Samenvatting - Anesthesie en pijn

1



Anesthesie en pijn
Inhoudsopgave
Basisprincipes in anesthesie...........................................................................1

Farmacologie van de IV anesthetica................................................................4

Farmacologie van de inhalatie anesthetica......................................................7

Farmacologie van de spierverslappers............................................................9

Monitoring................................................................................................... 11

Luchtweg, oxygenatie en ventilatie...............................................................13

Pre-operatieve Cardiovasculaire evaluatie.....................................................17

Pijnstilling bij de partus................................................................................21

Peroperatieve anesthesiologische complicaties.............................................26

Perioperatieve homeostase..........................................................................31

Preoperatieve oppuntstelling........................................................................36

Lokale anesthetica.......................................................................................38

Locoregionale technieken.............................................................................40

Complicaties regionale technieken................................................................42

(Patho)fysiologie van acute pijn en chronische pijn........................................43

Acute vs. chronische pijn..............................................................................47

Farmacotherapie van pijn.............................................................................50

Anamnese en klinisch onderzoek van pijn......................................................53

Interventionele pijnbehandeling...................................................................58

Pijn en het brein..........................................................................................61

Biopsychosociaal: iemand heeft pijn..............................................................63

Somatische en viscerale pijn.........................................................................64

Neuropathische pijn.....................................................................................66

Neurotoxische aspecten van morfine en andere opioïden...............................67


Basisprincipes in anesthesie
Definitie algemene anesthesie

1

,2

- Medicamenteus geïnduceerd
- Omkeerbaar
- Onderdrukking CZS
- Veranderingen in gedrag en/of perceptie op schadelijke stimuli

Elementen van algemene anesthesie
- Bewusteloosheid en/of sedatie  amnesie
- Pijnstilling
- Spierverslapping
- Protectie tegen autonome reflexen vagale reactie, bradycardie,
salivatie, stress respons
- Peroperatieve stabilisatie hemodynamisch, respiratoir,
vochtbeleid, stolling, glycemiecontrole, zuur-base
- Antagonisatie wachten op farmacokinetiek want niet overal
antidotum voor (verschilt per persoon)
Toch antidotum: risico op relaps bij analgetica en benzodiazepines
= antidotum werkt minder lang werkend dan sedatie moment pt
terug gesedateerd wordt
Bij spierverslappers veel minder kans op relaps

Premedicatie anxiolyse (angstbestrijding), pijnbestrijding en voorkomen
van complicaties
 Minder toegepast dan vroeger
 Bv sadativum of anxiolyticum, parasympatocolyticum
(bradycardie voorkomen), voorbereidende farmaca (anti-allergie,
anti-aspiratie, anti-thrombotische profylaxe)

Wilson scale/ observer assessments of alertness scale: 1 (alert) tot 5
(diep onbewust, reageert op niets)
Vanaf 4-5 kunnen er problemen komen met luchtwegen

Inductie van slaap
- IV inductie + IV onderhoud
- IV inductie + inhalatie onderhoud
- Inhalatie inductie + inhalatie onderhoud
- Inhalatie inductie + IV onderhoud
- Inhalatie inductie + onderhoud met ander volatiel
Volwassenen: starten met IV
Kinderen: vaker inhalatie want moeilijker te prikken, ook vaak als
onderhoud




Inhalatie
Na inhalatie: verplicht  medicatie tijdens mogelijke complicaties snel
kunnen toedienen
Absolute contra-indicatie inhalatie: maligne hyperthermie


