Minor Medische Psychologie
Casus 8: Placebo-effect
Vignet 1
Wat is het placebo-effect? Hoe werkt het? Wat is het effect?
[Beecher, 1995] – The Powerful Placebo, klassiek artikel.
Beecher is de founding father van de RCT: dubbelblind placebo-gecontrolleerde gerandomniseerde clinische tial.
Review 15 interventiestudies
Conclusie:
- 35.2 ± 2.2% van een medicijn of artssucces komt door de patiënt zijn verwachting van een positieve uitkomst, of de placebo reactie.
- Placebo’s hebben een hoge therapeutische effectiviteit.
- Placebo-effect is relatief constant over breed assortiment van subjectieve reacties; er is een fundamenteel mechanisme.
- Placebo’s zijn het meest effectief wanneer de stress het hoogst is.
- Objectief: placebo’s kunnen de bijnieren laten afgaan en medicatie activiteit nabootsen. Hoe heftiger de ziekte, hoe groter het
effect.
- Placebo’s hebben therapeutische kracht, maar ook giftige effecten (subjectief en objectief). De reactie (psychologische) component
van lijden heeft kracht om grote fysieke veranderingen te produceren.
- Belangrijk: educatie achtergrond, gewoontes, persoonlijkheid, attitudes.
- Niet belangrijk: geslacht en intelligentie.
Kritiek Beecher [Kienle, 1997]]
Bij herzien review Beecher kwamen ze erachter dat er geen bewijs was voor vinden van placebo-effect in de studies die hij had geciteerd.
Er zijn veel andere factoren die bijgedragen kunnen hebben aan verbetering patiënten. * Zie laatste leerdoel.
[Vase, 2002] Verschil placebo als controle en placebo analgesie.
2 meta-analyses: 1) 23 studies met placebo als controle,
2) 14 studies die placebo analgesie mechanismes bestuderen.
Resultaten
- Bij 2) veel grotere effecten (mean effect size = 0.95) dan 1) mean effect size = 0.15.
- Dit verschil, evenals de verschillen in effectgrotes in studies, kunnen worden verklaard door verschillen in verwachte pijnniveaus
door placebo-suggesties en conditionering Hogere verwachting bij onderzoeken mechanisme, groter effect.
- Sommige studies over de mechanismes (2) geven aan dat de grootte van de placebo analgesie hoger is wanneer het effect ontstaan
is via suggestie gecombineerd met conditionering, dan enkel conditionering/suggestie.
- Dose-response relatie: Eerst medicatie en daarna placebo werkt beter dan eerst placebo geven.
- Nieuwe definitie: het is psychologisch en fysiek (pil/praten arts).
[Price, 2008] Lange review.
- Placebo-effect – de gemiddelde placebo response in een groep individuen. Wat plaatsvindt door placebo (groepsniveau).
- Analgesie (verdoving) – een vermindering in de omvang van pijn op de sensorische, affectieve of beide dimensies, afhankelijk van
wat gemeten wordt.
- Placebo response – de verandering in een symptoom of conditie van iemand, als resultaat van een placebo. Dit is Natural history –
Placebo condition. Alles wat plaatsvindt na toediening placebo (niet alleen pil) (individueel niveau).
- Expectation – de verwachte omvang van een symptoom of conditie, of de waargenomen kans van een uitkomst. Verwachting
binnen de placebo literatuur.
- Wens – de ervaring van het willen vermijden van iets (avoidance goal) of het wilen verkrijgen van een fijne uitkomst (approach
goal).
- Natural history – de omvang van een symptoom of conditie gedurende een bepaalde tijd, in de afwezigheid van een behandeling.
- Regression to the mean – individuen met een extreme score op een meting op een moment, hebben door puur statistische reden
de volgende keer dat ze op dezelfde uitkomst gemeten worden waarschijnlijk minder extreme scores.
- Open-hidden paradigma – een paradigma waarin een patiënt een volledig ziet, of het op een ‘verstopte’ manier ontvangt zonder
cues.
Het grootste gedeelte van onderzoek naar het placebo-effect vindt voornamelijk plaats in het veld van pijn en verdoving. Tot nu toe is de
verdovende placebo response het best begrepen model van placebo mechanismen. Placebo mechanismen in andere populaties worden
tegenwoordig steeds vaker onderzocht.
