Samenvatting Gedragstherapie

1. Over psychotherapie en
gedragstherapie
1.1 Psychotherapie: omschrijvingen
 Psychotherapie is het op een consistente en systematische wijze hanteren van
psychologische interventies geworteld binnen een psychologisch wetenschappelijk
referentiekader, binnen een relatie psychotherapeut-cliënt, teneinde psychologische
moeilijkheden, conflicten en stoornissen bij de cliënt op te heffen of te verminderen
 De cliënt kan zijn een individu, maar ook een sociaal systeem (paar, gezin, groep)
o Hij/zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt
o Deze klachten en problemen hebben betrekking op psychologische, somatische
en sociale facetten van zijn functioneren
 De psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutisch werk uit te
oefenen, dwz de verantwoordelijkheid dragen voor de indicatiestelling, de behandeling
en de uitvoering ervan, volgens de deontologie van zijn beroep, inclusief beroepsgeheim

1.2 Onderzoek en psychotherapie
 Globale tendensen
o Mini-theorieën over specifieke (DSM) probleemgebieden met specifieke
therapeutische interventies à transdiagnostische fenomenen
o Minder strikte afbakeningen tussen de grote scholen
o Psychotherapie werkt beter dan placebo 63% vs 38%
 Effect na sessie 8;
 Bij matige ernst problemen: 26 sessies nodig
o Globaal weinig verschil tussen scholen qua effect behandeling: Dodo-bird effect
o PHT: 10 à 20% patiënten hebben schade door potential harmful psychotherapy
 Schadelijke psychotherapie
o Met 10% vd patiënten gaat het slechter na psychotherapie
 Ernstige psychopathologie, ernstige interpersoonlijke problemen
 “Slechte” therapie: psychodiagnostiek, keuze vd interventie, uitvoering
o Onderzoeksmatig moeilijk te evalueren of te benaderen
o Toxische therapie/therapeut- aspecten
 Confronterende stijl, dogmatisme ipv supportief, empathisch
 Bekritiseren of vernederen van patiënten
 Insensiviteit voor de beleving, mening, ideeën van patiënt
 Rigide en counter-therapeutisch vasthouden aan theorie, interventie-
uitoefening, technieken, handleiding
 Ego: “ei-mensen”
o Voorbeelden
 Attachment therapy: rebirthing (vasthoud-therapie)
 Sexual Reorientation therapy: psychotherapie en culturele waarden en normen
 Critical incident stress debriefing
 Verschijnsel “relaxation-induced anxiety”: intense angst bij relaxatie-
oefeningen, hypnose


1

,  Recovered memories: “verdrongen” herinneringen aan traumatische
gebeurtenissen bovenhalen in therapie of via hypnose
 Effect van therapie: de 3 “E”’s
o Efficacy = werkzaamheid: gezondheidswinst, effect onder experimentele
omstandigheden
 Randomized Controlled Trials à therapieprotocollen in- en exclusiecriteria
 Casuïstiek?
 Evidence-based practice (practice-based evidence)
o Effectiveness = doeltreffendheid: gezondheidswinst, effect in klinische praktijk
wanneer protocol naar klinische praktijk getransfereerd
o Efficiency = doelmatigheid: kosten-batenanalyse: vergelijken ten opzichte van
andere therapieën
 “Goedkoopste, minste aantal sessies”
 Enkele bedenkingen: Evidence based onderzoek en Empirically supported therapies à
richtlijnen voor problematieken
o Classificatie van interventies
 I: well-supported, efficacious treatments (veel CBT interventies)
 II, III, IV, V
 VI: harmful
o Evidence-based: outcome onderzoek bevoordeelt concept van kortdurende
behandeling
 Golden standard: Randomized Controlled Trials (RCT): academische setting
 “zuivere DSM onderzoekspopulaties”
 “zuivere interventies, protocol”
 “6 à 16 sessies”
o RCT zijn slechts toepasbaar op beperkt deel patiënten en therapieën
 Bij merendeel GGZ patiënten en settingen niet toepasbaar: comorbiditeit
 Bij veel therapeutische interventies moeilijk toepasbaar (protocol)
 CBT leent zich makkelijker tot onderzoek en heeft dus een grote evidence basis
 Specificiteit van interventies is moeilijk te achterhalen
 Cave veralgemenende uitspraken: niet evidence-based, dus niet
wetenschappelijk, dus niet effectief
 Wat is het effect vd niet-specifieke factoren?
o Protocol: hoe meer ervaren de therapeut, hoe meer deze afwijkt vd strikte regels
en bereid is om zich aan de individualiteit vd cliënt en zijn/haar probleem in de
therapie aan te passen
o Evidence based filosofie stuurt gezondheidseconomie: kortdurende en korte-
termijn effecten worden onterecht bevoordeeld: geen duurzame effecten
o Interessante piste: proces-onderzoek naast outcome onderzoek: niet wat is het
effect, maar wat werkt, hoe werkt het, ….
 Factoren belangrijk voor therapie-effect
o 40% patiënt/omgevingskenmerken: klachten, levenscontext en persoonlijkheid
85% niet o 30% therapeutische relatie
specifiek o 15% placebo-effect: hoop en verwachting
o 15% schoolspecifieke therapeutische technieken
 De werking van psychotherapie berust op 3 factoren
o Common sense elementen: een goed gesprek, goed advies, …


