FORENSISCHE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
INTRODUCTIE
WAT IS FORENSISCHE/GERECHTELIJKE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG?
Wat is Forensische/Gerechtelijke Geestelijke Gezondheidszorg? raakvlakken tussen:
1. Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) = georganiseerde dienstverlening die de maximale bevordering van de psychische
gezondheid beoogt
- Preventief lichte, milde en ernstige psychische problemen voorkomen
- Lichte, milde en ernstige psychische problemen behandelen
- Deelgebied van GGZ:
Psychiatrie = medisch specialisme dat zich bezighoudt met patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs
op het gebied van psychiatrische ziekten
- In literatuur verschillende benamingen voor Geestelijke gezondheidszorg (GGZ):
o Gerechtelijke geestelijke gezondheidszorg = forensische geestelijke gezondheidszorg
o Gerechtelijke (of forensische) psychiatrie
o Gerechtelijke (of forensische) psychologie
o MAAR ≠ Gerechtelijke (forensische) geneeskunde = DNA- en ander medisch onderzoek in functie van
waarheidsvinding
o Engels: Law and mental health, Forensic psychology, Forensic psychiatry, forensic mental health
2. Rechtsbedeling
- Verschillende vormen van recht: Gerechtelijke GGZ ruimer dan strafrecht
- Verschillende diensten en instellingen: rechtbanken, gevangenissen, forensische instellingen, politie…
Verschillende doelgroepen:
• Geïnterneerden = daders die ontoerekeningsvatbaar verklaard zijn geworden en worden niet gestraft, maar krijgen een
beveiligingsmaatregel van onbepaalde duur opgelegd
• Justitiabele met een psychische stoornis = persoon die in contact is gekomen met justitie als dader en een acute of
chronische psychiatrische stoornis heeft, maar wel toerekeningsvatbaar is voor zijn/haar daden
• Internationale literatuur:
- ‘Mentally Disorderend Offenders’ (MDO)
- ‘Offenders with Mental Ilness’ (OMI)
VERSCHILLENDE BASISPARADIGMA’S
Gerechtelijke/ forensische GGZ situeert op 2 verschillende disciplines verschillende paradisma’s:
1
,WERKINGSGEBIED FORENSISCHE/GERECHTELIJKE GGZ
Reguliere psychiatrie
• Samenwerking tussen psychiater en patiënt (soms met familie/partner)
• Doel: stoornis detecteren, behandelen en levenskwaliteit verbeteren
• Patiënt vraagt meestal zelf hulp en is vaak gemotiveerd
• Vertrouwensrelatie en beroepsgeheim zijn essentieel
Forensische psychiatrie/ forensische GGZ:
• Meer openbaar karakter: maatschappij/justitie kijkt mee
• Relatie tussen stoornis en delict staat centraal
• Doel: maatschappij beschermen, recidive beperken
• Patiënt vaak ongemotiveerd (behandeling kan opgelegd zijn)
• Psychiater kan optreden als expert/adviseur voor de rechter
Spanningsveld
• Medisch denken (behandeling & welzijn) juridisch denken (risico & veiligheid)
• Juridisch systeem werkt met conflictmodel (verschillende partijen met tegengestelde belangen)
voor veel hulpverleners moeilijk om in forensische GGZ te werken
• Forensische psychiatrie is een apart vakgebied hybride rol van hulpverlener (tussen zorg en recht)
• Deskundigenonderzoek (‘expertise’) in het kader van een gerechtelijk onderzoek, dus op vraag van gerechtelijke instanties
(of van de verdediging) (‘gerechtspsychiaters’)
• Andere vormen van diagnose en adviesverlening in de opeenvolgende fasen van de strafrechtsbedeling en in diverse
juridische kaders (probatie, internering, strafuitvoering, …) - risicotaxatie
• Behandeling van/hulpverlening aan daders en slachtoffers in diverse juridische kaders
• Preventie en netwerking
• …
2
,DEEL 1: PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
ALGEMEEN
DEFINITIE PSYCHIATRISCHE STOORNIS
Psychiatrische ziekte:
Een psychiatrische ziekte = ziekte met psychische symptomen en/of door psychische oorzaken, die gepaard gaat met lijden en/of
sociaal disfunctioneren. (vanbuiten kennen)
Symptomen = klachten of verschijnselen, bv. verwardheid, geheugenproblemen, hallucinaties…
Niet altijd duidelijk onderscheid tussen ‘lichamelijke’ en ‘psychische’ ziekten:
• In de psychiatrie ligt de nadruk op psychische symptomen en psychische oorzaken
• Psychische symptomen kunnen psychische oorzaken hebben, maar ook lichamelijke oorzaken
- Depressie: traag werkende schilklier schildklier behandelt, depressie verdwijnt
- Hersenbloeding: psychische klachten kan oorzaak niet (helemaal) weggenomen woorden
• Lichamelijke symptomen kunnen psychische oorzaken hebben
- Anorexia: cardiologische problemen
o ‘meest dodelijke’ psychiatrische aandoening genoemd
o Extreem voorbeeld
- Niet geest of lichaam is ziek, maar individu/ persoon in geheel
Psychiatrische stoornis:
In psychiatrie niet altijd mogelijk om specifieke ‘oorzaak’ aan te duiden
daarom liever spreken over psychiatrische stoornissen (“psychiatric disorder”), dan psychiatrische ziekten
Stoornissen en klachten:
Klachten zijn vaak een reactie op iets wat men meemaakt, bv. een relatiebreuk en gaan na verloop van tijd weer over (of men leert
ermee leven)
komt voor bij 1/3e van de bevolking dagelijks voor maar is niet zelfde als stoornis, want is tijdelijk klacht als reactie op iets
Een psychiatrische stoornis is iets anders dan een klacht:
• Psychische evenwicht langdurig verstoord
• Negatief effect op meerdere levensdomeinen
• Sociale rollen komen onder druk (als partner, werknemer…)
• Behandeling nodig (in tegenstelling tot psychische klachten)
Soms kom je ook de term ernstige psychiatrische aandoening of ‘EPA’ tegen (‘major mental disorder’ of ‘MMD’):
• EPA = psychiatrische stoornissen met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren en die niet
van voorbijgaande aard zijn (structureel als dit voordoet langdurig, ten minste enkele jaren) en waarbij gecoördineerde zorg
van professionele hulpverleners geïndiceerd is.
• Auteurs zijn het niet altijd eens over welke stoornissen nu precies onder de EPAs vallen
- Een voorbeeld van een EPA is schizofrenie zijn ze het over eens
Psychische functies:
Psychiaters beschouwen psychische klachten en verschijnselen als symptomen van stoornissen in de zogenaamde psychische
functies van de hersenen:
Psychische functies worden in 3 hoofdgroepen ingedeeld:
1. Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, aandacht, geheugen, waarneming (“denken”)
- bv. je aandacht ergens bij kunne houden , kunnen oriënteren, goed geheugen hebben, kunnen waarnemen (het
denken dat je doet)
2. Affectieve functies: emoties (“voelen”)
- wat je voelt je emoties
3. Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie, gedrag (“willen”)
- hoe gemotiveerd ben ik om iets te doen (in interactie met de omgeving)
3
,Al deze functies betreffen een wisselwerking tussen individu en omgeving
• Hersenen nemen informatie op uit omgeving (bewustzijn, aandacht, waarneming)
• Hersenen toetsen deze ervaring aan eerdere ervaringen (geheugen) en motieven
• Informatie wordt gewaardeerd of beoordeeld (emoties) en gewogen (denken)
• Uitkomst vertaalt zich in spierbewegingen (psychomotoriek) en/of gericht handelen (gedrag)
• Gedrag leidt tot bepaalde gevolgen in de omgeving
5G schema als illustratie
5G schema:
altijd vanuit een gebeurtenis vertrekken, bv.: vanuit de cognitieve gedragstherapie hanteert men het 5G schema om inzicht te
krijgen in hoe gedachten, gevoelens en gedrag met elkaar samenhangen
Gebeurtenis Gedachten Gevoelens Gedrag Gevolg
Ik moet een Ik ga vast fouten Ik ben zenuwachtig en Ik bereid me niet goed Ik geef een slechte
presentatie geven maken. Ze weten veel gespannen. Ik heb voor, stel zaken uit en presentatie en krijg
voor het thesis meer dan ik. Dit wordt trillende handen en vermijd te oefenen. negatieve feedback. Ik
seminarie. een mislukking. hartkloppingen. word nog meer
onzeker.
