Hoofdstuk 5: agressie in forensisch psychiatrische instellingen
Meten van agressie
In forensisch psychiatrische centra (FPC) worden agressie-incidenten geregistreerd, maar de
wijze waarop dit gebeurt verschil van kliniek tot kliniek. De vergelijkbaarheid van cijfers
tussen klinieken is beperkt. Betrouwbare en uniforme registratie van agressie is niet alleen
voor de preventie van incidenten van belang, maar ook essentieel voor het inschatten van de
kans op hernieuwde gewelddadigheid. Een van de beste voorspellers van agressief gedrag, is
eerdere agressie. De registratie van incidenten moet niet beperken tot wat er is gebeurd,
maar ook aandacht voor mogelijke aanleidingen.
Zelfrapportagemethoden
De patiënt moet zijn eigen agressiviteit en gevoelens van woede op een aantal items in
schatten.
Een voorbeeld is de Buss-Durkee hositility inventory (BDHI), de agression questionnaire
of de Nederlandse Agressievragenlijst (AVL).
In gesloten forensische instellingen, waar de behandelduur afhankelijk is van
recidiverisico’s, zoals TBS-patiënten, is er de neiging om sociaal wenselijke antwoorden
te geven.
o Uit onderzoek blijkt dat TBS-patiënten lager scoren op zelfrapportage
instrumenten.
o Naast het gebrek aan zelfinzicht in de eigen vijandigheid kan het belang dat TBS-
patiënten hebben om zich beter voor te doen een bedreiging vormen voor de
validiteit van de meting van agressie.
Studies laten ook predictieve validiteit zien.
Zelfrapportage instrumenten hebben vaak tot doel een algemene neiging van vijandigheid
van de respondent in kaart te brengen. Agressieobservatieschalen lijken geschikter en hebben
als voordeel dat ze niet beïnvloed worden door sociaal wenselijke antwoorden.
Observatieschalen
Een ander registreert de vertoonde agressie en het direct registreren na een incident
heeft een aantal voordelen.
o Het reflecteren op wat er is gebeurd, en dan vooral de omstandigheden en
aanleiding, kunnen stafleden bewuster maken van wat voor patiënten ontlokkers
van agressie zijn.
o Voorbeelden zijn de staff observation agression scale revised
Een van de nadelen is dat de betrouwbaarheid van de registratie erg afhankelijk is van
de bereidheid van de teamleden alle waargenomen agressie-incidenten te registreren.
o Als agressie laagfrequent voorkomt, wordt de observatie niet snel een routine.
Terwijl als het vaak gebeurt kan er een registratiemoeheid ontstaan.
Er zijn ook periodieke observatieschalen, die een keer per week moet worden ingevuld.
o Een voordeel is dat deze in een routine kunnen worden opgenomen en dus
minder snel vergeten.
o Een nadeel is dat ze geen informatie geven over de aanleidingen etc.
Het is het beste om een combinatie van incident-based en period-based te gebruiken.
Prevalentie van agressie
Er worden ongeveer 10 incidenten per patiënt per jaar gevonden. Restricties die bedoeld zijn
om de veiligheid te verhogen, ontlokken vaak agressief gedrag. Voor behandelevaluaties is
het belangrijk om ook mildere vormen van agressie structureel te registreren.
, Preventie van agressie
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen hangen significant samen met een
vergrote kans om gewelddadig gedrag te vertonen.
Er wordt meestal medicatie voorgeschreven, zoals psychoactieve middelen, zoals
neuroleptica, lithium, antidepressiva, sedatieve, anxiolytica, anticonsulva en
bètablokkers.
o Het kan leiden tot een reductie van hallucinaties en neemt de kans op agressie
af.
Normaliseren van cognities onder invloed van medicatie zal ook eventuele
communicatieproblemen met de patiënt en de noodzaak van restrictieve maatregelen
laten verminderen
Echter helpt medicatie niet bij elke patiënt. Patiënten met (cluster B-)
persoonlijkheidsstoornissen, impulscontrolestoornissen en organische stoornissen
hebben geen eenduidige farmacologische strategie die leidt tot verbetering.
