Samenvatng Theorie en methoden 2: Dubbele Diagnose
Hs 4,9,10,13,15,16,19,20,21,24
Hoofdstuk 4: Motiveren van dubbele-diagnose cliënten en stadia van
gedragsverandering
Paragraaf 1. Inleiding
Middelenmisbruik is een schadelijk probleem bij cliënten met ernstige psychische problemen. In NL
kampt 20-50% van de ggz-populatie met verslavingsproblemen en 60-80% van de cliënten in
verslavingszorg ook andere psychische problemen heef.
Verslaving levert veel schade op bij psychiatrische cliënten. Onder andere meer problemen op
andere levensgebieden:
Schulden
Huisvestigingsproblemen
Lichamelijke klachten
Ernstiger psychiatrische klachten.
DD-cliënten worden vaak gekenmerkt door gebrek aan motivatie voor behandeling en terugval in
psychiatrische klachten en/of middelengebruik. Efectiviteit geïntegreerde behandeling van DD-
cliënten is nog niet eenduidig aangetoond, maar tevredenheid is erg hoog. Kenmerk van
geïntegreerde behandeling is de gefaseerde aanpak: de verschillende behandelinterventies die
worden ingezet, zijn afankelijk v.d. mate waarin de cliënt gemotiveerd is voor behandeling én
verandering.
Paragraaf 1.1. Motivatie en gedragsverandering
Motivatie: verwijst naar een interne kracht die iemand in beweging zet richtng specifek gedrag.
Inzet van behandeling is gedragsverandering. Dit betref de ervaren noodzaak voor verandering van
het doelgedrag, maar ook de bereidheid om verantwoordelijkheid te nemen voor eigen gedrag en
vastbeslotenheid om verandering uit te voeren. Meerdere modellen beschrijven en verklaren die
gedragsverandering.
Paragraaf 2. Het transtheoretisch model
Ook wel Prochaska & DiClemente. Bekendste onderdeel van het transtheoretisch model voor
verandering zijn de stadia van verandering: vooroverwegen, overwegen, voorbereiding, actieve
verandering en volhouden. Vertaald naar dubbele-diagnosecliënten:
1. Vooroverwegen: cliënt is niet van plan om gedrag te veranderen. Kan wel
klachten/problemen hebben maar legt geen relatie met middelengebruik. Uitspraak: ‘ik voel
me lekker door het roken van cannabis en zie er geen enkel probleem in’.
2. Overwegen: cliënt is aan het nadenken over gedragsverandering, is bijv. ambivalent.
Uitspraak: ‘blowen maakt me futloos, maar helpt me ook ontspannen’.
3. Voorbereiden: cliënt heef besluit genomen. Heef bijvoorbeeld kleine stap genomen in
richting van verandering, zoals leeggooien fessen alcohol.
4. Actieve verandering: cliënt is bijv. gestopt met drinken en gestart met consequent nemen
van medicijnen. Uitspraak: ‘ik wil nu echt stoppen met drinken. Daarvoor maak ik afspraken
met mezelf en anderen’.
, 5. Volhoudstadium: cliënt heef nieuwe leefstijl ontwikkeld en is zich ervan bewust dat ze
kunnen terugvallen in oude patronen
6. Terugvalstadium: tijdelijk terugvallen in oud gedrag zzoals roken na tijd gestopt te zijn..
Stadia van verandering worden oorspronkelijk gepresenteerd in cirkel: tijdens het
veranderingsproces bewoog een persoon van overwegen, naar volhouden en kon terugvallen in bijv.
stadium overwegen. Een cirkel impliceert dat iemand terug bij af is en opnieuw moet beginnen bij
het vooroverwegen stadium. In werkelijkheid valt iemand niet terug naar het niveau waar hij/zij
begonnen is, maar treedt bij elke verandering een leerervaring op, met een grotere bewustwording
van zaken. Om die reden is de cirkel is latere publicatie over het transtheoretisch model veranderd in
een spiraal.
Paragraaf 2.1. Kritiekpunten op het transtheoretisch model
Samenvatend zijn er twee lijnen van kritiek.
1. Er zijn twijfels over daadwerkelijk bestaan van verschillende stadia van verandering. Wordt
gesteld dat de stadia een kunstmatige indeling is van een onderliggende dimensie van
intentie voor verandering.
2. Volgens de theorie kan iemand zich maar in één stadium tegelijk bevinden. In dagelijkse
praktijk zijn deze kenmerken niet zo zwart-wit.
