Literatuur behandeling – Week 6
BODDEN ET AL. – HOOFDSTUK 16
INLEIDING
Veel kinderen en adolescenten hebben last van psychische problemen zoals angst, depressieve gevoelens, ADHD en
agressief gedrag. Er zijn verschillende psychotherapeutische behandelprogramma’s beschikbaar voor deze
problemen waarvan wetenschappelijk is bewezen dat ze werken. Vooral behandelprotocollen gebaseerd op
cognitieve gedragstherapie kunnen goed helpen. Echter, dit is op voorwaarde dat ze goed uitgevoerd worden.
Tegelijkertijd tonen recente studies aan dat het gemiddelde effect van behandelingen niet verbeterd is en soms zelf
verminderd blijkt voor bijvoorbeeld de behandeling van depressie en gedragsproblemen. Het is daarom van belang
om op zoek te gaan naar manieren om behandelingen te verbeteren. Hiervoor kan men wellicht gebruik maken van
een transdiagnostische aanpak.
WANNEER KIEZEN VOOR PROTOCOLLEN ?
Er zijn voordelen aan het gebruik van protocollaire behandelingen. Zo zijn deze behandelingen gestructureerd, wat
betekent dat alle stappen goed zijn beschreven. Dit zorgt er voor dat de therapeut houvast heeft. Daarnaast zijn ze
lineair: er is een vaste volgorde en de meeste doelen zijn in 12 tot 16 sessies te behalen. Ook zijn er vaak werkboeken
beschikbaar met voorbeelden en invuloefeningen, waardoor de cliënt gemakkelijker de therapie kan volgen.
Daarnaast zijn de protocollen goed te begrijpen en te gebruiken door therapeuten met een geschikte
masteropleiding. Daarnaast zijn de behandelingen die worden genoemd in de protocollen vaak wetenschappelijk
onderbouwd. Ook zijn de meeste protocollen bewezen effectief.
WANNEER IS PROTOCOLLAIR WERKEN EEN PROBLEEM ?
IS ER WEL EEN MATCH ?
Soms stellen therapeuten vast dat een protocol niet goed past bij de eigenschappen van de cliënt. Zo is er vaak
sprake van comorbiditeit en dan is een klachtspecifiek protocol voor één probleem niet geschikt. Ook kan het zo zijn
dat een cliënt net iets meer nodig heeft dan het aantal vastgestelde sessies en dan biedt een protocol geen extra
inhoud. Of juist andersom, een cliënt is sneller klaar. Dan mist de cliënt bepaalde informatie en was een andere
behandeling geschikter. Ook is er soms geen match met de visie van de instelling of met het beleid. Zo kan het
voorkomen dat het aantal beschreven sessies niet mogelijk is in een bepaalde context. Zo mogen er in de basis-GGZ
maar een klein aantal behandelsessies worden aangeboden. Ook kan het zo zijn dat de tijdsduur van de sessies van
de instelling (bijv. 45 minuten per sessie) niet overeenkomen met de tijdsduur van de sessies van het protocol (bijv.
60 minuten per sessie).
W AT ALS DE HULPVRAAG WIJZIGT ?
Soms is er een crisis en gebeuren er onverwachte en heftige dingen in het leven van een cliënt. In protocollen wordt
hier weinig rekening mee gehouden omdat er een vast aantal sessies zijn met een vaste volgorde. Ook kan het zo
zijn dat de behandeling moet veranderen, bijvoorbeeld wanneer de klachten van de cliënt veranderen (dit wordt
flux genoemd). Zo kan het zijn dat een cliënt in het begin vooral angstklachten had, maar dat dit in de loop van de
behandeling overschaduwd wordt door depressieve klachten. Dan zijn er soms meerdere protocollen nodig. Ook is
er een grote groep adolescenten en kinderen met recidiverende klachten en is het de vraag of deze groep het hele
protocol opnieuw moeten doorlopen.
Waar leidt dit toe?
In een onderzoek bleek dat van alle therapeuten die een protocol hadden gebruikt, 93% niet van plan was om het
protocol nogmaals te gebruiken. Ook blijkt het dat maar 3% van de therapeuten volledig volgens het protocol werkt.
