HC24 - Responsie HC Puerperium
Voorbereiding
Werk de zelfstudie-opdrachten (“puerperium”) uit (te vinden op Brightspace in de map
van thema 6). Miss kan je hiervoor gebruiken:
• Pathways to Pregnancy and Parturition, Senger, 3e editie, Hoofdstuk 15 “The
Puerperium en Lactation”, pp: 315- 323
• Syllabus “Voortplanting en Obstetrie”, de onderdelen die betrekking hebben op
het Puerperium (afdrijving van de nageboorte, heropstarten van de cyclus), pp:
154-172
Het diepgroene slijm dat bij de hond wordt waargenomen tijdens de partus (geboorte)
en kort daarna, is te wijten aan de aanwezigheid van uteroverdine, een pigment dat
specifiek is voor de placenta van honden, in de placentaire gordel.
• Syllabus “Ziekteleer”, hoofdstuk 10, de onderdelen die betrekking hebben op het
puerperium en de daarin optredende aandoeningen van het vrouwelijke
geslachtsapparaat
Onderstaande opdrachten en cases bereid u zelf voor.
Er wordt nadrukkelijk aangeraden om de aanvullende zelfstudie-opdrachten (bijlage
onderaan dit document) te gebruiken voor het verwerken van de informatie in syllabus
en boeken.
Tijdens het responsie hoorcollege zal vooral aandacht zijn voor onderstaande
opdrachten (dus niet de aanvullende). De mogelijkheid wordt geboden om hier vragen
over te stellen en deze plenair te bespreken.
Zelfstudie opdrachten
Opdracht 1
In de diergeneeskundige praktijk wordt, met name na verloskundige ingrepen, een
injectie gegeven met het hormoon oxytocine.
• Wat zijn de fysiologische rollen van oxytocine tijdens de partus en puerperium?
Het is een hormoon dat wordt geproduceerd in de hypothalamus en uitgescheiden door
de hypofyse.
Rollen van oxytocine tijdens de partus (bevalling):
1. Stimuleert contracties van de baarmoeder (uterus):
, a. Tijdens de partus zorgt oxytocine voor de sterke, ritmische
samentrekkingen van de baarmoederspieren, die nodig zijn om de foetus
door het geboortekanaal te persen.
b. Oxytocine wordt meestal in golven vrijgegeven, wat de contracties
regelmatige intervallen geeft. Dit is essentieel voor een goed verloop van
de bevalling, omdat het helpt om de baarmoedermond (cervix) verder te
openen (cervixdilatatie) en de foetus naar buiten te duwen.
Positieve terugkoppelingsmechanisme: De contracties van de baarmoeder zorgen
ervoor dat er meer oxytocine vrijkomt, wat op zijn beurt de contracties versterkt. Dit is
een positieve terugkoppeling, waardoor de intensiteit en frequentie van de contracties
tijdens de bevalling toenemen totdat de foetus en placenta zijn uitgedreven.
2. Loskomen van de placenta (hoort ook bij contracties baarmoeder):
a. Na de geboorte van de foetus helpt oxytocine bij het loskomen van de
placenta door de baarmoeder te blijven stimuleren tot contractie. Dit
zorgt ervoor dat de placenta veilig wordt uitgedreven en bloedverlies
wordt beperkt.
Rollen van oxytocine tijdens het puerperium (na de bevalling):
1. Terugdringen van de baarmoeder (uterusinvolutie):
a. Na de geboorte stimuleert oxytocine ook de samentrekkingen van de
baarmoeder, wat helpt bij de uterusinvolutie. Dit proces houdt in dat de
baarmoeder weer terugkeert naar haar normale grootte en vorm na de
zwangerschap. Door het stimuleren van contracties helpt oxytocine de
baarmoeder om overtollig bloed, weefselresten en placenta-afval af te
voeren.
b. Oxytocine vermindert ook de kans op overmatig bloeden (postpartum
bloeding) door de bloedvaten in de baarmoeder samen te drukken.
