Casuïstiek Volwassenen Module
B
Casussen van blok 1.2, 1.3, 1.4, 2.1 en 2.4 die voornamelijk nek- en ruggerelateerd zijn
Inhoudsopgave
Casussen blok 1.2...................................................................................................................................2
Casussen blok 1.3.................................................................................................................................16
Casussen blok 1.4.................................................................................................................................25
Casussen blok 2.1.................................................................................................................................60
Casussen blok 2.4.................................................................................................................................83
Onderzoek..........................................................................................................................................105
Screening: Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie........................................................................105
Specifieke testen............................................................................................................................105
Behandelopties...................................................................................................................................132
Bewegingsuitslagen, kapselpatroon en eindgevoel............................................................................151
CMC (duimgewricht).......................................................................................................................151
PIP/DIP............................................................................................................................................151
MCP................................................................................................................................................151
Pols.................................................................................................................................................151
Elleboog..........................................................................................................................................152
Schouder.........................................................................................................................................152
Cerviale wervelkolom.....................................................................................................................152
Thoracale wervelkolom..................................................................................................................152
Lumbale wervelkolom....................................................................................................................152
Heup...............................................................................................................................................153
Knie.................................................................................................................................................153
Enkel bovenste spronggewricht (art. talocruralis)..........................................................................153
Enkel onderste spronggewricht (art. subtalaris).............................................................................153
Middenvoet (lijn van Chopart)........................................................................................................153
Hallux MTP......................................................................................................................................153
Tenen PIP/DIP.................................................................................................................................154
,Casussen blok 1.2
Casus 1: Patiënt met subacromiaal pijnsyndroom
Meneer O.W. is 54 jaar, getrouwd en heeft 3 volwassen dochters die niet meer thuis wonen. Verder
heeft hij 4 kleinkinderen. Hij is timmerman van beroep en heeft een eigen bedrijf. Op het moment van
het eerste consult bij de fysiotherapeut heeft hij sinds 4 weken pijn in de rechter schouder. Hij heeft
daar vooral last van als hij bovenhands moet werken. Hij heeft een klus gehad die wat tegenviel.
Zodoende heeft hij gedurende 2 weken ook ’s avonds moeten werken. Hij heeft de laatste tijd de
volgende activiteiten veel moeten uitvoeren: stellen van kozijnen, bovenhands tillen en verplaatsen
van materiaal, de bouwsteiger in en uit elkaar halen. Daarbij stond hij onder tijdsdruk.
Toen is het begonnen. Hij dacht eerst dat het vanzelf wel weer over ging, maar het duurt hem nu toch
wel wat te lang. Hij is naar zijn huisarts geweest en deze heeft hem doorverwezen naar de
fysiotherapeut. Aangezien hij het nogal druk heeft, moet de fysiotherapeut hem zo gauw mogelijk
van zijn klachten afhelpen. Verder rijdt hij op de zaterdagmorgen met een groepje op de racefiets om
zijn algehele conditie wat te onderhouden en om te ontspannen. Hij moet daarbij al fietsende vaak
even rechtop gaan zitten omdat hij anders ook weer pijn in de schouder krijgt. De huisarts denkt aan
een Subacromiaal pijnsyndroom. De huisarts heeft diclofenac voorgeschreven en vraagt de
fysiotherapeut om verder onderzoek en de daaruit voortvloeiende behandeling.
Onderzoek
Screening bij DTF
Deze patiënt komt bij de fysiotherapeut met een verwijzing van de huisarts, dus een screening hoeft
niet heel uitgebreid uitgevoerd te worden. Vragen om dingen uit te sluiten, of iemand wel op het
juiste adres is. Patiënt vertelt waarom hij nu bij de fysiotherapeut komt. Proces uitleggen.
Anamnese
Stoornissen:
- Kunt u vertellen wat voor klachten u heeft?
- Pijn, zo ja waar, wanneer, welke mate (VAS)?
- Spierkrachtsverlies, waar?
- Bewegingsbeperking, waar? (hele beweging beperkt: frozen shoulder, deel beperkt:
impingement, painful arc)
- Uitstralende pijn?
- Sensibiliteitsverlies? Zo ja, wat voelt u, waar?
- Slaapproblemen?
Activiteit/participatie:
- Wat kunt u niet meer doen sinds de pijn aan uw arm, wat je voor de klacht wel kon doen?