Historische en conceptuele achtergrond
- Conceptualisatie: Vroeger werden placebo’s typisch gezien als inert agents, of te wel als procedures met als doel om het de patiënt
te behagen, in plaats van het uitoefenen van een daadwerkelijk specifiek effect. Deze conceptualisatie vormt echter een paradox. Want
als een placebo een inert (passief) is, dan kan het geen effect produceren, terwijl er wel degelijk sprake is van een bewezen placebo-
effect. Deze conceptualisatie zorgt dus voor veel onduidelijkheid en verwarring.
, Minor Medische Psychologie
- Tegenwoordig is de conceptualisatie van placebo verschoven van een inert concept, naar het concept van een simulatie van een
actieve therapie met een psychosociale context. Deze simulatie versterkt de invloed van het placebo-effect. De placebo response wordt
mogelijk gedreven door vele verschillende omgevingsfactoren die betrokken zijn in de context van een patiënt. Deze factoren
beïnvloeden de verwachtingen, wensen en emoties van de patiënt.
- De placebo response kans dus gezien worden als de mate waarin de response van een individu op een placebo verschilt van de
onbehandelde natural history van de conditie. De response van een populatie op een placebo (zoals in klinische onderzoeken) wordt
het placebo-effect genoemd.
- Misinterpretatie: Een van de grootste problemen van het analyseren van placebo-effecten, is het misinterpreteren van andere
fenomenen als placebo-effecten. Dit resulteert namelijk in misverstanden rondom de placebo fenomenen en mechanismes. Het
identificeren van een placebo-effect (dus een echt psychobiologische response) kan alleen plaats vinden in experimenten waarbij de
response van een klinische populatie op een placebo wordt vergeleken met de natural history van een groep in een onbehandelde,
baseline controle conditie. Het gebruik maken van een controle conditie is vooral erg belangrijk in pijn studies:
o Natural history: Verschillende pijn populaties kunnen verschillende temporale patronen van pijn intensiteit vertonen. Dit betekent
dat een vermindering in pijn na het innemen van een placebo het placebo-effect kan weergeven, maar ook dat er sprake kan zijn
van een verandering die zonder inname van de placebo ook had plaats gevonden. In dit geval wordt het natuurlijke verloop van de
conditie verward met een placebo-effect.
o Regressie to the mean: Dit is een statistisch fenomeen dat aanneemt dat extreme scores na verloop van tijd meer naar het
gemiddelde van die specifieke populatie zullen toe trekken. Dit betekent dat individuen met hoge levels van pijn intensiteit op een
eerste meting, op latere metingen een lagere pijn intensiteit zullen ervaren. Bij het toedienen van een placebo aan een groep kan
er dus sprake zijn van een placebo-effect, of van een statistisch fenomeen.
- Dit zijn slechts twee voorbeelden van misinterpretatie van andere fenomenen als het placebo-effect. Het is dus belangrijk om
gebruik te maken van een controlegroep bij het beoordelen en vaststellen van een placebo-effect. In het geval van klinische
onderzoeken is het vooral heel belangrijk om te kunnen differentiëren tussen het placebo-effect en veranderingen in het natuurlijk
verloop van een bepaalde conditie.
Psychosociale en omgevingsdeterminanten van placebo-effect
Contextuele factoren:
- Omgeving en psychosociale determinanten van placebo-effect en omvatten onder andere conditionering, verbale suggesties en
gedragsontwikkelingen van zorgaanbieders. Deze factoren variëren waarschijnlijk enorm binnen verschillende klinische en
onderzoekscontexten, en produceren ook opmerkelijke variabiliteit in het placebo-effect zelf. Dit blijkt uit de sterk variërende effect
sizes van placebobehandelingen.
- Er kan gebruik gemaakt worden van een open-hidden paradigma, om te kijken naar placebo mechanismes en de specifieke
effecten van een behandeling, zoals een medicijn. In dit paradigma wordt een medicijn bijvoorbeeld toegediend door een dokter (open
toediening), of door middel van een automatische medicijn pomp (verborgen toediening). Uit verschillende pijn vermindering studies
blijkt dat open toediening van een medicatie significant effectiever is dan verborgen toediening. Ook verbale suggesties in een open
toediening zouden voor een grotere pijn
vermindering zorgen, dan verborgen toediening.