2. Stimuleren van de melkafgifte (melkejectiereflex):
a. Tijdens het puerperium speelt oxytocine een belangrijke rol in de
melkafgifte of "toeschietreflex". Wanneer een pasgeboren jong aan de
tepel zuigt, wordt er via zenuwsignalen oxytocine afgegeven, wat zorgt
voor contractie van de myoepitheliale cellen rond de melkklieren.
Hierdoor wordt melk uit de melkklieren in de tepels geperst, waardoor de
melk beschikbaar komt voor het jong.
• Oxytocine wordt regelmatig gebruikt om de kans op hevige intrauteriene
nabloedingen te beperken. Verklaar waarom oxytocine voor dit doeleind
bruikbaar is.
,Zie hierboven.
• Beredeneer op grond van het type placenta bij welke diersoorten een dergelijke
behandeling meer of minder zinvol zou zijn.
Hond: meest invasieve / ingrijpende placenta type – endotheliochorial met hemopfagus
zones. Epithelium weg – verhoogde risico op nabloeden. OT zinvol.
Bij een placenta epitheliochorialis diffusa, zoals bij het paard lijkt dit minder zinvol
omdat placentatie weinig invasief/ingrijpend is. Anderzijds heeft het een hele grote
oppervlak – hele uterus. Als het nabloedt, gaat het wel over een grote oppervlakte. Deze
bloeding is wel te remmen met OT.
Bij de herkauwer kan oxytocine de eerste 36-48 uur postpartum gebruikt worden,
daarna geen effect meer. Herkauwer: karunkelsteelbloeding is niet te stoppen met OT
injecties.
Casus 1
Je wordt door een merrie-eigenaar in paniek gebeld. Een half uur geleden is bij zijn jonge
merrie het eerste veulen geboren en nu lijkt de vulva een grote bloederige massa te zijn.
Na goed doorvragen blijkt dat het perineumgebied er erg rauw en bloederig uitziet en
lijkt het alsof minstens een deel van de vellen die uit de vulva hangen van de placenta
afkomstig is. Er is niet veel bloedverlies, de merrie is vlot en staat en heeft voldoende
aandacht voor haar veulen. Wel perst ze af en toe nog op de nageboorte. Het veulen
staat ondertussen, is attent en doet de eerste pogingen om te drinken. Een half uur later
ben je bij deze patiënt en tref je een situatie aan die overeenkomt met het beeld zoals je
dat per telefoon gekregen had, alleen ligt de nageboorte nu net in de box.
Nageboorte = placenta, vruchtvliezen, lochia, vruchtwater, navelstreng
• Wat zijn de belangrijkste punten van je klinisch onderzoek?
- Afgekomen placenta nauwkeurig inspecteren
Na afkomen van de placenta dient deze nauwkeurig geïnspecteerd te worden. Hierdoor
kan worden vastgesteld of de complete placenta is afgekomen of dat er nog restanten
intra-uterien zijn achtergebleven. Voor een goed overzicht is het van belang dat de
placenta geheel wordt uitgespreid, waarbij de allantoiszijde met zijn vaten naar buiten
gekeerd is. Op deze manier kan aan de hand van het bloedvatpatroon vastgesteld
worden of een stukje mist. Een dergelijke inspectie moet tot de normale routine rondom
de partus bij het paard horen. Vervolgens moet de placenta omgekeerd worden, zodat
de chorionzijde bekeken kan worden. Op deze wijze kan een inzicht verkregen worden
over de toestand van het endometrium, waarvan de chorion een soort "spiegelbeeld" is.
Ook kan een aanwijzing voor het bestaan van een eventuele placentitis verkregen
, worden, waardoor een verdenking van een septicemie bij het veulen kan ontstaan. Een
dergelijk veulen zal extra nauwkeurig bekeken en behandeld moeten worden.
- Onderzoek de wond en bepaal welke graad het is zodat je weet hoe je moet
handelen en prognose kan stellen
- Voor ernst ook de dingen van bloedverlies/shock onderzoeken dus slvlz, pols,
ademhaling, temp extremiteiten.
• Welke drie typen (graden) van vulva/perineumverwondingen zijn beschreven en
wat zijn de verschillen qua behandeling en prognose?
Bij het paard worden dit type verwondingen over het algemeen weinig gezien. In het
algemeen kunnen ze in drie graden worden waargenomen.
