H. 1 Over klinische psychologie en “abnormaal”gedrag
1.1 Inleiding
Onderscheid in disciplines volgens Duijker:
Toepassingsgerichte disciplines Basisdisciplines
Klinische en gezondheidspsychologie Functieleer
Arbeids- en organisatiepsychologie Ontwikkelingspsychologie
Onderwijspsychologie Sociale psychologie (of gedragsleer)
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
1.2 Het terrein van de klinische psychologie
Er zijn meerder definities, een ervan spreekt me het meest aan:
“Klinische psychologie valt samen te vatten als de psychologie die zich bezighoudt met gedrag dat
door wie dan ook als ongewenst wordt beschouwd en met de mogelijkheden in dat gedrag of in
de wenselijkheid ervan, verandering te brengen”.
De kern v/d klinische psychologie is psychische stoornissen. Ipv ‘clinical psychology’ wordt ook wel
gesproken van ‘abnormal psychology’; deze term maakt het duidelijk dat het vakgebied zich
vooral bezighoudt met gedrag dat afwijkt v/e bepaalde norm. Het gaat met name om afwijkingen
die lastig zijn voor de persoon zelf of zijn omgeving.
Met afwijkingen in gunstige zin houden klinisch psychologen zich doorgaans niet bezig.
Persoonlijkheids-psychologen bestuderen de verschillen tussen mensen op het gebied van
capaciteiten en eigenschappen in het algemeen.
1. Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het
menselijk functioneren. Op de eerste plaats kan het gaan om aspecten van de individuele
persoon. Er kan daarbij sprake zijn van afwijkend gedrag, van afwijkende gedachten en van
afwijkende belevingen.
2. In de 2de plaats kunnen mensen ook afwijken van de norm in de relaties met andere
mensen, wat weer gevolg kan hebben voor het gedrag, de gedachten en belevingen
binnen het individu.
Essentieel is dat ‘abnormale’ gedragingen, gedachten en gevoelens alleen kunnen worden
verklaard tegen de achter-grond van normale processen. Hierbij spelen de basisdisciplines v/d
psychologie een belangrijke rol: kennis v/d ‘normale’ psychologische functies (zoals waarnemen,
denken en geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van de sociale psycho-logie en de
persoonlijkheidspsychologie is nodig om afwijkingen v/d norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
Vaak is het onderscheid tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ gedrag niet zo duidelijk. Want wanneer is
gedrag te beschouw-en als pathologisch, en in welke gevallen kan het worden opgevat als een
variatie op ‘normaal’ gedrag?
Box 1.1 De Klinische psycholoog versus de Psychiater
Onderscheid gezondheidspsycholoog en klinisch psycholoog: de 1e is een generalist en de
laatste een specialist.
Gezondheidspsycholoog kan zijn kwalificatie behalen i/e 2-jarig postdoctoraal traject. De
postdoctorale opleiding v/d klinisch psycholoog duurt daarna nog eens 2 jaar.
Klinisch psychologische opleiding legt accent meer op empirsich onderzoek.
Psychiaters, door hun medische opleiding, hebben meer verstand van biologische aspecten van
mentale stoornissen. Zij mogen daardoor ook psychofarmaca voorschrijven.
1.3 Aspecten van “abnormaal”gedrag
1
,Rosenhan & Seligman (1989) onderscheiden 7 factoren die bepalen of gedrag als “abnormaal”of
pathologisch wordt beschouwd. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn en hoe duidelijker zij op
de voorgrond treden, hoe eensgezin-der mensen zullen zijn in hun beoordeling van dat gedrag in
termen van normaal of abnormaal. Wil men van abnormaliteit spreken dan moet er zich tenminse
een van die aspecten zich voordoen.
1. Persoonlijk lijden: de persoon lijdt onder zijn problemen. Persoonlijk lijden is echter geen
voldoende voorwaarde om van pathologie te kunnen spreken. Andersom hoeft een psychische
stoornis niet noodzakerlijkerwijs met persoonlijk lijden gepaard te gaan.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag; de mate waarin het gedrag het dagelijks functioneren en
het welbevinden v/h individu ondermijnt; het gaat dan vooral om de vraag of de persoon in
staat is beroepsmatig te functioneren en bevredigende relaties met anderen te onderhouden.
Gedragingen kunnen ook disfunctioneel zijn omdat zij het welbevinden en het functioneren van
anderen verstoren. Niet elk gedrag dat het funtionren van anderen ontregelt, is echter een
symptoom v/e psychische stoornis; gedrag kan ook ‘gewoon’ normoverschrijdend zijn.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag: als mensen i/h gedrag v/e ander geen logica of zin kunnen
ontdekken zijn zij geneigd die ander als ‘abnormaal’ te bestempelen.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies: Mensen hebben de behoefte hun omgeving en hun
eigen leven zoveel mogelijk te beheersen. Een dergelijk gevoel van beheersing kan alleen
ontstaan als het gedrag van anderen enigszins voorspelbaar is. In een onvoorspelbare
omgeving zullen velen zich kwetsbaar en bedreigd voelen. Rosenhan en Seligman
onderscheiden 2 typen situaties waarin gedrag dikwijls als controleverlies of verlies aan
zelfbeheersing (en daardoor abnormaal) zal worden geïnterpreteerd:
1. situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag v/e persoon sturen, plotseling niet meer
werkzaam zijn. Het gedrag is ontremd.
2. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van gedrag dat hij waarneemt,
niet kent en op dat moment ook niet kan achterhalen.
Ook hier geldt dat onvoorspelbaarheid en controleverlies op zich geen voldoende redenen zijn
om een psychische stoornis te veronderstellen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag: bij de beoordeling v/hhandelen van anderen kiezen
mensen vaak hun eigen (potentiële) gedrag als maatstaf. Gedrag dat sterk afwijkt v/d wijze
waarop zij zich zelf gedragen, zullen eerder als abnormaal of op zijn minst ongebruikelijk
gevonden worden. Als dat gedrag opvallend is, is het oordeel ‘abnormaal’ nog waarschijnlijker.
Of gedrag opvalt, is in belangrijke mate afhankelijk van hoe vaak dat gedrag voorkomt (of ver-
ondersteld wordt voor te komen). Alleen als mensen opvallend of non-conformistisch gedrag
ook sociaal onwen-selijk achten, zijn zij geneigd dat gedrag pathologisch te vinden. Opvallend
gedrag dat wenselijk wordt geacht en alleen in statischtische zin afwijkt, zal niet snel als
pathologisch worden beoordeeld.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt; Als iemand gedrag vertoont
waarmee de ongeschreven regels i/e bepaalde cultuur worden overschreden, kan dat bij
anderen een gevoel van onbehagen (overserver discomfort) teweegbrengen. Dit
onbehaaglijke gevoel leidt er weer toe dat die anderen geneigd zijn dat gedrag ‘abnormaal’
te vinden. Het gaat hier niet om regels die mensen in hun jeugd expliciet leren, maar om
impliciete sociale verwachtingen. Van deze impliciete regels – door Scheff restregels genoemd –
wordt men zich vaak pas bewust als iemand ze overschrijdt.
7. Het overtreden van morele normen; Mensen vellen ook een moreel oordeel over gedrag. Dat
doen zij o.b.v. hun opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten gedragen. Vaak gaat
dat over een oordeel in termen van goed en kwaad, waarbij ‘slechte’ gedragingen
‘abnormaal’ worden gevonden. Naarmate gedrag v/e ander minder over-eenkomt met de
eigen ideeën over optimaal functioneren, neemt de kans toe dat zij het desbetreffende gedrag
‘abnormaal’ vinden.
Een aantal van deze aspecten is ook terug te vinden in de DSM-IV zie tabel 1.2 blz. 29. Mentale
stoornissen worden gedefinieerd door clusters van disfunctionele gedragingen, die samengaan met
persoonlijk lijden, of met een verslech-tering van het functioneren, bijvoorbeeld in het werk of in
persoonlijke relaties. In DSM-IV-TR wordt nadrukkelijk gesteld dat het systeem geen mensen
classificeert, maar stoornissen die mensen hebben.
2
,Box 1.2 culturele verschillen en de beoordeling van “abnormaal”gedrag:Als een hulpverlener
onvoldoende bekend is met de religieuze of etnische achtergrond van cliënten, kan dat tot onjuiste
diagnosen leiden. Verkeerde inschattingen van ‘normaliteit’ vergroten het risico op een foutieve
diagnoseDe Jong (1996) beschrijft een aantal voetangels en klemmen die de diagnostiek van
psychische problemen bij migranten en vluchtelingen bemoeilijken en tot 2 typen fouten kunnen
leiden: fout-positieve diagnosen en fout-negatieve diagnosen.
Bij een fout-positieve diagnose worden gedragingen en belevingen van een cliënt ten onrechte
opgevat als een symptoom van (een bepaalde vorm van) psychopathologie. Volgens hem
verklaart dit type fout voor een belangrijk deel de hoge prevalentiecijfers voor schizofrenie bij
Afrikaans-Amerikanen in Nederland en GB.
Fout-pos. diagnosen kunnen ontstaan door tal van andere culturele verschillen, zoals verschillen in
het tonen van initiatief, in lichaamstaal en in de uiting van emoties. Volgens De Jong zijn
hulpverleners zich dikwijls te weinig bewust van de mate waarin zij zelf cultureel geconditioneerd
zijn.
Fout-positieve diagnostiek vormt echter niet de enige verklaring voor de gevonden hogere
prevalentie van psychosen bij bepaalde groepen allochtonen; in de literatuur worden diverse
andere verklaringen geopperd. Ervaringen van discriminatie zouden de ontwikkeling van
psychotische symptomen kunnen bevorderen. Het idee gediscrimineerd te worden zou tot een
paranoïde attributiestijl kunnen leiden. Ook de langdurige en stressvolle ervaring een buiten-
staander te zijn, waarbij een individu zich i/e ondergeschikte positie bevindt tov een dominante
groep, wordt in verband gebracht met een verhoogde kans op schizofrenie bij migranten.
Fout-positieve diagnosen kunnen ontstaan door tal van culturele verschillen. Gedrag dat i/e
bepaalde (sub)cultuur van allochtonen normaal is, kan naar westerse maatstaven ‘pathologisch’
zijn.
Het is ook mogelijk dat een onjuiste inschatting van normaliteit resulteert in een fout-negatieve
diagnose bij allochtonen; de hulpverlener interpreteert symptomen van psychopathologie als een
niet-pathologische cultuur-gebonden reactie.
Bij de beoordeling van mogelijk pathologische gedragingen en belevingen van allochtone cliënten
dient rekening gehouden te worden met de (sub)culturele context waar de cliënt deel van
uitmaakt.
