EBP 4: SR en RL
Deel 1: introductiecursus en recapitulatie validiteit en effectgrootten van gerandomiseerde gecontroleerde
studies.
RCT > wordt gezocht op een interventie effectief is, middels een onderzoeks- of experimentele interventie te vergelijken met een andere
interventie.
Hierbij in- en exclusiecriteria van belang:
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Leggen de kenmerken van de onderzoeksdeelnemers vast die ze Bepalen welke kenmerken juist niet bij de onderzoeksdeelnemers
in ieder geval moeten hebben om aan de studie mee te kunnen aanwezig moet zijn.
doen
Informed consent = als persoon met deelname instemt // dan maakt zij deel uit van de steekproef.
Randomiseren = deelnemers worden op willekeurige wijze ingedeeld in experimentele groep (interventiegroep) of controlegroep.
10.1.2. Hoe kan ik de kwaliteit van een RCT beoordelen? Hoe kan ik de toepasbaarheid van de interventie voor de patiënten in mijn
praktijk bepalen?
Er is een vaste checklist (Conchrane-checklist) met vragen over het artikel waarin over betreffende RCT wordt gerapporteerd. Door
beantwoorden van die vragen wordt de kwaliteit van het onderzoek en bruikbaarheid van de onderzoeksresultaten voor de eigen
patiënten stap voor stap in kaart gebracht.
Eerste 6 vragen gaan over mate van bias (systemische fouten).
Vraag 7-9 gaan over gevonden effecten van interventie
Laatste 5 vragen gaan over toepasbaarheid van interventie in eigen praktijk.
10.1.3 Wat wordt met randomisatie bedoeld?
randomisatie = toeval laten bepalen welke deelnemers in experimentele groep terechtkomen en welke deelnemers in controlegroep
>> bij goede randomisatie hebben alle deelnemers evenveel kans om in een van beide studies te komen.
10.1.4 Waarom is randomisatie belangrijk?
Door randomisatie wordt geprobeerd patiëntenkenmerken die het beloop en daarmee de outcome (kunnen) beïnvloeden in beide groepen
op ongeveer gelijke wijze en gelijke mate aanwezig te laten zijn.
- Vrijwel altijd patiëntenkenmerken die beloop beïnvloeden, als leeftijd > bekende factoren
- Echter ook patiëntenkenmerken die beloop beïnvloeden zonder dat hun invloed bekend is > onbekende factoren.
Zijn verschillende manieren voor goede randomisatie.
>> daarnaast BELANGRIJK dat persoon die randomisatie uitvoert geen enkele invloed kan uitoefenen = allocation concealment.
Om deze reden randomisatie dikwijls uitgevoerd door onafhankelijke persoon, die verder niet betrokken is bij onderzoek.
10.1.5 Hoe zit dat met een CCT?
- Controlled clinical trial = een RCT zonder randomisatie
Controlled verwijst ernaar dat resultaten van experimentele groep worden vergeleken met resultaten van controlegroep. In sommige
situaties kunnen de groepen niet op toeval gerandomiseerd worden.
Quasi-random/ pseudo random: als toeval een rol kan spelen bij de samenstelling van de groepen.
- Er is dan geen echte randomisatie, dus geen RCT. Wordt dus clinical trial genoemd.
10.1.6 Wat wordt met blindering bedoeld?
Blindering (of masking) = personen die bij het onderzoek betrokken zijn niet van de deelnemers weten of die tot de experimentele groep
behoren of tot de controlegroep.
- Outcome assessors (effectbeoordelaars); personen die de metingen bij de deelnemers uitvoeren waaruit uiteindelijk het effect
van de experimentele interventie bepaald wordt, zijn relatief eenvoudig te blinderen
- Degene die interventie uitvoeren, moeilijke te blinderen
Dubbelblind > twee groepen geblindeerd, vaak werken zij onafhankelijk van elkaar.
10.1.7 Waarom is de vergelijkbaarheid van de deelnemers belangrijk?
- Of de groepen ongeveer gelijk zijn wordt na de randomisatie, aan begin van de RCT, gemeten. Dit wordt gerapporteerd bij de baseline in
een tabel.
- Baseline tabel: (over 3 soorten kenmerken gerapporteerd): demografische kenmerken, prognostische variabelen en meting van
belangrijkste outcomes aan start van het onderzoek.
, EBP 4: SR en RL
Demografische kenmerken Prognostische variabelen
Geven info over leeftijd, geslacht, samenlevingsvorm, en dergelijke Kenmerken die van invloed zijn op het beloop van de aandoening.
VB: het stadium van de aandoening, medicatiegebruik en
comorbiditeit.
- Waarden van de belangrijkste outcomes moeten bij de baseline ongeveer gelijk zijn.