niet-helpende
gedachte
Psychische functies complex en niet op 1 plaats te lokaliseren, maar hangen samen met sterk wisselende netwerken in de
hersenen:
• Vaak geen afwijking in hersenen te vinden niet objectief vast te stellen adhv hersenscan
• Voor diagnosticeren van psychiatrische stoornissen zijn subjectieve ervaringen en het sociale disfunctioneren van patiënt
belangrijk
PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK : DOELEN & ONDERDELEN
Doel van diagnostiek:
• Vaststellen of er sprake is van een stoornis
- zo ja, welke dat is en wat het beloop is
- wat de mogelijke oorzaken zijn
- en wat de aangewezen behandeling is
Hoe stelt men een psychiatrische diagnose?
• In de kern gaat het (net zoals in de gewone geneeskunde) om het in kaart brengen en verhelderen van klachten en het
vaststellen van verschijnselen
Hoe?
Via de anamnese = gesprek tussen de arts en de patiënt
- Psychiater: observatie bij het gesprek, geen lichamelijk onderzoek
- Somatische specialist: begint met de anamnese en gaat daarna over tot het lichamelijk onderzoek, doet de psychiater
zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt
• De door de patiënt gerapporteerde en/of bij de patiënt waargenomen symptomen worden vervolgens geclusterd tot
ziektebeelden of stoornissen
- Soms niet mogelijk om oorzaak (etiologie) te achterhalen
- Meeste psychiatrische stoornissen: syndroomdiagnosen = er is een patroon bekend van samenhangende symptomen
en hun beloop, maar de oorzaak is nog onvoldoende duidelijk
o Op groepsniveau bij neurologisch onderzoek wel afwijkingen gevonden
o Voor individuele patiënt hebben deze bevindingen geen klinische betekenis
- Veel overlap tussen ziektebeelden en de desbetreffende hersenafwijkingen
o Meer kans op bepaalde hersenafwijking bij bepaalde ziekte, maar kunnen we hersenafwijking niet gebruiken
om diagnose te stellen
o Niet alle patiënten met een bepaalde ziekte vertonen deze afwijking en niet alle patiënten met die afwijking
die bepaalde ziekte hebben
4
,PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: ANAMNESE
1. Speciële anamnese = geschiedenis van de psychiatrische aandoening van patiënt wordt onderzocht
- Wat is het verhaal van de klachten waarmee je komt?
- Anamnese en onderzoek lopen vloeiend in elkaar over
- Speciële anamnese start vaak starten met open vraag
2. Algemeen psychiatrische anamnese = screening psychiatrische stoornissen via een aantal detectievragen
- Dingen die mensen niet vertellen
- Positief antwoord van patiënt: klacht zal verder geëxploreerd worden
3. Sociale anamnese = zicht krijgen op verschillende milieus waarin een patiënt zich begeeft
- 3 milieus: thuis, opleiding/werk en vrije tijd
- Bevraging verschillende sociale rollen
- Gevraagd naar feitelijke informatie + hoe de patiënt dit ervaart
4. Biografische anamnese = voorgeschiedenis bevraagd
- Gezin van oorsprong, levensgeschiedenis, zelfbeschrijving, wat er in je leven is gebeurd
- Factoren die belangrijk zijn bij de ontwikkeling en het voortbestaan van de psychische klachten
5. Somatische (lichamelijke) anamnese = gevraagd naar huidige lichamelijke klachten, voorgeschiedenis en medicatiegebruik
- Bedoeld om lichamelijke oorzaak uit te sluiten kan ook naar andere kant gaan: lichamelijke klachten door psychische
klachten
- Belangrijk bij voorschrijven van medicatie
- Waarom dit toch bevragen?
o Rekening houden met psychofarma (medicatie)
o Iemand met suikerziekte zijn bloed staat laag kan psychische klachten krijgen
o Iemands schildklier die niet werkt, kan het lijken dat je depressief bent
- Hoe?
o Via het gesprek; eventueel via gestructureerde interviews of vragenlijsten
- Voordelen:
o Geen vragen worden over het hoofd gezien
o Symptomen betrouwbaar en kunnen eventueel gekwantificeerd vastgelegd worden
- Nadeel:
o Tijdrovend
6. Auto-anamnese (meer specifiek ‘gesprek, anamnese’) = bevraging aan patiënt zelf
vaak onvoldoende, onvolledige of onbruikbare informatie verkregen wordt van de patiënt zelf
- Door psychiatrische stoornis (oordeelsvermogen vaak verstoord)
- Doordat patiënt niet altijd de waarheid vertelt expres, maar het kan net een psychisch probleem zijn
o Mensen schamen zich
o Om een uitkering of ziektebriefje te krijgen (gebeurd vaker dan wij denken, makkelijker bij de psychiater
omdat die zich baseert op het gesprek)
o Hangt gevangenis of internering boven iemands hoofd
Vandaar belang van:
- Heteroanamnese = gesprek met derden, anderen bevragen
- Collaterale informatie = informatie uit dossiers
Belangrijk in de psychiatrie, zeker in de forensische psychiatrie: objectiever beeld krijgen
PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: ONDERZOEK
• Exploratie = het gericht vragen naar subjectieve psychiatrische symptomen, aansluitend bij hetgeen de patiënt spontaan
vermeldt (= auto-anamnese)
wat patiënt vertelt, wordt geïnterpreteerd in termen van psychische functies
• Observatie: observeren van objectieve psychopathologische verschijnselen
• Wat zouden we kunnen observeren tijdens een gesprek?
- Depressie: down lichaamstaal
- Achterdochtig: vragen waarom er word genoteerd
- Hallucinaties: afgeleid, zoekend naar stemmen
5
,PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: AANVULLEND ONDERZOEK
Anamnese en onderzoek kunnen aangevuld worden met bijkomende onderzoeken:
1. Psychodiagnostisch onderzoek:
- Gestandaardiseerde tests om verschillende psychische functies betrouwbaar te meten
o bv. Intelligentietest of persoonlijkheidstests
2. Aanvullend onderzoek
- Geen aanvullend onderzoek om psychiatrische diagnose te bevestigen of te verwerpen
- Bloedonderzoek niet mogelijk om psychiatrische stoornis te achterhalen
Soms zinvol:
o Om lichamelijke oorzaak uit te sluiten
o Als ondersteuning voor keuze van een bepaalde behandeling
o Om bijwerkingen van medicatie op te volgen
3. Beeldvormend onderzoek van de hersenen (“brain imaging”)
- Via CT-scan of MRI scan kan je structuur van hersenen bekijken + andere mogelijkheden (PER, SPECT) om metabolisme
van hersenen bloot te leggen
we weten dat je met een hersenscan niet kan detecteren welke psychische stoornis iemand heeft
- MAAR niet aangewezen bij elke patiënt:
o enkel op indicatie om bv. neurologische aandoeningen op te sporen die een verklaring kunnen zijn voor de
psychiatrische symptomen (bv. hersenbloeding, hersentumor)
o lichamelijke oorzaak van psychische klachten detecteren (bv. dementie)
- Voor wetenschappelijk onderzoek
o Op groepsniveau verschillen ontdekken om meer kennis over ziektebeeld te krijgen, maar niet als individueel
instrument
PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: BETROUWBAARHEID?