Om de aandacht van clinici voor culturele verschillen te bevorderen en het risico op fouten bij
transculturele diagnostiek te verkleinen, wordenin DSM-IV-TR bij de diverse stoornissen cultrele en
etnische variaties i/h klinisch beeld beschre-ven. Daarnaat bevat de DSM een bijlage met een korte
toelichting van cultuurgebonden syndromen die slechts in 1 of enkele samenlevingen worden
beschreven. Bijv. ‘susto’ (verlies v/d ziel). De oorzaak van dit syndroom wordt toegeschreven a/e
beangstigende gebeurtenis, waardoor de ziel het lichaam verlaten zou hebben, met als gevolg dat
de betrokkene zich ongelukkig en ziek voelt. Bepaalde rituelen kunnen het lichamelijke en
geestelijke evenwicht weer her-stellen.
Outline for Cultural Formulation: een checklist dat een stramien verschaft voor het beschrijven v/e
individu in zijn culturele omgeving.
Geen enkele definitie kan het begrip ‘mentale stoornis’ goed afbakenen.
1.4 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Er zijn verschillende modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen ‘normaal’
en ‘abnormaal’ gedrag: het statisch model (heeft vooral betrekking op de afgrenzingskwestie), het
medisch of ziektemodel en het leer- of onderwijsmodel. Geen enkel model is in alle opzichten
bevredigend.
1.4.1 Het statistisch model
Uitgangspunt van dit model is dat menselijk eigenschapen min of meer normaal verdeeld zijn. Van
abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem lage of extreem hoge scores op schalen waarmee
deze eigenschappen berouwbaar en valide worden gemeten. Zie fig. 1.1 blz. 33. Binnen dit model
heeft ‘abnormaal’ uitsluitend een statistische betekenis.
3
,Problemen bij dit model:
1. Waar ligt precies de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’? Het antwoord hierop dmv dit
model is arbitrair. Het statistisch model is gebaseerd op een dimensionale benadering van
psychopathologie. De meeste huidige psychologische tests sluiten hierbij aan.
2. Volgens Oltmanns & Emery (1994) specificeert het model niet hoe ongewoon gedrag moet
zijn om het abnormaal te kunnen noemen: sommige vormen van psychopathologie zijn zeer
uitzonderlijk. De ene stoornis komt minder voor dan de andere, of anders gezegd, de ene
stoornis is in statistisch opzicht blijkbaar abnormaler dan andere.
3. Het maakt geen onderscheid tussen statistische afwijkingen die gepaard gaan met
individueel lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt. Vele, statistisch uitzonderlijke,
gedragingen of eigenschappen zijn helemaal niet pathologisch. Een extreme score ‘an sich’
hoeft niet pijnlijk voor het individu zelf te zijn.
Het statistisch model biedt aanknopingspunten voor het antwoord op de vraag naar de grens
tussen normaal en abnormaal, indien er sprake is van een normaalverdeling van de betreffende
eigenschap en voorzover de aanwezigheid van die eigenschap pijnlijk is voor het individu en
(mogelijk daardoor) ook nadelige gevolgen heeft voor het persoonlijke functioneren. Bezwaarlijk is
dus dat de grens tussen normaal en abnormaal arbitrair is en dat het model niet specificeert hoe
ongewoon het gedrag moet zijn. Bovendien kunnen o.b.v. dit model extreme scores ten onrechte
als pathologisch worden aangeduid.
1.4.2 Het medisch- of ziekte model
Veel klinisch psychologen en psychiaters nemen aan dat de oorzaken van psychische stoornissen
moeten worden gezocht in onderliggende mechanismen. Die mechanismen kunnen somatogeen
of psychogeen zijn. Met somatogeen wordt bedoeld dat een lichamelijke aandoening aan de
psychische stoornis ten grondslag ligt. Psychogeen houdt in dat aan een stoornis een psychologisch
mechanisme ten grondslag ligt. Een voorbeeld van het laatste is ‘dementia paralytica’ (algemene
verlamming), wat geen aanwijsbare lichamelijke oorzaken heeft.
Volgens de aanhangers van het medisch model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door de onderliggende mechanismen te
bestrijden. Voor zover er inder-daad dergelijke mechanismen aantoonbaar zijn, is het medisch
model goed verdedigbaar. Dat geldt bijv voor psychosendie otstaan door neurologische defecten
of voor dementie v/h alzheimertype.
Authier heeft het model in kaart gebracht - zie fig. 1.3 blz. 36. In dit schema worden 2 partijen
onderscheiden: therapeut en patiënt. Het uitgangspunt is dat de therapeut de deskundige is, terwijl
de patiënt als ziek wordt beschouwd. De therapeut spoort de oorzaak v/d ziekte op en stelt de
diagnose. De patiënt is daarbij alleen nodig om informatie over zijn klachten te geven. De
therapeut stelt een therapieplan op. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de keuze v/d
behandeling ligt bij de therapeut. De behandeling heet therapie.
De kritiek van Authier en Van der Molen is dat er aan het gebruik van het medisch model bezwaren
van semantische aard kleven. Therapie komt v/h Griekse woord ‘therapeuein’ wat ‘verzorgen’
betekent en psychotherapie betekent dus ‘zielzorg’. De meer gangbare betekenis v/h woord
‘therapie’ is hedendaags ‘genezen’.
