Anemia Aplasica – Essentials
La anemia aplasica es un desorden de la hematopoyesis en donde hay pancitopenia en la sangre periferica y
disminucion de la celularidad en la medula osea. Por definicion, no hay infiltrado anormal ( leucemico, canceroso u
otro) y se ve un incremento de reticulina en la medula osea. La anemia aplasica es mas comun en el este Asiatico y
otros paises en desarrollo
Las causas de anemia aplasica
pueden ser:
Anemia aplasica adquirida:
Aproximadamente 2/3 de los casos de anemia aplasica son adquiridos. Farmacos y quimicos asociados con este tipo
de anemias estan enlistados. El benceno es un solvente quimico utilizado en muchas industrias. Alteraciones
hematologicas inducidas por el benceno incluye la hipoplasia de la medula osea, hemolisis, linfocitopenia,
hiperplasia de la medula osea y una leucemia mieloide aguda.
El daño de la medula osea causado por drogas citotoxicas is dependiente de la dosis y son temporales, es reversible
despues de para el consumo del farmaco. En algunas personas, la pancitopenia con la aplasia de la medula osea se
desarrolla como una reaccion idiosincratica a ciertos farmacos que son normalmente tolerados por la mayoria de
individuos. Las reacciones idiosincraticas no son drogo-dependientes, se puede desarrollar despues de la
discontinuacion del farmaco y puede ser irreversible y conllevará a un tratamiento de por vida. El cloranfenicol causa
2 patrones de daño en la medula osea dependientes de la dosis del farmacos: superesion reversible hematopoyetica
en cerca de 50% de los individuos y una anemia aplasica idiosincratica en un numero pequeño de individuos.
La supresion hematopoyética dosis dependiente del farmaco es reversible y es el efecto mas comun causado por el
cloranfenicol.
Usualmente hay reduccion de los precursores eritroides que se manifiestan como anemia y reticulocitopenia. Menos
frecuente es la supresion de los granulocitos y serie megacariocitica. La examinacion de la medula osea muestra una
reduccion de los precursores eritroides, una vacuolisazion del nucleo y citoplasma en celulas prematuras de la seire
eritroide y granulocitica y tambien un sideroblasto anillado. Los niveles de hierro serico estan incrementados esto
ocurre clasicamente con el cloranfenicol y son reversibles cuando se para el consumo. Sin embargo, el largo
consumo de esta droga llevará a la anemia aplasica.
La patogenesis de este efecto toxico aparece estar relacionado con la inhibicion de la proliferacion de los
precursores celulares en la medula osea. Relacionado al cloranfenicol esto probablemente ocurre debido al daño
genetico irreversible de las celulas madre hematopoyeticas-> Se cree que hay un daño del cloranfenicol a nivel DNA.
Los pacientes desarrollan una severa pancitopenia y una falla de la medula osea, que es peligroso para la vida esto
no está relacionado a la dosis o a la duracion de la terapia.
La anemia aplasica despues de un cuadro de hepatitis generalmente despues de 2 o 3 meses es muy peligroso.
Hay una muy fuerte relacion entre la hemoglobinuria paroxista nocturna y la anemia aplasica. La anemia aplasica la
precede o sigue el cuadro de la PNH ( hemaglobinuria paroxistica nocturna)
Patogenesis:
Mecanismos de patogenicidad:
1.- reduccion en el numero de las celulas madre hematopoyeticas en la
medula osea.
2.-Celulas madre deficientes
3.-Microambiente hematopoyetico defectivo.
4.-Deficiencia de los factores estimulantes de hematopoyesis
, 5.- Inhibicion de la hematopoyesis por mecanismos inmunologicos-> En donde los linfocitos T activados producen
citoquinas como el interferon gamma y el factor de necrosis tumoral alfa que han sido demostrados que suprimen el
crecimiento de las celulas madre hematopoyeticas in vitro.
Se cree que las celulas madre hematopoyeticas son las primeras antigenicamente alteradas por la exposicion al
agente causante que es seguido por la respuesta celular inmune. Adicionalmente, los receptores Fas en la celula
madre hematopoyetica esta regulado por la TNF-a conllevando a la apoptosis.
Hallazgos clinicos:
La anemia aplasica se presenta con signos y sintomas relacionados a la pancitopenia. El sangrado es debio a la
trombocitopenia y puede ocurrir en la forma de petequias, equimoss o sangrado nasal o gastrointesintal. La
neutropenia está asociada con las infecciones.
La debilidad, rapida fatigabilidad, palidez, poca respiracion estan relacionadas con la anemia. En la anemia aplasica,
los nodos linfaticos, higado y bazo no estan agrandados. Si lo estan, otro diagnostico a parte del de anemia aplasica
debe ser considerado.