Sederende medicatie helpt vaak wel maar heeft nadelige gevolgen voor de patiënt,
zoals afhankelijkheid en andere bijwerkingen.
Een tekort aan bepaalde omega 3-vetzuren kan samengaan met meer impulsiviteit en
agressiviteit.
Situationele factoren kunnen agressie bij forensische patiënten versterken, vooral door een
gebrek aan rust en privacy, wat kan leiden tot overprikkeling. Omgevingsstress kan worden
verminderd door afdelingen met voldoende ruimte in te richten. Soms is separatie
noodzakelijk om veiligheid te waarborgen, maar dit beperkt de vrijheid verder en kan een
vicieuze cirkel veroorzaken.
Een alternatieve aanpak is dagelijkse screening op risicogedrag door het personeel om
vroegtijdig irritatie en verbale agressie te signaleren en mogelijk dwangmaatregelen te
voorkomen. Over stimulatie door veeleisende therapieën en Onderstimulatie kunnen beide tot
frustratie en agressie leiden.
Om communicatiestress te verminderen, kan het personeel investeren in duidelijke en
consistente informatieverstrekking over behandeldoelen. Een persoonlijke begeleider en extra
personeel kunnen snellere hulp bieden. Zowel behandelaars als patiënten kunnen baat
hebben bij het leren herkennen van waarschuwingssignalen van agressie, zoals met de Early
Recognition Method.
(Neuro)biologie van agressief gedrag (Neuro)biologie van agressief gedrag
De amygdala is betrokken bij emotionele Serotonine is een neurotransmitter die een
processen, waaronder het herkennen van remmend effect heeft op agressie. Er is een
emoties bij anderen. relatie tussen een verlaagd
Er is bewijs dat er een verminderd volume serotonineniveau en een vergrote kans op
is bij individuen met agressief gedrag en agressie.
dat hij overactief is bij het waarnemen van Het is echter complex en wordt beïnvloed
‘bedreigende gezichtsuitdrukkingen’. Over door het type, soort agressie en de plek in
het algemeen is de amygdala activiteit het brein waar serotonine effect heeft.
vooral instabiel en minder goed Er zijn aanwijzingen gevonden dat
gereguleerd. serotonine effect heeft op de connectie
De OFC (betrokken bij emotieregulatie en tussen de frontale hersengebieden en de
motiverende aspecten van planning en bij amygdala.
beloning en straf) en de ACC (geassocieerd Het dopaminesysteem is betrokken bij
met het oplossen van conflicten en beheersing van motoriek, beloning en
emotieregulatie tijdens stress en geheugen. Er is bewijs van een rol in
zelfbewustzijn) zijn ook belangrijk. Een agressief gedrag.
zwakke verbindingen tussen deze frontale Het COMT-gen is betrokken bij de afbraak
hersengebieden en de amygdala hangt van dopamine in de hersenen en bij
samen met agressief gedrag. agressief gedrag. Dragers met veel
,(Neuro)biologie van agressief gedrag (Neuro)biologie van agressief gedrag
Cortisol wordt aangemaakt in situaties Psychofysiologisch onderzoek verwijst naar
waarin spanning en stress een rol spelen. het meten van lichamelijke activiteit door
Agressief gedrag lijkt negatief samen te middel van sensoren en elektroden.
hangen met cortisol, ofwel hoe ernstiger Een lage hartslag in rust is een correlaat van
het agressieve gedrag, hoe lager de antisociaal gedrag. Er is geen verschil in rust
cortisol concentratie. tussen reactieve en proactieve agressie.
Er is ook bewijs voor juist een hogere Kinderen en jongeren met agressief hebben
cortisolconcentratie. Het lijkt vooral juist een verhoogde hartslag in reactie op
ontregeld te zijn bij individuen met stressvolle gebeurtenissen.
agressief gedrag. Huidgeleiding is de mate van zweetproductie
Hoger testosterongehalte lijkt samen te en reflecteert sympathische activiteit.
hangen met agressief gedrag, alleen bij Antisociaal gedrag hangt samen met een
volwassen en hangt eigenlijk meer samen verlaagde huidgeleiding. Impulsief agressief
met sociale dominantie. gedrag met een verhoogde huidgeleiding en
Een hoog testosterongehalte maakt een proactieve agressie als psychopathie met een
individu gevoeliger voor beloningen en verlaagde huidgeleiding in reactie op stress.
een lage cortisolconcentratie zorgt voor
minder angstgevoeligheid.
