Week 1 – Introductie en WTZi
Hoofdstuk 11 Handboek gezondheidsrecht “de marktordening”
11.1. van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking
De Wmg is een typische bevoegdheden of proceswet, ook wel een kaderwet genoemd. Ze bevat een
aantal inhoudelijke normstellingen. De werkelijke betekenis van de wet ligt echter in de bevoegdheid
van de minister en de zorgautoriteit tot het uitvaardigen van nadere normstellingen in de vorm van
gedelgeerde regelgeving, beleidsregels en allerlei soorten besluiten. De Wmg is beleidsarm en dwingt
niet tot een bepaalde beleidsrichting. Daarom bevat de wet wel een parlementaire waarborg, de
minister maakt belangrijke beleidsbeslissing na een voorhangprocedure bij de tweede kamer. Er is
sprake van een strakke en gedetailleerde overheidsregulering. De overheid bepaalt de omschrijving
van de te declareren zorgprestaties en houdt daarmee een vaste greep op de onderhandelingen tussen
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.
Het concept van decentrale vraagsturing en gereguleerde marktwerking wordt geïmplementeerd
op twee sporen: aan de verzekeringskant en aan de aanbodkant. Het is van belang dit onderscheid in
acht te nemen.
11.1.1. Vraag aan bod
Sinds de jaren 90 is het streven van de overheid om de overheirsregulering van het zorgaanbod
geleidelijk te verminderen en meer vrijheden te geven aan partijen: patiënten, verzekeraars,
zorgaanbieders etc. een belangrijke aanzet tot dit streven staat in het rapport ‘Bereidheid tot
verandering’ van Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. Na de oorlog was de
overheidsbemoeienis geïntensiveerd. In 1979 trad de Wet ziekenhuis voorzieningen in werking, deze
verplichtte voor het bouwen van en het gebruik van een ziekenhuis een vergunning van de overheid.
Ook de wet tarieven gezondheidszorg zorgde voor meer invloed van de overheid. Vanaf 1983 was er
sprake van een stelsel van budgettering voor de algemene academische ziekenhuizen en vanaf 1984
ook voor ander intramurale instellingen. Er was een gesloten stelsel van aanbodregulering en
budgetfinanciering ontstaan. Maar centrale aanbodregulering bleek een utopie te zijn, veel problemen
werden niet opgelost. De kosten bleven stijgen en vraag en aanbod waren niet goed op elkaar
afgestemd. Ook de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg vroeg om een meer
marktgericht stelsel. In 2001 werd er een plan gepresenteerd voor een nieuw stelsel, de nota heette
‘vraag aan bod’. Dit stelsel zou gebaseerd zijn op vraagsturing en gereguleerde marktwerking.
Zorgverzekeraars zouden onderling moeten concurreren, zorgaanbieders zouden meer ruimte moeten
krijgen om in te spelen op de zorgvraag, innovatie en het toetreden tot de markt. De overheid zou zich
moeten gaan beperken tot het houden van toezicht en stellen van kaders. Het model wat in deze nota
aan de orde kwam was de voorloper van het stelsel dat wij kennen sinds 2006.
11.1.2. Wegnemen van belemmeringen
Met het nieuwe sturingsconcept werd beoogt een aantal belemmeringen weg te nemen. Dit werd onder
andere gerealiseerd dmv de wet toelating Zorginstellingen (WTZi) voorafgaand aan de wet WHOZ en
de WTG ExPres. Een belangrijke element in de gewijzigde sturingsconcept van decentrale
vraagsturing en marktwerking is dat onderling concurrerende zorgverzekeraars zorg inkopen bij
onderling concurrerende zorgaanbieders.
Belemmeringen:
1
, - Een van de belemmeringen was de contracteerplicht, die in de ZFW en AWBZ verankerd
was, in combinatie met het bouwregime onder de WVZ
- bekostiging van instellingen op grond van de WTG
ziekenfondsen en uitvoeringsorganen moesten verplicht contracteren met instellingen die de
betreffende zorg konden en wilden leveren. Ook de instellingen die de zorg gingen leveren moesten
contracteren met de ziekenfondsen en organen. Er bestond dus een gesloten systeem. De
contrateerplicht maakte het selectief contracteren door de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen
onmogelijk. Het zorgaanbod werd door de WZV zodanig beperkt dat de omzet van instellingen min of
meer verzekerd was. Met de WTZ, WHOZ en de WTG ExPres werden deze belemmeringen uit de
weg geruimd.
