NIER
1 INSTRUMENTEN VAN DE NEFROLOGIE .................................................................................................................. 2
2 VOCHT EN ELEKTROLYTENSTOORNISSEN .............................................................................................................13
3 CALCIUM EN FOSFAAT .........................................................................................................................................23
4 GLOMERULONEFRITIS ..........................................................................................................................................28
5 DIABETISCHE NEFROPATHIE .................................................................................................................................34
6 CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE .......................................................................................................................38
7 ZWANGERSCHAP EN DE NIER ...............................................................................................................................47
8 CHRONISCHE TUBULOINTERSTITIËLE NEFRITIS .....................................................................................................50
9 CASUS: POLYCYSTISCHE NIEREN ...........................................................................................................................54
10 GENEESMIDDELEN NIER ...................................................................................................................................57
11 ACUUT NIERFALEN ...........................................................................................................................................60
12 NIERTRANSPLANTATIE .....................................................................................................................................68
13 ARTERIËLE HYPERTENSIE ..................................................................................................................................75
1
,1 INSTRUMENTEN VAN DE NEFROLOGIE
Leerdoelen
- Voornaamste instrumenten van nefrologische diagnostiek toepassen en interpreteren
- Meest voorkomende nefrologische ziektebeelden beschrijven en aantonen dat symptomatische behandeling
kennen door uit te leggen
- Beheersen van basiskennis betreffende (patho)fysiologie vd nierfunctie, regelingsmechanismen waarbij nier
essentiele rol vervult, klinische gevolgen falende nierwerking afleiden
- Voornaaamste nefrologische ziektebeelden en symptomatische behandeling navertellen. Kennis van
onderliggende oorzaken, effecten op andere orgaansystemen, diagnostische procedures, hun prognose en
therapeeutische mogelijkheden reproduceren
Doelstelling: begrijpen van volgende status
- 17-jarige patient: dipstick met micropscopische hematurie en proteinurie
- Serum creatinine 1,6 mg/dl
- eGFR 55ml/min/1,73m^2
- proteine/creatinine ratio = 5
- uitvoeren van nierbiopsie
eGFR = estimated glomerular filtration rate
1.1 HOE NIERFUNCTIE METEN
Eenheid nier: nefron (afferente arteriool, glomerulaire vaten, efferente
arteriool (langs tubuli terug naar de nier)
Nierfunctie meten dmv hormonen (geen goede manier: kost veel)
Nierfuctie bepaald door meten van glomerulaire filtratie rate GFR
- Cardiac output: 5l/min
- Renale bloedflow: 1l/min
- Renale plasmaflow: 600mml/min
- Filtratiefractie: 20%
- GFR: 120ml/min → 170 l/dag
- Diurese: 1-3l/dag
60% plasma en 40% RBC (hematocriet)
Bepaalde flow door nier (20% van Cardiac ouput): 20% gaan filteren
Geen resorptie aanwezig: 170L per dag uitplassen
GFR gebruiken voor:
- Meten van nierfunctie
- Opvolgen van renale ziekte (indien beschadigd)
- Aanpassen van geneesmiddeldosis: voor alle medicatie geklaard door de nier en uitgescheiden door nier
Nierfuctie
- GFR: indirect gemeten dmv plasmaklaring van substantie X
- Klaring = volume van plasma gezuiverd van substantie X per minuut
- Klaring = GFR als X niet gebonden is aan eiwitten, vrij gefilterd, niet geabsorbeerd of uitgescheiden wordt
tubulair en geen extrarenale uitscheiding heeft
formule kennen
- Uitgedrukt in ml/min
- Urinaire concentratie in substance X, in debiet, gedeelt door plasma
GFR normaal 100ml/min
2
,Meten van de GFR
- Exogene stoffen: gouden standaard voor bepaling van GFR
o Niet reabsorberen, niet uitscheiden door nefron
o Zelden gebruiken in kliniek
- Inuline: fructose polysacharide
- Iohexol: product van niet-ionisch contrastjodium, isotopen: EDTA
→ zelden nodig in de kliniek (kostelijk, tijdrovend)
- Endogene markers: creatinine (of cystatine C (duurder dan creatinine))
Creatinine wordt gebruikt als stof X.
Cystatine C is eigenlijk beter, maar is 5x duurder!
