HOOFDSTUK 1: VAN DIFFERENTIËLE DIAGNOSE NAAR
DIAGNOSE
Diagnostische strategieën
Er zijn verschillende strategieën die leiden naar een diagnose:
1a: de diagnose is zeker
Voor sommige aandoeningen, zoals een huidaandoening, kun je meteen
zien wat er aan de hand is; hier zijn dan geen aanvullende onderzoeken
voor nodig
1b: er is een zekere diagnose, maar deze moet verfijnd worden
Het is duidelijk wat er aan de hand is, maar de oorzaak moet nog meer
gespecificeerd worden om een goede behandeling te kunnen geven
1c: patroonherkenning
Door patroonherkenning kan een bepaalde diagnose heel voor de hand
liggend lijken, maar dit moet nog wel verder getest worden.
2a: hypothese-toetsende methode
M.b.v. anamnese en evt nader onderzoek wordt de DD getest. Je gaat
hiermee door tot je een bevestigde diagnose vindt (sterieel toetsen)
2b: meerdere diagnoses zijn mogelijk
Lijkt erg op 2a, maar hierbij worden eerst de ernstigste diagnoses getest.
Dit gebruik je als er in de DD een aandoening zit die urgent behandeld zou
moeten worden
2c: gebruik van een algoritme
Algoritme = algemeen toepasbaar, logisch handelingsschema voor
een omschreven probleem
Om dit te gebruiken moet er sprake zijn van een eenduidige klacht, een
beperkte DD en het probleem moet gestandaardiseerd kunnen worden
aangepakt
3: sleepnetmethode
Bij sommige klachten, zoals vermoeidheid, is de DD erg breed en zal er
volledig onderzoek moeten worden uitgevoerd. Hiervoor wordt de
sleepnetmethode gebruikt, die bestaat uit een tractus anamnese,
uitgebreid lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Dit kost echter
wel veel geld en tijd doordat er sprake is van veel overbodige diagnostiek.
Toetsen en testen
Elke anamnestische vraag, elk onderdeel van LO en elk laboratoriumonderzoek is
een ‘test’.
Klinische epidemiologie = (hulp)wetenschap die de arts instaat stelt bij
de behandeling van individuele patiënten relevante kennis uit dit
vakgebied in de besluitvorming te betrekken. Er wordt hierbij
gebruikgemaakt van de waarde (positief of negatief voorspellend) van
omschreven combinaties van klachten en symptomen.
In de epidemiologie wordt de kans dat iemand een aandoening heeft slechts
o.b.v. een klacht de vooraf-kans (a-priori) genoemd. De achteraf-kans (a-
posteriori) is de kans na anamnese en LO.
Een test moet aan vier voorwaarden voldoen:
1. Een test moet voldoende discrimineren (onderscheid maken tussen ziek en
niet-ziek)
, Een test wordt vergeleken met de gouden
standaard/referentiestandaard (=beste test voor een bepaalde
diagnose). Je kunt bij een test vier uitslagen krijgen:
Terecht-positief (a) test is positief en iemand heeft de aandoening
Fout-positief (b) test is positief maar iemand heeft de aandoening
niet
Fout-negatief (c) test is negatief maar iemand heeft de
aandoening wel
Terecht-negatief (d) test is negatief en iemand heeft de
aandoening niet
Sensitiviteit = % van zieken die ook als zodanig herkend wordt
door de test (a/(a+c)*100)
Specificiteit = % van niet-zieken die als zodanig wordt herkend
door de test (d/(b+d)*100)
Een test met een hoge specificiteit is geschikt om een ziekte te
bevestigen. Een ROC-curve geeft de relatie tussen specificiteit en
sensitiviteit weer.
2. Een test moet voldoende diagnostische winst opleveren
Diagnostische winst = absolute verschil tussen a-priori kans en a-
posteriori kans
Hoe groter het verschil o.b.v. de testuitslag, hoe zinvoller de test. Bij een
grote diagnostische winst is er sprake van een hoge sensitiviteit en/of
specificiteit. Ook de voorspellende waarde (=vermogen van een test om
a-priorikans te herzien) moet hoog zijn.
Positief voorspellende waarde % personen die een positieve
testuitslag hebben en die de ziekte ook bleken te hebben
(a/(a+b)*100))
Negatief voorspellende waarde % personen die een negatieve
testuitslag hebben en de ziekte niet bleken te hebben
(d/(c+d)*100))
De likelihood ratio van een positieve test is het % zieken met een
positieve test gedeeld door het % niet-zieken met een positieve test. Bij
een negatieve test geldt hetzelfde, maar dan met negatief i.p.v. positief.