Daar komt bij dat mensen die open toediening
van een placebo krijgen, minder van een
medicatie nodig hebben voor pijn vermindering.
- Dit verschil tussen open en verborgen
toediening in benodigde medicatie voor pijn
vermindering reflecteert het placebo analgesia
effect.
Factoren die de omvang van pijn vermindering
placebo beïnvloeden
- Waarom sommige mensen wel reageren op placebo en andere niet is onduidelijk. In klinische onderzoeken wordt er echter vaak
gekeken naar placebo-effecten, oftewel de gemiddelde response van een groep op een placebo. Een significant verschil in
gemiddelden tussen een placebogroep en een controlegroep kan plaats vinden omdat iedereen in de placebogroep ongeveer gelijk
beïnvloed werd door de placebo, of omdat enkele in de placebogroep heel erg beïnvloed werden en andere helemaal niet.
- Het vaststellen van de omvang van een pijn verminderend placebo-effect is dus niet makkelijk. Door de gemiddelde verandering in
ervaren pijn van een placebogroep te vergelijken met de gemiddelde verandering in ervaren pijn van een controle conditie, blijkt dat
de omvang van een pijn verminderend placebo-effect ongeveer 2 van de 10 punten is op een meetschaal.
- Wanneer er alleen gekeken wordt naar mensen die reageren op placebo, dan is het pijn verminderend placebo-effect ongeveer 5
van de 10 punten op een meetschaal.
- De experimentele manipulatie die gebruikt wordt om pijn verminderende placebo op te werken, speelt een fundamentele rol in de
omvang van de response. Van de verschillende manipulatie zijn voornamelijk het type verbale suggesties en de eerdere ervaringen van
het individu erg belangrijk.
o Verbale suggesties: Verbale suggesties die bepaalde verwachtingen van pijn vermindering opwekken produceren grotere placebo
responses dan suggesties die onzekere verwachtingen opwekken. Dus subtiele verschillen in de verbale context van een patiënt
hebben mogelijk een significante impact op de omvang van de response. Dit blijkt uit een onderzoek waarbij een zekere
Casus 8: Placebo-effect
Vignet 1
Wat is het placebo-effect? Hoe werkt het? Wat is het effect?
[Beecher, 1995] – The Powerful Placebo, klassiek artikel.
Beecher is de founding father van de RCT: dubbelblind placebo-gecontrolleerde gerandomniseerde clinische tial.
Review 15 interventiestudies
Conclusie:
- 35.2 ± 2.2% van een medicijn of artssucces komt door de patiënt zijn verwachting van een positieve uitkomst, of de placebo reactie.
- Placebo’s hebben een hoge therapeutische effectiviteit.
- Placebo-effect is relatief constant over breed assortiment van subjectieve reacties; er is een fundamenteel mechanisme.
- Placebo’s zijn het meest effectief wanneer de stress het hoogst is.
- Objectief: placebo’s kunnen de bijnieren laten afgaan en medicatie activiteit nabootsen. Hoe heftiger de ziekte, hoe groter het
effect.
- Placebo’s hebben therapeutische kracht, maar ook giftige effecten (subjectief en objectief). De reactie (psychologische) component
van lijden heeft kracht om grote fysieke veranderingen te produceren.
- Belangrijk: educatie achtergrond, gewoontes, persoonlijkheid, attitudes.
- Niet belangrijk: geslacht en intelligentie.
Kritiek Beecher [Kienle, 1997]]
Bij herzien review Beecher kwamen ze erachter dat er geen bewijs was voor vinden van placebo-effect in de studies die hij had geciteerd.
Er zijn veel andere factoren die bijgedragen kunnen hebben aan verbetering patiënten. * Zie laatste leerdoel.
[Vase, 2002] Verschil placebo als controle en placebo analgesie.
2 meta-analyses: 1) 23 studies met placebo als controle,
2) 14 studies die placebo analgesie mechanismes bestuderen.
Resultaten
- Bij 2) veel grotere effecten (mean effect size = 0.95) dan 1) mean effect size = 0.15.
- Dit verschil, evenals de verschillen in effectgrotes in studies, kunnen worden verklaard door verschillen in verwachte pijnniveaus
door placebo-suggesties en conditionering Hogere verwachting bij onderzoeken mechanisme, groter effect.
