Fertiliteit: Medische benadering
1. Situering
1.1 Definitie van subfertiliteit
Infertiliteit strictu sensu = onmogelijkheid tot conceptie
Reproductieve failure = onmogelijkheid om een levend kind te baren (vrouwen die lijden aan een
herhaald miskraam)
- Fertiliteit bij de mens: weinig efficiënt “vroege” natuurlijke selectie
- Zwangerschapskans per cyclus: 20%
100
- Subfertiliteit ↔ infertiliteit
80
- Probleem van een koppel
- Leeftijd vrouw cruciaal: hoe ouder de vrouw hoe 60
% kans
minder kans op een natuurlijke zwangerschap 40
(boven 30jaar) 20
- Kans op zwangerschap cumulatief
0
1 maand 3maand 6 maand 1 jaar
Vroeger: onvruchtbaar indien na 2 jaar pogen om een zwangerschap te
bekomen de kinderwens nog steeds onvervuld bleef
Nu: spreken van een verminderde vruchtbaarheid na een termijn van 1 jaar
Bepalen van de ernst van de verminderde vruchtbaarheid + de behandelingsmethode = duur
kinderwens = allerbelangrijkste gegeven
WHO definitie: het onvermogen om zwanger te worden na 12 maanden of langer ondanks
regelmatige seks zonder bescherming (10-15% van alle koppels).
1.2 De voorwaarden voor menselijke vruchtbaarheid
1. Productie van normale gameten (spermatogenese en oögenese)
2. Extrusie van mature gameten (ejaculatie en ovulatie)
3. Samenkomst van mannelijke en vrouwelijke gameten
4. Penetratie van de zaadcel in de eicel (fertilisatie)
5. Migratie en inplanting van de bevruchte eicel in de baarmoeder
1.3 Oorzaken van menselijke onvruchtbaarheid
- Niet aanwezig zijn van een of meerdere genoemde voorwaarden (zie 1.2)
- Oorzaak hoofdzakelijk bij man of vrouw mannelijke of vrouwelijke subfertiliteit
o 30% vrouwelijk
o 30% mannelijk
o 30% gecombineerd
o 10% geen oorzaak gevonden (= onverklaarde infertiliteit)
1
,Fertiliteit: Medische benadering
1.3.1 Productie van gameten
1. Spermatogenese
In de meerderheid van de gevallen gaat het om kwantitatieve en/of kwalitatieve afwijkingen van het
sperma.
Azoöspermie: totale afwezigheid van sperma
Bij sperma-analyse zijn er 3 parameters van belang:
- Concentratie: normaal >15 milj/ml Elk van deze 3 parameters moet
- Bewegelijkheid: normaal >40% progressief vooruit bewegend normaal zijn om over een normale
semenkwaliteit te kunnen spreken
- Morfologie: normaal >4% ideaal gevormde zaadcellen
Oligozoöspermie: concentratie is te laag
Asthenozoöspermie: beweeglijkheid schiet te kort
Teratozoöspermie: morfologie ligt onder de normale grens
Oligo-astheno-teratozoöspermie: combinatie van deze 3 afwijkingen
2. Oögenese
Afwezigheid van eicelrijping: gevolg van primair ovariële stoornissen:
- Genetische syndromen (Turner syndroom, ovariële dysgenese)
- Endocriene factoren
1.3.2 Extrusie van mature gameten (ejaculatie en ovulatie)
1. Ejaculatie
Ejaculatiestoornissen: zeldzame oorzaak van infertiliteit
- Neurologische aandoeningen
- Diabetes (retrograde ejaculatie)
- Psychogene stoornissen
2. Ovulatie
- 60% van alle vrouwelijk subfertiliteit
- Anovulatie (≠ menopauze)
- Oligo-ovulatie (< 8 ovulaties / jaar)
2
,Fertiliteit: Medische benadering
1.3.3 Samenkomst van de mannelijke en vrouwelijke gameten
Zaadcellen en eicellen ontmoeten elkaar in het ampullair gedeelte van de eileider. Voor beide
gameten kunnen er hindernissen en obstakels bestaan.