Early recognition model (ERM)
Het doel van het toepassen van signaleringsplannen is dat de patiënt leert zijn gedrag te
reguleren.
Risico is de ‘probability of a bad consequence’. Er kan gedacht worden aan agressie,
maar in bredere zin ook aan ontregeld gedrag/ decompensatie en psychotische
decompensatie.
ERM is een interactieve riskmanagementmethode tussen sociotherapeuten en patiënten. De
centrale visie achter ERM is dat ontwrichtend gedrag, waaronder agressie, zich gradueel
ontwikkelt en dat vooral in de eerste fase van gedragsontsporing er mogelijkheden zijn voor
stabiliserende interventies. Door ERM wil je de patiënt leren zijn tussenliggende factoren te
herkennen met behulp van een signaleringsplan. De forensic early signs of aggression
inventory is hiervoor ontwikkeld.
Signature risk signs zijn signalen die erg patiëntgebonden zijn en bij herhaalde
spanningsopbouw vaak ‘repeterend’ optreden. Het is belangrijk om persoonsgebonden
signaleringsplannen te beschrijven. Door het werken met ERM krijgt de patiënt inzicht in zijn
gedrag, ook en vooral op momenten van oplopende stress en leert hij zijn gedrag beter te
reguleren.
, De methode richt zich op zogenaamde ‘signature risk signs’ of gepersonaliseerde
risicosignalen: specifieke signalen die gebonden zijn aan de patiënt en vaak herhaaldelijk
optreden bij toenemende stress. Deze signalen worden in een signaleringsplan vastgelegd en
beschreven, idealiter in de woorden van de patiënt zelf. Het doel is dat patiënten door het
werken met ERM inzicht krijgen in hun gedrag en leren dit beter te reguleren in stressvolle
situaties.
Het signaleringsplan is opgebouwd uit vijf signaleringskaarten, waarop elk signaal op drie
niveaus van ontregeling beschreven staat, van stabiel naar ontregeld gedrag. Dit helpt om
veranderingen in denken, voelen en gedrag in een vroeg stadium op te merken. Door dit
onderscheid kan er vroegtijdig worden ingegrepen, wat de kans op een volledige crisis kan
verkleinen. Het plan is dus gericht op het middengebied tussen stabiel functioneren en
volledige ontsporing, waar gedrag al uit balans is, maar nog niet volledig ontregeld.
Het ERM-protocol kent vier fasen:
1. Introductiefase – De patiënt wordt geïntroduceerd in de methode en krijgt een
beoordeling om een passend signaleringsplan te ontwikkelen.
2. Inventarisatiefase – Vroege waarschuwingssignalen worden geïdentificeerd en
beschreven.
3. Monitoringfase – Signalen worden gemonitord, en mogelijke gedragsveranderingen
worden bijgehouden.
4. Actiefase – Acties worden opgesteld om stabilisatie te bevorderen en crises te
voorkomen.
Bij het opstellen van een signaleringsplan kan weerstand optreden, vooral bij forensisch
psychiatrische patiënten. Soms is er sprake van schaamte of onbegrip, waardoor de patiënt
niet wil of kan meewerken. Externe motivatie, zoals de verplichting om mee te doen, kan dan
helpen. Dit maakt van ERM een dialoogmodel waarbij de hulpverlener een neutrale houding
aanneemt en de patiënt aanmoedigt om open over zijn of haar ervaringen te praten zonder
oordeel. Zo kan er een samenwerkingsrelatie groeien, wat uiteindelijk helpt de patiënt
zelfstandig te leren omgaan met het signaleringsplan.