• Psychiatrisch onderzoek kwetsbaar, want is gebaseerd op hetgeen patiënt vertelt
• Dus: psychiatrische diagnostiek = anamnese + onderzoek
• “On being sane in insane places” (1973) – The Rosenhan experiment
- 1e experiment:
o Gezonde neppatiënten (waaronder Rosenhan zelf) meldden zich aan bij psychiatrische ziekenhuizen
o Klacht: stemmen horen (“empty”, “hollow”, “thud”)
o Gedroegen zich verder normaal en gaven eerlijk antwoord, behalve over die stemmen
o Na opname zeiden ze dat de stemmen verdwenen waren
o Gemiddelde verblijfsduur: 19 dagen
o Diagnoses bij ontslag: schizofrenie of bipolaire stoornis in remissie
o Normaal gedrag werd vaak gezien als symptoom van ziekte
o "I told friends, I told my family, 'I can get out when I can get out. That's all. I'll be there for a couple of days and
I'll get out.' Nobody knew I'd be there for two months … The only way out was to point out that they're [the
psychiatrists] correct. They had said I was insane, 'I am insane; but I am getting better.' — David Rosenhan in
BBC programma
veel kritiek op gekomen door psychiaters
- 2e experiment:
o Rosenhan beloofde nieuw experiment met neppatiënten, ziekenhuis wist hiervan
o Het ziekenhuis identificeerde tientallen patiënten als nep, maar er waren geen neppatiënten gestuurd
o Echte patiënten werden dus verkeerd als nep bestempeld
Dit liet zien hoe sterk diagnoses beïnvloed kunnen worden door context en verwachtingen
6
,PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK
Het psychiatrisch onderzoek leidt er uiteindelijk toe dat er een samenvatting wordt gemaakt en een conclusie wordt getrokken
bevindingen leiden tot een diagnose en een behandelvoorstel
2 typen diagnoses:
1. Syndroomdiagnose of descriptieve diagnose = symptomen worden geordend tot een stoornis; deze diagnose is puur
beschrijvend
- Pychiater geeft beschrijving van de stoornis, weet ongeveer wat er hand de hand is maar weet niet hoe dat is gekomen
of zaken die het erger maken
- Bv. “Een matig ernstige depressie met melancholische kenmerken en suïcidaliteit”
2. Structuurdiagnose = beschrijft naast de symptomen ook waardoor en op welke wijze de stoornis is ontstaan
(etiopathogenese)
- Is er een onderliggende kwetsbaarheid (predisponerende factoren)
- Zijn er factoren die de stoornis uitlokken (luxerende factoren)
- Zijn er factoren die de stoornis onderhouden of versterken? (onderhoudende factoren)
- Bv. “Een matig ernstige depressie met melancholische kenmerken bij een lichamelijk gezonde man met een belaste
psychiatrische famileanamnese en met narcistische persoonlijkheidstrekken. Dit beeld is reactief ontstaan na
veranderingen op het werk en na een forse griep. Als gevolg hiervan zijn problemen ontstaan in de relatie en
belemmeringen in het sociaal functioneren.”
• Voorlopige diagnose = diagnose met weinig zekerheid stellen
• Differentiële diagnose = twijfel tussen verschillende diagnosen
Natuurlijk beloop ontwikkeling psychiatrische stoornis:
met essentiële overgangen of transities
1. Gezond
2. Kwetsbaar: je bent gevoelig voor iets, je ontwikkeld
een bepaalde kwetsbaarheid die niet onmiddellijk
zichtbaar is
3. Prodroom = kenmerken die de ziekte aankondigen,
maar die pas achteraf nadat de diagnose is gesteld
herkend worden (je voelt al iets maar je weet nog niet goed wat er aan de hand is)
4. Ziek na behandeling keer je terug gezond
5. Stoornis, beperking, handicap wanneer je na behandeling niet meer terug gezond wordt
Classificatie:
• De huidige psychiatrische classificatiesystemen berusten grotendeels op syndroomdiagnosen
Descriptieve classificatie, die voornamelijk gebaseerd is op het beschrijven van symptomen, de oorzaken, het
ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld
- Prognose van ziektebeeld = men maakt een inschatting of probeert te voorspellen hoe het verloop van de ziekte zal
zijn
• In België wordt als classificatiesysteem de DSM gebruikt
DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDER ( DSM)
Engelse titel: “Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders” suggereert meer dan een classificatiesysteem
Nederlandse vertaling: ”Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen”
DSM = een classificatie van psychische stoornissen en de bijhorende criteria, bedoeld om deze stoornissen op betrouwbaardere
wijze vast te stellen
• In de afgelopen jaren ontwikkeld tot het standaardnaslagwerk voor professionals in de geestelijke gezondheidszorg
• DSM: categoriale classificatie = waarbij er een onderscheid wordt gemaakt tussen “ziek” en “gezond” op basis van een
afgesproken grenswaarde
7
, • <-> dimensionale benadering = kwantitatief verschil, aandoening op continuüm geplaatst van minder ziekt tot meer ziek
Kritiek: het is weinig waarschijnlijk dat categoriale benadering overeenkomt met natuurlijke grenzen van ‘ziek’ en
‘gezond’
• Door categoriale benadering veel overlap tussen stoornissen: comorbiditeit = het samen voorkomen van meerdere
stoornissen bij dezelfde patiënt
DSM versies:
• DSM I/II: gebaseerd op etiologische theorieen zoals de
psychoanalyse
• DSM III/IV: grotendeels descriptief van aard met
expliciete diagnostische criteria
multi-axiaal systeem met 5 assen:
- As 1: Syndromale stoornissen: stoornissen die zijn
ontstaan na een tevoren gezonde toestand (na
behandeling stopt het, terug gezond)
- As 2: Persoonlijkheidsstoornissen: zijn van jongsaf
aan in minder of meerdere mate aanwezig
- As 3: somatische aandoeningen
- As 4: psychosociale en omgevingsfactoren
- As 5: niveau van functioneren
Maar ook op deze indeling is kritiek te geven:
- Syndromale stoornissen ontstaan dikwijls in de jeugd en hebben vaak een chronisch of recidiverend beloop. Ze
beïnvloeden ook de persoonlijkheid
- Anderzijds blijken persoonlijkheidsstoornissen vaak minder stabiel dan men aanvankelijk dacht. Ze kunnen een
recidiverend karakter hebben, verbeteren of verergeren met de leeftijd
• DSM-5: multi-axiaal systeem verlaten (veranderd) )
- Georganiseerd adhv ontwikkeling en levensloop
- Neurobiologie en dimensionaliteit
• Gebruikt door clinici en onderzoekers die verschillende benaderingen aanhangen (neurobiologisch, psychodynamisch,
systeemtherapeutisch…)
• Streven naar een gemeenschappelijke taal
Van 106 stoornissen in DSM-I naar 357 stoornissen in DSM-5
Voorbeeld (illustratief, puur als voorbeeld – niet kennen):
Waarschuwing bij forensisch gebruik DSM:
“Bij het gebruik van de DSM-5 in forensische settings dient men zich bewust te zijn van de risico’s en de beperkingen”
• Het is niet omdat iemand een DSM-5 diagnose heeft, dat dit ook betekent dat iemand voldoet aan de wettelijke criteria
voor de aanwezigheid van een psychische stoornis of aan een specifieke wettelijke standaard (bv. over wilsbekwaamheid of
toerekeningsvatbaarheid)
- verplicht als psychiater om dit in te vullen
• Er is extra informatie nodig over de beperkingen in het functioneren en de manier waarop deze beperkingen de specifieke
vermogens die aan de orde zijn, aantasten
8
, • En zelfs als verminderde controle over het eigen gedrag een kenmerk is van de stoornis, toont de classificatie nog niet aan
dat een bepaald persoon op een bepaald tijdstip niet in staat was om zijn of haar gedrag onder controle te houden
- Is niet omdat je bepaalde klacht hebt dat dat leidt tot ontoerekeningsvatbaarheid (gebeurd soms in rechtszaal, maar
werkt niet zo)
Agressie staat niet in DSM:
• Is geen “ziektebeeld”
• Komt wel voor als één van de symptomen bij een aantal ziektebeelden
DIAGNOSTIEK IN FORENSISCHE CONTEXT
• Anamnese belangrijk maar zeker in forensische context niet altijd even betrouwbaar
- Belang van collaterale informatie = alle zinvolle informatie info die niet rechtsreeks van patiënt komt
- Belang van testen om “fraude”, onderrapporteren of overpresteren op te sporen
waarom zou patiënt zich beter willen voordoen, internateringsmaatregel vermijden, maar ook tegenovergestelde?