1. Eerste-graads verwondingen zijn oppervlakkige laesies, meestal in het dorsale
gedeelte van vulva en vestibulum. Zij kunnen meestal zonder therapie genezen,
echter ze geven soms aanleiding tot een iets verminderde sluiting van de vulva
dat aanleiding kan zijn voor een verminderde fertiliteit.
2. Bij tweede-graads verwondingen zijn ook diepere lagen betrokken waaronder de
m. constrictor vestibuli en m.constrictor vulvae. Er ontstaan dan zogenaamde
luchtzuigers. Er treedt dan lucht in de vagina, waardoor een pneumovagina met
een chronisch geprikkelde vagina ontstaat, dat bij het paard onvruchtbaarheid
kan veroorzaken. Deze verwondingen moeten worden gehecht (meestal niet tot
na de 1e hengstigheid). De huid en onderliggende weefsels worden in een of twee
lagen gehecht met knoophechtingen van resorbeerbaar materiaal. De mucosa
wordt niet gehecht, waardoor eventueel gevormd secretum vrij kan afvloeien.
Antibiotica zijn meestal niet noodzakelijk, maar er dient wel een goede
tetanusprofylaxe te zijn.
3. Bij derde-graads verwondingen is ook de onderwand van anus en rectum
betrokken bij de inscheuring van vestibulum vaginae, vulva en perineum: er is
dan een zogenaamde cloaca ontstaan. De oorzaak is een afwijkende ingetreden
kopligging, waarbij een of beide voorbenen of het hoofdje dorsaal door het dak
van het vestibulum wordt geperst ter hoogte van de overgang van vestibulum
naar vagina. Het ontstaat meestal bij jonge primipare merries, waarbij dit gebied
nog te strak is. Een enkele keer ontstaat er alleen een recto-vaginale fistel. De
buikholte blijft eigenlijk altijd gesloten.
Fistel = gat tussen vagina en rectum, maar van buiten zie je nog wel apart gat voor
vagina en rectum, bij cloaca is dat doorgescheurd waardoor je echt 1 gat krijgt en niet
meer aparte openingen zoals normaal
Voorbereiding
Werk de zelfstudie-opdrachten (“puerperium”) uit (te vinden op Brightspace in de map
van thema 6). Miss kan je hiervoor gebruiken:
• Pathways to Pregnancy and Parturition, Senger, 3e editie, Hoofdstuk 15 “The
Puerperium en Lactation”, pp: 315- 323
• Syllabus “Voortplanting en Obstetrie”, de onderdelen die betrekking hebben op
het Puerperium (afdrijving van de nageboorte, heropstarten van de cyclus), pp:
154-172
Het diepgroene slijm dat bij de hond wordt waargenomen tijdens de partus (geboorte)
en kort daarna, is te wijten aan de aanwezigheid van uteroverdine, een pigment dat
specifiek is voor de placenta van honden, in de placentaire gordel.
• Syllabus “Ziekteleer”, hoofdstuk 10, de onderdelen die betrekking hebben op het
puerperium en de daarin optredende aandoeningen van het vrouwelijke
geslachtsapparaat
Onderstaande opdrachten en cases bereid u zelf voor.
Er wordt nadrukkelijk aangeraden om de aanvullende zelfstudie-opdrachten (bijlage
onderaan dit document) te gebruiken voor het verwerken van de informatie in syllabus
en boeken.
Tijdens het responsie hoorcollege zal vooral aandacht zijn voor onderstaande
opdrachten (dus niet de aanvullende). De mogelijkheid wordt geboden om hier vragen
over te stellen en deze plenair te bespreken.
Zelfstudie opdrachten
Opdracht 1
In de diergeneeskundige praktijk wordt, met name na verloskundige ingrepen, een
injectie gegeven met het hormoon oxytocine.
• Wat zijn de fysiologische rollen van oxytocine tijdens de partus en puerperium?
Het is een hormoon dat wordt geproduceerd in de hypothalamus en uitgescheiden door
de hypofyse.