De diagnostische odds ratio (DOR) is een verhouding tussen de
positieve en negatieve likelihood ratio.
Ziekte met lage incidentie negatieve uitslag heeft de meeste
voorspellende waarde; grote kans op fout-positieven
Ziekte met hoge incidentie positieve uitslag heeft de meeste
voorspellende waarde; grote kans op fout-negatieven
3. Een test moet beleidsconsequenties hebben
Voor je een test uitvoert, is het belangrijk je af te vragen: ‘heeft de uitslag
consequenties voor de diagnose/therapie, als de test al dan niet afwijkend
is?’ Bijv. bij een BWI maakt het niet uit welk virus het heeft veroorzaakt.
4. Een test moet niet te veel nadelen hebben
Nadelen kunnen zijn:
Risicovol voor de patiënt
Vervelend voor de patiënt
Erg prijzig
Risico op fout-positieve
HOOFDSTUK 2: DIAGNOSTIEK IN DE PRAKTIJK
,Tijdens de klacht- en vraagverheldering is er aandacht voor de klacht vanuit
verschillende perspectieven:
Patiëntperspectief helpt bij opbouwen van een goede arts-
patiëntrelatie
Biomedisch perspectief helpt bij het stellen van de juiste diagnose
Contextinformatie info m.b.t. biografie, familieanamnese, VG,
medicijngebruik, leefstijl, sociale situatie en psychisch welbevinden
Patiëntperspectief
Als je de klacht vanuit het perspectief van de patiënt begrijpt, zorgt dit er
meestal voor dat de patiënt zich gehoord en begrepen voelt en zich daardoor
makkelijker open zal stellen voor jou als arts. Bij een acuut zieke patiënt is de
anamnese gerichter en korter, maar bij een niet-acuut zieke patiënt zal het
patiëntperspectief uitgebreider worden uitgevraagd, o.a. door de SCEGS uit te
vragen.
, Biomedisch perspectief
Het doel van de anamnese is het verzamelen van info over de
gezondheidstoestand van de patiënt. Er zijn verschillende delen van de
anamnese:
1. Gerichte anamnese hoofdklacht wordt uitgevraagd met ALTISO
2. Speciële anamnese er wordt specifiek geïnformeerd naar klachten die
vaak samengaan met de genoemde hoofdklacht
3. Algemene anamnese klachten en aandoeningen behorend bij
verschillende orgaansystemen worden uitgevraagd om een beeld te
krijgen van de algehele gezondheidstoestand. Dit bestaat bijv. uit VG,
gebruik van geneesmiddelen, allergieën, voeding/dieet, intoxicaties,
biografie (werk/opleiding/gezinssituatie etc), familieanamnese,
tractusanamnese
Kinderen:
Bij kinderen wordt de anamnese tijdens een consult afgenomen dmv een
heteroanamnese (=anamnese wordt bij ouder/verzorger afgenomen) of
driegesprek (=kind wordt ook in het gesprek betrokken) afgenomen. Bij oudere
kinderen is een ontvangstbevestiging een handig hulpmiddel: arts geeft actief
terug wat hij denk dat het kind aan het duidelijk wil maken, in de bevestigende
vorm ipv vragende.
Ouderen:
Bij ouderen is het belangrijk om rekening te houden met het feit dat er een
grotere kans is op een ernstige aandoening, dat er vaak sprake is van multipele
pathologie met verschillende medicijnen en dat de zelfredzaamheid/psychisch
functioneren aandacht verdienen in het gesprek.
Culturele verschillen tussen patiënt en arts:
Cultuur = referentiekader waarmee iemand de werkelijkheid
bekijkt, interpreteert en er zin aan geeft
Etniciteit = bevolkinsgroep waartoe mensen behoren o.g.v. taal,
religie, dieet, herkomst etc
Er moet rekening gehouden worden met:
Vermijd praten in kindertaal als er sprake is van gebrekkig Nederlands bij
de patiënt
Durf lastige problemen aan te snijden
Realiseer je dat een familielid niet gewend is te tolken en dat dit voor hun
ook lastig kan zijn
Zowel de tolk als patiënt kunnen dingen uit schaamte
verzwijgen/verdraaien
Taalgebruik en mimiek kunnen per cultuur verschillen
Psychiatrische/psychische patiënt:
Er moet gelet worden op:
Expressie en psychomotoriek lichaamshouding, motoriek, spraak
Bewustzijn helderheid, aandacht, aanspreekbaarheid
Zelfbeleving zelfbeeld, lichaamservaring
Waarneming sensorische vervormingen, illusies, hallucinaties
Denken en geheugen formele en inhoudelijke denkstoornissen,
geheugen, intelligentie
Gevoelens en verlangen gevoelsleven, verlangen en wil
Lichamelijk onderzoek
DIAGNOSE
Diagnostische strategieën
Er zijn verschillende strategieën die leiden naar een diagnose:
1a: de diagnose is zeker
Voor sommige aandoeningen, zoals een huidaandoening, kun je meteen
zien wat er aan de hand is; hier zijn dan geen aanvullende onderzoeken
voor nodig
1b: er is een zekere diagnose, maar deze moet verfijnd worden
Het is duidelijk wat er aan de hand is, maar de oorzaak moet nog meer
gespecificeerd worden om een goede behandeling te kunnen geven
1c: patroonherkenning
Door patroonherkenning kan een bepaalde diagnose heel voor de hand
liggend lijken, maar dit moet nog wel verder getest worden.
