VVV Interne geneeskunde
6 september 2021 – 17 september 2021
HC 1. Introductie coschap beschouwend
6 september 2021
Probeer in de eerste paar weken te regelen dat je ergens heengaat als dat er niet ‘standaard’ inzit
Statusvoering
• Reden van opname: hiermee beginnen zodat je goed kan beoordelen wat de belangrijke
informatie is uit de overdracht
o Pas de reden van opname aan als de diagnose is gesteld of verandert: dyspnoe →
longembolie
• Voorgeschiedenis: wat zijn de risicofactoren?
o Kopieer het uit de voorgaande brief, maar maak dikgedrukt wat je het belangrijkst
vindt
• Medicatie: is er sprake van bijwerkingen?
o Neem medicatie goed door met je patiënt: goed voor jouw farmacotherapeutische
kennis en goed voor patiënten om te weten wat ze precies slikken
• Speciële anamnese + LO: werk geen lijstjes af, probeer de belangrijke informatie te krijgen!
o Inclusies anamnese, intoxicaties, familieanamnese en sociale anamnese
• Activerende gegevens
• Samenvatting van het klinische vignet: in medische taal, want het is jouw interpretatie!
• Differentiaal diagnose: liever werkdiagnose dan DD
o Zet bij de DD waarom iets meer/minder waarschijnlijk is
o Werkdiagnose: hogere KPB! Ook als het niet de juiste diagnose is
• Beleidsvoorstel: doe dit altijd en doe het zo uitgebreid mogelijk!
o Zet erin: opnemen, meten van vitale functies (frequentie), etc.
SLE: geeft veel ontsteking van vliezen, dus vaak pericarditis en pleuritis
Calciumantagonist: geeft perifeer oedeem in de enkels en (orthostatische) hypotensie
Tips
• Je moet 10-12 KPB’s hebben aan het eind van het coschap: begin daarmee in week 1!
o Vraag er één voor een hele week, vraag er één als je bij de grote visite een patiënt
hebt gezien, etc.
o Er wordt pas een ‘Goed’ gegeven als de artsen niks meer hebben toe te voegen
• Eindtoets: telt mee bij twijfel over de tussenbeoordelingen
• Spreek met assistent af: ík ga naar die patiënt
• Het is belangrijk om bij een diagnose al na te denken over mogelijke complicaties, wat wil je
monitoren om erger te voorkomen (bijvoorbeeld sepsis/shock bij UWI)
• Casuspresentatie: begin met niet/wel ziek-ogende patiënt → schrijf vitale parameters uit
o Schrijf daarna alles op van LO: benoem wat je opvallend vindt en wat opvallend
afwezig is
o Gebruik een plaatje van een review uit Lancet/British Medical Journal
,WG 1. ECG onderwijs
6 september 2021
https://serwer1892760.home.pl/TEST_INST/
De techniek van een ECG
• Myocardcel is opgeladen → depolarisatie → activeert de buurcellen → repolarisatie van de
cel
o Depolarisatie: sinusknoop → AV-knoop (vertraging) → Bundel van His →
Purkinjevezels
• Afleidingen van een ECG
o I, II, III
o aVR, aVL, avF
o V1, V2, V3, V4, V5, V6
▪ V1: 4e IC rechts (rechtsvoor) → voor RV
▪ V2: 4e IC links (voren)
▪ V3: tussen 2-4 (iets linksvoor)
▪ V4: 5e IC midclaviculair (linksvoor)
▪ V5 : 5e IC voor axillair (linkslateraal/voor)
▪ V6: 5e IC midaxillair (meer linkslateraal)
• Wanden van het hart
o Onderwand: II, III, aVF
o Voorwandinfarct: V1-V6
• De golven van een ECG
o QRS-complex: bij gebruik
van een kleine r/q/s is het
vaak een kleine deflectie
▪ R-top of R’-top:
eerste of tweede positieve deflectie
▪ Q-golf: de eerste negatieve deflectie, niet voorafgegaan door een R-top
▪ S-golf of S’-golf: negatieve deflectie na een positieve deflectie
