klinisch-Diagnostisch Redeneren
Als je beslissingen moet nemen in de klinische praktijk, waarbij de informatie die je ter beschikking
hebt onzeker en onvolledig is, dan zal je heuristieken gebruiken. Heuristieken zijn op ervaring
gebaseerde verkorte beslisroutes die vaak wel, maar niet altijd tot correcte uitkomsten leiden. Het
gebruik v heuristieken kan leiden tot biases: vertekeningen in oordelen (oordeelsfouten),
vooroordelen, …
Er zijn twee typen heuristieken:
1. Geheugenheuristieken: Beslisroutes die gebruik maken v wat je je herinnert
2. Aandachtsheuristieken: Beslisroutes die gebruik maken v wat jouw aandacht trekt
Geheugenheuristieken:
• Beschikbaarheidsheuristiek
• Hoe makkelijker iets in het geheugen beschikbaar is, hoe makkelijker je het meeneemt
in je verdere beslissingsproces (bv media).
• De validiteit v dit oordeel is afh v hoe accuraat het geheugen is, maar het geheugen is
feilbaar en makkelijk te beïnvloeden
• ↑ bekendheid overschatting vd waarschijnlijkheid ve diagnose
• ↑ opvallendheid overschatting vd waarschijnlijkheid ve diagnose
• Simulatieheuristiek
• Als het gaat om een toekomstige gebeurtenis of om een hypothetische vraagstelling,
dan is informatie niet feitelijk beschikbaar en kan je het antwoord ook niet uit het
geheugen halen gebeurtenis mentaal simuleren
• Bv wat is de kans dat een kind een depressie ontwikkelt na langdurig pesten?
• Hoe makkelijker het simuleren gaat, hoe waarschijnlijker je die gebeurtenis vindt.
• Verankering en aanpassingsheuristiek
• Het verschijnsel dat ve willekeurige beginwaarde te weinig wordt afgeweken in een
eindoordeel
• Bij de aanvang ve begeleiding laten we ons al beïnvloeden door informatie
die we al hebben (bv een diagnose krijgen ve cliënt door een doorverwijzing kan al de
hulpverlener een specifieke bril geven om naar de cliënt te kijken)
• Dit is problematisch in zoverre het anker een disproportioneel grote invloed heeft op
het uiteindelijk oordeel ten koste v relevantere informatie die later beschikbaar komt
• Experiment cliënt/sollicitant: één video wordt getoond maar de info verschilt.
Als mensen denken dat ze naar een video kijken v cliënt, maken ze meer
diagnostische uitspraken dan wnr ze denken dat ze naar een sollicitatie kijken
• Positieve teststrategie en confirmation bias
• Men staat niet open voor ongelijk hebben, men neigt ertoe de eigen ideeën te
bevestigen (confirmeren)
• Wnr we bv een vragenlijst afnemen en denken dat iemand depressief is, en we zien dat ze veel
depressieve klachten heeft, dan denken we dat we gelijk hebben. Maar in de vragenlijst komen
ook andere gedragingen naar boven die niet met de verwachte diagnose stroken.
• Belang van falsificatie v verwachte diagnose
• Gevaar: overconfidence
2
,Aandachtsheuristieken:
• Representativiteitsheuristiek
• Vervangen v een moeilijke vraag “hoe waarschijnlijk is het dat iets tot een categorie
behoort” door de vraag “in hoeverre lijkt iets op een typisch geval of een
representatief voorbeeld van die categorie”?
• Bv hoe wss is het dat de patiënt borderline heeft? -> hoe hard lijkt de patiënt op andere
patiënten met borderline?
• Patroonherkenning! Diagnostische criteria moeten gekend worden
• Gevaar: klachten die niet passen in het prototypische beeld ve stoornis worden gemist
(bv anorexia bij man)
• Prototypes
• Voorbeelden die voor clinici karakteristieke of typische representaties zijn ve stoornis
gebaseerd op eerdere ervaring
• Lijkt deze cliënt op een andere patiënt met een bepaalde stoornis? Dan gaat er snel een
diagnose gesteld worden zoals die andere patiënt heeft.
