Les 1 – Hartchirurgie algemeen
Basiskennis
- Anatomie van het hart: hartspier, coronairen, kleppen, geleiding.
- Fysiologie op niveau van de cel en de bloedvaten.
- Normale circulatie: macrocirculatie, microcirculatie, O₂-transport.
- Normale hemodynamica: normale drukken, vullingsdruk, hartdebiet,
weerstanden.
- Hartdebiet of cardiac output (CO) = slagvolume (SV) × hartfrequentie.
= hvl bloed per min. eruit
§ SV = ± 70 ml bij een norm volw. (EDV – ESV, wat bij 1 contr w uitgepompt)
§ Correctie: Cardiale index (CI) = CO / BSA.
§ Hartdebiet ≠ bloeddruk.
§ Afhankelijk van
• Voorbelasting (preload, vooral): vulling vh hart VOOR contractie
o Frank-Starlingmechanisme: toename van hartdebiet als vullingsdruk (preload) stijgt, tot plateau bereikt wordt.
o R ventrikel, preload bepaalt door CVP
o L ventrikel, preload bepaalt door L atriale druk
• Nabelasting (afterload): P waartegen ventrikel moet pompen om bloed uit te stoten
o L ventrikel, afterload bepaalt door arteriële BD (systeemcirc)
o R ventrikel, afterload bepaalt door pulmonale art P (kleine circ)
§ Afhankelijk van contractiliteit van het myocard. Weergegeven door ejectiefractie (SV /EDV). Normale EF ligt rond 55-70%
• Invloed van inotropica en inodilatoren.
Hartchirurgie
- Activiteit Hartchirurgie UZ Gent (2021)
o Verhouding man-vrouw: 73% - 27%.
o Gemiddelde leeftijd >18 jaar: 68 jaar.
o Toename van het aantal 80-plussers. Maar afname in mortaliteit.
- Operatietoegang
o Sternotomie: gemakkelijkste toegang, met gebruik van ECC. Volledige of partiële sternotomie.
§ Mediane: liefst vermijden
§ Manubriotomie: partiële bovenste sternotomie.
o Mini-thoracotomie R: tsn 2 ribben door; L voor coronaire chirurgie, R voor klepchirurgie (MIVT).
o Thoracotomie L: gebruikt bij coarctatio of Blalock-Taussig-shunt.
- Extracorporele circulatie (ECC)
o Doel: functie van hart en longen geheel of deels overnemen. Hart = pomp; longen = gasuitwisseling via oxygenator.
o Modaliteiten:
§ Veroorzaakt een veralgemeende inflamm reactie door cc van bloed met vreemd materiaal
• → CRP↑, WBC↑, activatie complement en cytokines. Technologische verbetering in biocompatibiliteit van
perfusiecircuits.
§ Hemodilutie: bloed wordt verdund met vloeistof in circuit
• → lagere viscositeit, betere capillaire perfusie. Hct na ECC idealiter 25–30%.
§ Hypothermie: lichaam kan worden afgekoeld of opgewarmd.
• Verlaagt het metabolisme in alle organen → bescherming bij lange procedures.
§ Stolling, antistolling en bloeding: Evenwicht zoeken.
• Contact met circuit activeert stollingscascade.
• Tijdens ECC wordt bloed volledig onstolbaar gemaakt met heparine.
• Na ECC wordt protamine toegediend als antidoot.
• Veel patiënten gebruiken plaatjesremmers (aspirine, clopidogrel, ticagrelor).
§ Cardioplegie: zelf geïnduceerde hartstilstand om myocard te beschermen.
• Hart wordt elektrisch stilgelegd (obv hyperK), myocardtemperatuur <10–15°C om ATP-reserves te behouden
§ Transfusiebeleid:
• Maximaal bloedsparend beleid -> 50% van procedures zonder transfusie.
• Indien genoeg wachttijd preoperatief: ijzer (Fe²⁺) PO of IV.
• Bloedafname vóór start ECC.
• Gebruik van cell saver tijdens procedure.
• Controverse over nadelen van transfusie op korte en lange termijn. Gn verschil in morbiditeit of kosten voor
gezondheidszorg.