- Sommige studies over de mechanismes (2) geven aan dat de grootte van de placebo analgesie hoger is wanneer het effect ontstaan
is via suggestie gecombineerd met conditionering, dan enkel conditionering/suggestie.
- Dose-response relatie: Eerst medicatie en daarna placebo werkt beter dan eerst placebo geven.
- Nieuwe definitie: het is psychologisch en fysiek (pil/praten arts).
[Price, 2008] Lange review.
- Placebo-effect – de gemiddelde placebo response in een groep individuen. Wat plaatsvindt door placebo (groepsniveau).
- Analgesie (verdoving) – een vermindering in de omvang van pijn op de sensorische, affectieve of beide dimensies, afhankelijk van
wat gemeten wordt.
- Placebo response – de verandering in een symptoom of conditie van iemand, als resultaat van een placebo. Dit is Natural history –
Placebo condition. Alles wat plaatsvindt na toediening placebo (niet alleen pil) (individueel niveau).
- Expectation – de verwachte omvang van een symptoom of conditie, of de waargenomen kans van een uitkomst. Verwachting
binnen de placebo literatuur.
- Wens – de ervaring van het willen vermijden van iets (avoidance goal) of het wilen verkrijgen van een fijne uitkomst (approach
goal).
- Natural history – de omvang van een symptoom of conditie gedurende een bepaalde tijd, in de afwezigheid van een behandeling.
- Regression to the mean – individuen met een extreme score op een meting op een moment, hebben door puur statistische reden
de volgende keer dat ze op dezelfde uitkomst gemeten worden waarschijnlijk minder extreme scores.
- Open-hidden paradigma – een paradigma waarin een patiënt een volledig ziet, of het op een ‘verstopte’ manier ontvangt zonder
cues.
Het grootste gedeelte van onderzoek naar het placebo-effect vindt voornamelijk plaats in het veld van pijn en verdoving. Tot nu toe is de
verdovende placebo response het best begrepen model van placebo mechanismen. Placebo mechanismen in andere populaties worden
tegenwoordig steeds vaker onderzocht.
Historische en conceptuele achtergrond
- Conceptualisatie: Vroeger werden placebo’s typisch gezien als inert agents, of te wel als procedures met als doel om het de patiënt
te behagen, in plaats van het uitoefenen van een daadwerkelijk specifiek effect. Deze conceptualisatie vormt echter een paradox. Want
als een placebo een inert (passief) is, dan kan het geen effect produceren, terwijl er wel degelijk sprake is van een bewezen placebo-
effect. Deze conceptualisatie zorgt dus voor veel onduidelijkheid en verwarring.
, Minor Medische Psychologie
- Tegenwoordig is de conceptualisatie van placebo verschoven van een inert concept, naar het concept van een simulatie van een
actieve therapie met een psychosociale context. Deze simulatie versterkt de invloed van het placebo-effect. De placebo response wordt
mogelijk gedreven door vele verschillende omgevingsfactoren die betrokken zijn in de context van een patiënt. Deze factoren
beïnvloeden de verwachtingen, wensen en emoties van de patiënt.
- De placebo response kans dus gezien worden als de mate waarin de response van een individu op een placebo verschilt van de
onbehandelde natural history van de conditie. De response van een populatie op een placebo (zoals in klinische onderzoeken) wordt
het placebo-effect genoemd.
- Misinterpretatie: Een van de grootste problemen van het analyseren van placebo-effecten, is het misinterpreteren van andere
fenomenen als placebo-effecten. Dit resulteert namelijk in misverstanden rondom de placebo fenomenen en mechanismes. Het
identificeren van een placebo-effect (dus een echt psychobiologische response) kan alleen plaats vinden in experimenten waarbij de
response van een klinische populatie op een placebo wordt vergeleken met de natural history van een groep in een onbehandelde,
baseline controle conditie. Het gebruik maken van een controle conditie is vooral erg belangrijk in pijn studies:
o Natural history: Verschillende pijn populaties kunnen verschillende temporale patronen van pijn intensiteit vertonen. Dit betekent
dat een vermindering in pijn na het innemen van een placebo het placebo-effect kan weergeven, maar ook dat er sprake kan zijn
van een verandering die zonder inname van de placebo ook had plaats gevonden. In dit geval wordt het natuurlijke verloop van de
conditie verward met een placebo-effect.