Klinische intuïtie:
• “Ingeblikte kennis” die is verkregen na uitgebreid, expliciet leren uit handboeken en de
klinische praktijk (<-> klinische blik, iets niet wetenschappelijk)
• Net als bewuste afwegingen zijn ook intuïties voor hun correctheid afh vd onderliggende
kennis (geheugen).
• Intuïtie is vooral nuttig om te komen tot diagnostische hypothesen die dan bewust getoetst
worden (bv. “niet pluis” gevoel). Intuïtie mag dus niet gebruikt worden om te toetsen
• Kan helpen in de praktijk (bv het gevoel hebben dat er informatie ontbreekt om een diagnose te kunnen
stellen en via intuïtie doorvragen op specifieke gebeurtenissen zoals een trauma)
• OPM: Dit is geen heuristiek, maar wel iets dat ons biases kan geven (zoals overconfidence)
Beter oordelen en beslissen:
• Systematisch werken: elke stap die leidt tot een diagnose dient beargumenteerd te worden
(verslag)
o Wetenschappelijk onderzoek kennen en wetenschappelijke methoden hanteren
o Op deze manier moet een andere clinicus uw conclusie kunnen verifiëren of
falsifiëren
• Normatieve modellen uit de logica en de kansrekening
o Logica <-> Foute redeneervormen in de klinische praktijk
• Inductie = afleiden ve wetmatigheid uit aantal voorbeelden
• Jan is somber en heeft een depressie
• Malou is somber en heeft een depressie
• Dus alle sombere mensen hebben een depressie (ongeldig!)
• Abductie = terug-redeneren vanuit de conclusie naar de premissen
• Als een persoon autistisch is, dan maakt die persoon slecht contact
• Deze persoon maakt slecht contact; dus deze persoon is autistisch
• Kansrekening (Bayes)
o Prevalentie van een stoornis in een populatie
o Psychometrische kenmerken ve test
3
, Tabel:
• Bovenste deel v tabel: 1000 mensen in een
huisartsenpraktijk waar de prevalentie v
depressie 11% is, worden onderzocht
• Onderste deel: 1000 mensen getrokken uit
de populatie waar de prevalentie maar 5%
is, worden onderzocht
• Sensitiviteit: hoe goed is de test om de
stoornis aan te tonen als de stoornis
aanwezig is?
• Specificiteit: hoe goed is de test om te
zeggen dat de stoornis afwezig is als de
stoornis echt afwezig is?
o Sensitiviteit: A/(A+C) = 83%; Specificiteit: D/(B+D) = 80%
o Wat is een goede balans tussen beide? In meeste gevallen bij diagnosen, zoeken we
een gelijkaardige verhouding zoals hierboven
• Maar wat is de kans dat er depressie aanwezig is, als de test positief is? Deze kansen zijn
afhankelijk van de prevalentie = PAK-kans
Wat kan de clinicus doen om zichzelf te “de-biasen”?
• Voorlichting: “Een gewaarschuwd mens is er twee waard”
o Hoe meer kennis, hoe meer gezet tegen oordeelsfouten
• Advocaat van de duivel spelen: “Wat pleit er tegen de conclusie?”
• Expliciteren en externe hulpmiddelen gebruiken
o Expliciteren diagnostische cyclus
o Externe hulpmiddelen gericht i.f.v. doel en vraagstelling!
• Welke informatie neem ik af en waarom? Waarom deze vragenlijst?