- Postoperatieve complicaties
o Veralgemeende inflammatoire reactie beïnvloedt alle organen
§ → SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Of beperkt multiorgaanfalen. (<)
o Veralgemeend oedeem en vochtretentie door verhoogde membraanpermeabiliteit met vochtverlies naar extravasculair
compartiment. Patiënten kunnen 6–7 kg bijkomen na operatie.
§ Postoperatief: restrictief vochtbeleid (1500 cc/dag voor volwassenen), streven naar evenwichtige vochtbalans en
opvolging van lichaamsgewicht.
, o Bloeding:
§ Door postoperatief onevenwicht in stolling, soms revisie nodig (5%). Drains blijven 1–2 d.
o Tamponnade:
§ Door bloedklonters rond hart, bloedopstapeling in pericard → verhindering normale kamerwerking: ventrikel kan zich
niet meer max uitzetten -> lage CO, cardiogene shoock
§ Vroegtijdig >> laattijdig
§ Kliniek: hypotensie, oligurie, verhoogde CVD, stijgende levertesten (vaak slechts laattijdig)
§ Moeilijke diagnose: klinisch + echocardiografie.
§ R/ dringende revisie (hart zsm ruimte geven om trg te kunnen vullen) en klonterevacuatie.
o Pulmonair:
§ Respiratoire dysfunctie bij alle patiënten (ernstig in 5%) (pneumonie, RDS).
§ ↑ sputumproductie, ademhalingsinhibitie
§ Therapie: snelle extubatie, intensieve ademhalingskine.
o Renaal:
§ tijdelijke ↑creatinine, oligurie, acute nierinsufficiëntie (dr inflamm reactie, vral bij pat die al nierinsuff hadden)
§ R/ extra vulling, tijdelijk diuretica
§ Zelden dialyse nodig (4–5%).
o Neurologisch:
§ Algemene verwardheid, desoriëntatie (voorbijgaand)
§ Meer bij oudere patiënten, ethylgebruik, benzodiazepines (ontwenning?)
§ Echte neurologische uitval (CVA, TIA) zeldzaam (1,5-2,5%) – vermoedelijk door embolisatie (debris aortawand, lucht)
o Cardiaal (frequent)
§ Acute VKF postoperatief (25–30%), kan tot 6 w nadien voorkomen.
§ R/ amiodarone, β-blokker, LMWH.
o Cardiale dysfunctie
§ Tgv myocardoedeem of cardiaal arrest door cardioplegie
§ Meer uitgesproken bij voorafgaande gedaalde functie
§ Meestal voorbijgaand (12–24 u).
§ R/ afterload reductie (inodilatoren), inotropica (dobutamine, adrenaline), ballonpomp (IABP) bij ernstige dysfunctie.
o Wondcomplicaties:
§ Vaak oppervlakkig sereus vochtverlies
§ Meer bij diabetes, cachexie, bilaterale mammaria
§ Diepe sternale infectie of mediastinitis: zeldzaam (1,5%), maar ernstig
• R/ debridement, IV-AB, VAC-verband, secundair sluiten. Langdurige opname
o Pleuravocht:
§ Reactief tgv vochtretentie en geopende pleuraholtes.
§ R/ diuretica, soms evacuerende punctie.
§ Kan recidiveren tot 6 weken (postpericardiotomiesyndroom).
- Postoperatief verloop
o Opname: 7–8 dagen.
o Mobilisatie vanaf 1e–2e dag postoperatief
o Na sternotomie: 6 w geen belasting bovenste ledematen.
o Thuis: wandelen, trappen doen toegelaten en aanbevolen.
o Ademhalingsoefeningen: longinhoud halveert na operatie, pas na 6 weken terug normaal.
o Autorijden verboden gedurende 1 maand postoperatief.
o Start cardiale revalidatie na 3–4 weken.
o Werkhervatting (fysiek werk) na 3 maanden.
o Cardiale revalidatie geeft ALTIJD sneller herstel
§ Goede evidentie van voordelen op KT maar < evidentie voor LT: vraagt blijvende inspanning en levensstijlverandering
Les 2 – Coronaire bypass: (33-40% vn onze procedures)
Vaatwandaantasting / coronaire atherosclerose (RF: patient gerelateerd (genetisch hogere kan, …) of lifestyle (roken, fastfood..))