Het transtheoretisch model gaat over de motivatiefasen van de cliënt. Het daarnaast verwante
fasemodel van behandeling beschrijf hoe behandeling kan aansluiten op motivatie van de cliënt.
Paragraaf 3. Fasemodel voor behandeling
Fasemodel voor behandeling is gebasseerd op observaties van DD-cliënten die een behandelproces
doormaakten op weg naar herstel. In dit model worden 4 behandelfasen onderscheiden.
1. Betrokkenheid
In de eerste fase is cliënt nog niet betrokken bij hulpverlening en richt behandeling zich op
verleiden cliënten om behandelcontact aan te gaan en opbouwen van behandelrelatie. In
deze fase richt behandeling zich op het opbouwen van een behandelrelatie, monitoren
psychotische klachten, vergroten therapietrouw en bespreekbaar maken van
middelengebruik.
2. Overtuiging
Cliënt heef regelmatiger contact met behandelaar en gaat een afweging maken of hij iets
wilt veranderen. Cliënten zijn meer betrokken, maar werken nog niet actief aan probleem.
Behandeling richt zich op het motiveren van cliënten om ongezond gedrag aan te pakken.
Behandelaar kan in deze fase voor- en nadelen bespreken.
3. Actieve behandeling
Cliënt besluit bijv. om niet meer te gaan blowen, óók als ze naar huis gaat en haar medicijnen
te blijven innemen. In deze fase start feitelijk de behandeling. Behandelaar ondersteunt
cliënt in volhouden van verandering. Derde fase gaat geleidelijk over in de vierde fase. In
beide ligt het accent in de behandeling op daadwerkelijke en haalbare gedragsverandering
en ondersteuning daarvan.
4. Terugvalpreventie
Als er sprake is van terugval maakt de behandelaar opnieuw de inschatng van de motivatie
voor behandeling. Aangezien DD-cliënten dikwijls terugvallen wordt de inhoud v.d.
behandeling telkens weer aangepast aan de motivatiefase. Belangrijk: terugvalmomenten
inzeten als leermomenten.
,Paragraaf 4. Integrale toepassing van beide modellen in praktijk
Fasemodel van verandering en het fasemodel van behandeling zijn in
de geïntegreerde dubbele-diagnosebehandeling samen en aanvullend
te gebruiken.
Bejegening v.d. hulpverlener sluit vanuit de fase voor behandeling aan
op de motivatiefase voor verandering v.d. cliënt. Zie hiernaast hoe
stadia zich verhouden ---------->
Paragraaf 5. Kritiek op fasegerichte interventies
Uit enkele reviews blijkt dat efectiviteit van op stadia van verandering
gebaseerde behandelingen gericht op gedragsverandering beperkt is.
Hoewel wetenschappelijke onderbouwing beperkt is, is er toch de
mening dat fasegerichte behandeling voor DD-cliënten zinvol is. Belangrijkste argumenten daarvoor
zijn: aansluiten op wensen, doelen en tempo van cliënten.
Paragraaf 6. Vaststellen van motivatiestadia voor verandering of behandeling
Voor vaststellen stadia van verandering als behandelfase zijn er specifeke meetinstrumenten
ontwikkeld. Merendeel vragenlijsten over stadia van verandering is gebasseerd op zelfrapportage.
Op basis van de score op de verschillende schalen, kunnen cliënten worden ingedeeld in een stadia
van verandering.
De Readiness to Change Questionnaire: zelfrapportage lijst, wordt in NL in de verslavingszorg
en bij EPA met middelengebruik gebruikt.
De Substance Abuse Treatment Scale: observatielijst die is ontwikkeld op basis van het
fasemodel voor behandeling. Fasen van behandeling kunnen in kaart worden gebracht.
Paragraaf 7. Praktische toepassing: behandeling op basis van de stadia van
verandering
Naast stadia van verandering als temporegulator in de zorg, worden de stadia ook vaak als
onderliggend model van MVG beschreven. Miller en Rollnick beschrijven dat stadia van verandering
en MVG gezien moeten worden als ‘kissing cousins who never married’. MVG kan dus ook
onafankelijk gezien worden v.d. stadia van verandering.
Paragraaf 7.1 Motiverende gespreksvoering
MVG is een directieve en cliëntgerichte benadering, bedoeld om mensen te helpen hun problemen
te onderkennen en hen vervolgens aan te zeten tot en te ondersteunen bij gedragsverandering.