PREVALENTIE VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
Let op: nieuwe cijfers in vergelijking met cursus!
Media:
Media geven het idee dat de cijfers telkens stijgen
Hoe vaak komt een psychiatrische stoornis voor?
Prevalentie = het aantal gevallen van een bepaalde ziekte in een populatie in een bepaalde periode
• Hoe meet je?
- Hebben van een psychiatrische diagnose, zonder zorgbehoefte
- Hebben van zorgbehoefte, zonder psychiatrische diagnose
- Zorggebruik nog hebben, zonder dat er sprake is van zorggebruik
er zijn ook mensen die zorg krijgen, maar dat niet nodig hebben
• Over welke periode meet je?
- Afgelopen week of maand?
o 18 tot 65-jarigen: 15-20%
o 33% psychische klachten de laatste week is geen psychiatrische stoornis!!
- Afgelopen jaar?
o 18 tot 65-jarigen: 20-25%
o 1/7 volwassenen en 1/5 minderjarigen
”common mental disorder”:
➢ Angststoornissen: 7%
➢ Stemmingsstoornissen: 6-7%
➢ Alcoholafhankelijkheid: 3%
➢ Suïcidaliteit
zeer ernstige psychische stoornissen: 1,7%
- Hele leven?
o Life time prevalenties: rond de 40% 4/10 mensen hebben ooit in hun leven een psychiatrische stoornis
heeft meegemaakt (veel)
o 1/3 Belgen zal ooit geconfronteerd worden met een psychische problemen
• Cave (pas op): je vindt heel uiteenlopende cijfers terug afhankelijk van handboek of rapport dat je nakijkt
• Constante: het komt veel voor
Hoe vaak komt een psychiatrische stoornis voor bij 18-65j.? Vlaamse cijfers?
• Aandacht door corona om er werk van te maken
• Tot voor een aantal jaren nauwelijks cijfers beschikbaar
• Sinds 2022 Public Mental Health Monitor voor Vlaanderen. De monitor wil op een systematische manier epidemiologische
data verzamelen over de prevalentie van psychische stoornissen en het zorggebruik bij de bredere bevolking.
ontwikkeld door 4 universiteiten samen
• Hierna worden de cijfers uit de bevraging die plaatsvond in 2023 besproken (Bruffaerts e.a., 2024).
9
,Prevalentie psychische stoornissen in de laatste 12 maanden in Vlaanderen:
wat er uit bevraging is gekomen:
• Hoe is het gegaan het afgelopen jaar?
Volgens de media klopt het bericht dat 1 op de 5 volwassenen voldoet in de
laatste twaalf maanden aan de criteria van één of meerdere psychische
stoornissen
- In vergelijking met vorige bevragingen lijken stemmingsstoornissen
vrij stabiel te blijven. Angststoornissen lijken vaker voor te komen evenals alcohol- en middelengebonden
stoornissen en externaliserende stoornissen
- Ongeveer 32% van de Vlamingen krijgt in de loop van zijn leven te maken met een psychische stoornis
• Externaliserende stoornissen = stoornissen die zich vooral naar buiten toe uiten (bv. ADHD, impulsproblemen)
Bij de vorige bevraging waren we al ongerust over deze groep, terwijl de common mental disorders stabiel blijven, zien
we een toename in externaliserende stoornissen
- Cohorteffect = mensen die later geboren zijn (latere cohorten) hebben een grotere kans om deze stoornissen te
ontwikkelen dan mensen die langer geleden geboren zijn. Jongeren krijgen deze externaliserende stoornissen ook
op steeds jongere leeftijd
• Intern gerichte stoornissen: bij depressie en angst gaat het om innerlijke problemen (intern gericht). Deze hebben vooral
invloed op de persoon zelf en worden minder opgemerkt door anderen
VERSCHILLEN IN PREVALENTIE?
• Psychische gezondheid bij lagere sociaaleconomische status mensen met een hogere SES
• Psychische gezondheid van mensen in grotere stad mensen in ruraal gebied
• Alleenstaanden mensen met partner
• Jonge mensen oude mensen: Een kwart van alle stoornissen bij de Belgische bevolking ontstaat vóór de leeftijd van 14
jaar. Driekwart van alle psychische stoornissen ontwikkelt zich vóór de leeftijd van 27 jaar.
• Vrouwen = mannen
- MAAR: bij vrouwen meer angst/depressie (internaliserende problemen) en bij mannen meer externaliserende
problemen
Sociaal-economische status (SES):
• SES = beroep, opleiding, leefsituatie, financiële problemen en sociale steun.
• Lage SES: psychische stoornissen komen tot tweemaal meer voor meer kans op psychische problemen dan hoge SES
Waarom?
- Lage SES geeft meer chronische stress door financiële instabiliteit, gebrek aan toegang tot kwaliteitsonderwijs en
werkgelegenheid, en slechte huisvesting
o Altijd financiële problemen (minder mogelijkheden voor gezonde alternatieven) zorgen voor chronische stress
- Minder goede toegang tot gezondheidszorg, inclusief geestelijke gezondheidszorg
- Slechtere leefomstandigheden: minder vaak sterkere sociale ondersteuningsnetwerken, die kunnen fungeren als
beschermende factoren. Door minder opleiding zich minder bewust van geestelijke gezondheidsproblemen, minder
geneigd om gezondere levensstijlkeuzes te maken en minder middelen om met stress om te gaan
Leeftijd:
• De kans dat iemand een psychiatrische stoornis ontwikkelt, is niet op elk moment in het leven even groot.
• De mediane aanvangsleeftijd van psychiatrische stoornissen is 19 jaar. Dat betekent dat er meer stoornissen zijn die zich
eerder vroeg dan later in de levensloop ontwikkelen.
- jonge mensen meer psychische problemen dan oudere mensen en psychiatrische stoornissen ontstaan meer op
jongere leeftijd
- kans om een stoornis te ontwikkelen is niet bij elke leeftijd even groot (hoe ouder, hoe minder kans)
- als we willen helpen, moet je je dus meer richten op jonge mensen (zijn meer kwetsbaar)
• Dit betekent ook dat preventie zich in eerste instantie moeten richten op kinderen en jongeren.
