Psychodynamische therapie
Inhoudsopgave
Klein overzicht PDT ..................................................................................................................................... 5
Hoorcollege 1 ............................................................................................................................................. 6
Vrije associatie ...................................................................................................................................................... 6
Doel ................................................................................................................................................................... 6
PDT vs. Psychoanalyse .......................................................................................................................................... 6
Waarom psychotherapie? .................................................................................................................................... 7
Werkzaamheid psychotherapie – ingrediënten ............................................................................................... 8
Wat is psychodynamische therapie? .................................................................................................................... 9
(Hoe) werkt het? ................................................................................................................................................. 10
Artikel Johanthan Shedler - zelfstudie ............................................................................................................ 10
Artikel Leichsenring, F. et al............................................................................................................................ 12
Een voorbeeld - Somatische symptoomstoornis in de praktijk. .......................................................................... 13
Aanpak somatische symptoomstoornissen .................................................................................................... 14
Hoorcollege 2 ........................................................................................................................................... 15
Basisassumpties PDT .......................................................................................................................................... 15
Basisassumpties psychoanalyse ..................................................................................................................... 15
Hoe werkt PDT: basisprincipes ....................................................................................................................... 17
Film – My name was Sabina Spielrein ................................................................................................................ 18
Hoorcollege 3 ........................................................................................................................................... 20
Inleiding - S. Freud .............................................................................................................................................. 20
De deeltheorieën................................................................................................................................................. 20
Inleiding .......................................................................................................................................................... 20
De deeltheorieën - overzicht .......................................................................................................................... 21
Een zoekende Freud ............................................................................................................................................ 24
Model 1: affecttraumamodel ......................................................................................................................... 25
Model 2: eerste topografie ............................................................................................................................. 28
Model 3: tweede topografie: het structurele model ..................................................................................... 35
Hoorcollege 4 ........................................................................................................................................... 38
Vorige les ............................................................................................................................................................ 38
Objectrelationele benadering ............................................................................................................................. 38
Aanzet vanuit structurele model (2e topografisch model) ............................................................................. 38
Overgang naar objectrelatietheorie ............................................................................................................... 38
, Deeltheorieën ................................................................................................................................................. 39
Kernconcepten................................................................................................................................................ 40
Anna Freud.......................................................................................................................................................... 42
8 stappen ontwikkeling naar balans autonomie/verbondenheid .................................................................. 43
Margaret Mahler ................................................................................................................................................ 46
A Freud vs M. Mahler.......................................................................................................................................... 48
Hoorcollege 5 ........................................................................................................................................... 51
Vorige les ............................................................................................................................................................ 51
Melanie Klein ...................................................................................................................................................... 51
Phantasy ......................................................................................................................................................... 52
Patiënt is autonomer ...................................................................................................................................... 56
Paranoïde-schizoïde en depressieve positie .................................................................................................. 56
Projectieve identificatie .................................................................................................................................. 61
Wilfred R. Bion .................................................................................................................................................... 62
Learning from experience ............................................................................................................................... 62
α-elementen en β-elementen ........................................................................................................................ 62
‘The Independents’ ............................................................................................................................................. 63
Donald Winnicott ............................................................................................................................................ 64
Michael Balint ................................................................................................................................................. 66
Hoorcollege 6 ........................................................................................................................................... 67
Intro .................................................................................................................................................................... 67
Heinz Kohut ......................................................................................................................................................... 67
2 kernbegrippen ............................................................................................................................................. 67
Narcistische persoonlijkheidsstoornis ............................................................................................................ 71
Narcistische persoonlijkheidsstoornis ............................................................................................................ 71
Normaal-pathologisch narcisme..................................................................................................................... 71
Therapie .......................................................................................................................................................... 71
Narcistische persoonlijkheidsstoornis ............................................................................................................ 71
Normaal-pathologisch narcisme..................................................................................................................... 71
Therapie .......................................................................................................................................................... 71
Normaal-pathologisch narcisme..................................................................................................................... 72
Pathologische vormen van het zelf ................................................................................................................ 73
Narcistische persoonlijkheidsstoornissen ...................................................................................................... 74
Otto F. Kernberg ................................................................................................................................................. 74
Inleiding .......................................................................................................................................................... 75
Structurele pathologie .................................................................................................................................... 77