2a: hypothese-toetsende methode
M.b.v. anamnese en evt nader onderzoek wordt de DD getest. Je gaat
hiermee door tot je een bevestigde diagnose vindt (sterieel toetsen)
2b: meerdere diagnoses zijn mogelijk
Lijkt erg op 2a, maar hierbij worden eerst de ernstigste diagnoses getest.
Dit gebruik je als er in de DD een aandoening zit die urgent behandeld zou
moeten worden
2c: gebruik van een algoritme
Algoritme = algemeen toepasbaar, logisch handelingsschema voor
een omschreven probleem
Om dit te gebruiken moet er sprake zijn van een eenduidige klacht, een
beperkte DD en het probleem moet gestandaardiseerd kunnen worden
aangepakt
3: sleepnetmethode
Bij sommige klachten, zoals vermoeidheid, is de DD erg breed en zal er
volledig onderzoek moeten worden uitgevoerd. Hiervoor wordt de
sleepnetmethode gebruikt, die bestaat uit een tractus anamnese,
uitgebreid lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Dit kost echter
wel veel geld en tijd doordat er sprake is van veel overbodige diagnostiek.
Toetsen en testen
Elke anamnestische vraag, elk onderdeel van LO en elk laboratoriumonderzoek is
een ‘test’.
Klinische epidemiologie = (hulp)wetenschap die de arts instaat stelt bij
de behandeling van individuele patiënten relevante kennis uit dit
vakgebied in de besluitvorming te betrekken. Er wordt hierbij
gebruikgemaakt van de waarde (positief of negatief voorspellend) van
omschreven combinaties van klachten en symptomen.
In de epidemiologie wordt de kans dat iemand een aandoening heeft slechts
o.b.v. een klacht de vooraf-kans (a-priori) genoemd. De achteraf-kans (a-
posteriori) is de kans na anamnese en LO.
Een test moet aan vier voorwaarden voldoen:
1. Een test moet voldoende discrimineren (onderscheid maken tussen ziek en
niet-ziek)
, Een test wordt vergeleken met de gouden
standaard/referentiestandaard (=beste test voor een bepaalde
diagnose). Je kunt bij een test vier uitslagen krijgen:
Terecht-positief (a) test is positief en iemand heeft de aandoening
Fout-positief (b) test is positief maar iemand heeft de aandoening
niet
Fout-negatief (c) test is negatief maar iemand heeft de
aandoening wel
Terecht-negatief (d) test is negatief en iemand heeft de
aandoening niet
Sensitiviteit = % van zieken die ook als zodanig herkend wordt
door de test (a/(a+c)*100)
Specificiteit = % van niet-zieken die als zodanig wordt herkend
door de test (d/(b+d)*100)
Een test met een hoge specificiteit is geschikt om een ziekte te
bevestigen. Een ROC-curve geeft de relatie tussen specificiteit en
sensitiviteit weer.
2. Een test moet voldoende diagnostische winst opleveren
Diagnostische winst = absolute verschil tussen a-priori kans en a-
posteriori kans
Hoe groter het verschil o.b.v. de testuitslag, hoe zinvoller de test. Bij een
grote diagnostische winst is er sprake van een hoge sensitiviteit en/of
specificiteit. Ook de voorspellende waarde (=vermogen van een test om
a-priorikans te herzien) moet hoog zijn.
Positief voorspellende waarde % personen die een positieve
testuitslag hebben en die de ziekte ook bleken te hebben
(a/(a+b)*100))
Negatief voorspellende waarde % personen die een negatieve
testuitslag hebben en de ziekte niet bleken te hebben
(d/(c+d)*100))
De likelihood ratio van een positieve test is het % zieken met een
positieve test gedeeld door het % niet-zieken met een positieve test. Bij
een negatieve test geldt hetzelfde, maar dan met negatief i.p.v. positief.
De diagnostische odds ratio (DOR) is een verhouding tussen de
positieve en negatieve likelihood ratio.