11.1.3 Wet herzieningen overeenkomstenstelsel zorg
Vóór februari 2005 geldende overeenkomstenstelsel hield in dat de ziekenfondsen en
uitvoeringsorganen AWBZ dienden een aantal zorginstellingen te contracteren, zodat de verzekerden
hun aanspraken konden realiseren. De Zfw en de AWBZ schreven voor dat die ovk werden gesloten
uitkomsten van overleg. Deze behoefden goedkeuring van het College voor Zorgverzekeringen. De
uvo bepaalde of er op individueel niveau nog ruimte was voor aanvullende of afwijkende afspraken.
Er kon niet eerder een individuele overeenkomst tot stand komen dan nader op landelijk niveau
overeenstemming was bereikt over de uvo, of bij gebreke hieraan; een modelovereenkomst was
opgesteld door CvZ. In de cure sector leidde de contracteerplicht tot het zogenoemde regiomodel, ,
waarin de onderhandelingen met instellingen namens de verzekeraars plaatsvonden door regionaal
dominante verzekeraars. In de care sector hadden de AWBZ uitvoeringsorganen het contracteren
regionaal opgedragen aan een van hen, die de onderhandelingen met de zorgaanbieders namens hun
voerden. De WHOZ voorzag in het afschggen van de uvo en de modelovereenkomst, de
contracteerplicht (ook de omgekeerde). De primaire verantwoordleijkheid voor de organisatie van de
zorg kwam in het nieuwe sturingsconcept dus bij de verzekeraars te liggen. Daarvoor was nodig dat de
positie van verzekeraars werd verstrekt.
11.1.4. Wet tarieven gezondheidszorg Expres
Prijsregulering op grond van de WTG maakte deel uit van het gesloten systeem. De WTG beoogde het
volgende:
1. stroomlijning uniformering en onderlinge afstemming van de tarief en honoreringssystemen in
de zorg
2. een evenwichtig stelsel van tarieven
3. doelmatig functioneren van de zorg
4. beheersing van de kosten
Het oogmerk van kostenbeheersing was en is gebaseerd op de gedachte dat de centrale overheid de
kostenontwikkeling van de collectieve sector moet beheersen zodat het reeds opgebouwde in stand
blijft. Het uitgangpunt van de WTG was dat de prijzen van zorgverlening tot stand kwamen in
onderhandelingen tussen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars op het regionale en lokale
niveau, of tussen hun representatieve organisaties op landelijk niveau.
Op grond van art. 2 WTG was het verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomstig
de WTG was vastgesteld of goedgekeurd. De CTG stelde de beleidsregels vast omtrent de hoogte,
opbouw en de wijze van berekening van tarieven. De CTG (college tarieven gezondheidszorg) toetste
overeengekomen tarieven aan zijn beledisregels. De invloed van de overheid was gewaarborgd
doordat de centrale overheid door het CTG gehanteerde richtlijnen moest vaststellen.
2
,De wet WTG ExPres die per feb 2005 in werking trad, beoogde verandering te brengen in het tot dan
toe bestaande gesloten systeem. De wijziging strekte ertoe om tariefexperimenten te kunnen doen,
prestatiebekostiging te kunnen invoeren en administratieve lasten en fraude tegen te gaan. De
experimenten waren wenselijk omdat de zorgmarkten opgedeeld zijn in verschillende deelmarkten en
deze weer verschillend reageren op marktprikkels. De mogelijkheid tot prestatiebekostiging is gewenst
omdat dit wordt gezien als een belangrijke voorwaarden om het nieuwe sturingsconcept van
marktwerking te laten werken.