Hoorcollege 7 ........................................................................................................................................... 83
Spel en speelsheid als basis van herstel .............................................................................................................. 83
Waarom is spel zo centraal in kindertherapie? .............................................................................................. 83
Wat doen kinderen in spel? ............................................................................................................................ 84
Alternatieve verhaallijnen .............................................................................................................................. 84
2
, Wat gaat er mis bij kinderen met complex trauma? ...................................................................................... 84
Hoorcollege 8 ........................................................................................................................................... 86
John Bowlby ........................................................................................................................................................ 86
Hechting .......................................................................................................................................................... 86
Hechtingssysteem ........................................................................................................................................... 87
Daniel Stern......................................................................................................................................................... 90
Ontwikkelingen van het self ........................................................................................................................... 90
Belangrijke concepten voor therapie ............................................................................................................. 90
Peter Fonagy ....................................................................................................................................................... 91
Op weg naar integratie en onderzoek ............................................................................................................ 91
Reflectief functioneren: concept gedacht vanuit intersubjectiviteit ............................................................. 92
Mentalization based therapy (MBT) ............................................................................................................... 95
Sidney Blatt ......................................................................................................................................................... 95
Pitch 56 ........................................................................................................................................................... 95
Hoorcollege 9 ........................................................................................................................................... 97
Inleiding: PDT hoe zit het eruit? .......................................................................................................................... 97
Vorig college ................................................................................................................................................... 97
Huidig college ................................................................................................................................................. 97
Deel 1: basale concepten .................................................................................................................................... 99
Basale concepten 1e geprek ........................................................................................................................... 99
Basale concepten (algemeen) ...................................................................................................................... 100
Hoorcollege 10 ....................................................................................................................................... 109
Inleiding – terugkoppeling vorige les................................................................................................................ 109
Deel 2: Psychodynamiek of intrapsychisch conflict .......................................................................................... 109
Belang van de relatie in psychodynamische diagnostiek ............................................................................. 109
Intake: in kaart brengen van de Psychodynamiek........................................................................................ 109
Psychodynamische formulering – 7 componenten ...................................................................................... 111
Deel 3: Proces en Techniek ............................................................................................................................... 114
Afhankelijk van indicatiestelling ................................................................................................................... 114
Hoorcollege 11 ....................................................................................................................................... 118
Vignet casus Alex .............................................................................................................................................. 118
Narcisme ........................................................................................................................................................... 119
Range van narcisme ...................................................................................................................................... 119
Kermerken narcisme..................................................................................................................................... 120
Hoorcollege 12 ....................................................................................................................................... 122
Doelen PDT........................................................................................................................................................ 122
Procesdoelen ................................................................................................................................................ 122
Meta-doelen PDT .......................................................................................................................................... 125
3
, Persoonlijkheidsstructuur – Integratie ............................................................................................................. 125
Vorig college ................................................................................................................................................. 125
Oedipale en pre-oedipale problematiek ...................................................................................................... 126
Toepassing .................................................................................................................................................... 129
Begrippenlijst ......................................................................................................................................... 130
4
,Klein overzicht PDT
De psychodynamische therapie (PDT) komt voort uit de psychoanalyse van Sigmund Freud (rond 1900). Het
centrale idee:
Menselijk gedrag en emotie worden niet alleen bepaald door wat we bewust denken, maar ook
door onbewuste drijfveren en innerlijke conflicten.
Die onbewuste processen beïnvloeden hoe we voelen, denken en handelen — ook als we dat zelf niet merken.
PDT probeert dus zichtbaar te maken wat onder de oppervlakte speelt.
Een belangrijke term hier is het onbewuste. Freud stelde dat het menselijk brein drie “lagen” heeft:
- Bewust – wat je nu denkt of voelt.
- Voorbewust – wat je kan herinneren als je erover nadenkt.
- Onbewust – wat je niet direct kan bereiken, maar dat toch invloed heeft (bijv. verdrongen emoties,
vroegere ervaringen).
Een therapeut binnen de PDT gaat proberen dat onbewuste bloot te leggen, naar boven te laten komen.
5
,Hoorcollege 1
Vrije associatie
Vrije associatie is een van de belangrijkste technieken van de PDT. De cliënt wordt hierbij uitgenodigd om vrijuit
te spreken, zonder iets achter te houden of te censureren.
De therapeut zegt bijvoorbeeld: “Zeg gewoon wat er in je opkomt (gedachten, herinneringen, beelden,
gevoelens) ook al lijken ze onbelangrijk, vreemd of beschamend.”
Vrije associatie helpt de therapeut om:
- Onbewuste patronen te herkennen.
- Weerstanden te zien (wanneer iemand plots blokkeert of van onderwerp verandert).
- Relatie tussen cliënt en therapeut (overdracht) te begrijpen.
Doel
Het idee is dat, als iemand lang genoeg vrij praat, er vanzelf dingen bovenkomen uit het onbewuste. Want zelfs
wat “toevallig” opkomt, is eigenlijk niet zomaar toevallig. Freud zag dat er betekenis zit in alles wat een cliënt
zegt, ook in verspreking (Freudiaanse bespreking), stiltes of kleine details.
Bijvoorbeeld: Een cliënt vertelt over zijn werk, maar glijdt telkens af naar verhalen over afwijzing of controle. Dat
kan de therapeut helpen om onbewuste thema’s te ontdekken, zoals: angst om verlaten te worden of behoefte
aan macht.
PDT vs. Psychoanalyse
De psychoanalyse en PDT zijn beide praktijkvormen. De theorieën van de psychoanalyse zijn doorgegroeid naar
de PDT. PDT is een minder intensieve, moderner toepasbare vorm van psychoanalyse.
KENMERK PSYCHOANALYSE PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE (PDT)
FREQUENTIE Meestal 3–5 keer per week 1 keer per week (soms minder)
POSITIE VAN DE Ligt op een sofa, zonder oogcontact met de Zit recht tegenover de therapeut (face-to-face)
CLIËNT therapeut
DUUR Vaak meerdere jaren Korte of middellange duur (afhankelijk van het
doel)
DOEL Grondige herstructurering van de Meer focus op specifieke klachten of relationele
persoonlijkheid patronen
TIJDPERK Ontwikkeld door Freud (begin 1900) Moderne afgeleide vorm, aangepast aan de
huidige klinische praktijk
KATARSIS De cliënt “brengt verdrongen trauma’s uit Nog steeds inzicht in onbewuste conflicten, maar
kindertijd naar boven” → emotionele ontlading minder gericht op volledige herbeleving
De klassieke sofa had bij Freud een doel: de cliënt moest zo vrij mogelijk associëren, zonder beïnvloed te worden
door de blik of reacties van de therapeut. Het idee was dat het onbewuste dan “puurder” naar boven zou komen.