Hallazgos de laboratorio
Examen de sangre periferica: La sangre periferica muestra pancitopenia. La anemia es una característica constante
y los eritrocitos estan usualmente normociticos y normocromicos, algunas veces los globulos rojos estan
parcialmente macrociticos. El recuento de reticulocitos es bajo a comparación al grado de reduccion de la
concentracion de hemoglobina. Los granulocitos y los monocitos estan reducidos.
Si los neurofilos estan por debajo de 200/cmm, el riesgo de una infeccion es significativamente aumentado.
Las celulas blancas predominantes en la sangre periferica son los linfocitos. La trombocitopenia es un hallazgo
constante. El sangrado espontaneo generalmente ocurre cuando el conteo de plaquetas es menos de 20,000/cmm.
La anemia aplasica es diagnosticada si 2 de los siguientes criterios estan presentes en la sangre periferica:
Hemoglobina <10 g/dL
Neutrofilos <1,500/cmm
Plaquetas <50,000/cmm
Examen de medula osea: En la anemia aplasica, los
fragmentos de la medula osea son facilmente obtenidos por
medio de un aspirado. En casos severos, la celularidad de la
medula esta disminuida marcadamente con una muestra de
predominancia en cuanto a los adipocitos. Los precursores
mieloides y eritroides están marcadamente reducidos y los
megacariocitos están frecuentemente ausentes. Los
precursores eritroides puede tener caracteristicas
megaloblasticas. Las celulas predominantes de la linea
blanca son los linfocitos y las celulas plasmaticas . Aún si la medula osea es hipoceular, en lugares con frecuencia se
activan la hematopoyesis y un aspirado en esa altura puede indicar normocelularidad. A pesar de ello las muestras
repetitivas del aspirado de medula osea son necesarias para hacer el diagnostico de anemia aplasica. La biopsia por
trefina (al menos 2 cm) es esencial para evaluar la celularidad general y la morfología de las células hematopoyéticas
restantes, y para descartar un infiltrado celular anormal y un aumento de reticulina. La biopsia muestra
hipocelularidad con predominio de células grasas y elementos hematopoyéticos escasos. En la anemia aplásica
severa hay una hipocelularidad marcada de la médula ósea y un agotamiento grave de las células hematopoyéticas
normales.
La anemia aplasica es un desorden de la hematopoyesis en donde hay pancitopenia en la sangre periferica y
disminucion de la celularidad en la medula osea. Por definicion, no hay infiltrado anormal ( leucemico, canceroso u
otro) y se ve un incremento de reticulina en la medula osea. La anemia aplasica es mas comun en el este Asiatico y
otros paises en desarrollo
Las causas de anemia aplasica
pueden ser:
Anemia aplasica adquirida:
Aproximadamente 2/3 de los casos de anemia aplasica son adquiridos. Farmacos y quimicos asociados con este tipo
de anemias estan enlistados. El benceno es un solvente quimico utilizado en muchas industrias. Alteraciones
hematologicas inducidas por el benceno incluye la hipoplasia de la medula osea, hemolisis, linfocitopenia,
hiperplasia de la medula osea y una leucemia mieloide aguda.
El daño de la medula osea causado por drogas citotoxicas is dependiente de la dosis y son temporales, es reversible
despues de para el consumo del farmaco. En algunas personas, la pancitopenia con la aplasia de la medula osea se
desarrolla como una reaccion idiosincratica a ciertos farmacos que son normalmente tolerados por la mayoria de
individuos. Las reacciones idiosincraticas no son drogo-dependientes, se puede desarrollar despues de la
discontinuacion del farmaco y puede ser irreversible y conllevará a un tratamiento de por vida. El cloranfenicol causa
2 patrones de daño en la medula osea dependientes de la dosis del farmacos: superesion reversible hematopoyetica
en cerca de 50% de los individuos y una anemia aplasica idiosincratica en un numero pequeño de individuos.
La supresion hematopoyética dosis dependiente del farmaco es reversible y es el efecto mas comun causado por el
cloranfenicol.
Usualmente hay reduccion de los precursores eritroides que se manifiestan como anemia y reticulocitopenia. Menos
frecuente es la supresion de los granulocitos y serie megacariocitica. La examinacion de la medula osea muestra una
reduccion de los precursores eritroides, una vacuolisazion del nucleo y citoplasma en celulas prematuras de la seire
eritroide y granulocitica y tambien un sideroblasto anillado. Los niveles de hierro serico estan incrementados esto
ocurre clasicamente con el cloranfenicol y son reversibles cuando se para el consumo. Sin embargo, el largo
consumo de esta droga llevará a la anemia aplasica.