- Benadrukt de autonomie, samenwerking en uitlokken van inzicht.
MVG is goed bruikbaar voor mensen die geen inzicht hebben in de consequenties van hun gedrag,
weigerachtig zijn, weerstand tonen en ambivalent staan tegenover verandering.
Fundament MVG: motivational spirit: een open, uitnodigende en niet-oordelende
basishouding van de hulpverlening, gericht op samenwerking en met respect voor de
autonomie v.d. cliënt.
Uitgangspunt: cliënt maakt vanwege zijn eigen argumenten de uiteindelijke keuze m.b.t.
leefstijlverandering. Hulpverlener gaat in gesprek op zoek naar eigen argumenten v.d. cliënt
om te veranderen.
MVG heef vier principes:
, 1. Empathie uitdrukken
2. Bespreken en uitvergroten van de ervaren ambivalentie over gedragsverandering
3. Meebewegen met de weerstand van de cliënt ten opzichte van verandering
4. Hulpverlener versterkt het gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen van de cliënt.
Rollnick, Miller en Butler beschrijven vier basisvaardigheden voor motiverende gespreksvoering:
1. Kunnen stellen van vragen, waarbij vooral open vragen van belang zijn
2. Refectief luisteren en samenvaten
3. Op een motiverende manier informatie kunnen geven en de cliënt te bevestigen
4. Zoeken naar verandertaal: uitspraken die gaan over de intentie tot verandering
Er zijn vijf soorten verandertaal, namelijk uitspraken die betrekking hebben op:
- Het verlangen om te veranderen zik zou graag willen.
- De redenen om te veranderen zals ik het doe dan.
- De noodzaak om te veranderen zik moet wel want anders.
- Het vertrouwen hebben in de verandering zik kan het wel.
- De vastbeslotenheid om te veranderen zik ga het doen..
Uit onderzoek naar de waarde van verandertaal blijkt dat hoe sterker de vastbeslotenheid van de
cliënt om te veranderen, hoe groter de kans op daadwerkelijke gedragsverandering is.
Paragraaf 7.2 Toepassing van motiverende gespreksvoering bij cliënten met een dubbele
diagnose
MVG is toepasbaar bij cliënten met een DD. Specifeke factoren waarmee rekening gehouden dient
te worden in het gesprek met een schizofrenie cliënt zijn de aanwezigheid van positieve en/of
negatieve symptomen. Vaak is er ook sprake cognitieve functiestoornissen. Alcohol- en drugsgebruik
verslechtert deze vermogens evenals oplossend vermogen. Het wordt aanbevolen MVG aan te
passen aan de complexiteit van DD-cliënten.
Van belang bij positieve symptomen is:
- Bij schizofreniecliënten is het van belang om emotioneel beladen uitspraken of ervaringen niet
te versterken. Ervaren interne ambivalentie krachtig refecteren wordt om die reden afgeraden
- Zinvol om gesprek te structureren
- Refecteer kort en duidelijk op gewenst en gezond gedrag, vat samen en lok verandertaal uit
Van belang bij negatieve symptomen is:
- Regelmatig de inhoud van gesprek samenvaten
- Belangrijke informatie herhalen, zodat deze beter onthouden wordt
- Tempo van gesprek aanpassen aan tempo v.d. cliënt zvaak rustig gesprek voeren.
- Bekrachtig actieve bijdrage cliënt en maak gebruik van persoonlijk toegesneden en
gestructureerde feedback
Bij cliënten met cognitieve beperkingen:
- Open vragen, refecties en samenvatngen beknopt en eenvoudig te begrijpen
- Gesprek is goed te structureren door regelmatig de inhoud samen te vaten
- Maak gebruik van ondersteunende materialen zwhite-board, fip-over.
Bij cliënten met DD richt MVG zich vooral op terugdringen van middelengebruik, vergroten van
ziekte-inzicht en behandeltrouw, en het werken aan doelen.
Hs 4,9,10,13,15,16,19,20,21,24
Hoofdstuk 4: Motiveren van dubbele-diagnose cliënten en stadia van
gedragsverandering
Paragraaf 1. Inleiding
Middelenmisbruik is een schadelijk probleem bij cliënten met ernstige psychische problemen. In NL
kampt 20-50% van de ggz-populatie met verslavingsproblemen en 60-80% van de cliënten in
verslavingszorg ook andere psychische problemen heef.