• Kennis v instrument is v belang
Samen staan we sterker:
• Supervisie & intervisie: uitstekende hulpmiddelen om overmoedigheid of vertekeningen te
voorkomen
• Feedback is essentieel in ons vak
• Teams, maar opgelet met “groupthink”: het hele team denkt op eenzelfde manier, wat het doel
v feedback en intervisie loos maakt
Conclusie:
• Als je een psychodiagnostisch onderzoeksproces opvat als bestaande uit een serie oordelen en
beslissingen je kan leren vd psychologische besliskunde
• Om oordeelsfouten te voorkomen gaan we het psychodiagnostisch onderzoeksproces
expliciteren via de diagnostische cyclus
4
Volwassenen & Ouderen
Heuristieken
Definitie: “Psychodiagnostiek is de oordeelsvorming aangaande psychische disfuncties of
gedragsmoeilijkheden en sterktes, waarbij de benadering vh probleem op de wetenschappelijke
psychologie gebaseerd is en waarbij het essentieel is de persoon (of het systeem) zodanig te begrijpen
dat uit de structurering van diens probleem (case formulation) relevante aanwijzingen voor de therapie
voortvloeien. Deze oordeelsvorming is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt en evolueert in de
interactie tussen cliënt en clinicus.” (Houben, 1986)
Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek:
1. Onderkenning: Wat is er aan de hand? Waarom verschijnt de cliënt op dit moment in de
hulpverlening en met welke problemen en sterktes?
o Differentiaal-diagnostiek: het stellen v meerdere diagnoses/zien v kenmerken v
meerdere stoornissen en dan uitzoeken welke het is verder in het proces
o Mag een mogelijke diagnose zijn of enkel klachtendomeinen (bv eetstoornis of eetgestoord
gedrag)
2. Verklaring: Welke uitlokkende en onderhoudende factoren spelen een rol in het probleem vd
cliënt? Waarom kan de cliënt zijn problemen niet loslaten? (verleden)
o Locus: persoonsgerichte vs situatiegerichte verklaringen
o Tijd: synchrone of diachrone verklaringen -> het te verklaren gedrag en de
verklaringsfactor zijn gelijktijdig (bv burnout en stress op werk) of de verklaringsfactor in
verleden leidt tot het te verklaren gedrag in heden (bv trauma en depressie)
o Effect: inducerend/uitlokkende vs continuerend/onderhoudende factoren
o De verklaringspatronen worden vaak behandeld naast de diagnose om: deze factoren
zijn v groot belang -> als bv een trauma de reden is voor bepaald gestoord gedrag, zal
het trauma eerder behandeld worden dan het gedrag
3. Predictie: Hoe gaat het probleem zich verder ontwikkelen – gebaseerd op wetenschap?
o Vraag stellen wat er zou gebeuren met de cliënt als er geen behandeling plaatsvindt
o Soms is het mogelijk dat een persoon ‘te vroeg’ komt voor hulp (bv rouwproces vs
pathologische rouw na 6 maanden) -> mogelijk om cliënt niet aan te nemen en gerust stellen
dat de tijd zal helpen, of toch behandelen om kenmerken en niet de stoornis
4. Indicatie: Is behandeling noodzakelijk, en zo ja, welke vorm van behandeling? Is er een
medisch onderliggende reden voor de klachten?
o De verklaring drijft de indicatiestelling: gegeven dat je weet waarom en hoe een
bepaald probleem tot stand is gekomen, kan je tot keuze v behandeling overgaan ahv
evidence based informatie (= onderbouwde beslissing)
5. Evaluatie: Is het probleem voldoende verholpen door de uitgevoerde behandeling? Zijn er
nog resterende problemen en hoe behandelen we die?