Onderzoek heeft aangetoond dat ERM goed toepasbaar is voor sociotherapeuten en dat het
gebruik van ERM bijdraagt aan een afname van het aantal isolaties en de ernst van agressief
gedrag. Vroege waarschuwingssignalen komen vaak voor in categorieën zoals woede, sociale
isolatie, verminderd sociaal contact en veranderde dagactiviteiten. Bij ernstige psychopaten
Meten van agressie
In forensisch psychiatrische centra (FPC) worden agressie-incidenten geregistreerd, maar de
wijze waarop dit gebeurt verschil van kliniek tot kliniek. De vergelijkbaarheid van cijfers
tussen klinieken is beperkt. Betrouwbare en uniforme registratie van agressie is niet alleen
voor de preventie van incidenten van belang, maar ook essentieel voor het inschatten van de
kans op hernieuwde gewelddadigheid. Een van de beste voorspellers van agressief gedrag, is
eerdere agressie. De registratie van incidenten moet niet beperken tot wat er is gebeurd,
maar ook aandacht voor mogelijke aanleidingen.
Zelfrapportagemethoden
De patiënt moet zijn eigen agressiviteit en gevoelens van woede op een aantal items in
schatten.
Een voorbeeld is de Buss-Durkee hositility inventory (BDHI), de agression questionnaire
of de Nederlandse Agressievragenlijst (AVL).
In gesloten forensische instellingen, waar de behandelduur afhankelijk is van
recidiverisico’s, zoals TBS-patiënten, is er de neiging om sociaal wenselijke antwoorden
te geven.
o Uit onderzoek blijkt dat TBS-patiënten lager scoren op zelfrapportage
instrumenten.
o Naast het gebrek aan zelfinzicht in de eigen vijandigheid kan het belang dat TBS-
patiënten hebben om zich beter voor te doen een bedreiging vormen voor de
validiteit van de meting van agressie.
Studies laten ook predictieve validiteit zien.
Zelfrapportage instrumenten hebben vaak tot doel een algemene neiging van vijandigheid
van de respondent in kaart te brengen. Agressieobservatieschalen lijken geschikter en hebben
als voordeel dat ze niet beïnvloed worden door sociaal wenselijke antwoorden.
Observatieschalen
Een ander registreert de vertoonde agressie en het direct registreren na een incident
heeft een aantal voordelen.
o Het reflecteren op wat er is gebeurd, en dan vooral de omstandigheden en
aanleiding, kunnen stafleden bewuster maken van wat voor patiënten ontlokkers
van agressie zijn.
o Voorbeelden zijn de staff observation agression scale revised
Een van de nadelen is dat de betrouwbaarheid van de registratie erg afhankelijk is van
de bereidheid van de teamleden alle waargenomen agressie-incidenten te registreren.
o Als agressie laagfrequent voorkomt, wordt de observatie niet snel een routine.
Terwijl als het vaak gebeurt kan er een registratiemoeheid ontstaan.
Er zijn ook periodieke observatieschalen, die een keer per week moet worden ingevuld.
o Een voordeel is dat deze in een routine kunnen worden opgenomen en dus
minder snel vergeten.
o Een nadeel is dat ze geen informatie geven over de aanleidingen etc.
Het is het beste om een combinatie van incident-based en period-based te gebruiken.
Prevalentie van agressie
Er worden ongeveer 10 incidenten per patiënt per jaar gevonden. Restricties die bedoeld zijn
om de veiligheid te verhogen, ontlokken vaak agressief gedrag. Voor behandelevaluaties is
het belangrijk om ook mildere vormen van agressie structureel te registreren.
, Preventie van agressie
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen hangen significant samen met een
vergrote kans om gewelddadig gedrag te vertonen.
Er wordt meestal medicatie voorgeschreven, zoals psychoactieve middelen, zoals
neuroleptica, lithium, antidepressiva, sedatieve, anxiolytica, anticonsulva en
bètablokkers.
o Het kan leiden tot een reductie van hallucinaties en neemt de kans op agressie
af.
Normaliseren van cognities onder invloed van medicatie zal ook eventuele
communicatieproblemen met de patiënt en de noodzaak van restrictieve maatregelen
laten verminderen
Echter helpt medicatie niet bij elke patiënt. Patiënten met (cluster B-)
persoonlijkheidsstoornissen, impulscontrolestoornissen en organische stoornissen
hebben geen eenduidige farmacologische strategie die leidt tot verbetering.
Sederende medicatie helpt vaak wel maar heeft nadelige gevolgen voor de patiënt,
zoals afhankelijkheid en andere bijwerkingen.