Verslaving levert veel schade op bij psychiatrische cliënten. Onder andere meer problemen op
andere levensgebieden:
Schulden
Huisvestigingsproblemen
Lichamelijke klachten
Ernstiger psychiatrische klachten.
DD-cliënten worden vaak gekenmerkt door gebrek aan motivatie voor behandeling en terugval in
psychiatrische klachten en/of middelengebruik. Efectiviteit geïntegreerde behandeling van DD-
cliënten is nog niet eenduidig aangetoond, maar tevredenheid is erg hoog. Kenmerk van
geïntegreerde behandeling is de gefaseerde aanpak: de verschillende behandelinterventies die
worden ingezet, zijn afankelijk v.d. mate waarin de cliënt gemotiveerd is voor behandeling én
verandering.
Paragraaf 1.1. Motivatie en gedragsverandering
Motivatie: verwijst naar een interne kracht die iemand in beweging zet richtng specifek gedrag.
Inzet van behandeling is gedragsverandering. Dit betref de ervaren noodzaak voor verandering van
het doelgedrag, maar ook de bereidheid om verantwoordelijkheid te nemen voor eigen gedrag en
vastbeslotenheid om verandering uit te voeren. Meerdere modellen beschrijven en verklaren die
gedragsverandering.
Paragraaf 2. Het transtheoretisch model
Ook wel Prochaska & DiClemente. Bekendste onderdeel van het transtheoretisch model voor
verandering zijn de stadia van verandering: vooroverwegen, overwegen, voorbereiding, actieve
verandering en volhouden. Vertaald naar dubbele-diagnosecliënten:
1. Vooroverwegen: cliënt is niet van plan om gedrag te veranderen. Kan wel
klachten/problemen hebben maar legt geen relatie met middelengebruik. Uitspraak: ‘ik voel
me lekker door het roken van cannabis en zie er geen enkel probleem in’.
2. Overwegen: cliënt is aan het nadenken over gedragsverandering, is bijv. ambivalent.
Uitspraak: ‘blowen maakt me futloos, maar helpt me ook ontspannen’.
3. Voorbereiden: cliënt heef besluit genomen. Heef bijvoorbeeld kleine stap genomen in
richting van verandering, zoals leeggooien fessen alcohol.
4. Actieve verandering: cliënt is bijv. gestopt met drinken en gestart met consequent nemen
van medicijnen. Uitspraak: ‘ik wil nu echt stoppen met drinken. Daarvoor maak ik afspraken
met mezelf en anderen’.
, 5. Volhoudstadium: cliënt heef nieuwe leefstijl ontwikkeld en is zich ervan bewust dat ze
kunnen terugvallen in oude patronen
6. Terugvalstadium: tijdelijk terugvallen in oud gedrag zzoals roken na tijd gestopt te zijn..
Stadia van verandering worden oorspronkelijk gepresenteerd in cirkel: tijdens het
veranderingsproces bewoog een persoon van overwegen, naar volhouden en kon terugvallen in bijv.
stadium overwegen. Een cirkel impliceert dat iemand terug bij af is en opnieuw moet beginnen bij
het vooroverwegen stadium. In werkelijkheid valt iemand niet terug naar het niveau waar hij/zij
begonnen is, maar treedt bij elke verandering een leerervaring op, met een grotere bewustwording
van zaken. Om die reden is de cirkel is latere publicatie over het transtheoretisch model veranderd in
een spiraal.
Paragraaf 2.1. Kritiekpunten op het transtheoretisch model
Samenvatend zijn er twee lijnen van kritiek.
1. Er zijn twijfels over daadwerkelijk bestaan van verschillende stadia van verandering. Wordt
gesteld dat de stadia een kunstmatige indeling is van een onderliggende dimensie van
intentie voor verandering.
2. Volgens de theorie kan iemand zich maar in één stadium tegelijk bevinden. In dagelijkse
praktijk zijn deze kenmerken niet zo zwart-wit.
Het transtheoretisch model gaat over de motivatiefasen van de cliënt. Het daarnaast verwante
fasemodel van behandeling beschrijf hoe behandeling kan aansluiten op motivatie van de cliënt.
Paragraaf 3. Fasemodel voor behandeling
Fasemodel voor behandeling is gebasseerd op observaties van DD-cliënten die een behandelproces
doormaakten op weg naar herstel. In dit model worden 4 behandelfasen onderscheiden.