1
,Hoofdstuk 1: Heuristieken in Klinisch-Diagnostisch Redeneren
Als je beslissingen moet nemen in de klinische praktijk, waarbij de informatie die je ter beschikking
hebt onzeker en onvolledig is, dan zal je heuristieken gebruiken. Heuristieken zijn op ervaring
gebaseerde verkorte beslisroutes die vaak wel, maar niet altijd tot correcte uitkomsten leiden. Het
gebruik v heuristieken kan leiden tot biases: vertekeningen in oordelen (oordeelsfouten),
vooroordelen, …
Er zijn twee typen heuristieken:
1. Geheugenheuristieken: Beslisroutes die gebruik maken v wat je je herinnert
2. Aandachtsheuristieken: Beslisroutes die gebruik maken v wat jouw aandacht trekt
Geheugenheuristieken:
• Beschikbaarheidsheuristiek
• Hoe makkelijker iets in het geheugen beschikbaar is, hoe makkelijker je het meeneemt
in je verdere beslissingsproces (bv media).
• De validiteit v dit oordeel is afh v hoe accuraat het geheugen is, maar het geheugen is
feilbaar en makkelijk te beïnvloeden
• ↑ bekendheid overschatting vd waarschijnlijkheid ve diagnose
• ↑ opvallendheid overschatting vd waarschijnlijkheid ve diagnose
• Simulatieheuristiek
• Als het gaat om een toekomstige gebeurtenis of om een hypothetische vraagstelling,
dan is informatie niet feitelijk beschikbaar en kan je het antwoord ook niet uit het
geheugen halen gebeurtenis mentaal simuleren
• Bv wat is de kans dat een kind een depressie ontwikkelt na langdurig pesten?
• Hoe makkelijker het simuleren gaat, hoe waarschijnlijker je die gebeurtenis vindt.
• Verankering en aanpassingsheuristiek
• Het verschijnsel dat ve willekeurige beginwaarde te weinig wordt afgeweken in een
eindoordeel
• Bij de aanvang ve begeleiding laten we ons al beïnvloeden door informatie
die we al hebben (bv een diagnose krijgen ve cliënt door een doorverwijzing kan al de
hulpverlener een specifieke bril geven om naar de cliënt te kijken)
• Dit is problematisch in zoverre het anker een disproportioneel grote invloed heeft op
het uiteindelijk oordeel ten koste v relevantere informatie die later beschikbaar komt
• Experiment cliënt/sollicitant: één video wordt getoond maar de info verschilt.
Als mensen denken dat ze naar een video kijken v cliënt, maken ze meer
diagnostische uitspraken dan wnr ze denken dat ze naar een sollicitatie kijken
• Positieve teststrategie en confirmation bias
• Men staat niet open voor ongelijk hebben, men neigt ertoe de eigen ideeën te
bevestigen (confirmeren)
• Wnr we bv een vragenlijst afnemen en denken dat iemand depressief is, en we zien dat ze veel
depressieve klachten heeft, dan denken we dat we gelijk hebben. Maar in de vragenlijst komen
ook andere gedragingen naar boven die niet met de verwachte diagnose stroken.
• Belang van falsificatie v verwachte diagnose
• Gevaar: overconfidence
2
,Aandachtsheuristieken:
• Representativiteitsheuristiek
• Vervangen v een moeilijke vraag “hoe waarschijnlijk is het dat iets tot een categorie
behoort” door de vraag “in hoeverre lijkt iets op een typisch geval of een
representatief voorbeeld van die categorie”?
• Bv hoe wss is het dat de patiënt borderline heeft? -> hoe hard lijkt de patiënt op andere
patiënten met borderline?
• Patroonherkenning! Diagnostische criteria moeten gekend worden
• Gevaar: klachten die niet passen in het prototypische beeld ve stoornis worden gemist
(bv anorexia bij man)
• Prototypes
• Voorbeelden die voor clinici karakteristieke of typische representaties zijn ve stoornis
gebaseerd op eerdere ervaring
• Lijkt deze cliënt op een andere patiënt met een bepaalde stoornis? Dan gaat er snel een
diagnose gesteld worden zoals die andere patiënt heeft.
Klinische intuïtie:
• “Ingeblikte kennis” die is verkregen na uitgebreid, expliciet leren uit handboeken en de
klinische praktijk (<-> klinische blik, iets niet wetenschappelijk)
• Net als bewuste afwegingen zijn ook intuïties voor hun correctheid afh vd onderliggende
kennis (geheugen).