- Wat kunt u inmiddels wel weer doen?
- Bij welke activiteiten krijg je last?
- Pijn erger bij bewegen?
- PSK?
Persoonlijke factoren:
- Hoe ziet uw dagelijks leven eruit (werk/hobby)?
- Wat heeft u al aan de klacht gedaan?
- Wat doet u op het moment aan de klacht?
- Hoe voelt u zich hierbij?
- Stress
Omgevingsfactoren:
- Wat is de thuissituatie?
, - Wat is de woonsituatie?
Overig:
- Hoe lang bestaat de klacht al?
- Hoe is het beloop van de klacht, is het ernstiger geworden sinds het ontstaan?
- Door welke activiteiten krijgt u meer/minder last van de klacht?
- Heb je op dit moment ook nog ergens anders last van, behalve je schouder?
- Last van schouder uit de kom (rotator cuff verslapt)
- Hoe is je gezondheid?
- Gebruik je medicijnen
Specifiek:
- Bij welke activiteiten wordt de pijn gevoeld?
- Trauma? En hoe is dit gebeurd?
- Slapheid en zwaar aanvoelen van de arm?
- Last van schouderluxatie?
- Hele beweging beperkt of een gedeelte?
Hulpvraag en verwachtingen:
- Wat wilt u bereiken met de behandelingen?
- Wat verwacht u van mij/uzelf in de behandeling?
Hypotheses + welke testen ga je uitvoeren om hypotheses te bevestigen/uit te sluiten?
Hypothese 1: Subacromiaal pijnsyndroom
- Hawkins Kennedy
- Neer
- Jobe
- Full can / empty can
Hypothese 2: Artrogeen probleem (denk aan frozen shoulder of artrose van art. glenohumeralis)
- PROM schouder (bewegingsuitslag bepalen, kapselpatroon)
- Onderzoekende tractie
Hypothese 3: Instabiliteit (CWK, CTO, AC-gewricht, SC-gewricht)
- Actieve instabiliteit schouder:
o Internal rotation lag sign
o External rotation lag sing
o Drop arm test
- Passieve instabiliteit schouder
o Apprehension + relocation + release
o Sulcus sign
o Load & shift
- AC problematiek
o O’Briens test
o Cross body adduction test
o AC resisted compression test
- CTO problematiek
o Stenvers test
o Scapulothoracale ritme (vaak beperking hierin)
Fysiotherapeutische conclusie
Hier wordt samengevat wat er in de anamnese naar voren is gekomen en wat er uit het onderzoek is
gebleken. De volgende onderdelen zijn van belang:
- Patiënt, man/vrouw, leeftijd, diagnose
- Stoornissen (VAS, graden, kracht, coördinatie, etc.)
- Belemmeringen op activiteit- en participatieniveau (PSK)
, - Persoonlijke factoren
- Externe factoren
Behandeling
SMART-doelen
De doelen stel je samen met de patiënt op. Deze moeten Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch
en Tijdsgebonden zijn.
- De lange termijndoelen worden geformuleerd op basis van problemen in
activiteit/participatie. Meestal worden deze doelen op 3 maanden gezet.
- De korte termijndoelen worden geformuleerd op basis van de stoornissen, waardoor de
patiënt belemmerd wordt in zijn/haar activiteiten. Deze doelen worden vaak op 2 à 3 weken
gezet.
Leergesprek
In het leergesprek wordt er aandacht besteed aan: uitleg van de klacht, de beïnvloedende factoren,
de prognose en de behandeling. Bij veel casussen is het voeren van een pijneductiegesprek van
belang, vooral wanneer er sprake is van aspecifieke lage rug of nekklachten.
Subacromiaal pijnsyndroom
Dit ontstaat doordat een pees ingeklemd is. Dit kan komen door een aangeboren vernauwing,
aangroei van bot, instabiliteit van de schouder, overbelasting van schouderstructuren (bovenhands
werken), irritatie en ontstekingsreactie pees of slijmbeurs, trauma. Voornamelijk in de bovenarm
heeft iemand pijn, aan het begin zijn dit korte periodes. Ook is er vaak sprake van een painful arc
(abductie tussen 70 en 120 graden pijnlijk). Verder is er een bewegingsbeperking, spierkrachtsverlies
en een ontstekingsreactie. Vaak is een dysfunctie van de rotator cuff de oorzaak en de inklemming
het gevolg van de aandoening. Het is belangrijk om een goede houding aan te nemen, daardoor is er
meer ruimte in het schoudergebied. Blijven bewegen is goed, anders raken spieren in inactiviteit en
werkt het alleen maar tegen. Niet liggen op de aangedane schouder, dat zorgt voor verkleining van
de ruimte. Vaak verdwijnt het over 6-8 weken, herstel kan sneller gaan door fysiotherapie.