Cliëntfactoren zijn de belangrijkste redenen hiervoor, dus dat een protocol niet goed past bij de behandeling van
een cliënt. Therapeuten gebruiken protocollen wel, maar vooral flexibel en volgens eigen inzicht. Therapeuten
kiezen dus vaak voor een gepersonaliseerde behandeling.
1
, Literatuur behandeling – Week 6
ZIJN TRANSDIAGNOSTISCHE PROTOCOLLEN EEN OPLOSSING ?
VOORDELEN
Voor een aantal problemen, zoals bij een wijziging in de hulpvraag of bij comorbiditeit kunnen therapeuten
transdiagnostische protocollen gebruiken. Deze protocollen richten zich namelijk niet op één stoornis, maar op
onderliggende processen ervan, zoals bijvoorbeeld emotieregulatie. Ook wanneer de klachten subklinisch zijn of er
vage klachten zijn, kunnen deze protocollen een uitkomst bieden. Transdiagnostische protcollen zijn dus breed
toepasbaar. Daarnaast is het werken met deze protocollen ook gestructureerd en zijn er vaak werkboeken en
handleidingen en is er een vaste volgorde en is het dus lineair.
BEZWAREN
Ondanks de voordelen van transdiagnostische protocollen zijn ook deze protocollen gestructureerd en is er vrijwel
geen mogelijkheid om de behandeling aan te passen aan de eigenschappen van het kind of de adolescent. Ook geldt
bij transdiagnostisch werken dat de therapeut meer kennis over psychologische processen moet hebben en dus een
langere opleiding nodig heeft.
EVIDENTIE
Er is nog weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van transdiagnostisch werken, omdat het nog redelijk
nieuw is. Eén recente meta-analyse toonde een middelmatige effectgrootte aan voor de behandeling van angst en
depressie.
IS MODULAIR WERKEN EEN OPLOSSING
Naast protocollair en transdiagnostisch werken is er nog één soort aanpak waarbij therapeuten de mogelijkheid
hebben om de behandeling aan te passen aan de adolescent. Dit is de modulaire aanpak. Binnen deze aanpak kiest
de therapeut samen met het kind of de adolescent uit verschillende modulen die bepaalde technieken bevatten. Op
deze manier is er meer ruimte om de inhoud van de behandeling af te stemmen op de hulpvraag, problemen,
behoeften en mogelijkheden van het kind of de adolescent en van zijn of haar ouders. De verschillende modulen
kunnen gecombineerd worden tot een behandeling dat past bij het kind of de adolescent en bij zijn of haar probleem.
Op basis van voortschrijdend inzicht kan het behandelpakket tijdens de behandeling aangepast worden. Deze
aanpak lijkt dus erg geschikt voor cliënten met meerdere stoornissen en comorbiditeit. Ook bepalen therapeuten
tijdens het behandelproces welke evidence-based technieken zij wanneer toepassen en draagt dit bij aan dat
wetenschappelijke evidentie meer impact krijgt in de klinische praktijk.
VOORZICHTIGHEID
Het is wel belangrijk om op te merken dat er hoge eisen worden gesteld aan de therapeut. De therapeut moet
namelijk niet alleen meerdere modulen kunnen toepassen, maar moet ook in staat zijn om op het juiste moment de
juiste modulen te kiezen en samen te stellen. Hier is voorzichtigheid bij gewenst, want er is nog weinig onderzoek
gedaan naar modulaire behandelingen. Echter wijzen de eerste studies erop dat kinderen en adolescenten die
behandeld worden met een modulair programma sneller verbetering tonen dan wanneer ze behandeld worden met
gewone, reguliere behandelingen.