• Het 1ste semantische bezwaar is nu dat er bij vele psychische stoornissen nog niet een
eenduidig onderliggend mechanisme is aangetoond, zodat het twijfelachtig is of er wel
sprake is van een “ziekte”. Is de term ‘genezing’ daarom wel op zijn plaats? Szasz noemde in
dit verband de volgende tegenstrijdigheid. Voor het bepalen v/d aanwezigheid van
psychische stoornissen worden veelal psychosociale en ethische normen gebruikt, terwijl
voor de behandelijk medische termen worden gehandteerd. Volgens Szasz gaat het bij de
meeste stoornissen om afwijkingen van deze psychosociale of ethische normen en niet om
medische afwijkingen. Zijn voorstel was om het begrip “mental illness”in deze gevallen te
vervangen door “problems in living”. Szasz omschrijft het criterium voor de bepaling van de
grens tussen geestelijke gezondheid en geestesziekte dus in termen van aantoonbare
neurologische, fysiologische of biochemische afwijkingen.
• Het 2de punt van kritiek op het model is dat het gebruik van begrippen als “ziekte en
therapie” stigmatisering in de hand werkt. Goffman en Scheff beschreven dit als de labeling-
4
, theorie. Beide beschrijven de bestempeling als psychiatrisch patiënt als een self—fulfilling
prophecy. Vermaard is in dit verband het artikel van Rosenhan (1973) met de title ‘On being
sane in insane places’; een aantal ‘gezonde’ mensen lieten zich opnemen in verschillende
psychiatrische inrichtingen.
Al met al biedt het medisch model wel aanknopingspunten voor het antwoord op de vraag waar
de grens ligt tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’, maar alleen voor zover aan psychische stoornissen
duidelijk somatische oorzaken ten grond-slag liggen. Bij een aantal stoornissen zijn dergelijke
onderliggende mechanismen echter niet duidelijk aantoonbaar. Bij andere stoornissen is eerder
sprake van afwijkingen van psychosociale of ethische normen dan van medische afwijk-ingen.
Bovendien leidt het medisch model soms (onbedoeld) tot stigmatisering v/d betrokkene, een
proces dat moeilijk terug te draaien valt.
Box 1.3 Stigmatisering van mensen met een psychische aandoening
Behalve de symptomen van hun aandoening kunnen ook de reacties van anderen op hun stoornis
hen parten spelen. Het psychiatrisch stigma wordt dan ook wel aangeduid als ‘de tweede
aandoening’ of ‘de stille ziekte’. Oudere theo-rieën over de stigmatisering van psychiatrische
patiënten – zoals de labeling- of etiketteertheorie – veronderstelden dat de kwalificatie
‘geestesziek’ op zichzelf een oorzakelijke rol speelt i/d ontwikkeling van psychische stoornissen. Door
het etiket of stempel ‘psychisch ziek’ zou betrokkene door de maatschappij als zodanig worden
behandeld, steeds meer i/d rol van psychiatrische patiënt terechtkomen en zich in
overeenstemming met dat etiket gaan ge-dragen.
Critici van deze theorie meenden o.m. dat niet zozeer het stempel ‘psychisch ziek’, maar het
afwijkende gedrag van mensen met een psychische stoornis tot negatieve reacties leidt.
Volgens meer recente theorieën beïnvloeden ‘etiketten’ vooral het verloop en de prognose van
psychische stoor-nissen; het stempel ‘psychisch ziek’ heeft een negatieve betekenis bij de
algemene bevolking (incl betrokkene zelf) en zou daardoor kunnen leiden tot verergering v/d reeds
aanwezige symptomen van psychopathologie. Het risico op stimagisering blijkt daarbij per stoornis
te verschillen. De ervaren of waargenomen stigmatisering verschilt dan ook per individu en varieert
gedurende het beloop v/e stoornis. Sommigen zijn zich er echter niet (op elk moment) van bewust
dat ze a/e psychische stoornis lijden.
Op grond waarvan bestempelen mensen een individu als psychiatrische patiënt? Corrigan en
Kleinlein noemen 4 signalen waar leken hun oordeel op baseren:
1. manifeste psychiatrische symptomen
2. sociale-vaardigheidstekorten
3. fysieke verschijning
4. psychiatrische diagnosen
Onderscheid publiek stigma en zelfstigma:
Publiek stigma verwijst naar de (negatieve) reacties v/d algemene bevolking op een
gestigmatiseerde groep.
Van zelfstigma wordt gesproken als leden v/e gestigmatiseerde groep het publieke stigma
internaliseren.
In sociaal-cognitieve theorieën worden 3 aspecten van publiek stigma (en van zelfstigma)
onderscheiden:
1. Stereotypen: cognitieve kennisstructuren, cultureel bepaalde negatieve opvattingen over
een groep die bekend zijn bij de meeste mensen i/e samenleving.
2. Vooroordeel: is een cognitieve en emotionele reactie op een sterotype. Kenmerkenid is dat
ingestemd wordt met de juistheid van (meestal) negatieve stereotypen.
3. Discriminatie is een gedragsmatige reactie op een vooroordeel.
(zie tabel 1.3, blz 45)
Publiek stigma leidt niet altijd tot zelfstigma. Mensen met een psychische stoornis die zich bewust zijn
v/d negatieve stereotypen die over hen i/d samenleving bestaan, reageren daar heel divers op.