Maar in de moderne psychodynamische therapie denken we daar iets anders over:
- De relatie tussen therapeut en cliënt zélf is een belangrijk hulpmiddel.
- Wat er tussen hen gebeurt (bv. vertrouwen, irritatie, afstand, warmte) zegt vaak iets over oude
relatiepatronen van de cliënt.
- Daarom wil de therapeut de cliënt zien (oogcontact, lichaamstaal, emotionele resonantie) zijn allemaal
informatiebronnen.
6
,Kort gezegd: PDT gebruikt de therapeutische relatie als spiegel voor hoe iemand zich in andere relaties gedraagt
of voelt.
Test je kennis:
Stel dat een cliënt in therapie heel afstandelijk doet en nooit iets persoonlijks zegt tegen de therapeut. Wat
zou een psychodynamische therapeut daaruit kunnen afleiden, waar zou dat mogelijk een teken van zijn?
Antwoord:
Wat er nu gebeurt in de relatie (de afstandelijkheid) zegt iets over oude relatiepatronen van de cliënt.
Dat is de kern van wat psychodynamische therapeuten bedoelen met het “herhalen van het verleden in het
heden.”
Die afstandelijkheid in de therapie kan bijvoorbeeld wijzen op:
- vroegere ervaringen waarin nabijheid onveilig of pijnlijk was.
- of op een verdedigingsmechanisme om zich te beschermen tegen afwijzing, schaamte of
kwetsbaarheid.
De therapeut zal dat dan niet meteen “corrigeren”, maar eerder opmerken en onderzoeken samen met de
cliënt. Bijvoorbeeld: “Ik merk dat het soms moeilijk lijkt om persoonlijke dingen te delen met mij. Herken je
dat ook in andere relaties?”
Zo gebruikt de therapeut de relatie hier en nu als oefenterrein om oude patronen te begrijpen en stilaan te
veranderen.
Waarom psychotherapie?
Titel stelt dat psychotherapie een dood paard is. Werkt
psychotherapie eigenlijk wel? Het gaat over de effectiviteit
van psychotherapie.
Van het artikel wordt je niet vrolijk. Het stelt dat 80% niet
reageert op de gegeven therapie.
Het is een heel provocerende titel, maar het artikel geeft een
genuanceerd antwoord dat evidence based is.
Het artikel zegt dan men moet werken aan de hand van de
principes van stepped care. We moeten goed nadenken aan wie we therapie gaan geven.
Psychotherapie is duur, niet overal beschikbaar, een Westers fenomeen. Hier in het Westen zijn er nog middelen
voor en worden kleine delen terugbetaald, maar in andere landen zijn de middelen schaars. Het is niet realistisch
om iedereen op psychotherapie te sturen.
Het artikel pleit dan ook om, als het kan, (wordt nu ook vanuit ELP zo aangeraden) op een simpele manier iets te
educeren. Liefst in groepen en zo kort mogelijk. Hou langdurige individuele psychotherapie voor complexe
casussen/problematieken (bv complex trauma, vastgelopen neurotische problematieken, borderline, …).
Mensen waarbij het de kost waard is.
7
, Werkzaamheid psychotherapie – ingrediënten
Als we weten dat vooral de common factors en extratherapeutische veranderingsfactoren belangrijk zijn, dan
loont dat wel de moeite om daarom door te gaan.
We moeten ons richten op het belang van de relatie. Want relatie zit in de
common factors. Relatie zit in het placebo effect, want dat gaat over de
verwachting van de patiënt over wat er gaat gebeuren tussen de therapeut en
de cliënt. Dat zit in de PDT verankerd in de techniek.
Diagnostiek, indicatiestelling is heel belangrijk binnen PDT. We moeten daar zo
snel mogelijk een idee van hebben. Zodat we onze techniek daarop kunnen
aanpassen. Dus PDT richt zich op die verschillende balkjes.
‘Dodobird verdict’ stelt dat alle therapierichtingen ongeveer even effectief zijn.
Of als we het koppelen aan het vorig artikel: allemaal even ineffectief.
Het grootste deel van de variantie wordt verklaard door de specifieke opleiding van de therapeut (het kader).
Het heeft daarom niet veel zin om deze te vergelijken met elkaar. Het is belangrijk om een kader te kiezen.
Een belangrijke subgroep heeft geen baat bij psychotherapie: er is onderzoek nodig naar (de massa) non-
responders maar ook naar hoe we psychotherapie effectiever kunnen maken. Het is heel ingewikkeld om dit te
onderzoeken, er zijn veel factoren in acht te nemen. Als we kijken heeft dat vaak te maken met de relatie.
Verschillende therapievormen hebben ongeveer hetzelfde effect: hoe werkt ‘psychotherapie’ dan ondanks de
verschillen in stromingen? Wat weten we over wat helpt in effectiviteit?
1. Wat werkt voor wie? Matching patiënt/type therapie. Goed weten wie je naar waar stuurt om de
effectiviteit te verhogen.
2. Frequentie van de sessies (beter 2x dan 1 per week).
3. Belang van therapeutenfactoren zoals:
a. Overtuigingskracht.
b. Verbale flexibiliteit.
c. Interpersoonlijke vaardigheden.
Verschillende therapiestromingen bewezen gelijkaardige effectiviteit (dodobird verdict) en kunnen elkaar
aanvullen (complementair zijn): PDT is er 1 van → extra keuzemogelijkheid voor therapeut in spe.
Met andere woorden: PDT is één van de opties:
- Belang diagnostiek in indicatiestelling en keuze behandeling (kort/lang). We moeten goed kunnen
inschatten wie we voor ons hebben, hoe sterk die is, om te weten hoe we werken. dat is ingebed in het
denken van en PD-therapeut.