Een tekort aan bepaalde omega 3-vetzuren kan samengaan met meer impulsiviteit en
agressiviteit.
Situationele factoren kunnen agressie bij forensische patiënten versterken, vooral door een
gebrek aan rust en privacy, wat kan leiden tot overprikkeling. Omgevingsstress kan worden
verminderd door afdelingen met voldoende ruimte in te richten. Soms is separatie
noodzakelijk om veiligheid te waarborgen, maar dit beperkt de vrijheid verder en kan een
vicieuze cirkel veroorzaken.
Een alternatieve aanpak is dagelijkse screening op risicogedrag door het personeel om
vroegtijdig irritatie en verbale agressie te signaleren en mogelijk dwangmaatregelen te
voorkomen. Over stimulatie door veeleisende therapieën en Onderstimulatie kunnen beide tot
frustratie en agressie leiden.
Om communicatiestress te verminderen, kan het personeel investeren in duidelijke en
consistente informatieverstrekking over behandeldoelen. Een persoonlijke begeleider en extra
personeel kunnen snellere hulp bieden. Zowel behandelaars als patiënten kunnen baat
hebben bij het leren herkennen van waarschuwingssignalen van agressie, zoals met de Early
Recognition Method.
(Neuro)biologie van agressief gedrag (Neuro)biologie van agressief gedrag
De amygdala is betrokken bij emotionele Serotonine is een neurotransmitter die een
processen, waaronder het herkennen van remmend effect heeft op agressie. Er is een
emoties bij anderen. relatie tussen een verlaagd
Er is bewijs dat er een verminderd volume serotonineniveau en een vergrote kans op
is bij individuen met agressief gedrag en agressie.
dat hij overactief is bij het waarnemen van Het is echter complex en wordt beïnvloed
‘bedreigende gezichtsuitdrukkingen’. Over door het type, soort agressie en de plek in
het algemeen is de amygdala activiteit het brein waar serotonine effect heeft.
vooral instabiel en minder goed Er zijn aanwijzingen gevonden dat
gereguleerd. serotonine effect heeft op de connectie
De OFC (betrokken bij emotieregulatie en tussen de frontale hersengebieden en de
motiverende aspecten van planning en bij amygdala.
beloning en straf) en de ACC (geassocieerd Het dopaminesysteem is betrokken bij
met het oplossen van conflicten en beheersing van motoriek, beloning en
emotieregulatie tijdens stress en geheugen. Er is bewijs van een rol in
zelfbewustzijn) zijn ook belangrijk. Een agressief gedrag.
zwakke verbindingen tussen deze frontale Het COMT-gen is betrokken bij de afbraak
hersengebieden en de amygdala hangt van dopamine in de hersenen en bij
samen met agressief gedrag. agressief gedrag. Dragers met veel
,(Neuro)biologie van agressief gedrag (Neuro)biologie van agressief gedrag
Cortisol wordt aangemaakt in situaties Psychofysiologisch onderzoek verwijst naar
waarin spanning en stress een rol spelen. het meten van lichamelijke activiteit door
Agressief gedrag lijkt negatief samen te middel van sensoren en elektroden.
hangen met cortisol, ofwel hoe ernstiger Een lage hartslag in rust is een correlaat van
het agressieve gedrag, hoe lager de antisociaal gedrag. Er is geen verschil in rust
cortisol concentratie. tussen reactieve en proactieve agressie.
Er is ook bewijs voor juist een hogere Kinderen en jongeren met agressief hebben
cortisolconcentratie. Het lijkt vooral juist een verhoogde hartslag in reactie op
ontregeld te zijn bij individuen met stressvolle gebeurtenissen.
agressief gedrag. Huidgeleiding is de mate van zweetproductie
Hoger testosterongehalte lijkt samen te en reflecteert sympathische activiteit.
hangen met agressief gedrag, alleen bij Antisociaal gedrag hangt samen met een
volwassen en hangt eigenlijk meer samen verlaagde huidgeleiding. Impulsief agressief
met sociale dominantie. gedrag met een verhoogde huidgeleiding en
Een hoog testosterongehalte maakt een proactieve agressie als psychopathie met een
individu gevoeliger voor beloningen en verlaagde huidgeleiding in reactie op stress.
een lage cortisolconcentratie zorgt voor
minder angstgevoeligheid.