10
INTRODUCTIE
WAT IS FORENSISCHE/GERECHTELIJKE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG?
Wat is Forensische/Gerechtelijke Geestelijke Gezondheidszorg? raakvlakken tussen:
1. Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) = georganiseerde dienstverlening die de maximale bevordering van de psychische
gezondheid beoogt
- Preventief lichte, milde en ernstige psychische problemen voorkomen
- Lichte, milde en ernstige psychische problemen behandelen
- Deelgebied van GGZ:
Psychiatrie = medisch specialisme dat zich bezighoudt met patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs
op het gebied van psychiatrische ziekten
- In literatuur verschillende benamingen voor Geestelijke gezondheidszorg (GGZ):
o Gerechtelijke geestelijke gezondheidszorg = forensische geestelijke gezondheidszorg
o Gerechtelijke (of forensische) psychiatrie
o Gerechtelijke (of forensische) psychologie
o MAAR ≠ Gerechtelijke (forensische) geneeskunde = DNA- en ander medisch onderzoek in functie van
waarheidsvinding
o Engels: Law and mental health, Forensic psychology, Forensic psychiatry, forensic mental health
2. Rechtsbedeling
- Verschillende vormen van recht: Gerechtelijke GGZ ruimer dan strafrecht
- Verschillende diensten en instellingen: rechtbanken, gevangenissen, forensische instellingen, politie…
Verschillende doelgroepen:
• Geïnterneerden = daders die ontoerekeningsvatbaar verklaard zijn geworden en worden niet gestraft, maar krijgen een
beveiligingsmaatregel van onbepaalde duur opgelegd
• Justitiabele met een psychische stoornis = persoon die in contact is gekomen met justitie als dader en een acute of
chronische psychiatrische stoornis heeft, maar wel toerekeningsvatbaar is voor zijn/haar daden
• Internationale literatuur:
- ‘Mentally Disorderend Offenders’ (MDO)
- ‘Offenders with Mental Ilness’ (OMI)
VERSCHILLENDE BASISPARADIGMA’S
Gerechtelijke/ forensische GGZ situeert op 2 verschillende disciplines verschillende paradisma’s:
1
,WERKINGSGEBIED FORENSISCHE/GERECHTELIJKE GGZ
Reguliere psychiatrie
• Samenwerking tussen psychiater en patiënt (soms met familie/partner)
• Doel: stoornis detecteren, behandelen en levenskwaliteit verbeteren
• Patiënt vraagt meestal zelf hulp en is vaak gemotiveerd
• Vertrouwensrelatie en beroepsgeheim zijn essentieel
Forensische psychiatrie/ forensische GGZ:
• Meer openbaar karakter: maatschappij/justitie kijkt mee
• Relatie tussen stoornis en delict staat centraal
• Doel: maatschappij beschermen, recidive beperken
• Patiënt vaak ongemotiveerd (behandeling kan opgelegd zijn)
• Psychiater kan optreden als expert/adviseur voor de rechter
Spanningsveld
• Medisch denken (behandeling & welzijn) juridisch denken (risico & veiligheid)
• Juridisch systeem werkt met conflictmodel (verschillende partijen met tegengestelde belangen)
voor veel hulpverleners moeilijk om in forensische GGZ te werken
• Forensische psychiatrie is een apart vakgebied hybride rol van hulpverlener (tussen zorg en recht)
• Deskundigenonderzoek (‘expertise’) in het kader van een gerechtelijk onderzoek, dus op vraag van gerechtelijke instanties
(of van de verdediging) (‘gerechtspsychiaters’)
• Andere vormen van diagnose en adviesverlening in de opeenvolgende fasen van de strafrechtsbedeling en in diverse
juridische kaders (probatie, internering, strafuitvoering, …) - risicotaxatie
• Behandeling van/hulpverlening aan daders en slachtoffers in diverse juridische kaders
• Preventie en netwerking
• …
2
,DEEL 1: PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
ALGEMEEN
DEFINITIE PSYCHIATRISCHE STOORNIS
Psychiatrische ziekte:
Een psychiatrische ziekte = ziekte met psychische symptomen en/of door psychische oorzaken, die gepaard gaat met lijden en/of
sociaal disfunctioneren. (vanbuiten kennen)
Symptomen = klachten of verschijnselen, bv. verwardheid, geheugenproblemen, hallucinaties…
Niet altijd duidelijk onderscheid tussen ‘lichamelijke’ en ‘psychische’ ziekten:
• In de psychiatrie ligt de nadruk op psychische symptomen en psychische oorzaken
• Psychische symptomen kunnen psychische oorzaken hebben, maar ook lichamelijke oorzaken
- Depressie: traag werkende schilklier schildklier behandelt, depressie verdwijnt
- Hersenbloeding: psychische klachten kan oorzaak niet (helemaal) weggenomen woorden
• Lichamelijke symptomen kunnen psychische oorzaken hebben
- Anorexia: cardiologische problemen
o ‘meest dodelijke’ psychiatrische aandoening genoemd
o Extreem voorbeeld
- Niet geest of lichaam is ziek, maar individu/ persoon in geheel
Psychiatrische stoornis:
In psychiatrie niet altijd mogelijk om specifieke ‘oorzaak’ aan te duiden
daarom liever spreken over psychiatrische stoornissen (“psychiatric disorder”), dan psychiatrische ziekten
Stoornissen en klachten:
Klachten zijn vaak een reactie op iets wat men meemaakt, bv. een relatiebreuk en gaan na verloop van tijd weer over (of men leert
ermee leven)
komt voor bij 1/3e van de bevolking dagelijks voor maar is niet zelfde als stoornis, want is tijdelijk klacht als reactie op iets
Een psychiatrische stoornis is iets anders dan een klacht:
• Psychische evenwicht langdurig verstoord
• Negatief effect op meerdere levensdomeinen
• Sociale rollen komen onder druk (als partner, werknemer…)
• Behandeling nodig (in tegenstelling tot psychische klachten)
Soms kom je ook de term ernstige psychiatrische aandoening of ‘EPA’ tegen (‘major mental disorder’ of ‘MMD’):
• EPA = psychiatrische stoornissen met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren en die niet
van voorbijgaande aard zijn (structureel als dit voordoet langdurig, ten minste enkele jaren) en waarbij gecoördineerde zorg
van professionele hulpverleners geïndiceerd is.
• Auteurs zijn het niet altijd eens over welke stoornissen nu precies onder de EPAs vallen
- Een voorbeeld van een EPA is schizofrenie zijn ze het over eens
Psychische functies:
Psychiaters beschouwen psychische klachten en verschijnselen als symptomen van stoornissen in de zogenaamde psychische
functies van de hersenen:
Psychische functies worden in 3 hoofdgroepen ingedeeld:
1. Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, aandacht, geheugen, waarneming (“denken”)
- bv. je aandacht ergens bij kunne houden , kunnen oriënteren, goed geheugen hebben, kunnen waarnemen (het
denken dat je doet)
2. Affectieve functies: emoties (“voelen”)
- wat je voelt je emoties
3. Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie, gedrag (“willen”)
- hoe gemotiveerd ben ik om iets te doen (in interactie met de omgeving)
3
,Al deze functies betreffen een wisselwerking tussen individu en omgeving
• Hersenen nemen informatie op uit omgeving (bewustzijn, aandacht, waarneming)
• Hersenen toetsen deze ervaring aan eerdere ervaringen (geheugen) en motieven
• Informatie wordt gewaardeerd of beoordeeld (emoties) en gewogen (denken)
• Uitkomst vertaalt zich in spierbewegingen (psychomotoriek) en/of gericht handelen (gedrag)
• Gedrag leidt tot bepaalde gevolgen in de omgeving
5G schema als illustratie
5G schema:
altijd vanuit een gebeurtenis vertrekken, bv.: vanuit de cognitieve gedragstherapie hanteert men het 5G schema om inzicht te
krijgen in hoe gedachten, gevoelens en gedrag met elkaar samenhangen
Gebeurtenis Gedachten Gevoelens Gedrag Gevolg
Ik moet een Ik ga vast fouten Ik ben zenuwachtig en Ik bereid me niet goed Ik geef een slechte
presentatie geven maken. Ze weten veel gespannen. Ik heb voor, stel zaken uit en presentatie en krijg
voor het thesis meer dan ik. Dit wordt trillende handen en vermijd te oefenen. negatieve feedback. Ik
seminarie. een mislukking. hartkloppingen. word nog meer
onzeker.