- Het interpersoonlijke: heel hard scholen in het omgaan met tegenoverdracht: kunnen zien wat er
gebeurt in de overdracht en leren wat tegenoverdracht is, het leren detecteren en er wat mee doen. Dit
is des te belangrijk bij langdurige therapieën, zeer nodig bij o.a. complex trauma,
persoonlijkheidsproblematieken (mensen die herhaaldelijk in dezelfde relationele patronen
terechtkomen).
- Belang van eigen leertherapieproces en supervisie in deze stroming: eigen leerproces mogelijks cruciaal
in verbeteren van interpersoonlijke vaardigheden en de effectiviteit van psychotherapie
8
,Wat PDT hier onderscheidt, is dat ze diepe patronen en relaties onderzoekt in plaats van enkel symptomen te
bestrijden.
Wat is psychodynamische therapie?
Psychodynamische stroming plaatsen ze heel fel bij de focus op het verleden. Dit is echt nog de oude visie van
psychoanalyse. In de huidige visie plaatsen ze PDT hoog op ‘focus on present and future’ en ‘directive’.
De basisingrediënten zijn:
- Het kader: frequentie, duur.
- De relatie: belang van overdracht/tegenoverdracht: herhaling van het verleden in het heden; wat zijn
de intrapsychische conflicten van mensen die bloot kunnen gelegd worden via de relatie.
o Overdracht = wat gebeurt er in de relatie tussen de patiënt en therapeut, wat speelt er zich af,
wat wordt er herhaalt uit het verleden, wat zijn de kernconflicten (intrapsychische conflicten)
die blootgelegd kunnen worden via de relatie.
o Tegenoverdracht = wat doet de patiënt met u, wat voel jij erbij, wat roept die bij u op. Dit kan
ook onbewust zijn.
- Analyse van intrapsychische conflicten/weerstanden/afweermechanismen
o Intrapsychische conflicten = conflicten binnen de cliënt, bv. een botsing tussen verschillende
verlangens.
o Weerstand = de conflicten spelen zich af in de relatie tussen u en de patiënt. Op deze manier
kan je de afweermechanismen van de patiënt kunt detecteren.
o Afweermechanismen = manieren waarop we omgaan met die conflicten. Afweermechanismen
worden zichtbaar tijdens weerstand. Deze kan je beschrijven, zijn abstract. Ze hebben een
functie en zijn niet bepaald slecht. Er zijn volwassen en goede vormen van
afweermechanismen. Bijvoorbeeld: uitstellen, rationaliseren, humor, ...
- Het onbewuste/ ‘vreemde’ –> betekenis van het symptoom – verschil manifest en latente inhoud (ook
ambivalentie).
9
, o Het onbewust/vreemde = alles wat buiten ons directe bewustzijn ligt, maar ons gedrag,
gevoelens en dromen toch beïnvloedt. In PDT wordt ervan uitgegaan dat symptomen (zoals
angst, depressie, lichamelijke klachten) vaak een betekenis hebben: ze drukken iets uit dat niet
rechtstreeks kan worden gevoeld of gezegd.
o Manifest = zichtbaar, meer oppervlakkig.
o Latent = verborgen, wat licht eronder.
(Hoe) werkt het?
Artikel Johanthan Shedler - zelfstudie
Deze tekst gaat over de misvattingen over de PDT. Het haalt belangrijke
concepten aan die ik hier ook ga bespreken.
Unconcious mental life
Het is al lang geweten dat veel belangrijke zaken buiten ons bewustzijn liggen.
Veel denken en voelen gebeurt onbewust of impliciet. Wat van belang is, is het
concept: cruciale geheugen-, waarnemings-, oordeels-, affectieve en
motivationele processen zijn niet bewust toegankelijk.
De PDT stelt zelfs dat er dingen zijn die we niet willen weten. Er zijn zaken die bedrijgend, incongruent of ons
kwetsbaar maken en waar we liever van wegkijken. Dit raakt een belangrijk concept in de psychoanalytische
psychotherapie: de meeste psychische problemen waren ooit oplossingen voor de uitdagingen van het leven.
The mind in conflict
Een ander belangrijk concept is dat mensen twee (of meer) verschillende meningen over zaken kunnen hebben.
De PDT heeft termen opgeleverd waarmee we over innerlijke tegenstrijdigheden kunnen praten, en technieken
om met tegenstrijdigheden om te gaan op een manier die ons kan helpen dat lijden te verlichten.
We gebruiken de termen overdeterminatie en multiple function om deze veelheid aan betekenissen te
beschrijven.
De termen ambivalentie en conflict verwijzen naar een innerlijke tegenstrijdigheid.
- Conflict: verwijst naar deze tegenstrijdigheid of dissonantie in onze eigen geest (en dus geen conflict
tussen mensen).
o Bv. rond intimiteit: we kennen allemaal wel een persoon die graag een relatie zou willen, maar
telkens op een persoon valt die niet beschikbaar is.
- Ambivalentie: tegenstrijdige gevoelens van een cliënt over een probleem of verandering.
The past lives on in the present
Door onze eerdere ervaringen leren we hoe de wereld in elkaar zit door bepaalde templates of scripts. We zien
het heden door een bril aan vroegere ervaringen. Daarom hebben we de neiging aspecten uit het verleden te
herhalen en opnieuw te creëren.
Het doel van PDT is om de banden van eerdere ervaringen los te maken, zodat er nieuwe levensmogelijkheden
ontstaan.
