Toetscasus 1:
Anamnese
SCREENING
Stappen screeningsproces/DTF:
1. Toelichtng op de werkwijze en reden van screening
2. Reden van komst, ontstaan (< 4 weken = acuut, subacuut of chronisch > 3 maanden),
nieuwe of oude klacht, hulpvraag/ verwachtngen van de f
3. Screening algemene gezondheid: AMPLE
A Age and allergies Wat is uw leefijd?
Heef u een allergie? ff bent u ergens overgevoelig voor?
M medicate Gebruikt u medicate?
P zwanger/ past Bent u in het verleden geopereerd, heef u een ernstge ziekte/
ongeval gehad?
Bent u op dit moment zwanger?
L last doctors check Bent u op dit moment onder controle bij een specialist
Wanneer was u voor het laatst onder controle
Beweegpatroon?
Rookt u? drinkt u? spurt u? (evt. doorvragen) alleen indien nodig.
Hoe gaat u naar uw werk?
E events Zijn er de laatste tjd of voorafgaand aan het ontstaan van uw
klachten nog bijzonderheden in uw gezondheid (of uw leven)
geweest/ veranderingen
- (on)gevallen?, zeker bij bejaarden vanwege hun verhoogde kans op
(wervel)breuken door botontkalking, ook bij gering trauma,
- frequente ziekte-episodes (‘griepjes’), infectes of onbegrepen koorts?
- veranderingen van lichaamsfunctes als snellere vermoeibaarheid, ademhaling,
eten/eetlust, stoelgang en urinelozing?
- gewichtsverandering (> 2-5 kg) in de laatste maand(en)?
- tntelingen, kracht- of gevoelsverlies, moeilijkheden met spreken, slikken, lopen
of handvaardigheid
4. fverige relevante rode vlaggen checken
• algemene malaise;
• ongewild gewichtsverlies;
• koorts;
• nachtzweten;
,• ‘non mechanic’ pijn (dit is pijn die niet beïnvloedbaar is door houding en beweging); •
neuropathische pijn;
• neurologische symptomen (krachtverlies, geïsoleerde atrofe, radiculaire
uitvalsverschijnselen);
• een recent trauma;
• tekenen van een ontstekingproces
5. Indien nu al van toepassing: resultaat screening meedelen (anders pas na lichamelijk
onderzoek) = pluis/ niet pluisgesprek (= slecht nieuws stappen).
6. Toestemming vragen voor rapportage naar huisarts
Voorstellen
Procedure
Toestemming
Verwijzing
1. S somatsche klachten:
o L Locate
Waar zit de pijn/ last/ beperking?
Kunt u het aanwijzen?
o f ontstaanswijze
Waardoor is de klacht ontstaan?
fntstond dit opeens of geleidelijk? Was het een ongeval?
Hoe ging het precies in zijn werk
Bij acute klacht evt: wat heef u direct daarna gedaan? Bent u gestopt of door gegaan, getaped, gecooled?
Schoen strakker gedaan en door gegaan
o F functestoornis
Waarom lukt … niet?
In hoeverre komt dit door de pijn? Tijdens gym
ff door ‘stjjfeid’ in het gewricht?
ff door vermindering kracht?
ff door balans/ evenwichtsverstoring?
Heef u het gevoel door je enkel te zakken?
Bij pijn als belangrijkste probleem:
Hoe zou u de pijn omschrijven
Is de pijn lokaal of wisselend van plek?
Korte pijnscheut of meer zeurende dofe pijn of juist stekend of brandend
Zijn er zichtbare reactes zoals zwelling verkleuring jeuk?
o T tjdsverloop
Hoelang heef u hier al last
Wanneer is de klacht begonnen
Hoe is het beloop sinds het ontstaan, erger/ minder, anders?
o I intensiteit
Is de pijn altjd even hefig? Wanneer/ waardoor nemen de klachten af
Hoe vaak/ wanneer heef u last
Hoe is de ernst in relate tot de actviteit/ inspanning (NRS of VAS)
Gaat de pijn weleens gepaard met andere klachten
o G geschiedenis
Heef u wel eens andere klachten in dit gebied/ op deze plek gehad?