Als veel verschillen zitten in kenmerken, dan goed beredeneren hoe verschillen invloed kunnen hebben op outcome> te zien in discussie.
10.1.8 Hoe wordt de kwaliteit van de RCT beïnvloed door de steekproefgrootte en volledigheid van de follow-up?
Steekproefgrootte (sample size) = aantal personen dat via randomisatie is ingedeeld in een van beide groepen.
Voor steekproefgrootte gelden aantal algemene principes:
Grote steekproeven leidt de randomisatie tot beter vergelijkbare groepen dan kleine steekproeven.
Grote steekproeven zijn (kleinere) verschillen in effect tussen de interventies eerder aan te tonen dan in kleine steekproeven,
terwijl (heel) grote verschillen in effect ook in kleine steekproeven aantoonbaar zijn.
Effecten kunnen preciezer worden bepaald in grote steekproeven, waardoor sterker op gevonden effecten kan worden
vertrouw.
Beoordelen steekproefgrootte;
- Kan nagegaan worden in eigen studie hoeveel deelnemers er nodig zou moeten zijn om significant effect aan te tonen. Aantal
wordt berekend dmv poweranalyste
- In statistische analyse worden resultaten van de poweranalyse gegeven.
- Het moet ten minste hetzelfde aantal deelnemers omvatten als het resultaat van de poweranalyse.
Uitval:
- (Attrition of loss to follow up) als deelnemers tussentijds uitvallen.
- Hoeveel uitval is acceptabel? ---> afhankelijk van poweranalyse, omdat dit ook is gebaseerd op verwachtte mogelijke uitval.
- Selectieve uitval= als patiënten geen baat hebben bij interventie of er last van hebben > beïnvloed resultaten sterk.
- Flowdiagram: hier veel info te vinden over uitval
- Hoe hebben onderzoekers de uitval verwerkt in hun resultaten?
Intention to treat- principe:
- Alle deelnemers die in de randomisatie zijn toegewezen aan een groep, in dezelfde groep worden geanalyseerd. Deze uitvallers
moeten dus alsnog zorgen dat er gegevens van hen verzameld worden, ondanks hun uitval. Wordt uitgevoerd op verschillende
manieren.
o Last observation carried forward: waarde bij de laatste meting voor uitval wordt meegenomen in de meting van de
resultaten
o Sensitivitity analysis: bij uitgevallen patiënten die beste resultaten gaven, kan slechts mogelijke resultaten ingevoerd
worden. bij uitgevallen patiënten die het slechtste resultaat gaven, wordt dan beste resultaat ingevuld >> hierdoor
effectiviteit van de best presenterende interventie niet overschat.
o Per protocolanalyse: hierin uitsluitend patiënten geanalyseerd die het volledige protocol hebben doorlopen.
Uitvallers worden dan weggelaten. Dit geeft meestal een overschatting van het effect van de interventie.
>s resultaten niet te gebruiken in praktijk, omdat dar interventie niet bij iedereen precies volgens protocol wordt
uitgevoerd.
10.1.9 Waarom is de vergelijkbaarheid van de behandeling belangrijk?
Belangrijk omdat het enige verschil de interventie moet zijn, om uit te zoeken wat het effect is van de gekozen interventie.
10.1.10 Wat wordt met validiteit bedoeld? Hoe is de validiteit van een RCT te beoordelen?
Valide als geen sprake is van systemische fouten (bias).
- Fouten in onderzoek beïnvloeden de resultaten.
- Fouten > verkleinde resultaten > gegevens niet vertrouwd > onderzoek niet bruikbaar voor patiëntenzorg.
Beoordelen validiteit: gaat om grote en ernst van mogelijke bias. In een onderzoek kan er namelijk vrijwel geen bias worden voorkomen. -
Levert bias overschatting van de interventie op, of juist een onderschatting?
- Overschatting van interventie is erger dan onderschatting.
Belangrijkste onderzoek elementen waar bias kan optreden: randomisering, blindering, vergelijkbaarheid van deelnemers, volledigheid
van follow-up/ intention to treat, vergelijkbaarheid van de behandeling.
Ontbreken allocation concealment -> vergrote kans op selection bias
Ontbreken blindering effectbeoordelaar -> vergrote kans op ascertainment bias/informatiebias.
Niet toepassen intention-to-treat-principe -> bij veel uitval kan dit zogen voor een kleinere vergelijkbaarheid tussen de
interventie- en controlegroep.
Onderzoek onvoldoende valide? -> kan niet worden gebruikt voor klinische redenering over geschiktheid van de interventie voor de
patiëntenzorg.
Voldoende valide? -> zinvol om bruikbaarheid hiervan te ontwikkelen!