1. Stoornissen in de migratie van de zaadcel
- Congenitale of verworven obstructie van de mannelijke afvoerwegen (postinfectieus,
congenitale afwezigheid van het vas deferens, post vasectomie)
- Verminderd vermogen of onmogelijkheid van het sperma om in het cervixslijm op te
zwemmen (dysmucorroe, sperma antistoffen, stenose, asthenozoöspermie)
- Hostiliteit (vijandigheid), stoornis van receptiviteit van het cervixslijm of ontoegankelijkheid
van de baarmoederholte (massa in de baarmoeder, Ashermansyndroom)
- Ondoorgankelijkheid van de tubae
2. Stoornissen in de migratie van de eicel
- Pick-up stoornis door tubaire stoornissen, endometriosis
- Tubaire obstructie
- Destructive van het endotubair epitheel (postinfectieus)
1.3.4 Penetratie van de zaadcel in de eicel
- Stoornissen van de zaadcel (teratozoöspermie, asthenozoöspermie, acrosoomstoornissen)
- Stoornissen van de eicel (receptorstoornissen)
1.3.5 Migratie en inplanting van de bevruchte eicel in de baarmoeder
- Tubaire afwijkingen (eileider)
- Gestoorde ontwikkeling van het endometrium (baarmoeder)
3
, Fertiliteit: Medische benadering
2. Reproductieve cyclus
Hypothalamus
Hypofyse
Ovaria
Uterus
2.1 Inleiding
Productie van 1 rijpe eicel per cyclus is de primordiale functie van het ovarium
Rijpingsduur van een follikel en de levensduur van het corpus luteum elk ongeveer 14 dagen (cyclus
ongeveer 28 dagen)
Gonadotrope stimulus (afkomstig v/d hypofyse) wordt door de secretie van het Gonadotrofine
Releasing hormoon (GnRH) (afkomstig v/d hypothalamus) aangezet tot activiteit. De drijfkracht
hypofyse en ovarium is de intermittente of pulsatiele activiteit v/d hypothalamus. De hypofyse
integreert de hormonale signalen van het ovarium en de GnRH pulsen afkomstig van de
hypothalamus en moduleert de afgifte v/h LH en FSH in de gepaste verhouding, zodat slechts 1 eicel
tot rijping komt.
2.2 De neuroendocriene componenten
2.2.1 GnRH
- Neuropeptide, geproduceerd in neuro-endocriene cellen van de hypothalamus (nucleus
arcuatus)
- Via axonen naar het portaal vaatstelsel
- Zeer korte halfwaardetijd (enkele minuten)
2.2.2 Het portaal vaatstelsel
- Vanuit a. hypofysialis superior
- Neuro-vasculaire communicatie
- Bevloeit de gonadotrope cellen in de anterieure hypofyse
2.2.3 De GnRH pulsgenerator
- Ritmische depolarisaties thv nucleus arcuatus
- Autonoom ritme vanaf de puberteit
- Pulsen (frequentie en amplitude) wijzigen in functie van de cyclus cruciaal voor correcte
productie en loslating van FSH/LH
- Toepassing: GnRH agonist voor downregulatie van de hypofyse bij ovariële hyperstimulatie
voor IVF
4
1. Situering
1.1 Definitie van subfertiliteit
Infertiliteit strictu sensu = onmogelijkheid tot conceptie
Reproductieve failure = onmogelijkheid om een levend kind te baren (vrouwen die lijden aan een
herhaald miskraam)
- Fertiliteit bij de mens: weinig efficiënt “vroege” natuurlijke selectie
- Zwangerschapskans per cyclus: 20%
100
- Subfertiliteit ↔ infertiliteit
80
- Probleem van een koppel
- Leeftijd vrouw cruciaal: hoe ouder de vrouw hoe 60
% kans
minder kans op een natuurlijke zwangerschap 40
(boven 30jaar) 20
- Kans op zwangerschap cumulatief
0
1 maand 3maand 6 maand 1 jaar
Vroeger: onvruchtbaar indien na 2 jaar pogen om een zwangerschap te
bekomen de kinderwens nog steeds onvervuld bleef
Nu: spreken van een verminderde vruchtbaarheid na een termijn van 1 jaar
Bepalen van de ernst van de verminderde vruchtbaarheid + de behandelingsmethode = duur
kinderwens = allerbelangrijkste gegeven
WHO definitie: het onvermogen om zwanger te worden na 12 maanden of langer ondanks
regelmatige seks zonder bescherming (10-15% van alle koppels).
1.2 De voorwaarden voor menselijke vruchtbaarheid
1. Productie van normale gameten (spermatogenese en oögenese)
2. Extrusie van mature gameten (ejaculatie en ovulatie)
3. Samenkomst van mannelijke en vrouwelijke gameten
4. Penetratie van de zaadcel in de eicel (fertilisatie)
5. Migratie en inplanting van de bevruchte eicel in de baarmoeder
1.3 Oorzaken van menselijke onvruchtbaarheid
- Niet aanwezig zijn van een of meerdere genoemde voorwaarden (zie 1.2)
- Oorzaak hoofdzakelijk bij man of vrouw mannelijke of vrouwelijke subfertiliteit
o 30% vrouwelijk
o 30% mannelijk
o 30% gecombineerd
o 10% geen oorzaak gevonden (= onverklaarde infertiliteit)
1
,Fertiliteit: Medische benadering
1.3.1 Productie van gameten
1. Spermatogenese
In de meerderheid van de gevallen gaat het om kwantitatieve en/of kwalitatieve afwijkingen van het
sperma.