Rollen van oxytocine tijdens de partus (bevalling):
1. Stimuleert contracties van de baarmoeder (uterus):
, a. Tijdens de partus zorgt oxytocine voor de sterke, ritmische
samentrekkingen van de baarmoederspieren, die nodig zijn om de foetus
door het geboortekanaal te persen.
b. Oxytocine wordt meestal in golven vrijgegeven, wat de contracties
regelmatige intervallen geeft. Dit is essentieel voor een goed verloop van
de bevalling, omdat het helpt om de baarmoedermond (cervix) verder te
openen (cervixdilatatie) en de foetus naar buiten te duwen.
Positieve terugkoppelingsmechanisme: De contracties van de baarmoeder zorgen
ervoor dat er meer oxytocine vrijkomt, wat op zijn beurt de contracties versterkt. Dit is
een positieve terugkoppeling, waardoor de intensiteit en frequentie van de contracties
tijdens de bevalling toenemen totdat de foetus en placenta zijn uitgedreven.
2. Loskomen van de placenta (hoort ook bij contracties baarmoeder):
a. Na de geboorte van de foetus helpt oxytocine bij het loskomen van de
placenta door de baarmoeder te blijven stimuleren tot contractie. Dit
zorgt ervoor dat de placenta veilig wordt uitgedreven en bloedverlies
wordt beperkt.
Rollen van oxytocine tijdens het puerperium (na de bevalling):
1. Terugdringen van de baarmoeder (uterusinvolutie):
a. Na de geboorte stimuleert oxytocine ook de samentrekkingen van de
baarmoeder, wat helpt bij de uterusinvolutie. Dit proces houdt in dat de
baarmoeder weer terugkeert naar haar normale grootte en vorm na de
zwangerschap. Door het stimuleren van contracties helpt oxytocine de
baarmoeder om overtollig bloed, weefselresten en placenta-afval af te
voeren.
b. Oxytocine vermindert ook de kans op overmatig bloeden (postpartum
bloeding) door de bloedvaten in de baarmoeder samen te drukken.
2. Stimuleren van de melkafgifte (melkejectiereflex):
a. Tijdens het puerperium speelt oxytocine een belangrijke rol in de
melkafgifte of "toeschietreflex". Wanneer een pasgeboren jong aan de
tepel zuigt, wordt er via zenuwsignalen oxytocine afgegeven, wat zorgt
voor contractie van de myoepitheliale cellen rond de melkklieren.
Hierdoor wordt melk uit de melkklieren in de tepels geperst, waardoor de
melk beschikbaar komt voor het jong.
• Oxytocine wordt regelmatig gebruikt om de kans op hevige intrauteriene
nabloedingen te beperken. Verklaar waarom oxytocine voor dit doeleind
bruikbaar is.
,Zie hierboven.
• Beredeneer op grond van het type placenta bij welke diersoorten een dergelijke
behandeling meer of minder zinvol zou zijn.
Hond: meest invasieve / ingrijpende placenta type – endotheliochorial met hemopfagus
zones. Epithelium weg – verhoogde risico op nabloeden. OT zinvol.
Bij een placenta epitheliochorialis diffusa, zoals bij het paard lijkt dit minder zinvol
omdat placentatie weinig invasief/ingrijpend is. Anderzijds heeft het een hele grote
oppervlak – hele uterus. Als het nabloedt, gaat het wel over een grote oppervlakte. Deze
bloeding is wel te remmen met OT.
Bij de herkauwer kan oxytocine de eerste 36-48 uur postpartum gebruikt worden,
daarna geen effect meer. Herkauwer: karunkelsteelbloeding is niet te stoppen met OT
injecties.
Casus 1
Je wordt door een merrie-eigenaar in paniek gebeld. Een half uur geleden is bij zijn jonge
merrie het eerste veulen geboren en nu lijkt de vulva een grote bloederige massa te zijn.
Na goed doorvragen blijkt dat het perineumgebied er erg rauw en bloederig uitziet en
lijkt het alsof minstens een deel van de vellen die uit de vulva hangen van de placenta
afkomstig is. Er is niet veel bloedverlies, de merrie is vlot en staat en heeft voldoende
aandacht voor haar veulen. Wel perst ze af en toe nog op de nageboorte. Het veulen
staat ondertussen, is attent en doet de eerste pogingen om te drinken. Een half uur later
ben je bij deze patiënt en tref je een situatie aan die overeenkomt met het beeld zoals je
dat per telefoon gekregen had, alleen ligt de nageboorte nu net in de box.