o Regressie to the mean: Dit is een statistisch fenomeen dat aanneemt dat extreme scores na verloop van tijd meer naar het
gemiddelde van die specifieke populatie zullen toe trekken. Dit betekent dat individuen met hoge levels van pijn intensiteit op een
eerste meting, op latere metingen een lagere pijn intensiteit zullen ervaren. Bij het toedienen van een placebo aan een groep kan
er dus sprake zijn van een placebo-effect, of van een statistisch fenomeen.
- Dit zijn slechts twee voorbeelden van misinterpretatie van andere fenomenen als het placebo-effect. Het is dus belangrijk om
gebruik te maken van een controlegroep bij het beoordelen en vaststellen van een placebo-effect. In het geval van klinische
onderzoeken is het vooral heel belangrijk om te kunnen differentiëren tussen het placebo-effect en veranderingen in het natuurlijk
verloop van een bepaalde conditie.
Psychosociale en omgevingsdeterminanten van placebo-effect
Contextuele factoren:
- Omgeving en psychosociale determinanten van placebo-effect en omvatten onder andere conditionering, verbale suggesties en
gedragsontwikkelingen van zorgaanbieders. Deze factoren variëren waarschijnlijk enorm binnen verschillende klinische en
onderzoekscontexten, en produceren ook opmerkelijke variabiliteit in het placebo-effect zelf. Dit blijkt uit de sterk variërende effect
sizes van placebobehandelingen.
- Er kan gebruik gemaakt worden van een open-hidden paradigma, om te kijken naar placebo mechanismes en de specifieke
effecten van een behandeling, zoals een medicijn. In dit paradigma wordt een medicijn bijvoorbeeld toegediend door een dokter (open
toediening), of door middel van een automatische medicijn pomp (verborgen toediening). Uit verschillende pijn vermindering studies
blijkt dat open toediening van een medicatie significant effectiever is dan verborgen toediening. Ook verbale suggesties in een open
toediening zouden voor een grotere pijn
vermindering zorgen, dan verborgen toediening.
Daar komt bij dat mensen die open toediening
van een placebo krijgen, minder van een
medicatie nodig hebben voor pijn vermindering.
- Dit verschil tussen open en verborgen
toediening in benodigde medicatie voor pijn
vermindering reflecteert het placebo analgesia
effect.
Factoren die de omvang van pijn vermindering
placebo beïnvloeden
- Waarom sommige mensen wel reageren op placebo en andere niet is onduidelijk. In klinische onderzoeken wordt er echter vaak
gekeken naar placebo-effecten, oftewel de gemiddelde response van een groep op een placebo. Een significant verschil in
gemiddelden tussen een placebogroep en een controlegroep kan plaats vinden omdat iedereen in de placebogroep ongeveer gelijk
beïnvloed werd door de placebo, of omdat enkele in de placebogroep heel erg beïnvloed werden en andere helemaal niet.
- Het vaststellen van de omvang van een pijn verminderend placebo-effect is dus niet makkelijk. Door de gemiddelde verandering in
ervaren pijn van een placebogroep te vergelijken met de gemiddelde verandering in ervaren pijn van een controle conditie, blijkt dat
de omvang van een pijn verminderend placebo-effect ongeveer 2 van de 10 punten is op een meetschaal.
- Wanneer er alleen gekeken wordt naar mensen die reageren op placebo, dan is het pijn verminderend placebo-effect ongeveer 5
van de 10 punten op een meetschaal.
- De experimentele manipulatie die gebruikt wordt om pijn verminderende placebo op te werken, speelt een fundamentele rol in de
omvang van de response. Van de verschillende manipulatie zijn voornamelijk het type verbale suggesties en de eerdere ervaringen van
het individu erg belangrijk.
o Verbale suggesties: Verbale suggesties die bepaalde verwachtingen van pijn vermindering opwekken produceren grotere placebo
responses dan suggesties die onzekere verwachtingen opwekken. Dus subtiele verschillen in de verbale context van een patiënt
hebben mogelijk een significante impact op de omvang van de response. Dit blijkt uit een onderzoek waarbij een zekere