Een ECG aflezen in 10 punten
• Ritme
o Sinusritme: positieve P-top in I, II, aVF
o Regelmaat van een ritme: afstanden tussen de QRS-complexen zijn min of meer
gelijk
▪ Bij inspiratie: hogere hartfrequentie dan in expiratie
o Afwijkingen in het ritme
▪ Extrasystole uit het atrium: vroeger dan normaal vallende P-top met
afwijkende vorm
• Extrasystole uit het ventrikel: ontbreken van een P-top en breed QRS
▪ Atriumfibrilleren: onregelmatig ritme + geen P-toppen zichtbaar (in V1
atriumgolven op een onregelmatige basislijn)
▪ Atriumflutter: frequentie hoog, fluttergolven in II, III en aVF → vaak 4 P en
dan 1 QRS
▪ Atriaal ritme: P-toppen meestal niet positief in I, II en aVF
, ▪ Nodaal ritme: P-top niet zichtbaar of zichtbaar vlak na het QRS, vaak is de as
tegengesteld aan de normale P-top
▪ Ventriculair ritme: verbrede QRS-complexen zonder P-top of P-top na QRS +
frequentie vaak >100
• Frequentie: aantal slagen op ECG x6
• Hartas
o Normaal (intermediair): QRS positief in I, II en aVF Hartas 0 – +90
o Horizontaal: QRS positief in I en II, negatief in aVF Hartas -30 – 0
o Linker hartas: QRS positief in I, negatief in II en aVF Hartas -90 – -30
▪ Abnormaal: linkerventrikelhypertrofie of onderwandinfarct
o Rechter hartas: QRS positief in aVF, negatief in I
▪ Abnormaal: rechterventrikeloverbelasting (pulmonale hypertensie)
o Extreme (Noord-West-as): QRS negatief in I en aVF
▪ Abnormaal: complexe aangeboren hartafwijkingen of ventriculair ritme
• P-top morfologie: eerste deel van P-top is activatie rechteratrium en tweede deel van P-top
is activatie linkeratrium
o Beoordeling in II en V1: grootste amplitude in II, in V1 eerste deel positief en tweede
deel negatief
o Vergroting van atria
▪ Linkeratriumvergroting: tweede deel P-top grotere uitslag (V1)
• Amplitude >1mm of duur >40ms
• Hypertensie, mitralisinsufficiëntie/mitralisstenose of aortastenose
▪ Rechteratriumvergroting: eerste deel P-top hoger in II
• >2,5 mm
• Tricuspidalisinsufficiëntie en/of pulmonale hypertensie
• PQ-tijd: korte PQ-tijd komt meestal door pre-excitatie (WPW-syndroom) maar is zeldzaam
o Lange PQ-tijd: meestal sprake van een AV-blok
▪ Eerstegraads: geen uitval van slagen
▪ Tweedegraads: wel uitval van slagen
• Type I (Wenckebach): PQ-tijd neemt toe, dan valt er een slag uit.
o Blok zit in AV-knoop
• Type II (Mobitz II): slagen vallen uit zonder toename van PQ-tijd
o Neigt tot progressie naar derdegraads AV-blok
▪ Derdegraads: geen relatie tussen P-toppen en QRS-complexen → P gaat veel
sneller dan de QRS-complexen
• QRS-complex
o QRS-duur: <110 ms
o QRS-amplitude: hoe hoger de uitslag, hoe groter de kans op ventrikelhypertrofie
▪ Linkerventrikelhypertrofie
• R-top >26 mm in V5 of V6
• R-top >20 mm in II, III of aVF
• R-top in V5 en V6 + S-golf in V1 >35mm
▪ Linkerventrikelhypertrofie met strain: forse uitslagen in afleidingen V5 en
V6 + ST-segmentdepressie en negatieve T-toppen in I, aVL, V5 en V6
▪ Rechterventrikelhypertrofie: rechter hartas + hoge R-top of R’ (>5 mm) in V1
en V2
o QRS-morfologie: in normale situatie wordt R-top steeds groter van V1 – V4
, ▪ Pathologische Q-golf (diep): >0.04 s/>0.03 s + amplitude 1/3 van de R-top
▪ Oude infarcten: vaak een hoge R-top
• Verminderde R-top progressie: oud voorwandinfarct