Creatinine als endogene marker
Creatinine:
- Afbraakproduct spieren
- Constant productieniveau afh van spiermassa (20 mg/kg/dag)
- Vrij gefilterd, niet toxisch
- Tubulaire secretie 10-20% boven GFR → overschatting krijgen van GFR
→ creatinineklaring overschat de GFR
- Serum creatinine:
o Mannen: 0,7 – 1,2 mg/dl
o Vrouwen: 0,5 – 1,0 mg/dl
Mannen hebben meer spieren dan vrouwen, hogere spiermassa
Creatinine als stof
- Vrije filtratie via de glomeruli
- Niet gereabsorbeerd via tubuli en weinig gesecreteerd
- Renale excretie enkel afhankelijk GFR en plasmaconc
Creatinine niet altijd in orde → 24uurs meting uitvoeren
Creatinineklaring en serumcreatinine
- 24u urinecollectie: omslachtig en fouten mogelijk → opvolging nierfunctie via serum creatinine
- Creatinineklaring (ml/min) =
- Creatinineklaring = k (dagelijkse creatinine uitscheiding) / serum creatinine
- Creatinineklaring = omgekeerd evenredig aan serum creatinine
Men kan serumcreatinine gebruiken in plaats van altijd een creatinineklaring te nemen.
GFR versus serumcreatinine
- Variabiliteit van GFR voor zelfde creatinine weerspiegelt een verschillende spiermassa en dus een
verschillende creatinineproductie
- Hoe lager creatinine, hoe hoger GFR
- Serumcreatinine afhankelijk van nierafscheiding en spiermassa → hoger worden voor eenzelfde GFR
Een ‘normaal’ creatinine is niet gelijk aan normale creatinineklaring
- 2 patienten hebben een serum creatinine van 1,2 mg/dl
Wanneer men kijkt naar de eGFR moet men rekening houden met het gewicht en de spiermassa.
3
, Van serumcreatinine naar eGFR
- Oplossingen zoeken voor 24u collectie (gemakkelijker en sneller), schatting van renale creatinine uitscheiding
en spiermassa → leeftijd, geslacht, ras
- Cockroft – Gault:
o Creatininekalring = (140 – leeftijd) x gewicht / serum creatinine x 72 (bij de vrouw x 0,85)
maar deze formule datuurt van voor de standaardisatie van creatinine assays
▪ Cannot be re-expressed for use with standardized creatinine assays
▪ Wordt niet meer gebruikt in diagnostische nefrologie (wel: dosisaanpassing geneesmiddel)
- MDRD/CKD EPI formules geven GFR in ml/min/1,73m^2 op basis van leeftijd, geslacht, (ras) en serum
creatinine (→ berekend en verstrekt door meerdere laboratoria)
- Normaalwaarden: 100-120 ml/min/1,73m^2
- Leeftijd: Hoe ouder hoe minder spiermassa.
- Geslacht: Mannen hebben meer spieren dan vrouwen.
- Ras: Zwarten hebben meer spiermassa dan andere rassen.
- Formule van Cockroft-Gault is niet te kennen.
- Een normale jonge persoon tussen 20 en 30 heeft een GFR van rond de 100.
Voordelen van creatinineklaring: individuele gegevens op basis van creatininurie: maar toch
Over- en onderschatting van de GFR
Er is een overschatting van de creatinineklaring ten opzichte van de measured GFR omwille van de tubulaire secretie
van creatinine. Dit is een systematische bias.
Categorieën waar de geschatte GFR en de gemeten GFR meest verschillen
- Extremen van leeftijd en grootte
- Ernstige obsitas of malnutritie
- Skeletale spierziekte
- Paraplegie of quadriplegie
- Amputaties
- Vegetarisch dieet
- Inslikken van gerookte vlees
Een vegetarisch dieet heeft weinig proteïnen, en proteïnen bevatten creatine. Dit is een precursor van creatinine.