Frozen shoulder
Een frozen shoulder begint met pijn in de schouder, die steeds erger wordt. Deze pijn komt door een
ontsteking binnenin het gewrichtskapsel (het bindweefsel dat om een gewricht zit). In de loop van
enkele weken tot maanden kun je je schouder steeds minder goed bewegen, doordat het
gewrichtskapsel verstijft. De schouder raakt als het ware ‘bevroren’. Deze verstijving kan in alle
richtingen voorkomen, maar we spreken pas over een frozen shoulder als je in ten minste drie
richtingen minder goed kunt bewegen. De pijn wordt steeds erger en je schouder verstijft
Het doet eerst alleen pijn tijdens het bewegen, maar later ook in rust. Een frozen shoulder herstelt
bijna altijd vanzelf, maar dit kan heel lang duren (tien maanden tot drie jaar). Het is goed om, binnen
de pijngrens, te blijven bewegen. Fysiotherapie helpt bij het herstel.
Instabiliteit schouder
Ook de spieren spelen een belangrijke rol bij de stabiliteit van de schouder. Wanneer de arm niet
gebruikt wordt, worden de spieren in de arm niet gebruikt. De spierkracht neemt hierdoor af. De
stabiliteit van het gewricht kan hierdoor (blijvend) verstoord raken, waardoor de kans dat de
schouder opnieuw uit de kom raakt groter wordt. Sommige mensen hebben vanaf de geboorte
aanleg voor slappe banden en kapsels, hierdoor is er steeds speling in het gewricht wat de kans op
een schouder uit de kom vergroot. Het is voornamelijk belangrijk om te trainen, zodat de stabiliteit
en de spierkracht verbeteren.
Behandeloptie 2/3/4
B
Casussen van blok 1.2, 1.3, 1.4, 2.1 en 2.4 die voornamelijk nek- en ruggerelateerd zijn
Inhoudsopgave
Casussen blok 1.2...................................................................................................................................2
Casussen blok 1.3.................................................................................................................................16
Casussen blok 1.4.................................................................................................................................25
Casussen blok 2.1.................................................................................................................................60
Casussen blok 2.4.................................................................................................................................83
Onderzoek..........................................................................................................................................105
Screening: Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie........................................................................105
Specifieke testen............................................................................................................................105
Behandelopties...................................................................................................................................132
Bewegingsuitslagen, kapselpatroon en eindgevoel............................................................................151
CMC (duimgewricht).......................................................................................................................151
PIP/DIP............................................................................................................................................151
MCP................................................................................................................................................151
Pols.................................................................................................................................................151
Elleboog..........................................................................................................................................152
Schouder.........................................................................................................................................152
Cerviale wervelkolom.....................................................................................................................152
Thoracale wervelkolom..................................................................................................................152
Lumbale wervelkolom....................................................................................................................152
Heup...............................................................................................................................................153
Knie.................................................................................................................................................153
Enkel bovenste spronggewricht (art. talocruralis)..........................................................................153
Enkel onderste spronggewricht (art. subtalaris).............................................................................153
Middenvoet (lijn van Chopart)........................................................................................................153
Hallux MTP......................................................................................................................................153
Tenen PIP/DIP.................................................................................................................................154
,Casussen blok 1.2
Casus 1: Patiënt met subacromiaal pijnsyndroom
Meneer O.W. is 54 jaar, getrouwd en heeft 3 volwassen dochters die niet meer thuis wonen. Verder
heeft hij 4 kleinkinderen. Hij is timmerman van beroep en heeft een eigen bedrijf. Op het moment van
het eerste consult bij de fysiotherapeut heeft hij sinds 4 weken pijn in de rechter schouder. Hij heeft
daar vooral last van als hij bovenhands moet werken. Hij heeft een klus gehad die wat tegenviel.