- => Cardiale effecten: = coronair lijden
o Angor pectoris – dyspnoe
o AMI (STEMI / NSTEMI)
o Ischemisch hartfalen
o Plotse dood (aritmie).
- Diagnose coronair lijden => 1-takslijden; 2-takslijden; 3-takslijden; hoofdstamletsel?
o Symptomen
o EKG
o Labo (hartenzymen, verhoogde stijging troponine (typ bij myocardiale schade), lipiden)
o Inspanningstest
o Echocardiografie
o CT coronairen
§ Screeningstool voor coronaire calcificatie; vooral nuttig wanneer negatief; < resolutie voor correcte inschatting van
ernst van coronaire stenosen.
§ Dus is vaak een 1e lijn OZ – kan zeggen: er zijn mogelijks coronaire stenose (als er veel Ca is) – mr graad weten we niet
=> verdergaan naar coronarografie (invasief kransslagaders in beeld brengen)
, o Coronarografie. (L hartkateterisatie, contrast in cor art)
§ Anatomische beeldvorming in elk coronair gebied, met contrastinjectie - rechtstreekse injectie in coronaire ostia
• => Gedetailleerd beeld van volledige coronaire vaten
• Stenose >70–75% = significante stenose.
§ Functionele debietmetingen: belangrijke functionele aanvulling. (obv flowgradiënt)
• FFR (fractional flow reserve) (idealiter =1) → <0,8: sign. stenose (= drukverval vn min. 20% over de stenose).
• iFR (instant wave-free ratio) → <0,9: wijst op flowbeperking
• → meer evidentie om beslissing over significantie van stenose bij voorkeur te nemen obv de fct metingen.
Welke therapie? Obv klachtenpatroon, uitgebreidheid en morfologie vn coronaire letsels, prognostische fact van pat
- Enkel medicamenteus: meestal sws gestart ((vaak comb van anti-aggregans/aspirine + beta blokker + statine (cholesterol-remmer, mr hier
vral door endotheelprotectief effect en anti-inflamm effect)
- Klassieke PCI-indicaties
o 1 takslijden, niet proximaal
o 2 takslijden zonder LAD
o STEMI: openen culprit (schuldige) lesie
- Klassieke chirurgische indicaties CABG
o Significant hoofdstamletsel (bv. net voor bifurcatie – als je ene tak zou dilateren – bevloeiing vn andere in gedrang).
o Uitgebreid 3takslijden, zeker indien gedaalde LV functie.
o Proximale LAD-stenose, zeker indien gecombineerd met andere letsels.
o Coronair lijden geassocieerd aan significante kleppathologie.
o (Refractaire cardiogene shock na AMI).
o Syntax- trial: hoe hoger de score = hoe uitgebreider de ziekte, hoe distaal je coronaire stenose is = groter voordeel uit CABG
o Freedom trial: ook DM patienten hebben groter voordeel uit CABG
- MDT: het hartteam
o Doel van CABG: symptomatische verbetering bij angor; prognose op termijn verbeteren.
o Bespreking door hartteam: interventionele cardioloog; hartchirurg; klinische cardioloog.
o Discussie rond:
§ Afwegen van de strikte indicatie volgens de richtlijnen tegenover het risico voor de patiënt;
§ Het afwegen van PCI vs CABG bij randindicaties, diabetes, geassocieerde pathologie;
§ Timing van CABG bij stabiele en onstabiele patiënt; patiënt met coronaire stent na PCI; met recent AMI.
CABG
- (Timing) – had hij geskipt
o Stabiele angor: electief, indicaties obv syntax en freedom trial na MDT overleg
o Acute coronaire syndromen: (semi)urgent – afh vn ernst, stabiliteit (soms eerst stabiliseren) en coronaire anatomie
§ In acute fase nog zelden operatie, vaak dringend PCI
§ Meer complicaties!