Nageboorte = placenta, vruchtvliezen, lochia, vruchtwater, navelstreng
• Wat zijn de belangrijkste punten van je klinisch onderzoek?
- Afgekomen placenta nauwkeurig inspecteren
Na afkomen van de placenta dient deze nauwkeurig geïnspecteerd te worden. Hierdoor
kan worden vastgesteld of de complete placenta is afgekomen of dat er nog restanten
intra-uterien zijn achtergebleven. Voor een goed overzicht is het van belang dat de
placenta geheel wordt uitgespreid, waarbij de allantoiszijde met zijn vaten naar buiten
gekeerd is. Op deze manier kan aan de hand van het bloedvatpatroon vastgesteld
worden of een stukje mist. Een dergelijke inspectie moet tot de normale routine rondom
de partus bij het paard horen. Vervolgens moet de placenta omgekeerd worden, zodat
de chorionzijde bekeken kan worden. Op deze wijze kan een inzicht verkregen worden
over de toestand van het endometrium, waarvan de chorion een soort "spiegelbeeld" is.
Ook kan een aanwijzing voor het bestaan van een eventuele placentitis verkregen
, worden, waardoor een verdenking van een septicemie bij het veulen kan ontstaan. Een
dergelijk veulen zal extra nauwkeurig bekeken en behandeld moeten worden.
- Onderzoek de wond en bepaal welke graad het is zodat je weet hoe je moet
handelen en prognose kan stellen
- Voor ernst ook de dingen van bloedverlies/shock onderzoeken dus slvlz, pols,
ademhaling, temp extremiteiten.
• Welke drie typen (graden) van vulva/perineumverwondingen zijn beschreven en
wat zijn de verschillen qua behandeling en prognose?
Bij het paard worden dit type verwondingen over het algemeen weinig gezien. In het
algemeen kunnen ze in drie graden worden waargenomen.
1. Eerste-graads verwondingen zijn oppervlakkige laesies, meestal in het dorsale
gedeelte van vulva en vestibulum. Zij kunnen meestal zonder therapie genezen,
echter ze geven soms aanleiding tot een iets verminderde sluiting van de vulva
dat aanleiding kan zijn voor een verminderde fertiliteit.
2. Bij tweede-graads verwondingen zijn ook diepere lagen betrokken waaronder de
m. constrictor vestibuli en m.constrictor vulvae. Er ontstaan dan zogenaamde
luchtzuigers. Er treedt dan lucht in de vagina, waardoor een pneumovagina met
een chronisch geprikkelde vagina ontstaat, dat bij het paard onvruchtbaarheid
kan veroorzaken. Deze verwondingen moeten worden gehecht (meestal niet tot
na de 1e hengstigheid). De huid en onderliggende weefsels worden in een of twee
lagen gehecht met knoophechtingen van resorbeerbaar materiaal. De mucosa
wordt niet gehecht, waardoor eventueel gevormd secretum vrij kan afvloeien.
Antibiotica zijn meestal niet noodzakelijk, maar er dient wel een goede
tetanusprofylaxe te zijn.
3. Bij derde-graads verwondingen is ook de onderwand van anus en rectum
betrokken bij de inscheuring van vestibulum vaginae, vulva en perineum: er is
dan een zogenaamde cloaca ontstaan. De oorzaak is een afwijkende ingetreden
kopligging, waarbij een of beide voorbenen of het hoofdje dorsaal door het dak
van het vestibulum wordt geperst ter hoogte van de overgang van vestibulum
naar vagina. Het ontstaat meestal bij jonge primipare merries, waarbij dit gebied
nog te strak is. Een enkele keer ontstaat er alleen een recto-vaginale fistel. De
buikholte blijft eigenlijk altijd gesloten.
Fistel = gat tussen vagina en rectum, maar van buiten zie je nog wel apart gat voor
vagina en rectum, bij cloaca is dat doorgescheurd waardoor je echt 1 gat krijgt en niet
meer aparte openingen zoals normaal