Voorbeelden van gedrag bij zelfstigmatisering: vermijden van sociale contacten uit angst
5
1.1 Inleiding
Onderscheid in disciplines volgens Duijker:
Toepassingsgerichte disciplines Basisdisciplines
Klinische en gezondheidspsychologie Functieleer
Arbeids- en organisatiepsychologie Ontwikkelingspsychologie
Onderwijspsychologie Sociale psychologie (of gedragsleer)
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
1.2 Het terrein van de klinische psychologie
Er zijn meerder definities, een ervan spreekt me het meest aan:
“Klinische psychologie valt samen te vatten als de psychologie die zich bezighoudt met gedrag dat
door wie dan ook als ongewenst wordt beschouwd en met de mogelijkheden in dat gedrag of in
de wenselijkheid ervan, verandering te brengen”.
De kern v/d klinische psychologie is psychische stoornissen. Ipv ‘clinical psychology’ wordt ook wel
gesproken van ‘abnormal psychology’; deze term maakt het duidelijk dat het vakgebied zich
vooral bezighoudt met gedrag dat afwijkt v/e bepaalde norm. Het gaat met name om afwijkingen
die lastig zijn voor de persoon zelf of zijn omgeving.
Met afwijkingen in gunstige zin houden klinisch psychologen zich doorgaans niet bezig.
Persoonlijkheids-psychologen bestuderen de verschillen tussen mensen op het gebied van
capaciteiten en eigenschappen in het algemeen.
1. Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het
menselijk functioneren. Op de eerste plaats kan het gaan om aspecten van de individuele
persoon. Er kan daarbij sprake zijn van afwijkend gedrag, van afwijkende gedachten en van
afwijkende belevingen.
2. In de 2de plaats kunnen mensen ook afwijken van de norm in de relaties met andere
mensen, wat weer gevolg kan hebben voor het gedrag, de gedachten en belevingen
binnen het individu.
Essentieel is dat ‘abnormale’ gedragingen, gedachten en gevoelens alleen kunnen worden
verklaard tegen de achter-grond van normale processen. Hierbij spelen de basisdisciplines v/d
psychologie een belangrijke rol: kennis v/d ‘normale’ psychologische functies (zoals waarnemen,
denken en geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van de sociale psycho-logie en de
persoonlijkheidspsychologie is nodig om afwijkingen v/d norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
Vaak is het onderscheid tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ gedrag niet zo duidelijk. Want wanneer is
gedrag te beschouw-en als pathologisch, en in welke gevallen kan het worden opgevat als een
variatie op ‘normaal’ gedrag?
Box 1.1 De Klinische psycholoog versus de Psychiater
Onderscheid gezondheidspsycholoog en klinisch psycholoog: de 1e is een generalist en de
laatste een specialist.
Gezondheidspsycholoog kan zijn kwalificatie behalen i/e 2-jarig postdoctoraal traject. De
postdoctorale opleiding v/d klinisch psycholoog duurt daarna nog eens 2 jaar.
Klinisch psychologische opleiding legt accent meer op empirsich onderzoek.
Psychiaters, door hun medische opleiding, hebben meer verstand van biologische aspecten van
mentale stoornissen. Zij mogen daardoor ook psychofarmaca voorschrijven.
1.3 Aspecten van “abnormaal”gedrag
1
,Rosenhan & Seligman (1989) onderscheiden 7 factoren die bepalen of gedrag als “abnormaal”of
pathologisch wordt beschouwd. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn en hoe duidelijker zij op
de voorgrond treden, hoe eensgezin-der mensen zullen zijn in hun beoordeling van dat gedrag in
termen van normaal of abnormaal. Wil men van abnormaliteit spreken dan moet er zich tenminse
een van die aspecten zich voordoen.
1. Persoonlijk lijden: de persoon lijdt onder zijn problemen. Persoonlijk lijden is echter geen
voldoende voorwaarde om van pathologie te kunnen spreken. Andersom hoeft een psychische
stoornis niet noodzakerlijkerwijs met persoonlijk lijden gepaard te gaan.
2. De (dis)functionaliteit van het gedrag; de mate waarin het gedrag het dagelijks functioneren en
het welbevinden v/h individu ondermijnt; het gaat dan vooral om de vraag of de persoon in
staat is beroepsmatig te functioneren en bevredigende relaties met anderen te onderhouden.
Gedragingen kunnen ook disfunctioneel zijn omdat zij het welbevinden en het functioneren van
anderen verstoren. Niet elk gedrag dat het funtionren van anderen ontregelt, is echter een
symptoom v/e psychische stoornis; gedrag kan ook ‘gewoon’ normoverschrijdend zijn.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag: als mensen i/h gedrag v/e ander geen logica of zin kunnen
ontdekken zijn zij geneigd die ander als ‘abnormaal’ te bestempelen.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies: Mensen hebben de behoefte hun omgeving en hun
eigen leven zoveel mogelijk te beheersen. Een dergelijk gevoel van beheersing kan alleen
ontstaan als het gedrag van anderen enigszins voorspelbaar is. In een onvoorspelbare
omgeving zullen velen zich kwetsbaar en bedreigd voelen. Rosenhan en Seligman
onderscheiden 2 typen situaties waarin gedrag dikwijls als controleverlies of verlies aan
zelfbeheersing (en daardoor abnormaal) zal worden geïnterpreteerd:
1. situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag v/e persoon sturen, plotseling niet meer
werkzaam zijn. Het gedrag is ontremd.
2. Situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van gedrag dat hij waarneemt,
niet kent en op dat moment ook niet kan achterhalen.
Ook hier geldt dat onvoorspelbaarheid en controleverlies op zich geen voldoende redenen zijn
om een psychische stoornis te veronderstellen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag: bij de beoordeling v/hhandelen van anderen kiezen
mensen vaak hun eigen (potentiële) gedrag als maatstaf. Gedrag dat sterk afwijkt v/d wijze
waarop zij zich zelf gedragen, zullen eerder als abnormaal of op zijn minst ongebruikelijk
gevonden worden. Als dat gedrag opvallend is, is het oordeel ‘abnormaal’ nog waarschijnlijker.
Of gedrag opvalt, is in belangrijke mate afhankelijk van hoe vaak dat gedrag voorkomt (of ver-
ondersteld wordt voor te komen). Alleen als mensen opvallend of non-conformistisch gedrag
ook sociaal onwen-selijk achten, zijn zij geneigd dat gedrag pathologisch te vinden. Opvallend
gedrag dat wenselijk wordt geacht en alleen in statischtische zin afwijkt, zal niet snel als
pathologisch worden beoordeeld.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt; Als iemand gedrag vertoont
waarmee de ongeschreven regels i/e bepaalde cultuur worden overschreden, kan dat bij
anderen een gevoel van onbehagen (overserver discomfort) teweegbrengen. Dit
onbehaaglijke gevoel leidt er weer toe dat die anderen geneigd zijn dat gedrag ‘abnormaal’
te vinden. Het gaat hier niet om regels die mensen in hun jeugd expliciet leren, maar om
impliciete sociale verwachtingen. Van deze impliciete regels – door Scheff restregels genoemd –
wordt men zich vaak pas bewust als iemand ze overschrijdt.
7. Het overtreden van morele normen; Mensen vellen ook een moreel oordeel over gedrag. Dat
doen zij o.b.v. hun opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten gedragen. Vaak gaat
dat over een oordeel in termen van goed en kwaad, waarbij ‘slechte’ gedragingen
‘abnormaal’ worden gevonden. Naarmate gedrag v/e ander minder over-eenkomt met de
eigen ideeën over optimaal functioneren, neemt de kans toe dat zij het desbetreffende gedrag
‘abnormaal’ vinden.
Een aantal van deze aspecten is ook terug te vinden in de DSM-IV zie tabel 1.2 blz. 29. Mentale
stoornissen worden gedefinieerd door clusters van disfunctionele gedragingen, die samengaan met
persoonlijk lijden, of met een verslech-tering van het functioneren, bijvoorbeeld in het werk of in
persoonlijke relaties. In DSM-IV-TR wordt nadrukkelijk gesteld dat het systeem geen mensen
classificeert, maar stoornissen die mensen hebben.
2
,Box 1.2 culturele verschillen en de beoordeling van “abnormaal”gedrag:Als een hulpverlener
onvoldoende bekend is met de religieuze of etnische achtergrond van cliënten, kan dat tot onjuiste
diagnosen leiden. Verkeerde inschattingen van ‘normaliteit’ vergroten het risico op een foutieve
diagnoseDe Jong (1996) beschrijft een aantal voetangels en klemmen die de diagnostiek van
psychische problemen bij migranten en vluchtelingen bemoeilijken en tot 2 typen fouten kunnen
leiden: fout-positieve diagnosen en fout-negatieve diagnosen.
Bij een fout-positieve diagnose worden gedragingen en belevingen van een cliënt ten onrechte
opgevat als een symptoom van (een bepaalde vorm van) psychopathologie. Volgens hem
verklaart dit type fout voor een belangrijk deel de hoge prevalentiecijfers voor schizofrenie bij
Afrikaans-Amerikanen in Nederland en GB.
Fout-pos. diagnosen kunnen ontstaan door tal van andere culturele verschillen, zoals verschillen in
het tonen van initiatief, in lichaamstaal en in de uiting van emoties. Volgens De Jong zijn
hulpverleners zich dikwijls te weinig bewust van de mate waarin zij zelf cultureel geconditioneerd
zijn.
Fout-positieve diagnostiek vormt echter niet de enige verklaring voor de gevonden hogere
prevalentie van psychosen bij bepaalde groepen allochtonen; in de literatuur worden diverse
andere verklaringen geopperd. Ervaringen van discriminatie zouden de ontwikkeling van
psychotische symptomen kunnen bevorderen. Het idee gediscrimineerd te worden zou tot een
paranoïde attributiestijl kunnen leiden. Ook de langdurige en stressvolle ervaring een buiten-
staander te zijn, waarbij een individu zich i/e ondergeschikte positie bevindt tov een dominante
groep, wordt in verband gebracht met een verhoogde kans op schizofrenie bij migranten.
Fout-positieve diagnosen kunnen ontstaan door tal van culturele verschillen. Gedrag dat i/e
bepaalde (sub)cultuur van allochtonen normaal is, kan naar westerse maatstaven ‘pathologisch’
zijn.
Het is ook mogelijk dat een onjuiste inschatting van normaliteit resulteert in een fout-negatieve
diagnose bij allochtonen; de hulpverlener interpreteert symptomen van psychopathologie als een
niet-pathologische cultuur-gebonden reactie.
Bij de beoordeling van mogelijk pathologische gedragingen en belevingen van allochtone cliënten
dient rekening gehouden te worden met de (sub)culturele context waar de cliënt deel van
uitmaakt.