11.1.5 Wet toelating zorginstellingen (WTZi)
Het bouwregime is afgeschaft. De regelgeving waarin het bouwregime was opgenomen, de WZV,
hield in: het op centraal niveau plannen en vervolgens toestaan van bouwinitiatieven door een systeem
van verbodsbepalingen en vergunningen. De WZV werd vervangen door de WTZi. Hieronder geldt
een toelatingsvereiste voor (alle) instellingen die zorg verlenen als bedoeld in ZvW en Wlz. Het
beleidskader van de minister van VWS vormt het toetsingskader voor toelatingsbeslissingen. De
functie van de toelating is 2ledig:
1. fungeert als instrument om eisen te stellen aan de transparantie van de exploiterende
rechtspersoon
2. fungeert als instrument voor het afstemmen van het zorgaanbod op vraag en behoefte
Invulling van de wet vindt plaats in het uitvoeringsbesluit WTZi en de beleidsregels WTZi. Er zijn
categorieën instellingen die voor toelating toestemming van de minister nodig hebben. Verder stelt de
WTZi een aantal eisen voor good governance:
- toezichthoudend orgaan
- verdeling tussen dagelijkse leiding en toezichthoudend orgaan is vastgelegd
- bedrijfsvoering moet zijn beschreven
- financiële administratie en de jaarverslaggeving dienen aan bepaalde eisen te voldoen
Het bouwregime is per 2008/2009 afgeschaft door wijzigingen in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Om te
zorgen dat zorginstellingen hun investeringen afstemmen op de behoefte van cliënten, krijgen deze
met de investering samenhangende kapitaallasten slechts als onderdeel van de prijs per geleverde
prestatie. Dit prikkelt tot meer klantgerichtheid, doelmatigere bedrijfsvoering en innovatief
vastgoedbeheer. De WTZi bracht ook een verandering ten aanzien van het zogenoemde winstverbod.
Maar de WTZi geeft bepaalde categorieën wel de mogelijkheid tot winstoogmerk. Art. 5 WTZi.
Bedoeld wordt hier trouwens winstuitkering.
11.1.6. Wet marktordening gezondheidszorg
Op 1 oktober 2006 is de WTG ExPres vervangen door de Wmg. De Wmg beoogde mogelijkheden
te creëren om de zorgmarkten op gang te brengen en te houden. Patiënten en verzekerden moeten
meer te kiezen krijgen, terwijl tegelijkertijd de publieke belangen van de toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid van de zorg overeind moeten blijven. De Wmg bevordert dat:
- de marktwerking op gang wordt gebracht en gehouden
- de overheid tarieven en prestaties kan reguleren
- zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan patiënten en verzekerden goede informatie geven
zodat patiënten en verzekerden kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder zij terecht kunnen en
bij welke verzekeraar zij zich willen aansluiten
- er samenhang is in de regulering van het toezicht op zorgmarkten
De gezondheidszorg kent 3 markten:
1. zorgverleningsmarkt; patiënt ontvangt zorg van zorgaanbieder.
2. Zorginkoopmarkt; zorgverzekeraar onderhandelt met zorgaanbieder over de in te kopen zorg
3
, 3. Zorgverzekeringsmarkt; verzekerde sluit verzekering met verzekeraar
Deze beïnvloeden elkaar doordat op elke markt de 3 zelfde spelers direct dan wel indirect actief zijn;
de consument, zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De drie zorgmarkten bestaan ook weer uit veel
verschillende deelmarkten. De zorgverzekeringsmarkt kent onder meer deelmarkten voor de standaard
verzekering en de aanvullende verzekering. De zorginkoopmarkt kent deelmarkten in eerstelijnszorg,
acute zorg, complexe zorg etc. Op bepaalde deelmarkten kan blijvende tariefregulering of zelfs
regulering van aanbod nodig zijn, terwijl deze op andere deelmarkten beter kan worden losgelaten.
Lees p. 796 par. 2 een keer door.
