KNGF richtlijn fysiotherapeutisch dossiervoering 2019 samenvatting

KNGF richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering 2019
A. Aanleiding

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
regelt de rechten en plichten tussen patiënten en zorgverleners, met
een focus op de versterking van de positie van de patiënt. Het is van
toepassing op alle medische handelingen, inclusief onderzoek,
advies en behandelingen gericht op het verbeteren van de
gezondheid van de patiënt. De fysiotherapeut dient volgens de
WGBO een dossier bij te houden met relevante
gezondheidsgegevens, uitgevoerde handelingen en andere
belangrijke informatie voor goede zorgverlening.

De KNGF-richtlijn 'Fysiotherapeutische Dossiervoering 2019' geeft
richtlijnen voor het methodisch vastleggen van gegevens. Dit
ondersteunt het handelen van de fysiotherapeut, waarbij overleg
met de patiënt belangrijk is. Het dossier garandeert de voortgang
van de behandeling en zorgt voor een juiste gegevensoverdracht
naar andere zorgprofessionals. Het bevat verplichte gegevens op
basis van de WGBO en voor het klinisch redeneren van de
fysiotherapeut. De verantwoordelijkheid voor de inhoud en vorm van
het dossier ligt bij de fysiotherapeut, die het dossier naar eigen
inzicht kan vormgeven en aanvullen.

De richtlijn verminderd administratieve lasten door alleen
noodzakelijke gegevens te noteren binnen wettelijke kaders en
behoudt de professionele onafhankelijkheid van de fysiotherapeut.

B. Te noteren gegevens

B1. Fase 1: aanmelding en intake

In fase 1 van het behandelproces bij de fysiotherapie worden bij
aanmelding en intake van een patiënt de volgende gegevens
genoteerd:

Per definitie verplichte gegevens:

 Achternaam + voorletter(s) patiënt

 BSN patiënt

 Geboortedatum patiënt

 Hulpvraag patiënt: een duidelijke beschrijving van het
functioneringsprobleem en de zoektocht naar een oplossing, in
woorden van de patiënt.

 Functioneringsproblemen, duur en beloop: Belangrijkste
problemen, duur van klachten en hoe ze zich ontwikkelen.

 Medische gezondheidsfactoren: Factoren die van invloed
kunnen zijn op onderzoek of behandeling.

, Indien relevant verplichte gegevens:

 Omgevingsfactoren: omgevings- gerelateerde factoren
die relevant zijn voor de klacht.

 Persoonlijke factoren: Persoonlijke factoren die relevant
zijn voor de klacht.

B1.1 Extra bij aanmelding en intake via DTF

Per definitie verplichte gegevens (extra bij DTF):

 Conclusie screening: De conclusie of de screening 'pluis'
of 'niet-pluis' is.

 Indicatie voor verder fysiotherapeutisch onderzoek:
Notatie of er een indicatie is voor verder fysiotherapeutisch
onderzoek (ja of nee).

 Toestemming patiënt voor delen van gegevens met of
door (huis)arts: Notatie van de toestemming van de patiënt
voor het delen van gegevens met de (huis)arts.

Indien relevant verplichte gegevens (extra bij DTF, alleen bij
'niet-pluis' conclusie):

 Afwijkende symptomen, afwijkend beloop: registratie van
afwijkende symptomen, beloop en aanwezige rode vlaggen.

 Aanbeveling/advies voor vervolg: registratie van
aanbevelingen en adviezen voor verdere acties, zoals het
contact opnemen met de huisarts.
B1.2 Extra bij aanmelding en intake via verwijzing

Per definitie verplichte gegevens (extra bij verwijzing):

 Verwijzer (indien anders dan huisarts): Naam van de
verwijzer, indien deze niet de huisarts is.

 Verwijzing met verwijsgegevens: registratie van de
verwijzing inclusief relevante gegevens.

In aanvulling op de standaard gegevens die bij aanmelding en intake
genoteerd moeten worden, worden deze extra gegevens specifiek
genoteerd wanneer een patiënt via een verwijzing wordt aangemeld.


B.2 Fase 2: Fysiotherapeutisch onderzoek en fysiotherapeutische
diagnose

Tijdens deze fase voert de fysiotherapeut onderzoek uit om de aard
en ernst van de functioneringsproblemen van de patiënt vast te
stellen en formuleert hij een diagnose.