• Pathologische Q-golf in II, III en aVF: oud onderwandinfarct
• Verhoogde R-top + ST-depressie in V1: oud achterwandinfarct
• Pathologische Q-golven in afleidingen boven infarctlocaties
▪ Bundeltakblok
• LBTB: QRS >120ms en brede R in I/aVL/V5/V6 en geen q,
vaak negatieve T
o Incompleet LBTB: QRS-duur <120ms
• RBTB: QRS >120 ms en rSR’ in V1 en terminale S in V6
o Incompleet RBTB: QRS-duur <120ms
• Aspecifieke geleidingsvertraging: QRS >120 ms maar geen
LBTB/RBTB
▪ Wolf Parkinson White-syndroom: risico op cirkeltachycardie
• Verkorte PQ-tijd + breed QRS-complex (deltagolf: het traag oplopen
van het eerste deel van het complex)
• ST-segment: ligt normaal op de iso-elektrische lijn
o ST-segmentelevatie: elevatie >1mm (behalve in V1 en V2, daar >2mm)
o ST-segmentdepressie: depressie >1mm of >0,5mm bij horizontaal of naar beneden
lopende lijn
▪ Veranderingen zijn belangrijk: vergelijk het met een oud ECG
o Pathologie
▪ Acuut myocardinfarct: combinatie van ST-segmentelevatie in afleidingen
boven het infarctgebied + reciproke depressie in tegengestelde afleidingen
▪ Pericarditis: ST-segmentelevatie zonder reciproke depressie + PTa depressie
▪ Aneurysma cordis: blijvende ST-segmentelevatie
▪ Intraventriculaire geleidingsstoornissen (bundeltakblokken): ST-
segmentdepressie + discordante T-toppen (tegengesteld aan voorafgaande
QRS-complex)
• T-top: normaal concordant met een QRS-complex, behalve in V2 (vaak positieve T-top en
QRS negatief)
o T-top positief in I, II, aVF, V2-V6 (mannen) en V3-V6 (vrouwen)
o T-top negatief in aVR
• QT-tijd: maat voor de totale duur van de depolarisatie en repolarisatie → meet de langste!
o QT-tijd: correctie door normalisatie naar een HF van 60/min
▪
• RR: afstand tussen de twee R-toppen in seconden
o Verlengde QT-tijd: geassocieerd met ernstige ritmestoornissen, gebruik van
medicatie (sotalol)
• Conclusie
o Frequentie: 60 – 100/min
o P-top: <40ms, <2,5mm hoog
o PQ-tijd: 120-200 ms
o QRS-duur: <110 ms
o QT-tijd: <440 ms
6 september 2021 – 17 september 2021
HC 1. Introductie coschap beschouwend
6 september 2021
Probeer in de eerste paar weken te regelen dat je ergens heengaat als dat er niet ‘standaard’ inzit
Statusvoering
• Reden van opname: hiermee beginnen zodat je goed kan beoordelen wat de belangrijke
informatie is uit de overdracht
o Pas de reden van opname aan als de diagnose is gesteld of verandert: dyspnoe →
longembolie
• Voorgeschiedenis: wat zijn de risicofactoren?
o Kopieer het uit de voorgaande brief, maar maak dikgedrukt wat je het belangrijkst
vindt
• Medicatie: is er sprake van bijwerkingen?
o Neem medicatie goed door met je patiënt: goed voor jouw farmacotherapeutische
kennis en goed voor patiënten om te weten wat ze precies slikken
• Speciële anamnese + LO: werk geen lijstjes af, probeer de belangrijke informatie te krijgen!
o Inclusies anamnese, intoxicaties, familieanamnese en sociale anamnese
• Activerende gegevens
• Samenvatting van het klinische vignet: in medische taal, want het is jouw interpretatie!
• Differentiaal diagnose: liever werkdiagnose dan DD
o Zet bij de DD waarom iets meer/minder waarschijnlijk is
o Werkdiagnose: hogere KPB! Ook als het niet de juiste diagnose is
• Beleidsvoorstel: doe dit altijd en doe het zo uitgebreid mogelijk!
o Zet erin: opnemen, meten van vitale functies (frequentie), etc.