De Wmg regelde ook de oprichting van de Nza, alsmede haar taken, bevoegdheden en instrumenten,
en haar verhouding tot de minister en tot andere instanties en toezichthouders. De Nza kreeg de
volgende taken:
- Markttoezicht op de 3 markten (bewaken en reguleren van de markt, reguleren tarieven en
prestaties, bevorderen transparantie en keuze-informatie voor consument)
- Uitvoeringstoezicht op de Zvw
- Uitvoeringstoezicht op de AWBZ, later de Wlz
Om de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag van partijen op de zorgmarkten te onderzoeken
beschikt de Nza over een aantal bevoegdheden:
- Kan informatie vergaren door;
Marktonderzoek
Individuele bevraging
Collectieve bevraging
Meldpunt onregelmatigheden zorgmarkten
Uitwisseling met andere toezichthouders en regulators
- Bevoegdheid om de verzamelde gegevens te bewerken en publiceren en vergelijken
NZa kan eisen stellen aan de te leveren informatie
Als geen informatie geleverd wordt kan de NZa uitgaan van een schatting
- NZa kan zelf onderzoek doen, op grond van bevoegdheden uit de Awb
De Wmg verschafte de NZa verschillende instrumenten m.b.t. markttoezicht:
- Reguleren van tarieven
- Opleggen van verplichtingen aan partijen met aanmerkelijke marktmacht
- Reguleren van productomschrijvingen, contractvoorwaarden en transparantie
- Opleggen administratie- en informatieverplichtingen
- Handhavingsbevoegdheden
- Signaleringsbevoegheden
In de Wmg is tariefregulering niet het doel, maar onderdeel van het instrumentarium om de
markten op gang te brengen. De minister bepaalt de hoofdlijnen van het beleid en bepaalt op welke
deelmarkten de tarieven vrij onderhandelbaar mogen zijn.
Van aanmerkelijke marktmacht is sprake als een zorgverzekeraar of zorgaanbieder zich
onafhankelijk van haar concurrenten, haar wederpartijen op de inkoopmarkt of haar consumenten
kan gedragen zonder dat zij daar echt nadeel van heeft. Het doel van het opleggen van verplichtingen
bij aanmerkelijke marktmacht is om een gelijk speelveld te creëren. De ACM kan optreden tegen
misbruik van economische machtspositie en kan straks ook verplichtingen opleggen aan partijen met
aanmerkelijke marktmacht.
De zorgautoriteit is verantwoordelijk voor de bestuurlijke handhaving van de Wmg en het OM voor
eventuele strafrechtelijke opsporing en vervolging. De minister beslist over politieke vraagstukken:
4
Hoofdstuk 11 Handboek gezondheidsrecht “de marktordening”
11.1. van aanbodsturing naar gereguleerde marktwerking
De Wmg is een typische bevoegdheden of proceswet, ook wel een kaderwet genoemd. Ze bevat een
aantal inhoudelijke normstellingen. De werkelijke betekenis van de wet ligt echter in de bevoegdheid
van de minister en de zorgautoriteit tot het uitvaardigen van nadere normstellingen in de vorm van
gedelgeerde regelgeving, beleidsregels en allerlei soorten besluiten. De Wmg is beleidsarm en dwingt
niet tot een bepaalde beleidsrichting. Daarom bevat de wet wel een parlementaire waarborg, de
minister maakt belangrijke beleidsbeslissing na een voorhangprocedure bij de tweede kamer. Er is
sprake van een strakke en gedetailleerde overheidsregulering. De overheid bepaalt de omschrijving
van de te declareren zorgprestaties en houdt daarmee een vaste greep op de onderhandelingen tussen
zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars.
Het concept van decentrale vraagsturing en gereguleerde marktwerking wordt geïmplementeerd
op twee sporen: aan de verzekeringskant en aan de aanbodkant. Het is van belang dit onderscheid in
acht te nemen.
11.1.1. Vraag aan bod
Sinds de jaren 90 is het streven van de overheid om de overheirsregulering van het zorgaanbod
geleidelijk te verminderen en meer vrijheden te geven aan partijen: patiënten, verzekeraars,
zorgaanbieders etc. een belangrijke aanzet tot dit streven staat in het rapport ‘Bereidheid tot
verandering’ van Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. Na de oorlog was de
overheidsbemoeienis geïntensiveerd. In 1979 trad de Wet ziekenhuis voorzieningen in werking, deze
verplichtte voor het bouwen van en het gebruik van een ziekenhuis een vergunning van de overheid.