2

,3

Bij kortere ingrepen behouden masker, bij langere ingrepen larynxmasker
plaatsen of intubatie na spierverslappers of diep anesthesielevel 2-3 MAC
(enkel bij jonge, gezonde volwassenen)
Nadelen inhalatie:
- lachgas niet meer graag gebruikt
- schakelen steeds vaker over naar IV inductie en onderhoud als dit
mogelijk is (pollutie en mogelijk teratogeen)
- Geagiteerd ontwaken
- Vaker post-op nausea en braken
 TIVA en TCI technologie voor IV
IV anesthesie
- Barbituraten: thiopenthal
- Non-barbituraten: propofol
- Sedativa: midazolam, diazepam, remimazolam geen iso-electrisch
EEG
 Zowel inductie als onderhoud
 Alle gradaties
 Snellere inductie dan volatielen
 !! anti-epileptisch
Awareness
= pt wordt wakker, voelt of hoort zaken tijdens anesthesie
 psychische impact
Hoe opmerken?  bewegingen, tachycardie, zweten, pupildilatatie,
BDstijging  wijst op pijn
Tegenwoordig monitoring voor diepte anesthesie dus komt steeds minder
voor

Oorzaken
- Technische of menselijk falen bv vapo/spuit leeg
- Interindividuele variabiliteit/ slechte inschatting anesthesiediepte
- Te snel stoppen van onderhoud op het einde van operatie
- Medische reden anesthesiediepte niet dieper: geriatrie, shock,
cardiaal, sectio
- Omschakeling inductie naar onderhoud: tussenperiode met minder
anesthesie
Analgesie
= verminderde gevoeligheid tot ongevoeligheid
Afhankelijk van persoon en persoonlijke pijngewaarwording
Peroperatief: fentanyl analogen en remifentanil
Postoperatief: morfine, piritramide, tramadol, NSAIDs, paracetamol
 Nevenwerkingen: sedatie, ademhalingsdepressie, gewenning,
obstipatie, misselijkheid/braken, urineretentie

Spierverslappers
werking thv acetylcholinereceptoren op motorische eindplaat van
dwarsgestreepte spieren= ook ademhalingsspieren

3

, 4

 Kunstmatige beademing noodzakelijk
Waarom?  comfort chirurg, incubatie mogelijk maken (reflexen),
verzekeren van veilige en vrije luchtweg
Ook bij Rapid sequence induction/ crush inductie
 Niet-nuchter, zwangere, trauma
 Preventie aspiratie maaginhoud
 Sellick manoeuver: slokdarm dichtduwen thv cricoid (nuttig?)
= preoxygenatie  inductie hypnoticum en spierrelaxantia (roceronium
en succinyl enige die zo snel werken), intubatie binnen 60s
Kunstmatige beademing zorgt voor verslapping diafragma dus gaan dit
enkel doen op ICU als het niet anders kan


Farmacologie van de IV anesthetica
Waar? Thalamus, ruggenmerg, cortex, limbisch systeem, medulla
oblongata
Hoe? Protein site theorie: lipoproteinen: maken compromis tussen
vetoplosbaarheid en specifieke bindingsites

Inhibitior stelsel
GABA (gamma amino butyric acid)
 inhibitoire neurotransmitter
Bij binding transmembranaire Cl transporter
Bv barbituraten, propofol, etomidate, volatielen
Benzodiazepines versterken binding met GABA
Cl IC= hyperpolarisatie
Verhinderen dissociatie/loskoppeling GABA van receptoren (propofol
en barbituraten)
Werking GABA: anxiolyse, sedatie, slaap, anticonvulsief afhankelijk van
affiniteit receptor en graad van bezetting
Heel hoge dosering: iso-electrische EEG

Glycine
Receptor thv ruggenmerg en hersenstam
Cl influx
Volatielen versterken werking glycine
Bzrbituraten en propofol: meer effect op GABA dan op glycine

Excitatoir stelsel
NMDA (N-methyl-D-aspartaat)
Gestimuleerd door glutamaat en aspartaat
Veroorzaakt vrije migratie Na, K, Ca met depolarisatie
Inhibitie door ketamine dissociatieve anesthesie = isolatie
hersenschors van rest CZS

Hypnotica
Zuren pKa boven 7,4 in niet-geïoniseerde vorm aanwezig in lichaam



4