Besluit omtrent eGFR
- eGFR: goede schatting van nierfunctie op bevolkingsniveau
- Slechte predictor van nierfunctie op individueel niveau
- Toch beter dan serum creatinine alleen (schatting van spiermassa)
Meten van de GFR
- Exogene stoffen (inuline, EDTA, iohexol)
o Zelden nodig in de kliniek
- Creatinineklaring
o Nuttig bij de eerste evaluatie en altijd bij ongewone morfologie (validatie eGFR)
- eGFR op basis van serum creatinine
o Belangrijk voor het onderzoek/epidemiologie/richtlijnen
o Met CrKl confronteren (reëler beeld van nierfunctie dan serum creatinine alleen)
- Serum creatinine
o Geschikt voor klinische controle bij gekende GFR
4
1 INSTRUMENTEN VAN DE NEFROLOGIE .................................................................................................................. 2
2 VOCHT EN ELEKTROLYTENSTOORNISSEN .............................................................................................................13
3 CALCIUM EN FOSFAAT .........................................................................................................................................23
4 GLOMERULONEFRITIS ..........................................................................................................................................28
5 DIABETISCHE NEFROPATHIE .................................................................................................................................34
6 CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE .......................................................................................................................38
7 ZWANGERSCHAP EN DE NIER ...............................................................................................................................47
8 CHRONISCHE TUBULOINTERSTITIËLE NEFRITIS .....................................................................................................50
9 CASUS: POLYCYSTISCHE NIEREN ...........................................................................................................................54
10 GENEESMIDDELEN NIER ...................................................................................................................................57
11 ACUUT NIERFALEN ...........................................................................................................................................60
12 NIERTRANSPLANTATIE .....................................................................................................................................68
13 ARTERIËLE HYPERTENSIE ..................................................................................................................................75
1
,1 INSTRUMENTEN VAN DE NEFROLOGIE
Leerdoelen
- Voornaamste instrumenten van nefrologische diagnostiek toepassen en interpreteren
- Meest voorkomende nefrologische ziektebeelden beschrijven en aantonen dat symptomatische behandeling
kennen door uit te leggen
- Beheersen van basiskennis betreffende (patho)fysiologie vd nierfunctie, regelingsmechanismen waarbij nier
essentiele rol vervult, klinische gevolgen falende nierwerking afleiden
- Voornaaamste nefrologische ziektebeelden en symptomatische behandeling navertellen. Kennis van
onderliggende oorzaken, effecten op andere orgaansystemen, diagnostische procedures, hun prognose en
therapeeutische mogelijkheden reproduceren
Doelstelling: begrijpen van volgende status
- 17-jarige patient: dipstick met micropscopische hematurie en proteinurie
- Serum creatinine 1,6 mg/dl
- eGFR 55ml/min/1,73m^2
- proteine/creatinine ratio = 5
- uitvoeren van nierbiopsie
eGFR = estimated glomerular filtration rate
1.1 HOE NIERFUNCTIE METEN
Eenheid nier: nefron (afferente arteriool, glomerulaire vaten, efferente
arteriool (langs tubuli terug naar de nier)
Nierfunctie meten dmv hormonen (geen goede manier: kost veel)
Nierfuctie bepaald door meten van glomerulaire filtratie rate GFR
- Cardiac output: 5l/min
- Renale bloedflow: 1l/min
- Renale plasmaflow: 600mml/min
- Filtratiefractie: 20%
- GFR: 120ml/min → 170 l/dag
- Diurese: 1-3l/dag
60% plasma en 40% RBC (hematocriet)
Bepaalde flow door nier (20% van Cardiac ouput): 20% gaan filteren
Geen resorptie aanwezig: 170L per dag uitplassen
GFR gebruiken voor:
- Meten van nierfunctie
- Opvolgen van renale ziekte (indien beschadigd)
- Aanpassen van geneesmiddeldosis: voor alle medicatie geklaard door de nier en uitgescheiden door nier
Nierfuctie
- GFR: indirect gemeten dmv plasmaklaring van substantie X
- Klaring = volume van plasma gezuiverd van substantie X per minuut
- Klaring = GFR als X niet gebonden is aan eiwitten, vrij gefilterd, niet geabsorbeerd of uitgescheiden wordt
tubulair en geen extrarenale uitscheiding heeft
formule kennen
- Uitgedrukt in ml/min
- Urinaire concentratie in substance X, in debiet, gedeelt door plasma
GFR normaal 100ml/min
2
,Meten van de GFR
- Exogene stoffen: gouden standaard voor bepaling van GFR
o Niet reabsorberen, niet uitscheiden door nefron
o Zelden gebruiken in kliniek
- Inuline: fructose polysacharide
- Iohexol: product van niet-ionisch contrastjodium, isotopen: EDTA
→ zelden nodig in de kliniek (kostelijk, tijdrovend)
- Endogene markers: creatinine (of cystatine C (duurder dan creatinine))
Creatinine wordt gebruikt als stof X.
Cystatine C is eigenlijk beter, maar is 5x duurder!