niet-helpende
gedachte
Psychische functies complex en niet op 1 plaats te lokaliseren, maar hangen samen met sterk wisselende netwerken in de
hersenen:
• Vaak geen afwijking in hersenen te vinden niet objectief vast te stellen adhv hersenscan
• Voor diagnosticeren van psychiatrische stoornissen zijn subjectieve ervaringen en het sociale disfunctioneren van patiënt
belangrijk
PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK : DOELEN & ONDERDELEN
Doel van diagnostiek:
• Vaststellen of er sprake is van een stoornis
- zo ja, welke dat is en wat het beloop is
- wat de mogelijke oorzaken zijn
- en wat de aangewezen behandeling is
Hoe stelt men een psychiatrische diagnose?
• In de kern gaat het (net zoals in de gewone geneeskunde) om het in kaart brengen en verhelderen van klachten en het
vaststellen van verschijnselen
Hoe?
Via de anamnese = gesprek tussen de arts en de patiënt
- Psychiater: observatie bij het gesprek, geen lichamelijk onderzoek
- Somatische specialist: begint met de anamnese en gaat daarna over tot het lichamelijk onderzoek, doet de psychiater
zijn onderzoek terwijl hij de anamnese opneemt
• De door de patiënt gerapporteerde en/of bij de patiënt waargenomen symptomen worden vervolgens geclusterd tot
ziektebeelden of stoornissen
- Soms niet mogelijk om oorzaak (etiologie) te achterhalen
- Meeste psychiatrische stoornissen: syndroomdiagnosen = er is een patroon bekend van samenhangende symptomen
en hun beloop, maar de oorzaak is nog onvoldoende duidelijk
o Op groepsniveau bij neurologisch onderzoek wel afwijkingen gevonden
o Voor individuele patiënt hebben deze bevindingen geen klinische betekenis
- Veel overlap tussen ziektebeelden en de desbetreffende hersenafwijkingen
o Meer kans op bepaalde hersenafwijking bij bepaalde ziekte, maar kunnen we hersenafwijking niet gebruiken
om diagnose te stellen
o Niet alle patiënten met een bepaalde ziekte vertonen deze afwijking en niet alle patiënten met die afwijking
die bepaalde ziekte hebben
4
,PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: ANAMNESE
1. Speciële anamnese = geschiedenis van de psychiatrische aandoening van patiënt wordt onderzocht
- Wat is het verhaal van de klachten waarmee je komt?
- Anamnese en onderzoek lopen vloeiend in elkaar over
- Speciële anamnese start vaak starten met open vraag
2. Algemeen psychiatrische anamnese = screening psychiatrische stoornissen via een aantal detectievragen
- Dingen die mensen niet vertellen
- Positief antwoord van patiënt: klacht zal verder geëxploreerd worden
3. Sociale anamnese = zicht krijgen op verschillende milieus waarin een patiënt zich begeeft
- 3 milieus: thuis, opleiding/werk en vrije tijd
- Bevraging verschillende sociale rollen
- Gevraagd naar feitelijke informatie + hoe de patiënt dit ervaart
4. Biografische anamnese = voorgeschiedenis bevraagd
- Gezin van oorsprong, levensgeschiedenis, zelfbeschrijving, wat er in je leven is gebeurd
- Factoren die belangrijk zijn bij de ontwikkeling en het voortbestaan van de psychische klachten
5. Somatische (lichamelijke) anamnese = gevraagd naar huidige lichamelijke klachten, voorgeschiedenis en medicatiegebruik
- Bedoeld om lichamelijke oorzaak uit te sluiten kan ook naar andere kant gaan: lichamelijke klachten door psychische
klachten
- Belangrijk bij voorschrijven van medicatie
- Waarom dit toch bevragen?
o Rekening houden met psychofarma (medicatie)
o Iemand met suikerziekte zijn bloed staat laag kan psychische klachten krijgen
o Iemands schildklier die niet werkt, kan het lijken dat je depressief bent
- Hoe?
o Via het gesprek; eventueel via gestructureerde interviews of vragenlijsten
- Voordelen:
o Geen vragen worden over het hoofd gezien
o Symptomen betrouwbaar en kunnen eventueel gekwantificeerd vastgelegd worden
- Nadeel:
o Tijdrovend
6. Auto-anamnese (meer specifiek ‘gesprek, anamnese’) = bevraging aan patiënt zelf
vaak onvoldoende, onvolledige of onbruikbare informatie verkregen wordt van de patiënt zelf
- Door psychiatrische stoornis (oordeelsvermogen vaak verstoord)
- Doordat patiënt niet altijd de waarheid vertelt expres, maar het kan net een psychisch probleem zijn
o Mensen schamen zich
o Om een uitkering of ziektebriefje te krijgen (gebeurd vaker dan wij denken, makkelijker bij de psychiater
omdat die zich baseert op het gesprek)
o Hangt gevangenis of internering boven iemands hoofd
Vandaar belang van:
- Heteroanamnese = gesprek met derden, anderen bevragen
- Collaterale informatie = informatie uit dossiers
Belangrijk in de psychiatrie, zeker in de forensische psychiatrie: objectiever beeld krijgen
PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: ONDERZOEK
• Exploratie = het gericht vragen naar subjectieve psychiatrische symptomen, aansluitend bij hetgeen de patiënt spontaan
vermeldt (= auto-anamnese)
wat patiënt vertelt, wordt geïnterpreteerd in termen van psychische functies
• Observatie: observeren van objectieve psychopathologische verschijnselen
• Wat zouden we kunnen observeren tijdens een gesprek?
- Depressie: down lichaamstaal
- Achterdochtig: vragen waarom er word genoteerd
- Hallucinaties: afgeleid, zoekend naar stemmen
5
,PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: AANVULLEND ONDERZOEK
Anamnese en onderzoek kunnen aangevuld worden met bijkomende onderzoeken:
1. Psychodiagnostisch onderzoek:
- Gestandaardiseerde tests om verschillende psychische functies betrouwbaar te meten
o bv. Intelligentietest of persoonlijkheidstests
2. Aanvullend onderzoek
- Geen aanvullend onderzoek om psychiatrische diagnose te bevestigen of te verwerpen
- Bloedonderzoek niet mogelijk om psychiatrische stoornis te achterhalen
Soms zinvol:
o Om lichamelijke oorzaak uit te sluiten
o Als ondersteuning voor keuze van een bepaalde behandeling
o Om bijwerkingen van medicatie op te volgen
3. Beeldvormend onderzoek van de hersenen (“brain imaging”)
- Via CT-scan of MRI scan kan je structuur van hersenen bekijken + andere mogelijkheden (PER, SPECT) om metabolisme
van hersenen bloot te leggen
we weten dat je met een hersenscan niet kan detecteren welke psychische stoornis iemand heeft
- MAAR niet aangewezen bij elke patiënt:
o enkel op indicatie om bv. neurologische aandoeningen op te sporen die een verklaring kunnen zijn voor de
psychiatrische symptomen (bv. hersenbloeding, hersentumor)
o lichamelijke oorzaak van psychische klachten detecteren (bv. dementie)
- Voor wetenschappelijk onderzoek
o Op groepsniveau verschillen ontdekken om meer kennis over ziektebeeld te krijgen, maar niet als individueel
instrument
PSYCHIATRISCH ONDERZOEK: BETROUWBAARHEID?
