Samenvatting Vraagstukken in de Praktijk Thema 4, 5, 6, 7

Samenvatting Thema 4, 5, 6, 7 Vraagstukken in de Praktijk

Thema 4 Context/Complex

HC Gender- en sekse specifieke geneeskunde

- Geneesmiddelenonderzoek
o Tot 1988 werden klinische onderzoeken (fase I, II, III) van nieuwe geneesmiddelen
alleen onder mannen uitgevoerd
o Dit werd gedaan ivm:
 Hormonale cyclus vd vrouwen
 Risico op teratogene schade (Softenon)
 Kostenaspect
o “One fits all” model
 Klinische praktijk is heel lang gebaseerd geweest op biomedisch onderzoek
op basis van 1 model: de witte, Westerse man van +/- 70 kg
- SOA’s bij verschillende groepen
o Bij onbeschermde seks met iemand met een SOA, hebben verschillende mensen
NIET hetzelfde risico op die SOA
 Voorbeelden voor gonorroe
 Vagina naar urethra: 20-30%
 Urethra naar vagina: 50-90%
 Urethra naar rectum: 84%
 Urethra naar farynx: 63%
 Rectum naar urethra: 2%
 Farynx naar urethra: 9%
 Over vagina-vagina transmissie moeilijk gegevens te vinden
o Hoe kan dat?
 Door een aantal anatomische en biologische factoren, bijvoorbeeld:
 Groter slijmvlies oppervlak vagina en rectum, sneller micro-traumata
 Pooling van sperma (HIV, hepB)
 Chlamydia en gonorroe hebben voorkeur voor het cilinder epitheel
(ectropion) van de cervix
o Ectropion is groter bij orale anticonceptie en op jonge
leeftijd
- Farmacologie bij mannen en vrouwen
o In de huidige richtlijnen is er geen andere standaard dosering voor mannen en
vrouwen
o Echter:
 Er bestaan veel verschillen in farmacokinetiek tussen mannen en vrouwen:
 Absorptie (maagontlediging bij pre-menopauzale vrouwen trager
dan bij mannen)
 Metabolisme (verschillende CYP enzymen)
 Distributie (bv bij lipofiele geneesmiddelen)
 Renale klaring bij mannen vaak hoger dan bij vrouwen
 Invloed van hormonen
o Vrouwen melden 50% meer bijwerkingen van medicijnen van mannen en worden
33% vaker in het ziekenhuis opgenomen ivm bijwerkingen
- Presentatie van klachten

, o Mannen en vrouwen presenteren zich anders met klachten

Vrouwelijk Mannelijk
Aandacht voor lichamelijke sensaties Negeren van lichamelijke sensaties
Het zoeken naar sociale steun Het zelf proberen op te lossen
Het probleem centraal stellen (praten, zelfhulp, Afleiding zoeken (sporten, werken, alcohol)
dokter)
Internaliseren (eigen aandeel) Externaliseren (toeval of pech)
Teveel proces geörienteerd met piekeren en Te snelle oplossingen met voorbij gaan aan
schuldgevoelens betekenis
Conclusie: als arts meer concretiseren Conclusie: als arts actiever vragen stellen


- NHG standaard
o De NHG standaard maakt (soms) onderscheid is seksespecifieke risicofactoren
o Vrouwspecifieke risicofactoren
 Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie: overweeg periodieke screening
op hoge bloeddruk en diabetes mellitus
o Manspecifieke risicofactoren
 Erectiele disfunctie < 60 jaar is geassocieerd met een verhoogd risico op HVZ
 Een laag testosteron is geassocieerd met een verhoogd risico op HVZ
- Transgender patiënten
o Het is als arts belangrijk te weten dat een patiënt transgender is
o Denk aan:
 Bevolkingsonderzoek (cervix, mamma)
 Verschillen in transitie (sociale transitie, hormonen, genderbevestigende
operaties)
 Eerdere (negatieve) ervaringen in de zorg
- Dus: patiënten zijn gelijk, maar NIET hetzelfde
- Take home messages
o Mensen zijn gelijk, maar nu eenmaal niet hetzelfde
o Jouw eigen kenmerken als arts kunnen invloed hebben op (de gezondheid van) de
patiënt
o Wees kritisch met de evidence die beschikbaar is, onderzoek lang gericht geweest op
bepaalde groepen
o Het gaat om de patiënt (maatwerk)



HC De man

- Seksuele anamnese
o Kapstok:
 7 dimensies
 SCEGS
 Biopsychosociale model
 Curve