Azoöspermie: totale afwezigheid van sperma
Bij sperma-analyse zijn er 3 parameters van belang:
- Concentratie: normaal >15 milj/ml Elk van deze 3 parameters moet
- Bewegelijkheid: normaal >40% progressief vooruit bewegend normaal zijn om over een normale
semenkwaliteit te kunnen spreken
- Morfologie: normaal >4% ideaal gevormde zaadcellen
Oligozoöspermie: concentratie is te laag
Asthenozoöspermie: beweeglijkheid schiet te kort
Teratozoöspermie: morfologie ligt onder de normale grens
Oligo-astheno-teratozoöspermie: combinatie van deze 3 afwijkingen
2. Oögenese
Afwezigheid van eicelrijping: gevolg van primair ovariële stoornissen:
- Genetische syndromen (Turner syndroom, ovariële dysgenese)
- Endocriene factoren
1.3.2 Extrusie van mature gameten (ejaculatie en ovulatie)
1. Ejaculatie
Ejaculatiestoornissen: zeldzame oorzaak van infertiliteit
- Neurologische aandoeningen
- Diabetes (retrograde ejaculatie)
- Psychogene stoornissen
2. Ovulatie
- 60% van alle vrouwelijk subfertiliteit
- Anovulatie (≠ menopauze)
- Oligo-ovulatie (< 8 ovulaties / jaar)
2
,Fertiliteit: Medische benadering
1.3.3 Samenkomst van de mannelijke en vrouwelijke gameten
Zaadcellen en eicellen ontmoeten elkaar in het ampullair gedeelte van de eileider. Voor beide
gameten kunnen er hindernissen en obstakels bestaan.
1. Stoornissen in de migratie van de zaadcel
- Congenitale of verworven obstructie van de mannelijke afvoerwegen (postinfectieus,
congenitale afwezigheid van het vas deferens, post vasectomie)
- Verminderd vermogen of onmogelijkheid van het sperma om in het cervixslijm op te
zwemmen (dysmucorroe, sperma antistoffen, stenose, asthenozoöspermie)
- Hostiliteit (vijandigheid), stoornis van receptiviteit van het cervixslijm of ontoegankelijkheid
van de baarmoederholte (massa in de baarmoeder, Ashermansyndroom)
- Ondoorgankelijkheid van de tubae
2. Stoornissen in de migratie van de eicel
- Pick-up stoornis door tubaire stoornissen, endometriosis
- Tubaire obstructie
- Destructive van het endotubair epitheel (postinfectieus)
1.3.4 Penetratie van de zaadcel in de eicel
- Stoornissen van de zaadcel (teratozoöspermie, asthenozoöspermie, acrosoomstoornissen)
- Stoornissen van de eicel (receptorstoornissen)
1.3.5 Migratie en inplanting van de bevruchte eicel in de baarmoeder
- Tubaire afwijkingen (eileider)
- Gestoorde ontwikkeling van het endometrium (baarmoeder)
3
, Fertiliteit: Medische benadering
2. Reproductieve cyclus
Hypothalamus
Hypofyse
Ovaria
Uterus
2.1 Inleiding
Productie van 1 rijpe eicel per cyclus is de primordiale functie van het ovarium
Rijpingsduur van een follikel en de levensduur van het corpus luteum elk ongeveer 14 dagen (cyclus
ongeveer 28 dagen)
Gonadotrope stimulus (afkomstig v/d hypofyse) wordt door de secretie van het Gonadotrofine
Releasing hormoon (GnRH) (afkomstig v/d hypothalamus) aangezet tot activiteit. De drijfkracht
hypofyse en ovarium is de intermittente of pulsatiele activiteit v/d hypothalamus. De hypofyse
integreert de hormonale signalen van het ovarium en de GnRH pulsen afkomstig van de
hypothalamus en moduleert de afgifte v/h LH en FSH in de gepaste verhouding, zodat slechts 1 eicel
tot rijping komt.
2.2 De neuroendocriene componenten
2.2.1 GnRH
- Neuropeptide, geproduceerd in neuro-endocriene cellen van de hypothalamus (nucleus
arcuatus)
- Via axonen naar het portaal vaatstelsel
- Zeer korte halfwaardetijd (enkele minuten)
2.2.2 Het portaal vaatstelsel
- Vanuit a. hypofysialis superior
- Neuro-vasculaire communicatie
- Bevloeit de gonadotrope cellen in de anterieure hypofyse
2.2.3 De GnRH pulsgenerator
- Ritmische depolarisaties thv nucleus arcuatus
- Autonoom ritme vanaf de puberteit
- Pulsen (frequentie en amplitude) wijzigen in functie van de cyclus cruciaal voor correcte
productie en loslating van FSH/LH
- Toepassing: GnRH agonist voor downregulatie van de hypofyse bij ovariële hyperstimulatie
voor IVF
4