• Psychiatrisch onderzoek kwetsbaar, want is gebaseerd op hetgeen patiënt vertelt
• Dus: psychiatrische diagnostiek = anamnese + onderzoek
• “On being sane in insane places” (1973) – The Rosenhan experiment
- 1e experiment:
o Gezonde neppatiënten (waaronder Rosenhan zelf) meldden zich aan bij psychiatrische ziekenhuizen
o Klacht: stemmen horen (“empty”, “hollow”, “thud”)
o Gedroegen zich verder normaal en gaven eerlijk antwoord, behalve over die stemmen
o Na opname zeiden ze dat de stemmen verdwenen waren
o Gemiddelde verblijfsduur: 19 dagen
o Diagnoses bij ontslag: schizofrenie of bipolaire stoornis in remissie
o Normaal gedrag werd vaak gezien als symptoom van ziekte
o "I told friends, I told my family, 'I can get out when I can get out. That's all. I'll be there for a couple of days and
I'll get out.' Nobody knew I'd be there for two months … The only way out was to point out that they're [the
psychiatrists] correct. They had said I was insane, 'I am insane; but I am getting better.' — David Rosenhan in
BBC programma
veel kritiek op gekomen door psychiaters
- 2e experiment:
o Rosenhan beloofde nieuw experiment met neppatiënten, ziekenhuis wist hiervan
o Het ziekenhuis identificeerde tientallen patiënten als nep, maar er waren geen neppatiënten gestuurd
o Echte patiënten werden dus verkeerd als nep bestempeld
Dit liet zien hoe sterk diagnoses beïnvloed kunnen worden door context en verwachtingen
6
,PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK
Het psychiatrisch onderzoek leidt er uiteindelijk toe dat er een samenvatting wordt gemaakt en een conclusie wordt getrokken
bevindingen leiden tot een diagnose en een behandelvoorstel
2 typen diagnoses:
1. Syndroomdiagnose of descriptieve diagnose = symptomen worden geordend tot een stoornis; deze diagnose is puur
beschrijvend
- Pychiater geeft beschrijving van de stoornis, weet ongeveer wat er hand de hand is maar weet niet hoe dat is gekomen
of zaken die het erger maken
- Bv. “Een matig ernstige depressie met melancholische kenmerken en suïcidaliteit”
2. Structuurdiagnose = beschrijft naast de symptomen ook waardoor en op welke wijze de stoornis is ontstaan
(etiopathogenese)
- Is er een onderliggende kwetsbaarheid (predisponerende factoren)
- Zijn er factoren die de stoornis uitlokken (luxerende factoren)
- Zijn er factoren die de stoornis onderhouden of versterken? (onderhoudende factoren)
- Bv. “Een matig ernstige depressie met melancholische kenmerken bij een lichamelijk gezonde man met een belaste
psychiatrische famileanamnese en met narcistische persoonlijkheidstrekken. Dit beeld is reactief ontstaan na
veranderingen op het werk en na een forse griep. Als gevolg hiervan zijn problemen ontstaan in de relatie en
belemmeringen in het sociaal functioneren.”
• Voorlopige diagnose = diagnose met weinig zekerheid stellen
• Differentiële diagnose = twijfel tussen verschillende diagnosen
Natuurlijk beloop ontwikkeling psychiatrische stoornis:
met essentiële overgangen of transities
1. Gezond
2. Kwetsbaar: je bent gevoelig voor iets, je ontwikkeld
een bepaalde kwetsbaarheid die niet onmiddellijk
zichtbaar is
3. Prodroom = kenmerken die de ziekte aankondigen,
maar die pas achteraf nadat de diagnose is gesteld
herkend worden (je voelt al iets maar je weet nog niet goed wat er aan de hand is)
4. Ziek na behandeling keer je terug gezond
5. Stoornis, beperking, handicap wanneer je na behandeling niet meer terug gezond wordt
Classificatie:
• De huidige psychiatrische classificatiesystemen berusten grotendeels op syndroomdiagnosen
Descriptieve classificatie, die voornamelijk gebaseerd is op het beschrijven van symptomen, de oorzaken, het
ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld
- Prognose van ziektebeeld = men maakt een inschatting of probeert te voorspellen hoe het verloop van de ziekte zal
zijn
• In België wordt als classificatiesysteem de DSM gebruikt
DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDER ( DSM)
Engelse titel: “Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders” suggereert meer dan een classificatiesysteem
Nederlandse vertaling: ”Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen”
DSM = een classificatie van psychische stoornissen en de bijhorende criteria, bedoeld om deze stoornissen op betrouwbaardere
wijze vast te stellen
• In de afgelopen jaren ontwikkeld tot het standaardnaslagwerk voor professionals in de geestelijke gezondheidszorg
• DSM: categoriale classificatie = waarbij er een onderscheid wordt gemaakt tussen “ziek” en “gezond” op basis van een
afgesproken grenswaarde
7
, • <-> dimensionale benadering = kwantitatief verschil, aandoening op continuüm geplaatst van minder ziekt tot meer ziek
Kritiek: het is weinig waarschijnlijk dat categoriale benadering overeenkomt met natuurlijke grenzen van ‘ziek’ en
‘gezond’
• Door categoriale benadering veel overlap tussen stoornissen: comorbiditeit = het samen voorkomen van meerdere
stoornissen bij dezelfde patiënt
DSM versies:
• DSM I/II: gebaseerd op etiologische theorieen zoals de
psychoanalyse
• DSM III/IV: grotendeels descriptief van aard met
expliciete diagnostische criteria
multi-axiaal systeem met 5 assen:
- As 1: Syndromale stoornissen: stoornissen die zijn
ontstaan na een tevoren gezonde toestand (na
behandeling stopt het, terug gezond)
- As 2: Persoonlijkheidsstoornissen: zijn van jongsaf
aan in minder of meerdere mate aanwezig
- As 3: somatische aandoeningen
- As 4: psychosociale en omgevingsfactoren
- As 5: niveau van functioneren
Maar ook op deze indeling is kritiek te geven:
- Syndromale stoornissen ontstaan dikwijls in de jeugd en hebben vaak een chronisch of recidiverend beloop. Ze
beïnvloeden ook de persoonlijkheid
- Anderzijds blijken persoonlijkheidsstoornissen vaak minder stabiel dan men aanvankelijk dacht. Ze kunnen een
recidiverend karakter hebben, verbeteren of verergeren met de leeftijd
• DSM-5: multi-axiaal systeem verlaten (veranderd) )
- Georganiseerd adhv ontwikkeling en levensloop
- Neurobiologie en dimensionaliteit
• Gebruikt door clinici en onderzoekers die verschillende benaderingen aanhangen (neurobiologisch, psychodynamisch,
systeemtherapeutisch…)
• Streven naar een gemeenschappelijke taal
Van 106 stoornissen in DSM-I naar 357 stoornissen in DSM-5
Voorbeeld (illustratief, puur als voorbeeld – niet kennen):
Waarschuwing bij forensisch gebruik DSM:
“Bij het gebruik van de DSM-5 in forensische settings dient men zich bewust te zijn van de risico’s en de beperkingen”
• Het is niet omdat iemand een DSM-5 diagnose heeft, dat dit ook betekent dat iemand voldoet aan de wettelijke criteria
voor de aanwezigheid van een psychische stoornis of aan een specifieke wettelijke standaard (bv. over wilsbekwaamheid of
toerekeningsvatbaarheid)
- verplicht als psychiater om dit in te vullen
• Er is extra informatie nodig over de beperkingen in het functioneren en de manier waarop deze beperkingen de specifieke
vermogens die aan de orde zijn, aantasten
8
, • En zelfs als verminderde controle over het eigen gedrag een kenmerk is van de stoornis, toont de classificatie nog niet aan
dat een bepaald persoon op een bepaald tijdstip niet in staat was om zijn of haar gedrag onder controle te houden
- Is niet omdat je bepaalde klacht hebt dat dat leidt tot ontoerekeningsvatbaarheid (gebeurd soms in rechtszaal, maar
werkt niet zo)
Agressie staat niet in DSM:
• Is geen “ziektebeeld”
• Komt wel voor als één van de symptomen bij een aantal ziektebeelden
DIAGNOSTIEK IN FORENSISCHE CONTEXT
• Anamnese belangrijk maar zeker in forensische context niet altijd even betrouwbaar
- Belang van collaterale informatie = alle zinvolle informatie info die niet rechtsreeks van patiënt komt
- Belang van testen om “fraude”, onderrapporteren of overpresteren op te sporen
waarom zou patiënt zich beter willen voordoen, internateringsmaatregel vermijden, maar ook tegenovergestelde?