, o SOA: risicoschatting
 Verhoogd risico op chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en HIV:
 MSM
 Sekswerkers en klanten
 Afkomstig uit soa-endemisch gebied (eerste en tweede generatie)
 Veel wisselende seksuele contacten (≥ 3 in de afgelopen 6 maanden)
 Partner uit een van deze groepen
 Seksueel actieve jongeren < 25 jaar: verhoogd risico chlamydia (maar niet
gonorroe, syfilis, hepatitis B, en hiv)
o Diagnose: Pearly Penile Papsules
 Kleine, gladde, koepelvormige of spitse papels op de corona
van de glans penis
 Wit, geel, roze, doorzichtig
 1-4 mm
 1 of meer rijen
 (a)symptomatisch
 20% vooral puberteit en jongvolwassenheid, fysiologisch
 Diagnose a vue
 Beleid: expectatief
o Diagnose: M. Peyronie
 Plaatselijke verdikking bindweefsel penis
 Scheefstand in erectie
 Recidiverende microtraumata: fibrinedeposities
 Dupuytren en Ledderhose
 40-60 jaar
 2 fasen: acuut/inflammatoir & chronisch/fibrotisch
 Expectatief of chirurgie
o Diagnose: erectiele disfunctie
 Psychisch of fysiek/somatisch?



Erectiele disfunctie Overwegend psychogeen Overwegend somatogeen
Leeftijd Meestal <40 jaar Meestal >40 jaar
Ochtenderecties Doorgaans aanwezig Doorgaans afwezig
Bij masturbatie Meestal goede erectie Meestal geen goede erectie
Begin Plotseling Geleidelijk (behalve bij
trauma/operatie)
Beloop Wisselend Constant
Omstandigheden Situatief Altijd

,  47,5% mn organisch; 52,5% mn psychogeen
 % organisch stijgt met de leeftijd



o Diagnose: chronische retentie / overloopblaas
 Symptomen: vaker plassen en zwakkere straal, geleidelijk beloop,
incontinentie overdag en ’s nachts
 Incontinentie (mn ’s nachts)
 Vergrote blaas bij percussie/palpatie
 Mogelijk oorzaken: blaasfunctiestoornissen (bv neurologisch),
afvloedbelemmeringen vd blaas (vergrote prostaat, stricturen) of na
urologische operaties
 Bij chronisch retentie kan er sprake zijn van verminderde nierfunctie en/of
hydronefrose
 Beleid bij (het vermoeden van) overloopblaas: verwijzing uroloog
 Bij twijfel eerst echo



- Klachten van het scrotum (onderverdeling)
o 1. Zwelling problemen
 Hydrocele
 Spermatocele
 Varicocele
 Testistumor
o 2. Pijn problemen
 Torsio testis
 Epididymitis



- Scrotale pijn
o Epididymitis
 Acute of chronische ontsteking van de epididymis (= bijbal)
 Ontstekingsrijtje: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa!!
 Functie van de epididymis = transport van zaadcellen
 Dus functio laesa van een epididymitis  blokkade van het buisje, waardoor
het transport van de zaadcellen belemmert wordt  vruchtbaarheid
aangetast
 Zie foto: duidelijk gezwollen epididymis
 Eerste 24 – 48 uur is de epididymis nog te
onderscheiden (bij palpatie!)  je voelt dan alleen
een gezwollen epididymis, maar later wordt het
verschil moeilijker te onderscheiden. Meer
structuren gaan mee in de ontsteking en je krijgt
een “frozen scrotum”  geheel hard aanvoelende
balzak
 Oorzaken en hun behandeling (antibiotica)

,  SOA groep (vaak bij jonge mannen): azithromycine, doxycycline,
fluorquinolon
 Urine weg infectie groep (vaker bij oudere mannen met
mictieproblemen): fluorquinolon, co-trimoxazol
 Antibiotica moet langdurig worden gegeven: tot 2-6 weken!
o Torsio testis
 = rotatie van de testis (en zaadstreng)  waardoor ook bloedtoevoer wordt
afgeknepen (dus acuut probleem!!)
 Symptomen
 Acute, heftige pijn, misselijk, buikpijn
 Testis en epididymis zeer pijnlijk
 Testis zit hoger dan normaal!
 Terugdraaien: onmiddellijk effect of spoedoperatie < 6 uur
o Testis ruptuur
 = openscheuren van de testis
 Ook onmiddellijke operatie nodig
o Torsio appendix testis
 Zowel de epididymis als de testis hebben een appendix (= overblijfsel van de
embryologie)
 Ook deze appendix kan roteren en necrotisch worden door tekort aan
bloedvoorziening
 Appendix echter niet noodzakelijk  dus geen spoedoperatie.
 Symptomen
 Acute pijn, soms misselijk, buikpijn
 “Blue dot” zichtbaar  een soort blauwe plek op het scrotum (= het
afgestorven weefsel van de appendix)
 Op de plaats van de “blue dot” is pijn
 Behandeling
 Pijnstilling en geruststelling
- Scrotale zwellingen
o Hydrocele
 = goedaardige zwelling van het scrotum (vocht in de tunica
vaginalis)
 Hydro = water / vocht; cele = holte
 Beoordeling van zo’n zwelling: diafanoscopie = met een lampje op
het scrotum schijnen om te kijken of het vocht wat de zwelling
veroorzaakt helder is of niet!! Bij helder vocht  hydrocele
 Bij de daling van de testis stulpt de buikwand uit en gaan delen
van de buikwand een gedeelte van het scrotum vormen:
 Peritoneale bekleding  tunica vaginalis
 Tussen peritoneum en tunica vaginalis zit een kanaaltje (processus
vaginalis) dat dicht moet gaan bij de geboorte  mocht dit niet zo
zijn, kan hier zich dus vocht verzamelen
 Als dit kanaaltje heel ver open blijft staan: heb je in feite dus een
liesbreuk!