Zodoende heeft hij gedurende 2 weken ook ’s avonds moeten werken. Hij heeft de laatste tijd de
volgende activiteiten veel moeten uitvoeren: stellen van kozijnen, bovenhands tillen en verplaatsen
van materiaal, de bouwsteiger in en uit elkaar halen. Daarbij stond hij onder tijdsdruk.
Toen is het begonnen. Hij dacht eerst dat het vanzelf wel weer over ging, maar het duurt hem nu toch
wel wat te lang. Hij is naar zijn huisarts geweest en deze heeft hem doorverwezen naar de
fysiotherapeut. Aangezien hij het nogal druk heeft, moet de fysiotherapeut hem zo gauw mogelijk
van zijn klachten afhelpen. Verder rijdt hij op de zaterdagmorgen met een groepje op de racefiets om
zijn algehele conditie wat te onderhouden en om te ontspannen. Hij moet daarbij al fietsende vaak
even rechtop gaan zitten omdat hij anders ook weer pijn in de schouder krijgt. De huisarts denkt aan
een Subacromiaal pijnsyndroom. De huisarts heeft diclofenac voorgeschreven en vraagt de
fysiotherapeut om verder onderzoek en de daaruit voortvloeiende behandeling.
Onderzoek
Screening bij DTF
Deze patiënt komt bij de fysiotherapeut met een verwijzing van de huisarts, dus een screening hoeft
niet heel uitgebreid uitgevoerd te worden. Vragen om dingen uit te sluiten, of iemand wel op het
juiste adres is. Patiënt vertelt waarom hij nu bij de fysiotherapeut komt. Proces uitleggen.
Anamnese
Stoornissen:
- Kunt u vertellen wat voor klachten u heeft?
- Pijn, zo ja waar, wanneer, welke mate (VAS)?
- Spierkrachtsverlies, waar?
- Bewegingsbeperking, waar? (hele beweging beperkt: frozen shoulder, deel beperkt:
impingement, painful arc)
- Uitstralende pijn?
- Sensibiliteitsverlies? Zo ja, wat voelt u, waar?
- Slaapproblemen?
Activiteit/participatie:
- Wat kunt u niet meer doen sinds de pijn aan uw arm, wat je voor de klacht wel kon doen?
- Wat kunt u inmiddels wel weer doen?
- Bij welke activiteiten krijg je last?
- Pijn erger bij bewegen?
- PSK?
Persoonlijke factoren:
- Hoe ziet uw dagelijks leven eruit (werk/hobby)?
- Wat heeft u al aan de klacht gedaan?
- Wat doet u op het moment aan de klacht?
- Hoe voelt u zich hierbij?
- Stress
Omgevingsfactoren:
- Wat is de thuissituatie?
, - Wat is de woonsituatie?
Overig:
- Hoe lang bestaat de klacht al?
- Hoe is het beloop van de klacht, is het ernstiger geworden sinds het ontstaan?
- Door welke activiteiten krijgt u meer/minder last van de klacht?
- Heb je op dit moment ook nog ergens anders last van, behalve je schouder?
- Last van schouder uit de kom (rotator cuff verslapt)
- Hoe is je gezondheid?
- Gebruik je medicijnen
Specifiek:
- Bij welke activiteiten wordt de pijn gevoeld?
- Trauma? En hoe is dit gebeurd?
- Slapheid en zwaar aanvoelen van de arm?
- Last van schouderluxatie?
- Hele beweging beperkt of een gedeelte?
Hulpvraag en verwachtingen:
- Wat wilt u bereiken met de behandelingen?
- Wat verwacht u van mij/uzelf in de behandeling?
Hypotheses + welke testen ga je uitvoeren om hypotheses te bevestigen/uit te sluiten?
Hypothese 1: Subacromiaal pijnsyndroom
- Hawkins Kennedy
- Neer
- Jobe
- Full can / empty can
Hypothese 2: Artrogeen probleem (denk aan frozen shoulder of artrose van art. glenohumeralis)
- PROM schouder (bewegingsuitslag bepalen, kapselpatroon)
- Onderzoekende tractie
Hypothese 3: Instabiliteit (CWK, CTO, AC-gewricht, SC-gewricht)
- Actieve instabiliteit schouder:
o Internal rotation lag sign
o External rotation lag sing
o Drop arm test
- Passieve instabiliteit schouder
o Apprehension + relocation + release
o Sulcus sign
o Load & shift
- AC problematiek
o O’Briens test
o Cross body adduction test
o AC resisted compression test
- CTO problematiek
o Stenvers test
o Scapulothoracale ritme (vaak beperking hierin)
Fysiotherapeutische conclusie
Hier wordt samengevat wat er in de anamnese naar voren is gekomen en wat er uit het onderzoek is
gebleken. De volgende onderdelen zijn van belang:
- Patiënt, man/vrouw, leeftijd, diagnose
- Stoornissen (VAS, graden, kracht, coördinatie, etc.)