§ Onstabiele angor (bij minste inspanning) -> snelle revasc (PCI of CABG, afh vn anatomie)
§ NSTEMI (deels afsluiting -> subendocardiale ischemie)
• < 24h: bij refractaire angor, ventriculaire aritmie, hemodynamisch onstabiel,…
• < 3-7 d.: indien pijnvrij en stabiel, ook na primaire PCI van culprit letsel
§ STEMI (volledige afsluiting -> transmurale ischemie)
• Zelden dringende CABG, meestal acute revascularisatie van culprit door PCI
• CABG na 3-7 dagen: bij belangrijk 3-takslijden en open culprit
• Urgent bij mechanische complicaties van AMI (cfr. infra)
- Technieken
o On pump (CABG) - meest gebruikte techniek
§ Met gebruik van ECC
§ Voordelen: hart ligt stil – precisie; moeilijk bereikbare plaatsen; ook klepbehandeling mogelijk.
§ Nadelen: algemene ontstekingsreactie; negatieve invloed o.a. renaal.
o Off pump (OPCAB – MIDCAB)
§ Voordelen: geen ECC; minder manipulatie van de aorta; sneller; minder aritmie na operatie.
§ Nadelen: lichte beweging dus minder precisie; minder volledige revascularisatie; sommige plaatsen moeilijk bereikbaar;
geen klepbehandeling mogelijk.
§ OPCAB:
• Vooral onmiddellijk voordeel bij nierinsuff en sterk verkalkte aorta (want gn ECC nodig, < manipulatie aan aorta)
• Op termijn licht inferieur: minder goede patency; meer late events.
§ MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass): - hybride
• Endoscopisch; robotisch.
§ Coronary trial: enkel voordeel bij hoog risicopat mr na 5j geen verschil in mort, AMI, …
- CABG-configuraties: LIMA en safena - sequentiële bypass - totaal arterieel
- Entmateriaal: via endoscopische prelevatie (nt hele bene/arm opensnijden)
o Arterieel (betere patency): LIMA (linker a. mammaria / a. thoracica interna), RIMA, a. radialis.
o Veneus: v. safena magna.
Basiskennis
- Anatomie van het hart: hartspier, coronairen, kleppen, geleiding.
- Fysiologie op niveau van de cel en de bloedvaten.
- Normale circulatie: macrocirculatie, microcirculatie, O₂-transport.
- Normale hemodynamica: normale drukken, vullingsdruk, hartdebiet,
weerstanden.
- Hartdebiet of cardiac output (CO) = slagvolume (SV) × hartfrequentie.
= hvl bloed per min. eruit
§ SV = ± 70 ml bij een norm volw. (EDV – ESV, wat bij 1 contr w uitgepompt)
§ Correctie: Cardiale index (CI) = CO / BSA.
§ Hartdebiet ≠ bloeddruk.
§ Afhankelijk van
• Voorbelasting (preload, vooral): vulling vh hart VOOR contractie
o Frank-Starlingmechanisme: toename van hartdebiet als vullingsdruk (preload) stijgt, tot plateau bereikt wordt.
o R ventrikel, preload bepaalt door CVP
o L ventrikel, preload bepaalt door L atriale druk
• Nabelasting (afterload): P waartegen ventrikel moet pompen om bloed uit te stoten
o L ventrikel, afterload bepaalt door arteriële BD (systeemcirc)
o R ventrikel, afterload bepaalt door pulmonale art P (kleine circ)
§ Afhankelijk van contractiliteit van het myocard. Weergegeven door ejectiefractie (SV /EDV). Normale EF ligt rond 55-70%
• Invloed van inotropica en inodilatoren.
Hartchirurgie
- Activiteit Hartchirurgie UZ Gent (2021)
o Verhouding man-vrouw: 73% - 27%.
o Gemiddelde leeftijd >18 jaar: 68 jaar.
o Toename van het aantal 80-plussers. Maar afname in mortaliteit.
- Operatietoegang
o Sternotomie: gemakkelijkste toegang, met gebruik van ECC. Volledige of partiële sternotomie.