PREVALENTIE VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
Let op: nieuwe cijfers in vergelijking met cursus!
Media:
Media geven het idee dat de cijfers telkens stijgen
Hoe vaak komt een psychiatrische stoornis voor?
Prevalentie = het aantal gevallen van een bepaalde ziekte in een populatie in een bepaalde periode
• Hoe meet je?
- Hebben van een psychiatrische diagnose, zonder zorgbehoefte
- Hebben van zorgbehoefte, zonder psychiatrische diagnose
- Zorggebruik nog hebben, zonder dat er sprake is van zorggebruik
er zijn ook mensen die zorg krijgen, maar dat niet nodig hebben
• Over welke periode meet je?
- Afgelopen week of maand?
o 18 tot 65-jarigen: 15-20%
o 33% psychische klachten de laatste week is geen psychiatrische stoornis!!
- Afgelopen jaar?
o 18 tot 65-jarigen: 20-25%
o 1/7 volwassenen en 1/5 minderjarigen
”common mental disorder”:
➢ Angststoornissen: 7%
➢ Stemmingsstoornissen: 6-7%
➢ Alcoholafhankelijkheid: 3%
➢ Suïcidaliteit
zeer ernstige psychische stoornissen: 1,7%
- Hele leven?
o Life time prevalenties: rond de 40% 4/10 mensen hebben ooit in hun leven een psychiatrische stoornis
heeft meegemaakt (veel)
o 1/3 Belgen zal ooit geconfronteerd worden met een psychische problemen
• Cave (pas op): je vindt heel uiteenlopende cijfers terug afhankelijk van handboek of rapport dat je nakijkt
• Constante: het komt veel voor
Hoe vaak komt een psychiatrische stoornis voor bij 18-65j.? Vlaamse cijfers?
• Aandacht door corona om er werk van te maken
• Tot voor een aantal jaren nauwelijks cijfers beschikbaar
• Sinds 2022 Public Mental Health Monitor voor Vlaanderen. De monitor wil op een systematische manier epidemiologische
data verzamelen over de prevalentie van psychische stoornissen en het zorggebruik bij de bredere bevolking.
ontwikkeld door 4 universiteiten samen
• Hierna worden de cijfers uit de bevraging die plaatsvond in 2023 besproken (Bruffaerts e.a., 2024).
9
,Prevalentie psychische stoornissen in de laatste 12 maanden in Vlaanderen:
wat er uit bevraging is gekomen:
• Hoe is het gegaan het afgelopen jaar?
Volgens de media klopt het bericht dat 1 op de 5 volwassenen voldoet in de
laatste twaalf maanden aan de criteria van één of meerdere psychische
stoornissen
- In vergelijking met vorige bevragingen lijken stemmingsstoornissen
vrij stabiel te blijven. Angststoornissen lijken vaker voor te komen evenals alcohol- en middelengebonden
stoornissen en externaliserende stoornissen
- Ongeveer 32% van de Vlamingen krijgt in de loop van zijn leven te maken met een psychische stoornis
• Externaliserende stoornissen = stoornissen die zich vooral naar buiten toe uiten (bv. ADHD, impulsproblemen)
Bij de vorige bevraging waren we al ongerust over deze groep, terwijl de common mental disorders stabiel blijven, zien
we een toename in externaliserende stoornissen
- Cohorteffect = mensen die later geboren zijn (latere cohorten) hebben een grotere kans om deze stoornissen te
ontwikkelen dan mensen die langer geleden geboren zijn. Jongeren krijgen deze externaliserende stoornissen ook
op steeds jongere leeftijd
• Intern gerichte stoornissen: bij depressie en angst gaat het om innerlijke problemen (intern gericht). Deze hebben vooral
invloed op de persoon zelf en worden minder opgemerkt door anderen
VERSCHILLEN IN PREVALENTIE?
• Psychische gezondheid bij lagere sociaaleconomische status mensen met een hogere SES
• Psychische gezondheid van mensen in grotere stad mensen in ruraal gebied
• Alleenstaanden mensen met partner
• Jonge mensen oude mensen: Een kwart van alle stoornissen bij de Belgische bevolking ontstaat vóór de leeftijd van 14
jaar. Driekwart van alle psychische stoornissen ontwikkelt zich vóór de leeftijd van 27 jaar.
• Vrouwen = mannen
- MAAR: bij vrouwen meer angst/depressie (internaliserende problemen) en bij mannen meer externaliserende
problemen
Sociaal-economische status (SES):
• SES = beroep, opleiding, leefsituatie, financiële problemen en sociale steun.
• Lage SES: psychische stoornissen komen tot tweemaal meer voor meer kans op psychische problemen dan hoge SES
Waarom?
- Lage SES geeft meer chronische stress door financiële instabiliteit, gebrek aan toegang tot kwaliteitsonderwijs en
werkgelegenheid, en slechte huisvesting
o Altijd financiële problemen (minder mogelijkheden voor gezonde alternatieven) zorgen voor chronische stress
- Minder goede toegang tot gezondheidszorg, inclusief geestelijke gezondheidszorg
- Slechtere leefomstandigheden: minder vaak sterkere sociale ondersteuningsnetwerken, die kunnen fungeren als
beschermende factoren. Door minder opleiding zich minder bewust van geestelijke gezondheidsproblemen, minder
geneigd om gezondere levensstijlkeuzes te maken en minder middelen om met stress om te gaan
Leeftijd:
• De kans dat iemand een psychiatrische stoornis ontwikkelt, is niet op elk moment in het leven even groot.
• De mediane aanvangsleeftijd van psychiatrische stoornissen is 19 jaar. Dat betekent dat er meer stoornissen zijn die zich
eerder vroeg dan later in de levensloop ontwikkelen.
- jonge mensen meer psychische problemen dan oudere mensen en psychiatrische stoornissen ontstaan meer op
jongere leeftijd
- kans om een stoornis te ontwikkelen is niet bij elke leeftijd even groot (hoe ouder, hoe minder kans)
- als we willen helpen, moet je je dus meer richten op jonge mensen (zijn meer kwetsbaar)
• Dit betekent ook dat preventie zich in eerste instantie moeten richten op kinderen en jongeren.
10