Ook de wet tarieven gezondheidszorg zorgde voor meer invloed van de overheid. Vanaf 1983 was er
sprake van een stelsel van budgettering voor de algemene academische ziekenhuizen en vanaf 1984
ook voor ander intramurale instellingen. Er was een gesloten stelsel van aanbodregulering en
budgetfinanciering ontstaan. Maar centrale aanbodregulering bleek een utopie te zijn, veel problemen
werden niet opgelost. De kosten bleven stijgen en vraag en aanbod waren niet goed op elkaar
afgestemd. Ook de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg vroeg om een meer
marktgericht stelsel. In 2001 werd er een plan gepresenteerd voor een nieuw stelsel, de nota heette
‘vraag aan bod’. Dit stelsel zou gebaseerd zijn op vraagsturing en gereguleerde marktwerking.
Zorgverzekeraars zouden onderling moeten concurreren, zorgaanbieders zouden meer ruimte moeten
krijgen om in te spelen op de zorgvraag, innovatie en het toetreden tot de markt. De overheid zou zich
moeten gaan beperken tot het houden van toezicht en stellen van kaders. Het model wat in deze nota
aan de orde kwam was de voorloper van het stelsel dat wij kennen sinds 2006.
11.1.2. Wegnemen van belemmeringen
Met het nieuwe sturingsconcept werd beoogt een aantal belemmeringen weg te nemen. Dit werd onder
andere gerealiseerd dmv de wet toelating Zorginstellingen (WTZi) voorafgaand aan de wet WHOZ en
de WTG ExPres. Een belangrijke element in de gewijzigde sturingsconcept van decentrale
vraagsturing en marktwerking is dat onderling concurrerende zorgverzekeraars zorg inkopen bij
onderling concurrerende zorgaanbieders.
Belemmeringen:
1
, - Een van de belemmeringen was de contracteerplicht, die in de ZFW en AWBZ verankerd
was, in combinatie met het bouwregime onder de WVZ
- bekostiging van instellingen op grond van de WTG
ziekenfondsen en uitvoeringsorganen moesten verplicht contracteren met instellingen die de
betreffende zorg konden en wilden leveren. Ook de instellingen die de zorg gingen leveren moesten
contracteren met de ziekenfondsen en organen. Er bestond dus een gesloten systeem. De
contrateerplicht maakte het selectief contracteren door de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen
onmogelijk. Het zorgaanbod werd door de WZV zodanig beperkt dat de omzet van instellingen min of
meer verzekerd was. Met de WTZ, WHOZ en de WTG ExPres werden deze belemmeringen uit de
weg geruimd.
11.1.3 Wet herzieningen overeenkomstenstelsel zorg
Vóór februari 2005 geldende overeenkomstenstelsel hield in dat de ziekenfondsen en
uitvoeringsorganen AWBZ dienden een aantal zorginstellingen te contracteren, zodat de verzekerden
hun aanspraken konden realiseren. De Zfw en de AWBZ schreven voor dat die ovk werden gesloten
uitkomsten van overleg. Deze behoefden goedkeuring van het College voor Zorgverzekeringen. De
uvo bepaalde of er op individueel niveau nog ruimte was voor aanvullende of afwijkende afspraken.
Er kon niet eerder een individuele overeenkomst tot stand komen dan nader op landelijk niveau
overeenstemming was bereikt over de uvo, of bij gebreke hieraan; een modelovereenkomst was
opgesteld door CvZ. In de cure sector leidde de contracteerplicht tot het zogenoemde regiomodel, ,
waarin de onderhandelingen met instellingen namens de verzekeraars plaatsvonden door regionaal
dominante verzekeraars. In de care sector hadden de AWBZ uitvoeringsorganen het contracteren
regionaal opgedragen aan een van hen, die de onderhandelingen met de zorgaanbieders namens hun
voerden. De WHOZ voorzag in het afschggen van de uvo en de modelovereenkomst, de
contracteerplicht (ook de omgekeerde). De primaire verantwoordleijkheid voor de organisatie van de
zorg kwam in het nieuwe sturingsconcept dus bij de verzekeraars te liggen. Daarvoor was nodig dat de
positie van verzekeraars werd verstrekt.