Ziekte met lage incidentie negatieve uitslag heeft de meeste
voorspellende waarde; grote kans op fout-positieven
Ziekte met hoge incidentie positieve uitslag heeft de meeste
voorspellende waarde; grote kans op fout-negatieven
3. Een test moet beleidsconsequenties hebben
Voor je een test uitvoert, is het belangrijk je af te vragen: ‘heeft de uitslag
consequenties voor de diagnose/therapie, als de test al dan niet afwijkend
is?’ Bijv. bij een BWI maakt het niet uit welk virus het heeft veroorzaakt.
4. Een test moet niet te veel nadelen hebben
Nadelen kunnen zijn:
Risicovol voor de patiënt
Vervelend voor de patiënt
Erg prijzig
Risico op fout-positieve
HOOFDSTUK 2: DIAGNOSTIEK IN DE PRAKTIJK
,Tijdens de klacht- en vraagverheldering is er aandacht voor de klacht vanuit
verschillende perspectieven:
Patiëntperspectief helpt bij opbouwen van een goede arts-
patiëntrelatie
Biomedisch perspectief helpt bij het stellen van de juiste diagnose
Contextinformatie info m.b.t. biografie, familieanamnese, VG,
medicijngebruik, leefstijl, sociale situatie en psychisch welbevinden
Patiëntperspectief
Als je de klacht vanuit het perspectief van de patiënt begrijpt, zorgt dit er
meestal voor dat de patiënt zich gehoord en begrepen voelt en zich daardoor
makkelijker open zal stellen voor jou als arts. Bij een acuut zieke patiënt is de
anamnese gerichter en korter, maar bij een niet-acuut zieke patiënt zal het
patiëntperspectief uitgebreider worden uitgevraagd, o.a. door de SCEGS uit te
vragen.
, Biomedisch perspectief
Het doel van de anamnese is het verzamelen van info over de
gezondheidstoestand van de patiënt. Er zijn verschillende delen van de
anamnese:
1. Gerichte anamnese hoofdklacht wordt uitgevraagd met ALTISO
2. Speciële anamnese er wordt specifiek geïnformeerd naar klachten die
vaak samengaan met de genoemde hoofdklacht
3. Algemene anamnese klachten en aandoeningen behorend bij
verschillende orgaansystemen worden uitgevraagd om een beeld te
krijgen van de algehele gezondheidstoestand. Dit bestaat bijv. uit VG,
gebruik van geneesmiddelen, allergieën, voeding/dieet, intoxicaties,
biografie (werk/opleiding/gezinssituatie etc), familieanamnese,
tractusanamnese
Kinderen:
Bij kinderen wordt de anamnese tijdens een consult afgenomen dmv een
heteroanamnese (=anamnese wordt bij ouder/verzorger afgenomen) of
driegesprek (=kind wordt ook in het gesprek betrokken) afgenomen. Bij oudere
kinderen is een ontvangstbevestiging een handig hulpmiddel: arts geeft actief
terug wat hij denk dat het kind aan het duidelijk wil maken, in de bevestigende
vorm ipv vragende.
Ouderen:
Bij ouderen is het belangrijk om rekening te houden met het feit dat er een
grotere kans is op een ernstige aandoening, dat er vaak sprake is van multipele
pathologie met verschillende medicijnen en dat de zelfredzaamheid/psychisch
functioneren aandacht verdienen in het gesprek.
Culturele verschillen tussen patiënt en arts:
Cultuur = referentiekader waarmee iemand de werkelijkheid
bekijkt, interpreteert en er zin aan geeft
Etniciteit = bevolkinsgroep waartoe mensen behoren o.g.v. taal,
religie, dieet, herkomst etc
Er moet rekening gehouden worden met:
Vermijd praten in kindertaal als er sprake is van gebrekkig Nederlands bij
de patiënt
Durf lastige problemen aan te snijden
Realiseer je dat een familielid niet gewend is te tolken en dat dit voor hun
ook lastig kan zijn
Zowel de tolk als patiënt kunnen dingen uit schaamte
verzwijgen/verdraaien
Taalgebruik en mimiek kunnen per cultuur verschillen
Psychiatrische/psychische patiënt:
Er moet gelet worden op:
Expressie en psychomotoriek lichaamshouding, motoriek, spraak
Bewustzijn helderheid, aandacht, aanspreekbaarheid
Zelfbeleving zelfbeeld, lichaamservaring
Waarneming sensorische vervormingen, illusies, hallucinaties
Denken en geheugen formele en inhoudelijke denkstoornissen,
geheugen, intelligentie
Gevoelens en verlangen gevoelsleven, verlangen en wil
Lichamelijk onderzoek