La patogenesis de este efecto toxico aparece estar relacionado con la inhibicion de la proliferacion de los
precursores celulares en la medula osea. Relacionado al cloranfenicol esto probablemente ocurre debido al daño
genetico irreversible de las celulas madre hematopoyeticas-> Se cree que hay un daño del cloranfenicol a nivel DNA.
Los pacientes desarrollan una severa pancitopenia y una falla de la medula osea, que es peligroso para la vida esto
no está relacionado a la dosis o a la duracion de la terapia.
La anemia aplasica despues de un cuadro de hepatitis generalmente despues de 2 o 3 meses es muy peligroso.
Hay una muy fuerte relacion entre la hemoglobinuria paroxista nocturna y la anemia aplasica. La anemia aplasica la
precede o sigue el cuadro de la PNH ( hemaglobinuria paroxistica nocturna)
Patogenesis:
Mecanismos de patogenicidad:
1.- reduccion en el numero de las celulas madre hematopoyeticas en la
medula osea.
2.-Celulas madre deficientes
3.-Microambiente hematopoyetico defectivo.
4.-Deficiencia de los factores estimulantes de hematopoyesis
, 5.- Inhibicion de la hematopoyesis por mecanismos inmunologicos-> En donde los linfocitos T activados producen
citoquinas como el interferon gamma y el factor de necrosis tumoral alfa que han sido demostrados que suprimen el
crecimiento de las celulas madre hematopoyeticas in vitro.
Se cree que las celulas madre hematopoyeticas son las primeras antigenicamente alteradas por la exposicion al
agente causante que es seguido por la respuesta celular inmune. Adicionalmente, los receptores Fas en la celula
madre hematopoyetica esta regulado por la TNF-a conllevando a la apoptosis.
Hallazgos clinicos:
La anemia aplasica se presenta con signos y sintomas relacionados a la pancitopenia. El sangrado es debio a la
trombocitopenia y puede ocurrir en la forma de petequias, equimoss o sangrado nasal o gastrointesintal. La
neutropenia está asociada con las infecciones.
La debilidad, rapida fatigabilidad, palidez, poca respiracion estan relacionadas con la anemia. En la anemia aplasica,
los nodos linfaticos, higado y bazo no estan agrandados. Si lo estan, otro diagnostico a parte del de anemia aplasica
debe ser considerado.
Hallazgos de laboratorio
Examen de sangre periferica: La sangre periferica muestra pancitopenia. La anemia es una característica constante
y los eritrocitos estan usualmente normociticos y normocromicos, algunas veces los globulos rojos estan
parcialmente macrociticos. El recuento de reticulocitos es bajo a comparación al grado de reduccion de la
concentracion de hemoglobina. Los granulocitos y los monocitos estan reducidos.
Si los neurofilos estan por debajo de 200/cmm, el riesgo de una infeccion es significativamente aumentado.
Las celulas blancas predominantes en la sangre periferica son los linfocitos. La trombocitopenia es un hallazgo
constante. El sangrado espontaneo generalmente ocurre cuando el conteo de plaquetas es menos de 20,000/cmm.
La anemia aplasica es diagnosticada si 2 de los siguientes criterios estan presentes en la sangre periferica:
Hemoglobina <10 g/dL
Neutrofilos <1,500/cmm
Plaquetas <50,000/cmm
Examen de medula osea: En la anemia aplasica, los
fragmentos de la medula osea son facilmente obtenidos por
medio de un aspirado. En casos severos, la celularidad de la
medula esta disminuida marcadamente con una muestra de
predominancia en cuanto a los adipocitos. Los precursores
mieloides y eritroides están marcadamente reducidos y los
megacariocitos están frecuentemente ausentes. Los
precursores eritroides puede tener caracteristicas
megaloblasticas. Las celulas predominantes de la linea
blanca son los linfocitos y las celulas plasmaticas . Aún si la medula osea es hipoceular, en lugares con frecuencia se
activan la hematopoyesis y un aspirado en esa altura puede indicar normocelularidad. A pesar de ello las muestras
repetitivas del aspirado de medula osea son necesarias para hacer el diagnostico de anemia aplasica. La biopsia por
trefina (al menos 2 cm) es esencial para evaluar la celularidad general y la morfología de las células hematopoyéticas
restantes, y para descartar un infiltrado celular anormal y un aumento de reticulina. La biopsia muestra
hipocelularidad con predominio de células grasas y elementos hematopoyéticos escasos. En la anemia aplásica
severa hay una hipocelularidad marcada de la médula ósea y un agotamiento grave de las células hematopoyéticas
normales.