Creatinine als endogene marker
Creatinine:
- Afbraakproduct spieren
- Constant productieniveau afh van spiermassa (20 mg/kg/dag)
- Vrij gefilterd, niet toxisch
- Tubulaire secretie 10-20% boven GFR → overschatting krijgen van GFR
→ creatinineklaring overschat de GFR
- Serum creatinine:
o Mannen: 0,7 – 1,2 mg/dl
o Vrouwen: 0,5 – 1,0 mg/dl
Mannen hebben meer spieren dan vrouwen, hogere spiermassa
Creatinine als stof
- Vrije filtratie via de glomeruli
- Niet gereabsorbeerd via tubuli en weinig gesecreteerd
- Renale excretie enkel afhankelijk GFR en plasmaconc
Creatinine niet altijd in orde → 24uurs meting uitvoeren
Creatinineklaring en serumcreatinine
- 24u urinecollectie: omslachtig en fouten mogelijk → opvolging nierfunctie via serum creatinine
- Creatinineklaring (ml/min) =
- Creatinineklaring = k (dagelijkse creatinine uitscheiding) / serum creatinine
- Creatinineklaring = omgekeerd evenredig aan serum creatinine
Men kan serumcreatinine gebruiken in plaats van altijd een creatinineklaring te nemen.
GFR versus serumcreatinine
- Variabiliteit van GFR voor zelfde creatinine weerspiegelt een verschillende spiermassa en dus een
verschillende creatinineproductie
- Hoe lager creatinine, hoe hoger GFR
- Serumcreatinine afhankelijk van nierafscheiding en spiermassa → hoger worden voor eenzelfde GFR
Een ‘normaal’ creatinine is niet gelijk aan normale creatinineklaring
- 2 patienten hebben een serum creatinine van 1,2 mg/dl
Wanneer men kijkt naar de eGFR moet men rekening houden met het gewicht en de spiermassa.
3
, Van serumcreatinine naar eGFR
- Oplossingen zoeken voor 24u collectie (gemakkelijker en sneller), schatting van renale creatinine uitscheiding
en spiermassa → leeftijd, geslacht, ras
- Cockroft – Gault:
o Creatininekalring = (140 – leeftijd) x gewicht / serum creatinine x 72 (bij de vrouw x 0,85)
maar deze formule datuurt van voor de standaardisatie van creatinine assays
▪ Cannot be re-expressed for use with standardized creatinine assays
▪ Wordt niet meer gebruikt in diagnostische nefrologie (wel: dosisaanpassing geneesmiddel)
- MDRD/CKD EPI formules geven GFR in ml/min/1,73m^2 op basis van leeftijd, geslacht, (ras) en serum
creatinine (→ berekend en verstrekt door meerdere laboratoria)
- Normaalwaarden: 100-120 ml/min/1,73m^2
- Leeftijd: Hoe ouder hoe minder spiermassa.
- Geslacht: Mannen hebben meer spieren dan vrouwen.
- Ras: Zwarten hebben meer spiermassa dan andere rassen.
- Formule van Cockroft-Gault is niet te kennen.
- Een normale jonge persoon tussen 20 en 30 heeft een GFR van rond de 100.
Voordelen van creatinineklaring: individuele gegevens op basis van creatininurie: maar toch
Over- en onderschatting van de GFR
Er is een overschatting van de creatinineklaring ten opzichte van de measured GFR omwille van de tubulaire secretie
van creatinine. Dit is een systematische bias.
Categorieën waar de geschatte GFR en de gemeten GFR meest verschillen
- Extremen van leeftijd en grootte
- Ernstige obsitas of malnutritie
- Skeletale spierziekte
- Paraplegie of quadriplegie
- Amputaties
- Vegetarisch dieet
- Inslikken van gerookte vlees
Een vegetarisch dieet heeft weinig proteïnen, en proteïnen bevatten creatine. Dit is een precursor van creatinine.
Besluit omtrent eGFR
- eGFR: goede schatting van nierfunctie op bevolkingsniveau
- Slechte predictor van nierfunctie op individueel niveau
- Toch beter dan serum creatinine alleen (schatting van spiermassa)
Meten van de GFR
- Exogene stoffen (inuline, EDTA, iohexol)
o Zelden nodig in de kliniek
- Creatinineklaring
o Nuttig bij de eerste evaluatie en altijd bij ongewone morfologie (validatie eGFR)
- eGFR op basis van serum creatinine
o Belangrijk voor het onderzoek/epidemiologie/richtlijnen
o Met CrKl confronteren (reëler beeld van nierfunctie dan serum creatinine alleen)
- Serum creatinine
o Geschikt voor klinische controle bij gekende GFR
4