VOORWAARDEN
Bij een modulaire behandeling moeten eerst de elementen van een behandeling in kaart worden gebracht. Er zijn
verschillende behandelmodulen en deze kunnen worden gescoord door middel van een taxonomie. De zeven
componten van een modeule zijn:
- De naam van de module
- Omschrijving van de module, met daarin het doel
- Concrete onderdelen en stappen van de module
- Ontvanger
- Modaliteit of werkvorm
- Aanbiedingsvorm
- Dosering
2
BODDEN ET AL. – HOOFDSTUK 16
INLEIDING
Veel kinderen en adolescenten hebben last van psychische problemen zoals angst, depressieve gevoelens, ADHD en
agressief gedrag. Er zijn verschillende psychotherapeutische behandelprogramma’s beschikbaar voor deze
problemen waarvan wetenschappelijk is bewezen dat ze werken. Vooral behandelprotocollen gebaseerd op
cognitieve gedragstherapie kunnen goed helpen. Echter, dit is op voorwaarde dat ze goed uitgevoerd worden.
Tegelijkertijd tonen recente studies aan dat het gemiddelde effect van behandelingen niet verbeterd is en soms zelf
verminderd blijkt voor bijvoorbeeld de behandeling van depressie en gedragsproblemen. Het is daarom van belang
om op zoek te gaan naar manieren om behandelingen te verbeteren. Hiervoor kan men wellicht gebruik maken van
een transdiagnostische aanpak.
WANNEER KIEZEN VOOR PROTOCOLLEN ?
Er zijn voordelen aan het gebruik van protocollaire behandelingen. Zo zijn deze behandelingen gestructureerd, wat
betekent dat alle stappen goed zijn beschreven. Dit zorgt er voor dat de therapeut houvast heeft. Daarnaast zijn ze
lineair: er is een vaste volgorde en de meeste doelen zijn in 12 tot 16 sessies te behalen. Ook zijn er vaak werkboeken
beschikbaar met voorbeelden en invuloefeningen, waardoor de cliënt gemakkelijker de therapie kan volgen.
Daarnaast zijn de protocollen goed te begrijpen en te gebruiken door therapeuten met een geschikte
masteropleiding. Daarnaast zijn de behandelingen die worden genoemd in de protocollen vaak wetenschappelijk
onderbouwd. Ook zijn de meeste protocollen bewezen effectief.
WANNEER IS PROTOCOLLAIR WERKEN EEN PROBLEEM ?
IS ER WEL EEN MATCH ?
Soms stellen therapeuten vast dat een protocol niet goed past bij de eigenschappen van de cliënt. Zo is er vaak
sprake van comorbiditeit en dan is een klachtspecifiek protocol voor één probleem niet geschikt. Ook kan het zo zijn
dat een cliënt net iets meer nodig heeft dan het aantal vastgestelde sessies en dan biedt een protocol geen extra
inhoud. Of juist andersom, een cliënt is sneller klaar. Dan mist de cliënt bepaalde informatie en was een andere
behandeling geschikter. Ook is er soms geen match met de visie van de instelling of met het beleid. Zo kan het
voorkomen dat het aantal beschreven sessies niet mogelijk is in een bepaalde context. Zo mogen er in de basis-GGZ
maar een klein aantal behandelsessies worden aangeboden. Ook kan het zo zijn dat de tijdsduur van de sessies van
de instelling (bijv. 45 minuten per sessie) niet overeenkomen met de tijdsduur van de sessies van het protocol (bijv.
60 minuten per sessie).
W AT ALS DE HULPVRAAG WIJZIGT ?
Soms is er een crisis en gebeuren er onverwachte en heftige dingen in het leven van een cliënt. In protocollen wordt
hier weinig rekening mee gehouden omdat er een vast aantal sessies zijn met een vaste volgorde. Ook kan het zo
zijn dat de behandeling moet veranderen, bijvoorbeeld wanneer de klachten van de cliënt veranderen (dit wordt
flux genoemd). Zo kan het zijn dat een cliënt in het begin vooral angstklachten had, maar dat dit in de loop van de
behandeling overschaduwd wordt door depressieve klachten. Dan zijn er soms meerdere protocollen nodig. Ook is
er een grote groep adolescenten en kinderen met recidiverende klachten en is het de vraag of deze groep het hele
protocol opnieuw moeten doorlopen.
Waar leidt dit toe?
In een onderzoek bleek dat van alle therapeuten die een protocol hadden gebruikt, 93% niet van plan was om het
protocol nogmaals te gebruiken. Ook blijkt het dat maar 3% van de therapeuten volledig volgens het protocol werkt.