10
Inhoudsopgave
Klein overzicht PDT ..................................................................................................................................... 5
Hoorcollege 1 ............................................................................................................................................. 6
Vrije associatie ...................................................................................................................................................... 6
Doel ................................................................................................................................................................... 6
PDT vs. Psychoanalyse .......................................................................................................................................... 6
Waarom psychotherapie? .................................................................................................................................... 7
Werkzaamheid psychotherapie – ingrediënten ............................................................................................... 8
Wat is psychodynamische therapie? .................................................................................................................... 9
(Hoe) werkt het? ................................................................................................................................................. 10
Artikel Johanthan Shedler - zelfstudie ............................................................................................................ 10
Artikel Leichsenring, F. et al............................................................................................................................ 12
Een voorbeeld - Somatische symptoomstoornis in de praktijk. .......................................................................... 13
Aanpak somatische symptoomstoornissen .................................................................................................... 14
Hoorcollege 2 ........................................................................................................................................... 15
Basisassumpties PDT .......................................................................................................................................... 15
Basisassumpties psychoanalyse ..................................................................................................................... 15
Hoe werkt PDT: basisprincipes ....................................................................................................................... 17
Film – My name was Sabina Spielrein ................................................................................................................ 18
Hoorcollege 3 ........................................................................................................................................... 20
Inleiding - S. Freud .............................................................................................................................................. 20
De deeltheorieën................................................................................................................................................. 20
Inleiding .......................................................................................................................................................... 20
De deeltheorieën - overzicht .......................................................................................................................... 21
Een zoekende Freud ............................................................................................................................................ 24
Model 1: affecttraumamodel ......................................................................................................................... 25
Model 2: eerste topografie ............................................................................................................................. 28
Model 3: tweede topografie: het structurele model ..................................................................................... 35
Hoorcollege 4 ........................................................................................................................................... 38
Vorige les ............................................................................................................................................................ 38
Objectrelationele benadering ............................................................................................................................. 38
Aanzet vanuit structurele model (2e topografisch model) ............................................................................. 38
Overgang naar objectrelatietheorie ............................................................................................................... 38
, Deeltheorieën ................................................................................................................................................. 39
Kernconcepten................................................................................................................................................ 40
Anna Freud.......................................................................................................................................................... 42
8 stappen ontwikkeling naar balans autonomie/verbondenheid .................................................................. 43
Margaret Mahler ................................................................................................................................................ 46
A Freud vs M. Mahler.......................................................................................................................................... 48
Hoorcollege 5 ........................................................................................................................................... 51
Vorige les ............................................................................................................................................................ 51
Melanie Klein ...................................................................................................................................................... 51
Phantasy ......................................................................................................................................................... 52
Patiënt is autonomer ...................................................................................................................................... 56
Paranoïde-schizoïde en depressieve positie .................................................................................................. 56
Projectieve identificatie .................................................................................................................................. 61
Wilfred R. Bion .................................................................................................................................................... 62
Learning from experience ............................................................................................................................... 62
α-elementen en β-elementen ........................................................................................................................ 62
‘The Independents’ ............................................................................................................................................. 63
Donald Winnicott ............................................................................................................................................ 64
Michael Balint ................................................................................................................................................. 66
Hoorcollege 6 ........................................................................................................................................... 67
Intro .................................................................................................................................................................... 67
Heinz Kohut ......................................................................................................................................................... 67
2 kernbegrippen ............................................................................................................................................. 67
Narcistische persoonlijkheidsstoornis ............................................................................................................ 71
Narcistische persoonlijkheidsstoornis ............................................................................................................ 71
Normaal-pathologisch narcisme..................................................................................................................... 71
Therapie .......................................................................................................................................................... 71
Narcistische persoonlijkheidsstoornis ............................................................................................................ 71
Normaal-pathologisch narcisme..................................................................................................................... 71
Therapie .......................................................................................................................................................... 71
Normaal-pathologisch narcisme..................................................................................................................... 72
Pathologische vormen van het zelf ................................................................................................................ 73
Narcistische persoonlijkheidsstoornissen ...................................................................................................... 74
Otto F. Kernberg ................................................................................................................................................. 74
Inleiding .......................................................................................................................................................... 75
Structurele pathologie .................................................................................................................................... 77