§ Mediane: liefst vermijden
§ Manubriotomie: partiële bovenste sternotomie.
o Mini-thoracotomie R: tsn 2 ribben door; L voor coronaire chirurgie, R voor klepchirurgie (MIVT).
o Thoracotomie L: gebruikt bij coarctatio of Blalock-Taussig-shunt.
- Extracorporele circulatie (ECC)
o Doel: functie van hart en longen geheel of deels overnemen. Hart = pomp; longen = gasuitwisseling via oxygenator.
o Modaliteiten:
§ Veroorzaakt een veralgemeende inflamm reactie door cc van bloed met vreemd materiaal
• → CRP↑, WBC↑, activatie complement en cytokines. Technologische verbetering in biocompatibiliteit van
perfusiecircuits.
§ Hemodilutie: bloed wordt verdund met vloeistof in circuit
• → lagere viscositeit, betere capillaire perfusie. Hct na ECC idealiter 25–30%.
§ Hypothermie: lichaam kan worden afgekoeld of opgewarmd.
• Verlaagt het metabolisme in alle organen → bescherming bij lange procedures.
§ Stolling, antistolling en bloeding: Evenwicht zoeken.
• Contact met circuit activeert stollingscascade.
• Tijdens ECC wordt bloed volledig onstolbaar gemaakt met heparine.
• Na ECC wordt protamine toegediend als antidoot.
• Veel patiënten gebruiken plaatjesremmers (aspirine, clopidogrel, ticagrelor).
§ Cardioplegie: zelf geïnduceerde hartstilstand om myocard te beschermen.
• Hart wordt elektrisch stilgelegd (obv hyperK), myocardtemperatuur <10–15°C om ATP-reserves te behouden
§ Transfusiebeleid:
• Maximaal bloedsparend beleid -> 50% van procedures zonder transfusie.
• Indien genoeg wachttijd preoperatief: ijzer (Fe²⁺) PO of IV.
• Bloedafname vóór start ECC.
• Gebruik van cell saver tijdens procedure.
• Controverse over nadelen van transfusie op korte en lange termijn. Gn verschil in morbiditeit of kosten voor
gezondheidszorg.
- Postoperatieve complicaties
o Veralgemeende inflammatoire reactie beïnvloedt alle organen
§ → SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Of beperkt multiorgaanfalen. (<)
o Veralgemeend oedeem en vochtretentie door verhoogde membraanpermeabiliteit met vochtverlies naar extravasculair
compartiment. Patiënten kunnen 6–7 kg bijkomen na operatie.
§ Postoperatief: restrictief vochtbeleid (1500 cc/dag voor volwassenen), streven naar evenwichtige vochtbalans en
opvolging van lichaamsgewicht.
, o Bloeding:
§ Door postoperatief onevenwicht in stolling, soms revisie nodig (5%). Drains blijven 1–2 d.
o Tamponnade:
§ Door bloedklonters rond hart, bloedopstapeling in pericard → verhindering normale kamerwerking: ventrikel kan zich
niet meer max uitzetten -> lage CO, cardiogene shoock
§ Vroegtijdig >> laattijdig
§ Kliniek: hypotensie, oligurie, verhoogde CVD, stijgende levertesten (vaak slechts laattijdig)
§ Moeilijke diagnose: klinisch + echocardiografie.
§ R/ dringende revisie (hart zsm ruimte geven om trg te kunnen vullen) en klonterevacuatie.
o Pulmonair:
§ Respiratoire dysfunctie bij alle patiënten (ernstig in 5%) (pneumonie, RDS).
§ ↑ sputumproductie, ademhalingsinhibitie
§ Therapie: snelle extubatie, intensieve ademhalingskine.
o Renaal:
§ tijdelijke ↑creatinine, oligurie, acute nierinsufficiëntie (dr inflamm reactie, vral bij pat die al nierinsuff hadden)
§ R/ extra vulling, tijdelijk diuretica
§ Zelden dialyse nodig (4–5%).
o Neurologisch:
§ Algemene verwardheid, desoriëntatie (voorbijgaand)
§ Meer bij oudere patiënten, ethylgebruik, benzodiazepines (ontwenning?)