• Intuïtie is vooral nuttig om te komen tot diagnostische hypothesen die dan bewust getoetst
worden (bv. “niet pluis” gevoel). Intuïtie mag dus niet gebruikt worden om te toetsen
• Kan helpen in de praktijk (bv het gevoel hebben dat er informatie ontbreekt om een diagnose te kunnen
stellen en via intuïtie doorvragen op specifieke gebeurtenissen zoals een trauma)
• OPM: Dit is geen heuristiek, maar wel iets dat ons biases kan geven (zoals overconfidence)
Beter oordelen en beslissen:
• Systematisch werken: elke stap die leidt tot een diagnose dient beargumenteerd te worden
(verslag)
o Wetenschappelijk onderzoek kennen en wetenschappelijke methoden hanteren
o Op deze manier moet een andere clinicus uw conclusie kunnen verifiëren of
falsifiëren
• Normatieve modellen uit de logica en de kansrekening
o Logica <-> Foute redeneervormen in de klinische praktijk
• Inductie = afleiden ve wetmatigheid uit aantal voorbeelden
• Jan is somber en heeft een depressie
• Malou is somber en heeft een depressie
• Dus alle sombere mensen hebben een depressie (ongeldig!)
• Abductie = terug-redeneren vanuit de conclusie naar de premissen
• Als een persoon autistisch is, dan maakt die persoon slecht contact
• Deze persoon maakt slecht contact; dus deze persoon is autistisch
• Kansrekening (Bayes)
o Prevalentie van een stoornis in een populatie
o Psychometrische kenmerken ve test
3
, Tabel:
• Bovenste deel v tabel: 1000 mensen in een
huisartsenpraktijk waar de prevalentie v
depressie 11% is, worden onderzocht
• Onderste deel: 1000 mensen getrokken uit
de populatie waar de prevalentie maar 5%
is, worden onderzocht
• Sensitiviteit: hoe goed is de test om de
stoornis aan te tonen als de stoornis
aanwezig is?
• Specificiteit: hoe goed is de test om te
zeggen dat de stoornis afwezig is als de
stoornis echt afwezig is?
o Sensitiviteit: A/(A+C) = 83%; Specificiteit: D/(B+D) = 80%
o Wat is een goede balans tussen beide? In meeste gevallen bij diagnosen, zoeken we
een gelijkaardige verhouding zoals hierboven
• Maar wat is de kans dat er depressie aanwezig is, als de test positief is? Deze kansen zijn
afhankelijk van de prevalentie = PAK-kans
Wat kan de clinicus doen om zichzelf te “de-biasen”?
• Voorlichting: “Een gewaarschuwd mens is er twee waard”
o Hoe meer kennis, hoe meer gezet tegen oordeelsfouten
• Advocaat van de duivel spelen: “Wat pleit er tegen de conclusie?”
• Expliciteren en externe hulpmiddelen gebruiken
o Expliciteren diagnostische cyclus
o Externe hulpmiddelen gericht i.f.v. doel en vraagstelling!
• Welke informatie neem ik af en waarom? Waarom deze vragenlijst?
• Kennis v instrument is v belang
Samen staan we sterker:
• Supervisie & intervisie: uitstekende hulpmiddelen om overmoedigheid of vertekeningen te
voorkomen
• Feedback is essentieel in ons vak
• Teams, maar opgelet met “groupthink”: het hele team denkt op eenzelfde manier, wat het doel
v feedback en intervisie loos maakt
Conclusie:
• Als je een psychodiagnostisch onderzoeksproces opvat als bestaande uit een serie oordelen en
beslissingen je kan leren vd psychologische besliskunde
• Om oordeelsfouten te voorkomen gaan we het psychodiagnostisch onderzoeksproces
expliciteren via de diagnostische cyclus
4