11.1.4. Wet tarieven gezondheidszorg Expres
Prijsregulering op grond van de WTG maakte deel uit van het gesloten systeem. De WTG beoogde het
volgende:
1. stroomlijning uniformering en onderlinge afstemming van de tarief en honoreringssystemen in
de zorg
2. een evenwichtig stelsel van tarieven
3. doelmatig functioneren van de zorg
4. beheersing van de kosten
Het oogmerk van kostenbeheersing was en is gebaseerd op de gedachte dat de centrale overheid de
kostenontwikkeling van de collectieve sector moet beheersen zodat het reeds opgebouwde in stand
blijft. Het uitgangpunt van de WTG was dat de prijzen van zorgverlening tot stand kwamen in
onderhandelingen tussen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars op het regionale en lokale
niveau, of tussen hun representatieve organisaties op landelijk niveau.
Op grond van art. 2 WTG was het verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomstig
de WTG was vastgesteld of goedgekeurd. De CTG stelde de beleidsregels vast omtrent de hoogte,
opbouw en de wijze van berekening van tarieven. De CTG (college tarieven gezondheidszorg) toetste
overeengekomen tarieven aan zijn beledisregels. De invloed van de overheid was gewaarborgd
doordat de centrale overheid door het CTG gehanteerde richtlijnen moest vaststellen.
2
,De wet WTG ExPres die per feb 2005 in werking trad, beoogde verandering te brengen in het tot dan
toe bestaande gesloten systeem. De wijziging strekte ertoe om tariefexperimenten te kunnen doen,
prestatiebekostiging te kunnen invoeren en administratieve lasten en fraude tegen te gaan. De
experimenten waren wenselijk omdat de zorgmarkten opgedeeld zijn in verschillende deelmarkten en
deze weer verschillend reageren op marktprikkels. De mogelijkheid tot prestatiebekostiging is gewenst
omdat dit wordt gezien als een belangrijke voorwaarden om het nieuwe sturingsconcept van
marktwerking te laten werken.
11.1.5 Wet toelating zorginstellingen (WTZi)
Het bouwregime is afgeschaft. De regelgeving waarin het bouwregime was opgenomen, de WZV,
hield in: het op centraal niveau plannen en vervolgens toestaan van bouwinitiatieven door een systeem
van verbodsbepalingen en vergunningen. De WZV werd vervangen door de WTZi. Hieronder geldt
een toelatingsvereiste voor (alle) instellingen die zorg verlenen als bedoeld in ZvW en Wlz. Het
beleidskader van de minister van VWS vormt het toetsingskader voor toelatingsbeslissingen. De
functie van de toelating is 2ledig:
1. fungeert als instrument om eisen te stellen aan de transparantie van de exploiterende
rechtspersoon
2. fungeert als instrument voor het afstemmen van het zorgaanbod op vraag en behoefte
Invulling van de wet vindt plaats in het uitvoeringsbesluit WTZi en de beleidsregels WTZi. Er zijn
categorieën instellingen die voor toelating toestemming van de minister nodig hebben. Verder stelt de
WTZi een aantal eisen voor good governance:
- toezichthoudend orgaan
- verdeling tussen dagelijkse leiding en toezichthoudend orgaan is vastgelegd
- bedrijfsvoering moet zijn beschreven
- financiële administratie en de jaarverslaggeving dienen aan bepaalde eisen te voldoen
Het bouwregime is per 2008/2009 afgeschaft door wijzigingen in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Om te
zorgen dat zorginstellingen hun investeringen afstemmen op de behoefte van cliënten, krijgen deze
met de investering samenhangende kapitaallasten slechts als onderdeel van de prijs per geleverde
prestatie. Dit prikkelt tot meer klantgerichtheid, doelmatigere bedrijfsvoering en innovatief
vastgoedbeheer. De WTZi bracht ook een verandering ten aanzien van het zogenoemde winstverbod.
Maar de WTZi geeft bepaalde categorieën wel de mogelijkheid tot winstoogmerk. Art. 5 WTZi.
Bedoeld wordt hier trouwens winstuitkering.