,  Dus: hydrocele = (strogeel) vocht in tunica vaginalis
 Geleidelijk ontstaan, door onbekende oorzaak, meestal > 40 jaar
 Kan ook acuut ontstaan als reactie op: ontsteking, trauma, bestraling en
soms tumor!
 Kinderen: hydrocele communicans
 Behandeling hydrocele
 Alleen indien patiënt klachten heeft
 Operatie volgens Winkelmann: t. vaginalis openen en omklappen
o Spermatocele
 “Aneurysma” van ductus epididymis
 Helder vocht
 Oorzaak: vaak onbekend (idiopathisch), soms ontsteking of trauma
 Behandeling alleen bij klachten: operatie  gevaar!!: fertiliteit
o Varicocele
 = spataders van testis (plexus pampiniformis) door insufficiënte kleppen v.
spermatica
 Staand: zwaar, moe gevoel in het scrotum; liggend: verdwijnen de klachten!
 90% is linkszijdig
 Frequent voorkomen: 10-15% van de jongeren (omdat er dan groei
plaatsvindt)
 Fertiliteit
 Veel patiënten met een varicocele zijn normaal vruchtbaar
 25% heeft minder spermatozoën
 50% heeft verminderde motiliteit
 Er kan verbetering optreden door behandeling van de varicocele
maar niet altijd!
 Behandeling
 Een varicocele behoeft in principe geen behandeling
 2 mogelijkheden:
o 1. Embolisatie van de vv. testiculares
o 2. Afbinden van de vv. testiculares
 Gevaar: secundaire varicocele!!
 Varicocele vindt dus voornamelijk plaats bij
jongeren
 Mocht een varicocele nou voor het eerst bij een pt. plaatsvinden op
latere leeftijd, moet je bedacht zijn op iets wat die zwelling
veroorzaakt  bijv. een grote niertumor die op de v. renalis drukt,
die dan weer op de v. testiculares drukt en de zwelling veroorzaakt!!!
o Testis tumor
 Pijnloze vergroting testis

,  Verschil met de andere zwellingen: alleen deze zwelling zit in de testis  alle
andere zwellingen zitten buiten de testis (hydrocele, spermatocele etc.)
 Pijnlijke testis 10%
 Gynaecomastie
 Toevalsbevinding door partner 10%
 Klachten door metastasen 10%
 Testis carcinoom komt veel voor bij jonge mannen (35 jaar!!)
 Risicofactoren testiscarcinoom
 Niet-scrotale testis (dus niet goed ingedaald in scrotum)
 Familiair
 (Sub)infertiliteit
 Eerdere testis tumor
 Cannabis gebruik
 Markers testiscarcinoom
 LDH
 α-FP
o Tumor die a-FP maakt is per definitie een non-seminoom
 β-HCG
o Seminomen kunnen alleen b-HCG maken
 Behandeling testis tumor
 Orchiectomie – verwijdering van de testis (binnen 48 uur – omdat
testis tumor enorm snel groeiend is) + van tevoren semen
preservatie
 Afhankelijk van stadium en risicofactoren: aansluitend
chemotherapie
 Bij onvoldoende regressie metastases: retroperitoneale lymfeklier
dissectie en tweede lijn chemo
 Overleving testis carcinoom vrij goed – 5-jaarsoverleving: circa 94%
- Samenvatting
o Scrotale afwijkingen
 Epididymitis: langdurig AB geven want moet doordringen in de weefsels
 Alle …celes (hydro, sperma, etc.): alleen bij klachten operatie
 Zwelling in testis: testis carcinoom!!
 Zwelling buiten de testis: benigne
 Spoed: torsio testis / testis carcinoom
o Testis tumor
 Vooral in leeftijd 20-35 jaar
 Snelgroeiend!! Verdubbelingstijd 3-30 dagen
 Snelheid bij inzetting behandeling belangrijk
 Voorgeschiedenis: niet scrotale testis (dus onvoldoende ingedaald) geeft
groter risico



- Subfertiliteit
o Top 5 oorzaken van subfertiliteit
 30% onverklaard (waaronder lichte en milde endometriose)
 24% ovulatiestoornis
 20% sterk verminderde kwaliteit van het sperma