Heef u eerder deze klachten gehad? Zo ja, wat gebeurde er toen?
Komen dit soort klachten/ problemen in uw familie voor?
2. C cognites:
o Wat denkt de patint zelf over oorzaak/ aanhouden van de klachten?
o In hoeverre komen deze ideeen over met wat de therapeut denkt.
3. E emotes:
o Wat doet de klacht met pt
4. G gedrag:
o Wat doet iemand als hij klachten heef?
o Actef of passief?
o Copingstjl: de wijze van omgaan met de klachten
5. S sociale gevolgen:
o Wat betekent de klacht sociaal (1. Werk/ studie, 2. Gezin, 4. Vrije tjd hobby sport)
, Hypothesen:
1. Nirmal heef door het enkeltrauma mogelijk een fractuur in zijn enkel
2. Nirmal heef door het enkeltrauma vocht in zijn enkel
3. Nirmal heef door het enkeltrauma mogelijk schade aan ligament talo fbulare
anterior (TFA)
4. Nirmal heef door het enkeltrauma mogelijk een distale tbiofbulare ruptuur
Analyse problematsche handeling:
Als hij kan lopen: ganganalyse leten op de heelstrike en plaatsing voet bij landing
(frontaal en sagitaal)
Als hij niet kan lopen: laten zien wat hij wel kan
fnderzoeksplan:
Hypothes Onderzoeksdoelstellingen Onderzoeksmiddelen Evidente
(opinion, experience,
e nr. evidence)
1. Is er sprake van een fractuur ftawa ankle rules fpinion
2. Is er vocht in de enkel Hydrops
3. Is er sprake van schade aan TFA Voorste schuifade test(3-5 fpinion
dagen na trauma)
4. Is er sprake van een distale Squeezetest
tbiofbulare ruptuur Exorotate stress test
Palpate en translate fbula
Behandelen:
- Enkel tapen inversie en eversie als bandjes zijn opgerekt. Als enkel niet meer dik is.
- Belasten binnen de pijngrens
- Uitleg geven over een brace
- Lopen met krukken uitleggen
Anamnese
SCREENING
Stappen screeningsproces/DTF:
1. Toelichtng op de werkwijze en reden van screening
2. Reden van komst, ontstaan (< 4 weken = acuut, subacuut of chronisch > 3 maanden),
nieuwe of oude klacht, hulpvraag/ verwachtngen van de f
3. Screening algemene gezondheid: AMPLE
A Age and allergies Wat is uw leefijd?
Heef u een allergie? ff bent u ergens overgevoelig voor?
M medicate Gebruikt u medicate?
P zwanger/ past Bent u in het verleden geopereerd, heef u een ernstge ziekte/
ongeval gehad?
Bent u op dit moment zwanger?
L last doctors check Bent u op dit moment onder controle bij een specialist
Wanneer was u voor het laatst onder controle
Beweegpatroon?
Rookt u? drinkt u? spurt u? (evt. doorvragen) alleen indien nodig.
Hoe gaat u naar uw werk?
E events Zijn er de laatste tjd of voorafgaand aan het ontstaan van uw
klachten nog bijzonderheden in uw gezondheid (of uw leven)
geweest/ veranderingen
- (on)gevallen?, zeker bij bejaarden vanwege hun verhoogde kans op
(wervel)breuken door botontkalking, ook bij gering trauma,
- frequente ziekte-episodes (‘griepjes’), infectes of onbegrepen koorts?
- veranderingen van lichaamsfunctes als snellere vermoeibaarheid, ademhaling,
eten/eetlust, stoelgang en urinelozing?
- gewichtsverandering (> 2-5 kg) in de laatste maand(en)?
- tntelingen, kracht- of gevoelsverlies, moeilijkheden met spreken, slikken, lopen
of handvaardigheid
4. fverige relevante rode vlaggen checken
• algemene malaise;
• ongewild gewichtsverlies;
• koorts;
• nachtzweten;
,• ‘non mechanic’ pijn (dit is pijn die niet beïnvloedbaar is door houding en beweging); •
neuropathische pijn;
• neurologische symptomen (krachtverlies, geïsoleerde atrofe, radiculaire
uitvalsverschijnselen);
• een recent trauma;
• tekenen van een ontstekingproces
5. Indien nu al van toepassing: resultaat screening meedelen (anders pas na lichamelijk
onderzoek) = pluis/ niet pluisgesprek (= slecht nieuws stappen).
