UT 3: Documentación, terminología y
codificación diagnóstica
1. Documentación clínica para la codificación
El Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitaria debe identificar y extraer
correctamente los términos diagnósticos y de procedimientos presentes en los documentos.
La extracción se realiza según los criterios de codificación del Ministerio de sanidad.
Para la correcta codificación tenemos que conocer los documentos de la historia clínica ,
especialmente los documentos que forman el informe de alta y entender la estructura y
características de la HC del SNS.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un conjunto de documentos que recoge la información sobre la situación de
salud del paciente y su evolución. Esta puede usarse en atención primaria y hospitalaria. Según la
Ley 41/2002, debe ser:
• Única: un solo archivo por paciente con todos los documentos y profesionales
involucrados .
• Confidencial: los datos han de estar protegidos y con acceso controlado ( solo con
autorización ).
• Veraz: datos reales y precisos desde el inicio .
• Segura: el almacenamiento a de estar protegido , con conservación y recuperación
garantizada por el centro sanitario.
Funciones de la historia clínica
-la HC integra la documentación clínica para facilitar la asistencia sanitaria con datos veraces y
actualizados.
-al abrir la HC , se genera una ficha con datos de la identificación y un número que esta vinculado a
la tarjeta sanitaria individual ( TSI )
, FUNCIONES PRINCIPALES
• Clínica o asistencial: identifica al paciente y comunica a los profesionales para el
diagnóstico, tratamiento y evolución.
• Docente: base para la formación sanitaria y mejora de los profesionales.
• Investigación: base para hipótesis y lineas de investigación .
• Gestión y calidad: permite planificar , gestionar y evaluar recursos y calidad asistencial.
• Judicial (médico-legales): utilidad en reclamaciones o procesos legales.
Documentos del Conjunto Mínimo de Datos (SNS)
Incluyen:
• Informe clínico de alta
• Informes de consulta externa, urgencias y atención primaria
• Informes de laboratorio, pruebas de imagen o otras pruebas diagnósticas.
• Informes de cuidados de enfermería
• Historia clínica resumida
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
-La ley orgánica 3/2018 ( LOPDGDD) , exige un alto nivel de protección de datos personales en las
historias clínicas. Los centros sanitarios deben tener un delegado de protección de datos que se
encargue de garantizar la seguridad
-la HC debe incluir la información para que los profesionales conozcan el estado de salud y facilite
la atención médica.
- el contenido mínimo de la HC esta regulado por la ley 41/2002 que incluye documentos clave para
la asistencia sanitaria. Los contenidos son:
• documentación relativa a la hoja clínico – estadística
• autorización de ingreso
• informe de urgencias
• anamnesis y exploración física
• evolución
• órdenes médicas
• hoja de interconsulta
• informes de exploraciones complementarias
• consentimiento informado
• informe de anestesia
codificación diagnóstica
1. Documentación clínica para la codificación
El Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitaria debe identificar y extraer
correctamente los términos diagnósticos y de procedimientos presentes en los documentos.
La extracción se realiza según los criterios de codificación del Ministerio de sanidad.
Para la correcta codificación tenemos que conocer los documentos de la historia clínica ,
especialmente los documentos que forman el informe de alta y entender la estructura y
características de la HC del SNS.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un conjunto de documentos que recoge la información sobre la situación de
salud del paciente y su evolución. Esta puede usarse en atención primaria y hospitalaria. Según la
Ley 41/2002, debe ser:
• Única: un solo archivo por paciente con todos los documentos y profesionales
involucrados .
• Confidencial: los datos han de estar protegidos y con acceso controlado ( solo con
autorización ).
• Veraz: datos reales y precisos desde el inicio .
• Segura: el almacenamiento a de estar protegido , con conservación y recuperación
garantizada por el centro sanitario.
Funciones de la historia clínica
-la HC integra la documentación clínica para facilitar la asistencia sanitaria con datos veraces y
actualizados.
-al abrir la HC , se genera una ficha con datos de la identificación y un número que esta vinculado a
la tarjeta sanitaria individual ( TSI )
, FUNCIONES PRINCIPALES
• Clínica o asistencial: identifica al paciente y comunica a los profesionales para el
diagnóstico, tratamiento y evolución.
• Docente: base para la formación sanitaria y mejora de los profesionales.
• Investigación: base para hipótesis y lineas de investigación .
• Gestión y calidad: permite planificar , gestionar y evaluar recursos y calidad asistencial.
• Judicial (médico-legales): utilidad en reclamaciones o procesos legales.
Documentos del Conjunto Mínimo de Datos (SNS)
Incluyen:
• Informe clínico de alta
• Informes de consulta externa, urgencias y atención primaria
• Informes de laboratorio, pruebas de imagen o otras pruebas diagnósticas.
• Informes de cuidados de enfermería
• Historia clínica resumida
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
-La ley orgánica 3/2018 ( LOPDGDD) , exige un alto nivel de protección de datos personales en las
historias clínicas. Los centros sanitarios deben tener un delegado de protección de datos que se
encargue de garantizar la seguridad
-la HC debe incluir la información para que los profesionales conozcan el estado de salud y facilite
la atención médica.
- el contenido mínimo de la HC esta regulado por la ley 41/2002 que incluye documentos clave para
la asistencia sanitaria. Los contenidos son:
• documentación relativa a la hoja clínico – estadística
• autorización de ingreso
• informe de urgencias
• anamnesis y exploración física
• evolución
• órdenes médicas
• hoja de interconsulta
• informes de exploraciones complementarias
• consentimiento informado
• informe de anestesia