Hoorcollege 7 ........................................................................................................................................... 83
Spel en speelsheid als basis van herstel .............................................................................................................. 83
Waarom is spel zo centraal in kindertherapie? .............................................................................................. 83
Wat doen kinderen in spel? ............................................................................................................................ 84
Alternatieve verhaallijnen .............................................................................................................................. 84
2
, Wat gaat er mis bij kinderen met complex trauma? ...................................................................................... 84
Hoorcollege 8 ........................................................................................................................................... 86
John Bowlby ........................................................................................................................................................ 86
Hechting .......................................................................................................................................................... 86
Hechtingssysteem ........................................................................................................................................... 87
Daniel Stern......................................................................................................................................................... 90
Ontwikkelingen van het self ........................................................................................................................... 90
Belangrijke concepten voor therapie ............................................................................................................. 90
Peter Fonagy ....................................................................................................................................................... 91
Op weg naar integratie en onderzoek ............................................................................................................ 91
Reflectief functioneren: concept gedacht vanuit intersubjectiviteit ............................................................. 92
Mentalization based therapy (MBT) ............................................................................................................... 95
Sidney Blatt ......................................................................................................................................................... 95
Pitch 56 ........................................................................................................................................................... 95
Hoorcollege 9 ........................................................................................................................................... 97
Inleiding: PDT hoe zit het eruit? .......................................................................................................................... 97
Vorig college ................................................................................................................................................... 97
Huidig college ................................................................................................................................................. 97
Deel 1: basale concepten .................................................................................................................................... 99
Basale concepten 1e geprek ........................................................................................................................... 99
Basale concepten (algemeen) ...................................................................................................................... 100
Hoorcollege 10 ....................................................................................................................................... 109
Inleiding – terugkoppeling vorige les................................................................................................................ 109
Deel 2: Psychodynamiek of intrapsychisch conflict .......................................................................................... 109
Belang van de relatie in psychodynamische diagnostiek ............................................................................. 109
Intake: in kaart brengen van de Psychodynamiek........................................................................................ 109
Psychodynamische formulering – 7 componenten ...................................................................................... 111
Deel 3: Proces en Techniek ............................................................................................................................... 114
Afhankelijk van indicatiestelling ................................................................................................................... 114
Hoorcollege 11 ....................................................................................................................................... 118
Vignet casus Alex .............................................................................................................................................. 118
Narcisme ........................................................................................................................................................... 119
Range van narcisme ...................................................................................................................................... 119
Kermerken narcisme..................................................................................................................................... 120
Hoorcollege 12 ....................................................................................................................................... 122
Doelen PDT........................................................................................................................................................ 122
Procesdoelen ................................................................................................................................................ 122
Meta-doelen PDT .......................................................................................................................................... 125
3
, Persoonlijkheidsstructuur – Integratie ............................................................................................................. 125
Vorig college ................................................................................................................................................. 125
Oedipale en pre-oedipale problematiek ...................................................................................................... 126
Toepassing .................................................................................................................................................... 129
Begrippenlijst ......................................................................................................................................... 130
4
,Klein overzicht PDT
De psychodynamische therapie (PDT) komt voort uit de psychoanalyse van Sigmund Freud (rond 1900). Het
centrale idee:
Menselijk gedrag en emotie worden niet alleen bepaald door wat we bewust denken, maar ook
door onbewuste drijfveren en innerlijke conflicten.
Die onbewuste processen beïnvloeden hoe we voelen, denken en handelen — ook als we dat zelf niet merken.
PDT probeert dus zichtbaar te maken wat onder de oppervlakte speelt.
Een belangrijke term hier is het onbewuste. Freud stelde dat het menselijk brein drie “lagen” heeft:
- Bewust – wat je nu denkt of voelt.
- Voorbewust – wat je kan herinneren als je erover nadenkt.
- Onbewust – wat je niet direct kan bereiken, maar dat toch invloed heeft (bijv. verdrongen emoties,
vroegere ervaringen).
Een therapeut binnen de PDT gaat proberen dat onbewuste bloot te leggen, naar boven te laten komen.
5
,Hoorcollege 1
Vrije associatie
Vrije associatie is een van de belangrijkste technieken van de PDT. De cliënt wordt hierbij uitgenodigd om vrijuit
te spreken, zonder iets achter te houden of te censureren.
De therapeut zegt bijvoorbeeld: “Zeg gewoon wat er in je opkomt (gedachten, herinneringen, beelden,
gevoelens) ook al lijken ze onbelangrijk, vreemd of beschamend.”
Vrije associatie helpt de therapeut om:
- Onbewuste patronen te herkennen.
- Weerstanden te zien (wanneer iemand plots blokkeert of van onderwerp verandert).
- Relatie tussen cliënt en therapeut (overdracht) te begrijpen.
Doel
Het idee is dat, als iemand lang genoeg vrij praat, er vanzelf dingen bovenkomen uit het onbewuste. Want zelfs
wat “toevallig” opkomt, is eigenlijk niet zomaar toevallig. Freud zag dat er betekenis zit in alles wat een cliënt
zegt, ook in verspreking (Freudiaanse bespreking), stiltes of kleine details.
Bijvoorbeeld: Een cliënt vertelt over zijn werk, maar glijdt telkens af naar verhalen over afwijzing of controle. Dat
kan de therapeut helpen om onbewuste thema’s te ontdekken, zoals: angst om verlaten te worden of behoefte
aan macht.
PDT vs. Psychoanalyse
De psychoanalyse en PDT zijn beide praktijkvormen. De theorieën van de psychoanalyse zijn doorgegroeid naar
de PDT. PDT is een minder intensieve, moderner toepasbare vorm van psychoanalyse.
KENMERK PSYCHOANALYSE PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE (PDT)
FREQUENTIE Meestal 3–5 keer per week 1 keer per week (soms minder)
POSITIE VAN DE Ligt op een sofa, zonder oogcontact met de Zit recht tegenover de therapeut (face-to-face)
CLIËNT therapeut
DUUR Vaak meerdere jaren Korte of middellange duur (afhankelijk van het
doel)
DOEL Grondige herstructurering van de Meer focus op specifieke klachten of relationele
persoonlijkheid patronen
TIJDPERK Ontwikkeld door Freud (begin 1900) Moderne afgeleide vorm, aangepast aan de
huidige klinische praktijk
KATARSIS De cliënt “brengt verdrongen trauma’s uit Nog steeds inzicht in onbewuste conflicten, maar
kindertijd naar boven” → emotionele ontlading minder gericht op volledige herbeleving
De klassieke sofa had bij Freud een doel: de cliënt moest zo vrij mogelijk associëren, zonder beïnvloed te worden
door de blik of reacties van de therapeut. Het idee was dat het onbewuste dan “puurder” naar boven zou komen.