Early recognition model (ERM)
Het doel van het toepassen van signaleringsplannen is dat de patiënt leert zijn gedrag te
reguleren.
Risico is de ‘probability of a bad consequence’. Er kan gedacht worden aan agressie,
maar in bredere zin ook aan ontregeld gedrag/ decompensatie en psychotische
decompensatie.
ERM is een interactieve riskmanagementmethode tussen sociotherapeuten en patiënten. De
centrale visie achter ERM is dat ontwrichtend gedrag, waaronder agressie, zich gradueel
ontwikkelt en dat vooral in de eerste fase van gedragsontsporing er mogelijkheden zijn voor
stabiliserende interventies. Door ERM wil je de patiënt leren zijn tussenliggende factoren te
herkennen met behulp van een signaleringsplan. De forensic early signs of aggression
inventory is hiervoor ontwikkeld.
Signature risk signs zijn signalen die erg patiëntgebonden zijn en bij herhaalde
spanningsopbouw vaak ‘repeterend’ optreden. Het is belangrijk om persoonsgebonden
signaleringsplannen te beschrijven. Door het werken met ERM krijgt de patiënt inzicht in zijn
gedrag, ook en vooral op momenten van oplopende stress en leert hij zijn gedrag beter te
reguleren.
, De methode richt zich op zogenaamde ‘signature risk signs’ of gepersonaliseerde
risicosignalen: specifieke signalen die gebonden zijn aan de patiënt en vaak herhaaldelijk
optreden bij toenemende stress. Deze signalen worden in een signaleringsplan vastgelegd en
beschreven, idealiter in de woorden van de patiënt zelf. Het doel is dat patiënten door het
werken met ERM inzicht krijgen in hun gedrag en leren dit beter te reguleren in stressvolle
situaties.
Het signaleringsplan is opgebouwd uit vijf signaleringskaarten, waarop elk signaal op drie
niveaus van ontregeling beschreven staat, van stabiel naar ontregeld gedrag. Dit helpt om
veranderingen in denken, voelen en gedrag in een vroeg stadium op te merken. Door dit
onderscheid kan er vroegtijdig worden ingegrepen, wat de kans op een volledige crisis kan
verkleinen. Het plan is dus gericht op het middengebied tussen stabiel functioneren en
volledige ontsporing, waar gedrag al uit balans is, maar nog niet volledig ontregeld.
Het ERM-protocol kent vier fasen:
1. Introductiefase – De patiënt wordt geïntroduceerd in de methode en krijgt een
beoordeling om een passend signaleringsplan te ontwikkelen.
2. Inventarisatiefase – Vroege waarschuwingssignalen worden geïdentificeerd en
beschreven.
3. Monitoringfase – Signalen worden gemonitord, en mogelijke gedragsveranderingen
worden bijgehouden.
4. Actiefase – Acties worden opgesteld om stabilisatie te bevorderen en crises te
voorkomen.
Bij het opstellen van een signaleringsplan kan weerstand optreden, vooral bij forensisch
psychiatrische patiënten. Soms is er sprake van schaamte of onbegrip, waardoor de patiënt
niet wil of kan meewerken. Externe motivatie, zoals de verplichting om mee te doen, kan dan
helpen. Dit maakt van ERM een dialoogmodel waarbij de hulpverlener een neutrale houding
aanneemt en de patiënt aanmoedigt om open over zijn of haar ervaringen te praten zonder
oordeel. Zo kan er een samenwerkingsrelatie groeien, wat uiteindelijk helpt de patiënt
zelfstandig te leren omgaan met het signaleringsplan.
Onderzoek heeft aangetoond dat ERM goed toepasbaar is voor sociotherapeuten en dat het
gebruik van ERM bijdraagt aan een afname van het aantal isolaties en de ernst van agressief
gedrag. Vroege waarschuwingssignalen komen vaak voor in categorieën zoals woede, sociale
isolatie, verminderd sociaal contact en veranderde dagactiviteiten. Bij ernstige psychopaten