Cliëntfactoren zijn de belangrijkste redenen hiervoor, dus dat een protocol niet goed past bij de behandeling van
een cliënt. Therapeuten gebruiken protocollen wel, maar vooral flexibel en volgens eigen inzicht. Therapeuten
kiezen dus vaak voor een gepersonaliseerde behandeling.
1
, Literatuur behandeling – Week 6
ZIJN TRANSDIAGNOSTISCHE PROTOCOLLEN EEN OPLOSSING ?
VOORDELEN
Voor een aantal problemen, zoals bij een wijziging in de hulpvraag of bij comorbiditeit kunnen therapeuten
transdiagnostische protocollen gebruiken. Deze protocollen richten zich namelijk niet op één stoornis, maar op
onderliggende processen ervan, zoals bijvoorbeeld emotieregulatie. Ook wanneer de klachten subklinisch zijn of er
vage klachten zijn, kunnen deze protocollen een uitkomst bieden. Transdiagnostische protcollen zijn dus breed
toepasbaar. Daarnaast is het werken met deze protocollen ook gestructureerd en zijn er vaak werkboeken en
handleidingen en is er een vaste volgorde en is het dus lineair.
BEZWAREN
Ondanks de voordelen van transdiagnostische protocollen zijn ook deze protocollen gestructureerd en is er vrijwel
geen mogelijkheid om de behandeling aan te passen aan de eigenschappen van het kind of de adolescent. Ook geldt
bij transdiagnostisch werken dat de therapeut meer kennis over psychologische processen moet hebben en dus een
langere opleiding nodig heeft.
EVIDENTIE
Er is nog weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van transdiagnostisch werken, omdat het nog redelijk
nieuw is. Eén recente meta-analyse toonde een middelmatige effectgrootte aan voor de behandeling van angst en
depressie.
IS MODULAIR WERKEN EEN OPLOSSING
Naast protocollair en transdiagnostisch werken is er nog één soort aanpak waarbij therapeuten de mogelijkheid
hebben om de behandeling aan te passen aan de adolescent. Dit is de modulaire aanpak. Binnen deze aanpak kiest
de therapeut samen met het kind of de adolescent uit verschillende modulen die bepaalde technieken bevatten. Op
deze manier is er meer ruimte om de inhoud van de behandeling af te stemmen op de hulpvraag, problemen,
behoeften en mogelijkheden van het kind of de adolescent en van zijn of haar ouders. De verschillende modulen
kunnen gecombineerd worden tot een behandeling dat past bij het kind of de adolescent en bij zijn of haar probleem.
Op basis van voortschrijdend inzicht kan het behandelpakket tijdens de behandeling aangepast worden. Deze
aanpak lijkt dus erg geschikt voor cliënten met meerdere stoornissen en comorbiditeit. Ook bepalen therapeuten
tijdens het behandelproces welke evidence-based technieken zij wanneer toepassen en draagt dit bij aan dat
wetenschappelijke evidentie meer impact krijgt in de klinische praktijk.
VOORZICHTIGHEID
Het is wel belangrijk om op te merken dat er hoge eisen worden gesteld aan de therapeut. De therapeut moet
namelijk niet alleen meerdere modulen kunnen toepassen, maar moet ook in staat zijn om op het juiste moment de
juiste modulen te kiezen en samen te stellen. Hier is voorzichtigheid bij gewenst, want er is nog weinig onderzoek
gedaan naar modulaire behandelingen. Echter wijzen de eerste studies erop dat kinderen en adolescenten die
behandeld worden met een modulair programma sneller verbetering tonen dan wanneer ze behandeld worden met
gewone, reguliere behandelingen.
VOORWAARDEN
Bij een modulaire behandeling moeten eerst de elementen van een behandeling in kaart worden gebracht. Er zijn
verschillende behandelmodulen en deze kunnen worden gescoord door middel van een taxonomie. De zeven
componten van een modeule zijn:
- De naam van de module
- Omschrijving van de module, met daarin het doel
- Concrete onderdelen en stappen van de module
- Ontvanger
- Modaliteit of werkvorm
- Aanbiedingsvorm
- Dosering
2