Maar in de moderne psychodynamische therapie denken we daar iets anders over:
- De relatie tussen therapeut en cliënt zélf is een belangrijk hulpmiddel.
- Wat er tussen hen gebeurt (bv. vertrouwen, irritatie, afstand, warmte) zegt vaak iets over oude
relatiepatronen van de cliënt.
- Daarom wil de therapeut de cliënt zien (oogcontact, lichaamstaal, emotionele resonantie) zijn allemaal
informatiebronnen.
6
,Kort gezegd: PDT gebruikt de therapeutische relatie als spiegel voor hoe iemand zich in andere relaties gedraagt
of voelt.
Test je kennis:
Stel dat een cliënt in therapie heel afstandelijk doet en nooit iets persoonlijks zegt tegen de therapeut. Wat
zou een psychodynamische therapeut daaruit kunnen afleiden, waar zou dat mogelijk een teken van zijn?
Antwoord:
Wat er nu gebeurt in de relatie (de afstandelijkheid) zegt iets over oude relatiepatronen van de cliënt.
Dat is de kern van wat psychodynamische therapeuten bedoelen met het “herhalen van het verleden in het
heden.”
Die afstandelijkheid in de therapie kan bijvoorbeeld wijzen op:
- vroegere ervaringen waarin nabijheid onveilig of pijnlijk was.
- of op een verdedigingsmechanisme om zich te beschermen tegen afwijzing, schaamte of
kwetsbaarheid.
De therapeut zal dat dan niet meteen “corrigeren”, maar eerder opmerken en onderzoeken samen met de
cliënt. Bijvoorbeeld: “Ik merk dat het soms moeilijk lijkt om persoonlijke dingen te delen met mij. Herken je
dat ook in andere relaties?”
Zo gebruikt de therapeut de relatie hier en nu als oefenterrein om oude patronen te begrijpen en stilaan te
veranderen.
Waarom psychotherapie?
Titel stelt dat psychotherapie een dood paard is. Werkt
psychotherapie eigenlijk wel? Het gaat over de effectiviteit
van psychotherapie.
Van het artikel wordt je niet vrolijk. Het stelt dat 80% niet
reageert op de gegeven therapie.
Het is een heel provocerende titel, maar het artikel geeft een
genuanceerd antwoord dat evidence based is.
Het artikel zegt dan men moet werken aan de hand van de
principes van stepped care. We moeten goed nadenken aan wie we therapie gaan geven.
Psychotherapie is duur, niet overal beschikbaar, een Westers fenomeen. Hier in het Westen zijn er nog middelen
voor en worden kleine delen terugbetaald, maar in andere landen zijn de middelen schaars. Het is niet realistisch
om iedereen op psychotherapie te sturen.
Het artikel pleit dan ook om, als het kan, (wordt nu ook vanuit ELP zo aangeraden) op een simpele manier iets te
educeren. Liefst in groepen en zo kort mogelijk. Hou langdurige individuele psychotherapie voor complexe
casussen/problematieken (bv complex trauma, vastgelopen neurotische problematieken, borderline, …).
Mensen waarbij het de kost waard is.
7
, Werkzaamheid psychotherapie – ingrediënten
Als we weten dat vooral de common factors en extratherapeutische veranderingsfactoren belangrijk zijn, dan
loont dat wel de moeite om daarom door te gaan.
We moeten ons richten op het belang van de relatie. Want relatie zit in de
common factors. Relatie zit in het placebo effect, want dat gaat over de
verwachting van de patiënt over wat er gaat gebeuren tussen de therapeut en
de cliënt. Dat zit in de PDT verankerd in de techniek.
Diagnostiek, indicatiestelling is heel belangrijk binnen PDT. We moeten daar zo
snel mogelijk een idee van hebben. Zodat we onze techniek daarop kunnen
aanpassen. Dus PDT richt zich op die verschillende balkjes.
‘Dodobird verdict’ stelt dat alle therapierichtingen ongeveer even effectief zijn.
Of als we het koppelen aan het vorig artikel: allemaal even ineffectief.
Het grootste deel van de variantie wordt verklaard door de specifieke opleiding van de therapeut (het kader).
Het heeft daarom niet veel zin om deze te vergelijken met elkaar. Het is belangrijk om een kader te kiezen.
Een belangrijke subgroep heeft geen baat bij psychotherapie: er is onderzoek nodig naar (de massa) non-
responders maar ook naar hoe we psychotherapie effectiever kunnen maken. Het is heel ingewikkeld om dit te
onderzoeken, er zijn veel factoren in acht te nemen. Als we kijken heeft dat vaak te maken met de relatie.
Verschillende therapievormen hebben ongeveer hetzelfde effect: hoe werkt ‘psychotherapie’ dan ondanks de
verschillen in stromingen? Wat weten we over wat helpt in effectiviteit?
1. Wat werkt voor wie? Matching patiënt/type therapie. Goed weten wie je naar waar stuurt om de
effectiviteit te verhogen.
2. Frequentie van de sessies (beter 2x dan 1 per week).
3. Belang van therapeutenfactoren zoals:
a. Overtuigingskracht.
b. Verbale flexibiliteit.
c. Interpersoonlijke vaardigheden.
Verschillende therapiestromingen bewezen gelijkaardige effectiviteit (dodobird verdict) en kunnen elkaar
aanvullen (complementair zijn): PDT is er 1 van → extra keuzemogelijkheid voor therapeut in spe.
Met andere woorden: PDT is één van de opties:
- Belang diagnostiek in indicatiestelling en keuze behandeling (kort/lang). We moeten goed kunnen
inschatten wie we voor ons hebben, hoe sterk die is, om te weten hoe we werken. dat is ingebed in het
denken van en PD-therapeut.