Om de aandacht van clinici voor culturele verschillen te bevorderen en het risico op fouten bij
transculturele diagnostiek te verkleinen, wordenin DSM-IV-TR bij de diverse stoornissen cultrele en
etnische variaties i/h klinisch beeld beschre-ven. Daarnaat bevat de DSM een bijlage met een korte
toelichting van cultuurgebonden syndromen die slechts in 1 of enkele samenlevingen worden
beschreven. Bijv. ‘susto’ (verlies v/d ziel). De oorzaak van dit syndroom wordt toegeschreven a/e
beangstigende gebeurtenis, waardoor de ziel het lichaam verlaten zou hebben, met als gevolg dat
de betrokkene zich ongelukkig en ziek voelt. Bepaalde rituelen kunnen het lichamelijke en
geestelijke evenwicht weer her-stellen.
Outline for Cultural Formulation: een checklist dat een stramien verschaft voor het beschrijven v/e
individu in zijn culturele omgeving.
Geen enkele definitie kan het begrip ‘mentale stoornis’ goed afbakenen.
1.4 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Er zijn verschillende modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen ‘normaal’
en ‘abnormaal’ gedrag: het statisch model (heeft vooral betrekking op de afgrenzingskwestie), het
medisch of ziektemodel en het leer- of onderwijsmodel. Geen enkel model is in alle opzichten
bevredigend.
1.4.1 Het statistisch model
Uitgangspunt van dit model is dat menselijk eigenschapen min of meer normaal verdeeld zijn. Van
abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem lage of extreem hoge scores op schalen waarmee
deze eigenschappen berouwbaar en valide worden gemeten. Zie fig. 1.1 blz. 33. Binnen dit model
heeft ‘abnormaal’ uitsluitend een statistische betekenis.
3
,Problemen bij dit model:
1. Waar ligt precies de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’? Het antwoord hierop dmv dit
model is arbitrair. Het statistisch model is gebaseerd op een dimensionale benadering van
psychopathologie. De meeste huidige psychologische tests sluiten hierbij aan.
2. Volgens Oltmanns & Emery (1994) specificeert het model niet hoe ongewoon gedrag moet
zijn om het abnormaal te kunnen noemen: sommige vormen van psychopathologie zijn zeer
uitzonderlijk. De ene stoornis komt minder voor dan de andere, of anders gezegd, de ene
stoornis is in statistisch opzicht blijkbaar abnormaler dan andere.
3. Het maakt geen onderscheid tussen statistische afwijkingen die gepaard gaan met
individueel lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt. Vele, statistisch uitzonderlijke,
gedragingen of eigenschappen zijn helemaal niet pathologisch. Een extreme score ‘an sich’
hoeft niet pijnlijk voor het individu zelf te zijn.
Het statistisch model biedt aanknopingspunten voor het antwoord op de vraag naar de grens
tussen normaal en abnormaal, indien er sprake is van een normaalverdeling van de betreffende
eigenschap en voorzover de aanwezigheid van die eigenschap pijnlijk is voor het individu en
(mogelijk daardoor) ook nadelige gevolgen heeft voor het persoonlijke functioneren. Bezwaarlijk is
dus dat de grens tussen normaal en abnormaal arbitrair is en dat het model niet specificeert hoe
ongewoon het gedrag moet zijn. Bovendien kunnen o.b.v. dit model extreme scores ten onrechte
als pathologisch worden aangeduid.
1.4.2 Het medisch- of ziekte model
Veel klinisch psychologen en psychiaters nemen aan dat de oorzaken van psychische stoornissen
moeten worden gezocht in onderliggende mechanismen. Die mechanismen kunnen somatogeen
of psychogeen zijn. Met somatogeen wordt bedoeld dat een lichamelijke aandoening aan de
psychische stoornis ten grondslag ligt. Psychogeen houdt in dat aan een stoornis een psychologisch
mechanisme ten grondslag ligt. Een voorbeeld van het laatste is ‘dementia paralytica’ (algemene
verlamming), wat geen aanwijsbare lichamelijke oorzaken heeft.
Volgens de aanhangers van het medisch model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekten en dus het beste te verhelpen door de onderliggende mechanismen te
bestrijden. Voor zover er inder-daad dergelijke mechanismen aantoonbaar zijn, is het medisch
model goed verdedigbaar. Dat geldt bijv voor psychosendie otstaan door neurologische defecten
of voor dementie v/h alzheimertype.
Authier heeft het model in kaart gebracht - zie fig. 1.3 blz. 36. In dit schema worden 2 partijen
onderscheiden: therapeut en patiënt. Het uitgangspunt is dat de therapeut de deskundige is, terwijl
de patiënt als ziek wordt beschouwd. De therapeut spoort de oorzaak v/d ziekte op en stelt de
diagnose. De patiënt is daarbij alleen nodig om informatie over zijn klachten te geven. De
therapeut stelt een therapieplan op. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de keuze v/d
behandeling ligt bij de therapeut. De behandeling heet therapie.
De kritiek van Authier en Van der Molen is dat er aan het gebruik van het medisch model bezwaren
van semantische aard kleven. Therapie komt v/h Griekse woord ‘therapeuein’ wat ‘verzorgen’
betekent en psychotherapie betekent dus ‘zielzorg’. De meer gangbare betekenis v/h woord
‘therapie’ is hedendaags ‘genezen’.