- Belemmeringen op activiteit- en participatieniveau (PSK)
, - Persoonlijke factoren
- Externe factoren
Behandeling
SMART-doelen
De doelen stel je samen met de patiënt op. Deze moeten Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch
en Tijdsgebonden zijn.
- De lange termijndoelen worden geformuleerd op basis van problemen in
activiteit/participatie. Meestal worden deze doelen op 3 maanden gezet.
- De korte termijndoelen worden geformuleerd op basis van de stoornissen, waardoor de
patiënt belemmerd wordt in zijn/haar activiteiten. Deze doelen worden vaak op 2 à 3 weken
gezet.
Leergesprek
In het leergesprek wordt er aandacht besteed aan: uitleg van de klacht, de beïnvloedende factoren,
de prognose en de behandeling. Bij veel casussen is het voeren van een pijneductiegesprek van
belang, vooral wanneer er sprake is van aspecifieke lage rug of nekklachten.
Subacromiaal pijnsyndroom
Dit ontstaat doordat een pees ingeklemd is. Dit kan komen door een aangeboren vernauwing,
aangroei van bot, instabiliteit van de schouder, overbelasting van schouderstructuren (bovenhands
werken), irritatie en ontstekingsreactie pees of slijmbeurs, trauma. Voornamelijk in de bovenarm
heeft iemand pijn, aan het begin zijn dit korte periodes. Ook is er vaak sprake van een painful arc
(abductie tussen 70 en 120 graden pijnlijk). Verder is er een bewegingsbeperking, spierkrachtsverlies
en een ontstekingsreactie. Vaak is een dysfunctie van de rotator cuff de oorzaak en de inklemming
het gevolg van de aandoening. Het is belangrijk om een goede houding aan te nemen, daardoor is er
meer ruimte in het schoudergebied. Blijven bewegen is goed, anders raken spieren in inactiviteit en
werkt het alleen maar tegen. Niet liggen op de aangedane schouder, dat zorgt voor verkleining van
de ruimte. Vaak verdwijnt het over 6-8 weken, herstel kan sneller gaan door fysiotherapie.
Frozen shoulder
Een frozen shoulder begint met pijn in de schouder, die steeds erger wordt. Deze pijn komt door een
ontsteking binnenin het gewrichtskapsel (het bindweefsel dat om een gewricht zit). In de loop van
enkele weken tot maanden kun je je schouder steeds minder goed bewegen, doordat het
gewrichtskapsel verstijft. De schouder raakt als het ware ‘bevroren’. Deze verstijving kan in alle
richtingen voorkomen, maar we spreken pas over een frozen shoulder als je in ten minste drie
richtingen minder goed kunt bewegen. De pijn wordt steeds erger en je schouder verstijft
Het doet eerst alleen pijn tijdens het bewegen, maar later ook in rust. Een frozen shoulder herstelt
bijna altijd vanzelf, maar dit kan heel lang duren (tien maanden tot drie jaar). Het is goed om, binnen
de pijngrens, te blijven bewegen. Fysiotherapie helpt bij het herstel.
Instabiliteit schouder
Ook de spieren spelen een belangrijke rol bij de stabiliteit van de schouder. Wanneer de arm niet
gebruikt wordt, worden de spieren in de arm niet gebruikt. De spierkracht neemt hierdoor af. De
stabiliteit van het gewricht kan hierdoor (blijvend) verstoord raken, waardoor de kans dat de
schouder opnieuw uit de kom raakt groter wordt. Sommige mensen hebben vanaf de geboorte
aanleg voor slappe banden en kapsels, hierdoor is er steeds speling in het gewricht wat de kans op
een schouder uit de kom vergroot. Het is voornamelijk belangrijk om te trainen, zodat de stabiliteit
en de spierkracht verbeteren.
Behandeloptie 2/3/4