Deel 1: introductiecursus en recapitulatie validiteit en effectgrootten van gerandomiseerde gecontroleerde
studies.
RCT > wordt gezocht op een interventie effectief is, middels een onderzoeks- of experimentele interventie te vergelijken met een andere
interventie.
Hierbij in- en exclusiecriteria van belang:
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Leggen de kenmerken van de onderzoeksdeelnemers vast die ze Bepalen welke kenmerken juist niet bij de onderzoeksdeelnemers
in ieder geval moeten hebben om aan de studie mee te kunnen aanwezig moet zijn.
doen
Informed consent = als persoon met deelname instemt // dan maakt zij deel uit van de steekproef.
Randomiseren = deelnemers worden op willekeurige wijze ingedeeld in experimentele groep (interventiegroep) of controlegroep.
10.1.2. Hoe kan ik de kwaliteit van een RCT beoordelen? Hoe kan ik de toepasbaarheid van de interventie voor de patiënten in mijn
praktijk bepalen?
Er is een vaste checklist (Conchrane-checklist) met vragen over het artikel waarin over betreffende RCT wordt gerapporteerd. Door
beantwoorden van die vragen wordt de kwaliteit van het onderzoek en bruikbaarheid van de onderzoeksresultaten voor de eigen
patiënten stap voor stap in kaart gebracht.
Eerste 6 vragen gaan over mate van bias (systemische fouten).
Vraag 7-9 gaan over gevonden effecten van interventie
Laatste 5 vragen gaan over toepasbaarheid van interventie in eigen praktijk.
10.1.3 Wat wordt met randomisatie bedoeld?
randomisatie = toeval laten bepalen welke deelnemers in experimentele groep terechtkomen en welke deelnemers in controlegroep
>> bij goede randomisatie hebben alle deelnemers evenveel kans om in een van beide studies te komen.
10.1.4 Waarom is randomisatie belangrijk?
Door randomisatie wordt geprobeerd patiëntenkenmerken die het beloop en daarmee de outcome (kunnen) beïnvloeden in beide groepen
op ongeveer gelijke wijze en gelijke mate aanwezig te laten zijn.
- Vrijwel altijd patiëntenkenmerken die beloop beïnvloeden, als leeftijd > bekende factoren
- Echter ook patiëntenkenmerken die beloop beïnvloeden zonder dat hun invloed bekend is > onbekende factoren.
Zijn verschillende manieren voor goede randomisatie.
>> daarnaast BELANGRIJK dat persoon die randomisatie uitvoert geen enkele invloed kan uitoefenen = allocation concealment.
Om deze reden randomisatie dikwijls uitgevoerd door onafhankelijke persoon, die verder niet betrokken is bij onderzoek.
10.1.5 Hoe zit dat met een CCT?
- Controlled clinical trial = een RCT zonder randomisatie
Controlled verwijst ernaar dat resultaten van experimentele groep worden vergeleken met resultaten van controlegroep. In sommige
situaties kunnen de groepen niet op toeval gerandomiseerd worden.
Quasi-random/ pseudo random: als toeval een rol kan spelen bij de samenstelling van de groepen.
- Er is dan geen echte randomisatie, dus geen RCT. Wordt dus clinical trial genoemd.
10.1.6 Wat wordt met blindering bedoeld?
Blindering (of masking) = personen die bij het onderzoek betrokken zijn niet van de deelnemers weten of die tot de experimentele groep
behoren of tot de controlegroep.
- Outcome assessors (effectbeoordelaars); personen die de metingen bij de deelnemers uitvoeren waaruit uiteindelijk het effect
van de experimentele interventie bepaald wordt, zijn relatief eenvoudig te blinderen
- Degene die interventie uitvoeren, moeilijke te blinderen
Dubbelblind > twee groepen geblindeerd, vaak werken zij onafhankelijk van elkaar.
10.1.7 Waarom is de vergelijkbaarheid van de deelnemers belangrijk?
- Of de groepen ongeveer gelijk zijn wordt na de randomisatie, aan begin van de RCT, gemeten. Dit wordt gerapporteerd bij de baseline in
een tabel.
- Baseline tabel: (over 3 soorten kenmerken gerapporteerd): demografische kenmerken, prognostische variabelen en meting van
belangrijkste outcomes aan start van het onderzoek.
, EBP 4: SR en RL
Demografische kenmerken Prognostische variabelen
Geven info over leeftijd, geslacht, samenlevingsvorm, en dergelijke Kenmerken die van invloed zijn op het beloop van de aandoening.
VB: het stadium van de aandoening, medicatiegebruik en
comorbiditeit.
- Waarden van de belangrijkste outcomes moeten bij de baseline ongeveer gelijk zijn.