• Het 1ste semantische bezwaar is nu dat er bij vele psychische stoornissen nog niet een
eenduidig onderliggend mechanisme is aangetoond, zodat het twijfelachtig is of er wel
sprake is van een “ziekte”. Is de term ‘genezing’ daarom wel op zijn plaats? Szasz noemde in
dit verband de volgende tegenstrijdigheid. Voor het bepalen v/d aanwezigheid van
psychische stoornissen worden veelal psychosociale en ethische normen gebruikt, terwijl
voor de behandelijk medische termen worden gehandteerd. Volgens Szasz gaat het bij de
meeste stoornissen om afwijkingen van deze psychosociale of ethische normen en niet om
medische afwijkingen. Zijn voorstel was om het begrip “mental illness”in deze gevallen te
vervangen door “problems in living”. Szasz omschrijft het criterium voor de bepaling van de
grens tussen geestelijke gezondheid en geestesziekte dus in termen van aantoonbare
neurologische, fysiologische of biochemische afwijkingen.
• Het 2de punt van kritiek op het model is dat het gebruik van begrippen als “ziekte en
therapie” stigmatisering in de hand werkt. Goffman en Scheff beschreven dit als de labeling-
4
, theorie. Beide beschrijven de bestempeling als psychiatrisch patiënt als een self—fulfilling
prophecy. Vermaard is in dit verband het artikel van Rosenhan (1973) met de title ‘On being
sane in insane places’; een aantal ‘gezonde’ mensen lieten zich opnemen in verschillende
psychiatrische inrichtingen.
Al met al biedt het medisch model wel aanknopingspunten voor het antwoord op de vraag waar
de grens ligt tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’, maar alleen voor zover aan psychische stoornissen
duidelijk somatische oorzaken ten grond-slag liggen. Bij een aantal stoornissen zijn dergelijke
onderliggende mechanismen echter niet duidelijk aantoonbaar. Bij andere stoornissen is eerder
sprake van afwijkingen van psychosociale of ethische normen dan van medische afwijk-ingen.
Bovendien leidt het medisch model soms (onbedoeld) tot stigmatisering v/d betrokkene, een
proces dat moeilijk terug te draaien valt.
Box 1.3 Stigmatisering van mensen met een psychische aandoening
Behalve de symptomen van hun aandoening kunnen ook de reacties van anderen op hun stoornis
hen parten spelen. Het psychiatrisch stigma wordt dan ook wel aangeduid als ‘de tweede
aandoening’ of ‘de stille ziekte’. Oudere theo-rieën over de stigmatisering van psychiatrische
patiënten – zoals de labeling- of etiketteertheorie – veronderstelden dat de kwalificatie
‘geestesziek’ op zichzelf een oorzakelijke rol speelt i/d ontwikkeling van psychische stoornissen. Door
het etiket of stempel ‘psychisch ziek’ zou betrokkene door de maatschappij als zodanig worden
behandeld, steeds meer i/d rol van psychiatrische patiënt terechtkomen en zich in
overeenstemming met dat etiket gaan ge-dragen.
Critici van deze theorie meenden o.m. dat niet zozeer het stempel ‘psychisch ziek’, maar het
afwijkende gedrag van mensen met een psychische stoornis tot negatieve reacties leidt.
Volgens meer recente theorieën beïnvloeden ‘etiketten’ vooral het verloop en de prognose van
psychische stoor-nissen; het stempel ‘psychisch ziek’ heeft een negatieve betekenis bij de
algemene bevolking (incl betrokkene zelf) en zou daardoor kunnen leiden tot verergering v/d reeds
aanwezige symptomen van psychopathologie. Het risico op stimagisering blijkt daarbij per stoornis
te verschillen. De ervaren of waargenomen stigmatisering verschilt dan ook per individu en varieert
gedurende het beloop v/e stoornis. Sommigen zijn zich er echter niet (op elk moment) van bewust
dat ze a/e psychische stoornis lijden.
Op grond waarvan bestempelen mensen een individu als psychiatrische patiënt? Corrigan en
Kleinlein noemen 4 signalen waar leken hun oordeel op baseren:
1. manifeste psychiatrische symptomen
2. sociale-vaardigheidstekorten
3. fysieke verschijning
4. psychiatrische diagnosen
Onderscheid publiek stigma en zelfstigma:
Publiek stigma verwijst naar de (negatieve) reacties v/d algemene bevolking op een
gestigmatiseerde groep.
Van zelfstigma wordt gesproken als leden v/e gestigmatiseerde groep het publieke stigma
internaliseren.
In sociaal-cognitieve theorieën worden 3 aspecten van publiek stigma (en van zelfstigma)
onderscheiden:
1. Stereotypen: cognitieve kennisstructuren, cultureel bepaalde negatieve opvattingen over
een groep die bekend zijn bij de meeste mensen i/e samenleving.
2. Vooroordeel: is een cognitieve en emotionele reactie op een sterotype. Kenmerkenid is dat
ingestemd wordt met de juistheid van (meestal) negatieve stereotypen.
3. Discriminatie is een gedragsmatige reactie op een vooroordeel.
(zie tabel 1.3, blz 45)
Publiek stigma leidt niet altijd tot zelfstigma. Mensen met een psychische stoornis die zich bewust zijn
v/d negatieve stereotypen die over hen i/d samenleving bestaan, reageren daar heel divers op.
Voorbeelden van gedrag bij zelfstigmatisering: vermijden van sociale contacten uit angst
5