- Het interpersoonlijke: heel hard scholen in het omgaan met tegenoverdracht: kunnen zien wat er
gebeurt in de overdracht en leren wat tegenoverdracht is, het leren detecteren en er wat mee doen. Dit
is des te belangrijk bij langdurige therapieën, zeer nodig bij o.a. complex trauma,
persoonlijkheidsproblematieken (mensen die herhaaldelijk in dezelfde relationele patronen
terechtkomen).
- Belang van eigen leertherapieproces en supervisie in deze stroming: eigen leerproces mogelijks cruciaal
in verbeteren van interpersoonlijke vaardigheden en de effectiviteit van psychotherapie
8
,Wat PDT hier onderscheidt, is dat ze diepe patronen en relaties onderzoekt in plaats van enkel symptomen te
bestrijden.
Wat is psychodynamische therapie?
Psychodynamische stroming plaatsen ze heel fel bij de focus op het verleden. Dit is echt nog de oude visie van
psychoanalyse. In de huidige visie plaatsen ze PDT hoog op ‘focus on present and future’ en ‘directive’.
De basisingrediënten zijn:
- Het kader: frequentie, duur.
- De relatie: belang van overdracht/tegenoverdracht: herhaling van het verleden in het heden; wat zijn
de intrapsychische conflicten van mensen die bloot kunnen gelegd worden via de relatie.
o Overdracht = wat gebeurt er in de relatie tussen de patiënt en therapeut, wat speelt er zich af,
wat wordt er herhaalt uit het verleden, wat zijn de kernconflicten (intrapsychische conflicten)
die blootgelegd kunnen worden via de relatie.
o Tegenoverdracht = wat doet de patiënt met u, wat voel jij erbij, wat roept die bij u op. Dit kan
ook onbewust zijn.
- Analyse van intrapsychische conflicten/weerstanden/afweermechanismen
o Intrapsychische conflicten = conflicten binnen de cliënt, bv. een botsing tussen verschillende
verlangens.
o Weerstand = de conflicten spelen zich af in de relatie tussen u en de patiënt. Op deze manier
kan je de afweermechanismen van de patiënt kunt detecteren.
o Afweermechanismen = manieren waarop we omgaan met die conflicten. Afweermechanismen
worden zichtbaar tijdens weerstand. Deze kan je beschrijven, zijn abstract. Ze hebben een
functie en zijn niet bepaald slecht. Er zijn volwassen en goede vormen van
afweermechanismen. Bijvoorbeeld: uitstellen, rationaliseren, humor, ...
- Het onbewuste/ ‘vreemde’ –> betekenis van het symptoom – verschil manifest en latente inhoud (ook
ambivalentie).
9
, o Het onbewust/vreemde = alles wat buiten ons directe bewustzijn ligt, maar ons gedrag,
gevoelens en dromen toch beïnvloedt. In PDT wordt ervan uitgegaan dat symptomen (zoals
angst, depressie, lichamelijke klachten) vaak een betekenis hebben: ze drukken iets uit dat niet
rechtstreeks kan worden gevoeld of gezegd.
o Manifest = zichtbaar, meer oppervlakkig.
o Latent = verborgen, wat licht eronder.
(Hoe) werkt het?
Artikel Johanthan Shedler - zelfstudie
Deze tekst gaat over de misvattingen over de PDT. Het haalt belangrijke
concepten aan die ik hier ook ga bespreken.
Unconcious mental life
Het is al lang geweten dat veel belangrijke zaken buiten ons bewustzijn liggen.
Veel denken en voelen gebeurt onbewust of impliciet. Wat van belang is, is het
concept: cruciale geheugen-, waarnemings-, oordeels-, affectieve en
motivationele processen zijn niet bewust toegankelijk.
De PDT stelt zelfs dat er dingen zijn die we niet willen weten. Er zijn zaken die bedrijgend, incongruent of ons
kwetsbaar maken en waar we liever van wegkijken. Dit raakt een belangrijk concept in de psychoanalytische
psychotherapie: de meeste psychische problemen waren ooit oplossingen voor de uitdagingen van het leven.
The mind in conflict
Een ander belangrijk concept is dat mensen twee (of meer) verschillende meningen over zaken kunnen hebben.
De PDT heeft termen opgeleverd waarmee we over innerlijke tegenstrijdigheden kunnen praten, en technieken
om met tegenstrijdigheden om te gaan op een manier die ons kan helpen dat lijden te verlichten.
We gebruiken de termen overdeterminatie en multiple function om deze veelheid aan betekenissen te
beschrijven.
De termen ambivalentie en conflict verwijzen naar een innerlijke tegenstrijdigheid.
- Conflict: verwijst naar deze tegenstrijdigheid of dissonantie in onze eigen geest (en dus geen conflict
tussen mensen).
o Bv. rond intimiteit: we kennen allemaal wel een persoon die graag een relatie zou willen, maar
telkens op een persoon valt die niet beschikbaar is.
- Ambivalentie: tegenstrijdige gevoelens van een cliënt over een probleem of verandering.
The past lives on in the present
Door onze eerdere ervaringen leren we hoe de wereld in elkaar zit door bepaalde templates of scripts. We zien
het heden door een bril aan vroegere ervaringen. Daarom hebben we de neiging aspecten uit het verleden te
herhalen en opnieuw te creëren.
Het doel van PDT is om de banden van eerdere ervaringen los te maken, zodat er nieuwe levensmogelijkheden
ontstaan.
10