§ Echte neurologische uitval (CVA, TIA) zeldzaam (1,5-2,5%) – vermoedelijk door embolisatie (debris aortawand, lucht)
o Cardiaal (frequent)
§ Acute VKF postoperatief (25–30%), kan tot 6 w nadien voorkomen.
§ R/ amiodarone, β-blokker, LMWH.
o Cardiale dysfunctie
§ Tgv myocardoedeem of cardiaal arrest door cardioplegie
§ Meer uitgesproken bij voorafgaande gedaalde functie
§ Meestal voorbijgaand (12–24 u).
§ R/ afterload reductie (inodilatoren), inotropica (dobutamine, adrenaline), ballonpomp (IABP) bij ernstige dysfunctie.
o Wondcomplicaties:
§ Vaak oppervlakkig sereus vochtverlies
§ Meer bij diabetes, cachexie, bilaterale mammaria
§ Diepe sternale infectie of mediastinitis: zeldzaam (1,5%), maar ernstig
• R/ debridement, IV-AB, VAC-verband, secundair sluiten. Langdurige opname
o Pleuravocht:
§ Reactief tgv vochtretentie en geopende pleuraholtes.
§ R/ diuretica, soms evacuerende punctie.
§ Kan recidiveren tot 6 weken (postpericardiotomiesyndroom).
- Postoperatief verloop
o Opname: 7–8 dagen.
o Mobilisatie vanaf 1e–2e dag postoperatief
o Na sternotomie: 6 w geen belasting bovenste ledematen.
o Thuis: wandelen, trappen doen toegelaten en aanbevolen.
o Ademhalingsoefeningen: longinhoud halveert na operatie, pas na 6 weken terug normaal.
o Autorijden verboden gedurende 1 maand postoperatief.
o Start cardiale revalidatie na 3–4 weken.
o Werkhervatting (fysiek werk) na 3 maanden.
o Cardiale revalidatie geeft ALTIJD sneller herstel
§ Goede evidentie van voordelen op KT maar < evidentie voor LT: vraagt blijvende inspanning en levensstijlverandering
Les 2 – Coronaire bypass: (33-40% vn onze procedures)
Vaatwandaantasting / coronaire atherosclerose (RF: patient gerelateerd (genetisch hogere kan, …) of lifestyle (roken, fastfood..))
- => Cardiale effecten: = coronair lijden
o Angor pectoris – dyspnoe
o AMI (STEMI / NSTEMI)
o Ischemisch hartfalen
o Plotse dood (aritmie).
- Diagnose coronair lijden => 1-takslijden; 2-takslijden; 3-takslijden; hoofdstamletsel?
o Symptomen
o EKG
o Labo (hartenzymen, verhoogde stijging troponine (typ bij myocardiale schade), lipiden)
o Inspanningstest
o Echocardiografie
o CT coronairen
§ Screeningstool voor coronaire calcificatie; vooral nuttig wanneer negatief; < resolutie voor correcte inschatting van
ernst van coronaire stenosen.
§ Dus is vaak een 1e lijn OZ – kan zeggen: er zijn mogelijks coronaire stenose (als er veel Ca is) – mr graad weten we niet
=> verdergaan naar coronarografie (invasief kransslagaders in beeld brengen)
, o Coronarografie. (L hartkateterisatie, contrast in cor art)
§ Anatomische beeldvorming in elk coronair gebied, met contrastinjectie - rechtstreekse injectie in coronaire ostia
• => Gedetailleerd beeld van volledige coronaire vaten
• Stenose >70–75% = significante stenose.
§ Functionele debietmetingen: belangrijke functionele aanvulling. (obv flowgradiënt)
• FFR (fractional flow reserve) (idealiter =1) → <0,8: sign. stenose (= drukverval vn min. 20% over de stenose).
• iFR (instant wave-free ratio) → <0,9: wijst op flowbeperking
• → meer evidentie om beslissing over significantie van stenose bij voorkeur te nemen obv de fct metingen.