SLE: geeft veel ontsteking van vliezen, dus vaak pericarditis en pleuritis
Calciumantagonist: geeft perifeer oedeem in de enkels en (orthostatische) hypotensie
Tips
• Je moet 10-12 KPB’s hebben aan het eind van het coschap: begin daarmee in week 1!
o Vraag er één voor een hele week, vraag er één als je bij de grote visite een patiënt
hebt gezien, etc.
o Er wordt pas een ‘Goed’ gegeven als de artsen niks meer hebben toe te voegen
• Eindtoets: telt mee bij twijfel over de tussenbeoordelingen
• Spreek met assistent af: ík ga naar die patiënt
• Het is belangrijk om bij een diagnose al na te denken over mogelijke complicaties, wat wil je
monitoren om erger te voorkomen (bijvoorbeeld sepsis/shock bij UWI)
• Casuspresentatie: begin met niet/wel ziek-ogende patiënt → schrijf vitale parameters uit
o Schrijf daarna alles op van LO: benoem wat je opvallend vindt en wat opvallend
afwezig is
o Gebruik een plaatje van een review uit Lancet/British Medical Journal
,WG 1. ECG onderwijs
6 september 2021
https://serwer1892760.home.pl/TEST_INST/
De techniek van een ECG
• Myocardcel is opgeladen → depolarisatie → activeert de buurcellen → repolarisatie van de
cel
o Depolarisatie: sinusknoop → AV-knoop (vertraging) → Bundel van His →
Purkinjevezels
• Afleidingen van een ECG
o I, II, III
o aVR, aVL, avF
o V1, V2, V3, V4, V5, V6
▪ V1: 4e IC rechts (rechtsvoor) → voor RV
▪ V2: 4e IC links (voren)
▪ V3: tussen 2-4 (iets linksvoor)
▪ V4: 5e IC midclaviculair (linksvoor)
▪ V5 : 5e IC voor axillair (linkslateraal/voor)
▪ V6: 5e IC midaxillair (meer linkslateraal)
• Wanden van het hart
o Onderwand: II, III, aVF
o Voorwandinfarct: V1-V6
• De golven van een ECG
o QRS-complex: bij gebruik
van een kleine r/q/s is het
vaak een kleine deflectie
▪ R-top of R’-top:
eerste of tweede positieve deflectie
▪ Q-golf: de eerste negatieve deflectie, niet voorafgegaan door een R-top
▪ S-golf of S’-golf: negatieve deflectie na een positieve deflectie
Een ECG aflezen in 10 punten
• Ritme
o Sinusritme: positieve P-top in I, II, aVF
o Regelmaat van een ritme: afstanden tussen de QRS-complexen zijn min of meer
gelijk
▪ Bij inspiratie: hogere hartfrequentie dan in expiratie
o Afwijkingen in het ritme
▪ Extrasystole uit het atrium: vroeger dan normaal vallende P-top met
afwijkende vorm
• Extrasystole uit het ventrikel: ontbreken van een P-top en breed QRS
▪ Atriumfibrilleren: onregelmatig ritme + geen P-toppen zichtbaar (in V1
atriumgolven op een onregelmatige basislijn)
▪ Atriumflutter: frequentie hoog, fluttergolven in II, III en aVF → vaak 4 P en
dan 1 QRS
▪ Atriaal ritme: P-toppen meestal niet positief in I, II en aVF
, ▪ Nodaal ritme: P-top niet zichtbaar of zichtbaar vlak na het QRS, vaak is de as
tegengesteld aan de normale P-top
▪ Ventriculair ritme: verbrede QRS-complexen zonder P-top of P-top na QRS +
frequentie vaak >100
• Frequentie: aantal slagen op ECG x6
• Hartas
o Normaal (intermediair): QRS positief in I, II en aVF Hartas 0 – +90
o Horizontaal: QRS positief in I en II, negatief in aVF Hartas -30 – 0
o Linker hartas: QRS positief in I, negatief in II en aVF Hartas -90 – -30
▪ Abnormaal: linkerventrikelhypertrofie of onderwandinfarct
o Rechter hartas: QRS positief in aVF, negatief in I
▪ Abnormaal: rechterventrikeloverbelasting (pulmonale hypertensie)
o Extreme (Noord-West-as): QRS negatief in I en aVF
▪ Abnormaal: complexe aangeboren hartafwijkingen of ventriculair ritme
• P-top morfologie: eerste deel van P-top is activatie rechteratrium en tweede deel van P-top
is activatie linkeratrium
o Beoordeling in II en V1: grootste amplitude in II, in V1 eerste deel positief en tweede
deel negatief
o Vergroting van atria
▪ Linkeratriumvergroting: tweede deel P-top grotere uitslag (V1)
• Amplitude >1mm of duur >40ms
• Hypertensie, mitralisinsufficiëntie/mitralisstenose of aortastenose
▪ Rechteratriumvergroting: eerste deel P-top hoger in II
• >2,5 mm
• Tricuspidalisinsufficiëntie en/of pulmonale hypertensie
• PQ-tijd: korte PQ-tijd komt meestal door pre-excitatie (WPW-syndroom) maar is zeldzaam
o Lange PQ-tijd: meestal sprake van een AV-blok
▪ Eerstegraads: geen uitval van slagen
▪ Tweedegraads: wel uitval van slagen
• Type I (Wenckebach): PQ-tijd neemt toe, dan valt er een slag uit.