6. Toestemming vragen voor rapportage naar huisarts
Voorstellen
Procedure
Toestemming
Verwijzing
1. S somatsche klachten:
o L Locate
Waar zit de pijn/ last/ beperking?
Kunt u het aanwijzen?
o f ontstaanswijze
Waardoor is de klacht ontstaan?
fntstond dit opeens of geleidelijk? Was het een ongeval?
Hoe ging het precies in zijn werk
Bij acute klacht evt: wat heef u direct daarna gedaan? Bent u gestopt of door gegaan, getaped, gecooled?
Schoen strakker gedaan en door gegaan
o F functestoornis
Waarom lukt … niet?
In hoeverre komt dit door de pijn? Tijdens gym
ff door ‘stjjfeid’ in het gewricht?
ff door vermindering kracht?
ff door balans/ evenwichtsverstoring?
Heef u het gevoel door je enkel te zakken?
Bij pijn als belangrijkste probleem:
Hoe zou u de pijn omschrijven
Is de pijn lokaal of wisselend van plek?
Korte pijnscheut of meer zeurende dofe pijn of juist stekend of brandend
Zijn er zichtbare reactes zoals zwelling verkleuring jeuk?
o T tjdsverloop
Hoelang heef u hier al last
Wanneer is de klacht begonnen
Hoe is het beloop sinds het ontstaan, erger/ minder, anders?
o I intensiteit
Is de pijn altjd even hefig? Wanneer/ waardoor nemen de klachten af
Hoe vaak/ wanneer heef u last
Hoe is de ernst in relate tot de actviteit/ inspanning (NRS of VAS)
Gaat de pijn weleens gepaard met andere klachten
o G geschiedenis
Heef u wel eens andere klachten in dit gebied/ op deze plek gehad?
Heef u eerder deze klachten gehad? Zo ja, wat gebeurde er toen?
Komen dit soort klachten/ problemen in uw familie voor?
2. C cognites:
o Wat denkt de patint zelf over oorzaak/ aanhouden van de klachten?
o In hoeverre komen deze ideeen over met wat de therapeut denkt.
3. E emotes:
o Wat doet de klacht met pt
4. G gedrag:
o Wat doet iemand als hij klachten heef?
o Actef of passief?
o Copingstjl: de wijze van omgaan met de klachten
5. S sociale gevolgen:
o Wat betekent de klacht sociaal (1. Werk/ studie, 2. Gezin, 4. Vrije tjd hobby sport)
, Hypothesen:
1. Nirmal heef door het enkeltrauma mogelijk een fractuur in zijn enkel
2. Nirmal heef door het enkeltrauma vocht in zijn enkel
3. Nirmal heef door het enkeltrauma mogelijk schade aan ligament talo fbulare
anterior (TFA)
4. Nirmal heef door het enkeltrauma mogelijk een distale tbiofbulare ruptuur
Analyse problematsche handeling:
Als hij kan lopen: ganganalyse leten op de heelstrike en plaatsing voet bij landing
(frontaal en sagitaal)
Als hij niet kan lopen: laten zien wat hij wel kan
fnderzoeksplan:
Hypothes Onderzoeksdoelstellingen Onderzoeksmiddelen Evidente
(opinion, experience,
e nr. evidence)
1. Is er sprake van een fractuur ftawa ankle rules fpinion
2. Is er vocht in de enkel Hydrops
3. Is er sprake van schade aan TFA Voorste schuifade test(3-5 fpinion
dagen na trauma)
4. Is er sprake van een distale Squeezetest
tbiofbulare ruptuur Exorotate stress test
Palpate en translate fbula
Behandelen:
- Enkel tapen inversie en eversie als bandjes zijn opgerekt. Als enkel niet meer dik is.
- Belasten binnen de pijngrens
- Uitleg geven over een brace
- Lopen met krukken uitleggen