Welke therapie? Obv klachtenpatroon, uitgebreidheid en morfologie vn coronaire letsels, prognostische fact van pat
- Enkel medicamenteus: meestal sws gestart ((vaak comb van anti-aggregans/aspirine + beta blokker + statine (cholesterol-remmer, mr hier
vral door endotheelprotectief effect en anti-inflamm effect)
- Klassieke PCI-indicaties
o 1 takslijden, niet proximaal
o 2 takslijden zonder LAD
o STEMI: openen culprit (schuldige) lesie
- Klassieke chirurgische indicaties CABG
o Significant hoofdstamletsel (bv. net voor bifurcatie – als je ene tak zou dilateren – bevloeiing vn andere in gedrang).
o Uitgebreid 3takslijden, zeker indien gedaalde LV functie.
o Proximale LAD-stenose, zeker indien gecombineerd met andere letsels.
o Coronair lijden geassocieerd aan significante kleppathologie.
o (Refractaire cardiogene shock na AMI).
o Syntax- trial: hoe hoger de score = hoe uitgebreider de ziekte, hoe distaal je coronaire stenose is = groter voordeel uit CABG
o Freedom trial: ook DM patienten hebben groter voordeel uit CABG
- MDT: het hartteam
o Doel van CABG: symptomatische verbetering bij angor; prognose op termijn verbeteren.
o Bespreking door hartteam: interventionele cardioloog; hartchirurg; klinische cardioloog.
o Discussie rond:
§ Afwegen van de strikte indicatie volgens de richtlijnen tegenover het risico voor de patiënt;
§ Het afwegen van PCI vs CABG bij randindicaties, diabetes, geassocieerde pathologie;
§ Timing van CABG bij stabiele en onstabiele patiënt; patiënt met coronaire stent na PCI; met recent AMI.
CABG
- (Timing) – had hij geskipt
o Stabiele angor: electief, indicaties obv syntax en freedom trial na MDT overleg
o Acute coronaire syndromen: (semi)urgent – afh vn ernst, stabiliteit (soms eerst stabiliseren) en coronaire anatomie
§ In acute fase nog zelden operatie, vaak dringend PCI
§ Meer complicaties!
§ Onstabiele angor (bij minste inspanning) -> snelle revasc (PCI of CABG, afh vn anatomie)
§ NSTEMI (deels afsluiting -> subendocardiale ischemie)
• < 24h: bij refractaire angor, ventriculaire aritmie, hemodynamisch onstabiel,…
• < 3-7 d.: indien pijnvrij en stabiel, ook na primaire PCI van culprit letsel
§ STEMI (volledige afsluiting -> transmurale ischemie)
• Zelden dringende CABG, meestal acute revascularisatie van culprit door PCI
• CABG na 3-7 dagen: bij belangrijk 3-takslijden en open culprit
• Urgent bij mechanische complicaties van AMI (cfr. infra)
- Technieken
o On pump (CABG) - meest gebruikte techniek
§ Met gebruik van ECC
§ Voordelen: hart ligt stil – precisie; moeilijk bereikbare plaatsen; ook klepbehandeling mogelijk.
§ Nadelen: algemene ontstekingsreactie; negatieve invloed o.a. renaal.
o Off pump (OPCAB – MIDCAB)
§ Voordelen: geen ECC; minder manipulatie van de aorta; sneller; minder aritmie na operatie.
§ Nadelen: lichte beweging dus minder precisie; minder volledige revascularisatie; sommige plaatsen moeilijk bereikbaar;
geen klepbehandeling mogelijk.
§ OPCAB:
• Vooral onmiddellijk voordeel bij nierinsuff en sterk verkalkte aorta (want gn ECC nodig, < manipulatie aan aorta)
• Op termijn licht inferieur: minder goede patency; meer late events.
§ MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass): - hybride
• Endoscopisch; robotisch.
§ Coronary trial: enkel voordeel bij hoog risicopat mr na 5j geen verschil in mort, AMI, …
- CABG-configuraties: LIMA en safena - sequentiële bypass - totaal arterieel
- Entmateriaal: via endoscopische prelevatie (nt hele bene/arm opensnijden)
o Arterieel (betere patency): LIMA (linker a. mammaria / a. thoracica interna), RIMA, a. radialis.
o Veneus: v. safena magna.