o Blok zit in AV-knoop
• Type II (Mobitz II): slagen vallen uit zonder toename van PQ-tijd
o Neigt tot progressie naar derdegraads AV-blok
▪ Derdegraads: geen relatie tussen P-toppen en QRS-complexen → P gaat veel
sneller dan de QRS-complexen
• QRS-complex
o QRS-duur: <110 ms
o QRS-amplitude: hoe hoger de uitslag, hoe groter de kans op ventrikelhypertrofie
▪ Linkerventrikelhypertrofie
• R-top >26 mm in V5 of V6
• R-top >20 mm in II, III of aVF
• R-top in V5 en V6 + S-golf in V1 >35mm
▪ Linkerventrikelhypertrofie met strain: forse uitslagen in afleidingen V5 en
V6 + ST-segmentdepressie en negatieve T-toppen in I, aVL, V5 en V6
▪ Rechterventrikelhypertrofie: rechter hartas + hoge R-top of R’ (>5 mm) in V1
en V2
o QRS-morfologie: in normale situatie wordt R-top steeds groter van V1 – V4
, ▪ Pathologische Q-golf (diep): >0.04 s/>0.03 s + amplitude 1/3 van de R-top
▪ Oude infarcten: vaak een hoge R-top
• Verminderde R-top progressie: oud voorwandinfarct
• Pathologische Q-golf in II, III en aVF: oud onderwandinfarct
• Verhoogde R-top + ST-depressie in V1: oud achterwandinfarct
• Pathologische Q-golven in afleidingen boven infarctlocaties
▪ Bundeltakblok
• LBTB: QRS >120ms en brede R in I/aVL/V5/V6 en geen q,
vaak negatieve T
o Incompleet LBTB: QRS-duur <120ms
• RBTB: QRS >120 ms en rSR’ in V1 en terminale S in V6
o Incompleet RBTB: QRS-duur <120ms
• Aspecifieke geleidingsvertraging: QRS >120 ms maar geen
LBTB/RBTB
▪ Wolf Parkinson White-syndroom: risico op cirkeltachycardie
• Verkorte PQ-tijd + breed QRS-complex (deltagolf: het traag oplopen
van het eerste deel van het complex)
• ST-segment: ligt normaal op de iso-elektrische lijn
o ST-segmentelevatie: elevatie >1mm (behalve in V1 en V2, daar >2mm)
o ST-segmentdepressie: depressie >1mm of >0,5mm bij horizontaal of naar beneden
lopende lijn
▪ Veranderingen zijn belangrijk: vergelijk het met een oud ECG
o Pathologie
▪ Acuut myocardinfarct: combinatie van ST-segmentelevatie in afleidingen
boven het infarctgebied + reciproke depressie in tegengestelde afleidingen
▪ Pericarditis: ST-segmentelevatie zonder reciproke depressie + PTa depressie
▪ Aneurysma cordis: blijvende ST-segmentelevatie
▪ Intraventriculaire geleidingsstoornissen (bundeltakblokken): ST-
segmentdepressie + discordante T-toppen (tegengesteld aan voorafgaande
QRS-complex)
• T-top: normaal concordant met een QRS-complex, behalve in V2 (vaak positieve T-top en
QRS negatief)
o T-top positief in I, II, aVF, V2-V6 (mannen) en V3-V6 (vrouwen)
o T-top negatief in aVR
• QT-tijd: maat voor de totale duur van de depolarisatie en repolarisatie → meet de langste!
o QT-tijd: correctie door normalisatie naar een HF van 60/min
▪
• RR: afstand tussen de twee R-toppen in seconden
o Verlengde QT-tijd: geassocieerd met ernstige ritmestoornissen, gebruik van
medicatie (sotalol)
• Conclusie
o Frequentie: 60 – 100/min
o P-top: <40ms, <2,5mm hoog
o PQ-tijd: 120-200 ms
o QRS-duur: <110 ms
o QT-tijd: <440 ms