2

, o Common factors: de “aspecifieke” factoren
 Therapeutische alliantie: therapeutische band, overeenkomsten over
doelen en taken
 Werkrelatie, verstandhouding en vertrouwensrelatie
 Wederzijds gedeelde kennis: inzicht over probleem, begrijpen
probleem binnen gedeeld denkkader en rationale interventies
 Een behandeling waarin cliënt en therapeut geloven
 Evenwicht in de relatie vertrouwen/afstand
 De therapeut is gekwalificeerd, competent en heeft mandaat tot
therapie
o Schoolspecifieke factoren: zijn bij ernstige problematiek nodig voor effect
 Een belangrijk probleem bij het concept aspecifieke factoren (dat men echter veelal
negeert) omvat de mate waarin de aspecifieke = common factoren wel “aspecifiek” zijn
o Bv: therapeutische relatie: wordt vorm gegeven door de therapeutische school

1.3 Gedragstherapie: specifieke factoren
 Gedragstherapie is een vrij gestructureerde, maar toch flexibele psychologische behandelings-
methode die werd ontwikkeld en wordt geïnspireerd vanuit experimenteel psychologisch
onderzoek en waarin met name leertheoretische principes een belangrijke rol hebben gevonden
 Specifieke factoren eigen aan de gedragstherapie:
o Cognitief leertheoretisch denkkader
o Benadrukken ve efficiënte werkwijze
o Voortdurende evaluatie vd effecten vd therapie
o Sturende, directieve en toch flexibele opstelling vd therapeut
o Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling vd therapie
o Een gemakkelijke incorporatie van technieken en interventies uit de andere scholen
 Drie elementen die frequent voorkomen in definities zijn:
o Gedragstherapie is de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
o Gedragstherapie is de toepassing vd wetenschappelijke, experimentele methode
op klinische problemen: maatwerk bij individu, niet bij een stoornis
 N=1 experiment à gedragstherapeutisch proces
o Er is steeds een verificatie vd effectiviteit vd therapeutische interventies en programma’s
 Cognitieve therapie: problemen worden veroorzaakt door “foute” cognities, die
gecorrigeerd worden in therapie
 Cognitieve gedragstherapie: integratie van gedragstherapeutische technieken in CT,
sterke nadruk op effectonderzoek en protocollen
 Cognitieve gedragstherapie: overkoepelende term waaronder alle vormen
ondergebracht worden waaronder gedragstherapie (koepel begint scheuren te vertonen)
1.3.1 Gedragstherapie: welke problemen en klachten?
 Behandeling van stoornissen bij individuen (kinderen en volwassenen): angststoornissen,
PTSD, depressie, verslaving, schizofrenie, eetstoornissen, somatische stoornissen, rouw,
ticstoornissen, gedragsstoornissen, ASS, persoonlijkheidsstoornissen, …
1.5.2 Historiek vd gedragstherapie: het behaviorisme met 4 premissen
 Objectieve methodologie: alleen observeerbare telt: Stimulus-Respons psychologie
 Darwiniaans perspectief: bevindingen lagere diersoorten uit te breiden naar mens
 Tabula rasa: alles is nurture, alles is aangeleerd



3

,  OZ- pardigma’s: klassieke en operante conditionering: S-R

2. Het gedragstherapeutisch
proces
2.1 Gelaagdheid in de gedragstherapie
2.1.1 Basisopstellingen vd therapeut
 2 basale interactionele opstellingen waartussen de therapeut continu kan overschakelen
o Join basishouding: direct, congruent
 Ordening van cliënt volgen, nuanceren en werkbaar maken
 Direct, rechtstreeks op probleem richten en bewerken
o Judo-houding: indirect, incongruent
 Bij weerstand: niet trekken aan cliënten, maar er gebruik van maken
 Indirect werken: mooiste voorbeeld: paradoxale interventies
2.1.2 De gedragstherapeut
 Therapeutische scholen en relatie tussen therapeut en cliënt
o Cliëntgerichte en psychoanalytische therapie
 Therapeutische relatie is 1 vd belangrijkste middelen voor verandering
o Klassieke Gedragstherapie
 Nadruk op procedures en technieken, het beeld vd gedragstherapeut is de
technicus en coach die de leerprincipes toepast op klachten, die grondige
analyses en juiste interventies toepast
 Directieve therapie
o Cognitieve Gedragstherapie
 CBT: collaboratieve relatie, meesterfilosoof – leerling
 Tegenwoordig meer waarde aan therapeutische relatie (bv: de therapeutische
relatie bij behandeling ve persoonlijkheidsstoornis is beperkt (her)ouderschap
 Onderzoek persoonlijke kwaliteiten therapeut
o Inconclusieve onderzoeksresultaten
 Leeftijd, ervaring en maturiteit vd therapeut? (10j om expertise te verwerven)
o Relatie is van primair belang als facilitator van gedragstherapeutisch proces
 3 soorten therapeut-eigenschappen blijken hierbij van belang
 Relatiebevorderende eigenschappen
 Specifiek motiverende eigenschappen
 Kritisch wetenschappelijke instelling
2.1.3 Over directe en indirecte benaderingen: paradoxaal werken
 Behandelingsplan: globaal strategisch kader waarbinnen tactische interventies plaatsvinden
 Op niveau van strategie en tactiek zijn er 2 fundamentele benaderingen: de
rechtstreekse of directe (join) en de indirecte benadering (judo)
o Indirecte en directe benaderingen zijn complementair en dienen deskundig
(tezamen) gebruikt te worden
 Paradoxale interventies: voorschrijven, aanmoedigen of tolereren symptoomgedrag
o Indicatiestellingen: anticipatieangst, vermijding, machtsstrijd, “weerstand”…
o Doel: onwillekeurig, moeilijk te controleren, ongewenst gedrag doen evolueren
naar willekeurig en beter te controleren, gewenst gedrag


4