11.1.6. Wet marktordening gezondheidszorg
Op 1 oktober 2006 is de WTG ExPres vervangen door de Wmg. De Wmg beoogde mogelijkheden
te creëren om de zorgmarkten op gang te brengen en te houden. Patiënten en verzekerden moeten
meer te kiezen krijgen, terwijl tegelijkertijd de publieke belangen van de toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid van de zorg overeind moeten blijven. De Wmg bevordert dat:
- de marktwerking op gang wordt gebracht en gehouden
- de overheid tarieven en prestaties kan reguleren
- zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan patiënten en verzekerden goede informatie geven
zodat patiënten en verzekerden kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder zij terecht kunnen en
bij welke verzekeraar zij zich willen aansluiten
- er samenhang is in de regulering van het toezicht op zorgmarkten
De gezondheidszorg kent 3 markten:
1. zorgverleningsmarkt; patiënt ontvangt zorg van zorgaanbieder.
2. Zorginkoopmarkt; zorgverzekeraar onderhandelt met zorgaanbieder over de in te kopen zorg
3
, 3. Zorgverzekeringsmarkt; verzekerde sluit verzekering met verzekeraar
Deze beïnvloeden elkaar doordat op elke markt de 3 zelfde spelers direct dan wel indirect actief zijn;
de consument, zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De drie zorgmarkten bestaan ook weer uit veel
verschillende deelmarkten. De zorgverzekeringsmarkt kent onder meer deelmarkten voor de standaard
verzekering en de aanvullende verzekering. De zorginkoopmarkt kent deelmarkten in eerstelijnszorg,
acute zorg, complexe zorg etc. Op bepaalde deelmarkten kan blijvende tariefregulering of zelfs
regulering van aanbod nodig zijn, terwijl deze op andere deelmarkten beter kan worden losgelaten.
Lees p. 796 par. 2 een keer door.
De Wmg regelde ook de oprichting van de Nza, alsmede haar taken, bevoegdheden en instrumenten,
en haar verhouding tot de minister en tot andere instanties en toezichthouders. De Nza kreeg de
volgende taken:
- Markttoezicht op de 3 markten (bewaken en reguleren van de markt, reguleren tarieven en
prestaties, bevorderen transparantie en keuze-informatie voor consument)
- Uitvoeringstoezicht op de Zvw
- Uitvoeringstoezicht op de AWBZ, later de Wlz
Om de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag van partijen op de zorgmarkten te onderzoeken
beschikt de Nza over een aantal bevoegdheden:
- Kan informatie vergaren door;
Marktonderzoek
Individuele bevraging
Collectieve bevraging
Meldpunt onregelmatigheden zorgmarkten
Uitwisseling met andere toezichthouders en regulators
- Bevoegdheid om de verzamelde gegevens te bewerken en publiceren en vergelijken
NZa kan eisen stellen aan de te leveren informatie
Als geen informatie geleverd wordt kan de NZa uitgaan van een schatting
- NZa kan zelf onderzoek doen, op grond van bevoegdheden uit de Awb
De Wmg verschafte de NZa verschillende instrumenten m.b.t. markttoezicht:
- Reguleren van tarieven
- Opleggen van verplichtingen aan partijen met aanmerkelijke marktmacht
- Reguleren van productomschrijvingen, contractvoorwaarden en transparantie
- Opleggen administratie- en informatieverplichtingen
- Handhavingsbevoegdheden
- Signaleringsbevoegheden
In de Wmg is tariefregulering niet het doel, maar onderdeel van het instrumentarium om de
markten op gang te brengen. De minister bepaalt de hoofdlijnen van het beleid en bepaalt op welke
deelmarkten de tarieven vrij onderhandelbaar mogen zijn.
Van aanmerkelijke marktmacht is sprake als een zorgverzekeraar of zorgaanbieder zich
onafhankelijk van haar concurrenten, haar wederpartijen op de inkoopmarkt of haar consumenten
kan gedragen zonder dat zij daar echt nadeel van heeft. Het doel van het opleggen van verplichtingen
bij aanmerkelijke marktmacht is om een gelijk speelveld te creëren. De ACM kan optreden tegen
misbruik van economische machtspositie en kan straks ook verplichtingen opleggen aan partijen met
aanmerkelijke marktmacht.
De zorgautoriteit is verantwoordelijk voor de bestuurlijke handhaving van de Wmg en het OM voor
eventuele strafrechtelijke opsporing en vervolging. De minister beslist over politieke vraagstukken:
4