Als veel verschillen zitten in kenmerken, dan goed beredeneren hoe verschillen invloed kunnen hebben op outcome> te zien in discussie.
10.1.8 Hoe wordt de kwaliteit van de RCT beïnvloed door de steekproefgrootte en volledigheid van de follow-up?
Steekproefgrootte (sample size) = aantal personen dat via randomisatie is ingedeeld in een van beide groepen.
Voor steekproefgrootte gelden aantal algemene principes:
Grote steekproeven leidt de randomisatie tot beter vergelijkbare groepen dan kleine steekproeven.
Grote steekproeven zijn (kleinere) verschillen in effect tussen de interventies eerder aan te tonen dan in kleine steekproeven,
terwijl (heel) grote verschillen in effect ook in kleine steekproeven aantoonbaar zijn.
Effecten kunnen preciezer worden bepaald in grote steekproeven, waardoor sterker op gevonden effecten kan worden
vertrouw.
Beoordelen steekproefgrootte;
- Kan nagegaan worden in eigen studie hoeveel deelnemers er nodig zou moeten zijn om significant effect aan te tonen. Aantal
wordt berekend dmv poweranalyste
- In statistische analyse worden resultaten van de poweranalyse gegeven.
- Het moet ten minste hetzelfde aantal deelnemers omvatten als het resultaat van de poweranalyse.
Uitval:
- (Attrition of loss to follow up) als deelnemers tussentijds uitvallen.
- Hoeveel uitval is acceptabel? ---> afhankelijk van poweranalyse, omdat dit ook is gebaseerd op verwachtte mogelijke uitval.
- Selectieve uitval= als patiënten geen baat hebben bij interventie of er last van hebben > beïnvloed resultaten sterk.
- Flowdiagram: hier veel info te vinden over uitval
- Hoe hebben onderzoekers de uitval verwerkt in hun resultaten?
Intention to treat- principe:
- Alle deelnemers die in de randomisatie zijn toegewezen aan een groep, in dezelfde groep worden geanalyseerd. Deze uitvallers
moeten dus alsnog zorgen dat er gegevens van hen verzameld worden, ondanks hun uitval. Wordt uitgevoerd op verschillende
manieren.
o Last observation carried forward: waarde bij de laatste meting voor uitval wordt meegenomen in de meting van de
resultaten
o Sensitivitity analysis: bij uitgevallen patiënten die beste resultaten gaven, kan slechts mogelijke resultaten ingevoerd
worden. bij uitgevallen patiënten die het slechtste resultaat gaven, wordt dan beste resultaat ingevuld >> hierdoor
effectiviteit van de best presenterende interventie niet overschat.
o Per protocolanalyse: hierin uitsluitend patiënten geanalyseerd die het volledige protocol hebben doorlopen.
Uitvallers worden dan weggelaten. Dit geeft meestal een overschatting van het effect van de interventie.
>s resultaten niet te gebruiken in praktijk, omdat dar interventie niet bij iedereen precies volgens protocol wordt
uitgevoerd.
10.1.9 Waarom is de vergelijkbaarheid van de behandeling belangrijk?
Belangrijk omdat het enige verschil de interventie moet zijn, om uit te zoeken wat het effect is van de gekozen interventie.
10.1.10 Wat wordt met validiteit bedoeld? Hoe is de validiteit van een RCT te beoordelen?
Valide als geen sprake is van systemische fouten (bias).
- Fouten in onderzoek beïnvloeden de resultaten.
- Fouten > verkleinde resultaten > gegevens niet vertrouwd > onderzoek niet bruikbaar voor patiëntenzorg.
Beoordelen validiteit: gaat om grote en ernst van mogelijke bias. In een onderzoek kan er namelijk vrijwel geen bias worden voorkomen. -
Levert bias overschatting van de interventie op, of juist een onderschatting?
- Overschatting van interventie is erger dan onderschatting.
Belangrijkste onderzoek elementen waar bias kan optreden: randomisering, blindering, vergelijkbaarheid van deelnemers, volledigheid
van follow-up/ intention to treat, vergelijkbaarheid van de behandeling.
Ontbreken allocation concealment -> vergrote kans op selection bias
Ontbreken blindering effectbeoordelaar -> vergrote kans op ascertainment bias/informatiebias.
Niet toepassen intention-to-treat-principe -> bij veel uitval kan dit zogen voor een kleinere vergelijkbaarheid tussen de
interventie- en controlegroep.
Onderzoek onvoldoende valide? -> kan niet worden gebruikt voor klinische redenering over geschiktheid van de interventie voor de
patiëntenzorg.
Voldoende valide? -> zinvol om bruikbaarheid hiervan te ontwikkelen!