1. Betrokkenheid
In de eerste fase is cliënt nog niet betrokken bij hulpverlening en richt behandeling zich op
verleiden cliënten om behandelcontact aan te gaan en opbouwen van behandelrelatie. In
deze fase richt behandeling zich op het opbouwen van een behandelrelatie, monitoren
psychotische klachten, vergroten therapietrouw en bespreekbaar maken van
middelengebruik.
2. Overtuiging
Cliënt heef regelmatiger contact met behandelaar en gaat een afweging maken of hij iets
wilt veranderen. Cliënten zijn meer betrokken, maar werken nog niet actief aan probleem.
Behandeling richt zich op het motiveren van cliënten om ongezond gedrag aan te pakken.
Behandelaar kan in deze fase voor- en nadelen bespreken.
3. Actieve behandeling
Cliënt besluit bijv. om niet meer te gaan blowen, óók als ze naar huis gaat en haar medicijnen
te blijven innemen. In deze fase start feitelijk de behandeling. Behandelaar ondersteunt
cliënt in volhouden van verandering. Derde fase gaat geleidelijk over in de vierde fase. In
beide ligt het accent in de behandeling op daadwerkelijke en haalbare gedragsverandering
en ondersteuning daarvan.
4. Terugvalpreventie
Als er sprake is van terugval maakt de behandelaar opnieuw de inschatng van de motivatie
voor behandeling. Aangezien DD-cliënten dikwijls terugvallen wordt de inhoud v.d.
behandeling telkens weer aangepast aan de motivatiefase. Belangrijk: terugvalmomenten
inzeten als leermomenten.
,Paragraaf 4. Integrale toepassing van beide modellen in praktijk
Fasemodel van verandering en het fasemodel van behandeling zijn in
de geïntegreerde dubbele-diagnosebehandeling samen en aanvullend
te gebruiken.
Bejegening v.d. hulpverlener sluit vanuit de fase voor behandeling aan
op de motivatiefase voor verandering v.d. cliënt. Zie hiernaast hoe
stadia zich verhouden ---------->
Paragraaf 5. Kritiek op fasegerichte interventies
Uit enkele reviews blijkt dat efectiviteit van op stadia van verandering
gebaseerde behandelingen gericht op gedragsverandering beperkt is.
Hoewel wetenschappelijke onderbouwing beperkt is, is er toch de
mening dat fasegerichte behandeling voor DD-cliënten zinvol is. Belangrijkste argumenten daarvoor
zijn: aansluiten op wensen, doelen en tempo van cliënten.
Paragraaf 6. Vaststellen van motivatiestadia voor verandering of behandeling
Voor vaststellen stadia van verandering als behandelfase zijn er specifeke meetinstrumenten
ontwikkeld. Merendeel vragenlijsten over stadia van verandering is gebasseerd op zelfrapportage.
Op basis van de score op de verschillende schalen, kunnen cliënten worden ingedeeld in een stadia
van verandering.
De Readiness to Change Questionnaire: zelfrapportage lijst, wordt in NL in de verslavingszorg
en bij EPA met middelengebruik gebruikt.
De Substance Abuse Treatment Scale: observatielijst die is ontwikkeld op basis van het
fasemodel voor behandeling. Fasen van behandeling kunnen in kaart worden gebracht.
Paragraaf 7. Praktische toepassing: behandeling op basis van de stadia van
verandering
Naast stadia van verandering als temporegulator in de zorg, worden de stadia ook vaak als
onderliggend model van MVG beschreven. Miller en Rollnick beschrijven dat stadia van verandering
en MVG gezien moeten worden als ‘kissing cousins who never married’. MVG kan dus ook
onafankelijk gezien worden v.d. stadia van verandering.
Paragraaf 7.1 Motiverende gespreksvoering
MVG is een directieve en cliëntgerichte benadering, bedoeld om mensen te helpen hun problemen
te onderkennen en hen vervolgens aan te zeten tot en te ondersteunen bij gedragsverandering.
- Benadrukt de autonomie, samenwerking en uitlokken van inzicht.
MVG is goed bruikbaar voor mensen die geen inzicht hebben in de consequenties van hun gedrag,
weigerachtig zijn, weerstand tonen en ambivalent staan tegenover verandering.
Fundament MVG: motivational spirit: een open, uitnodigende en niet-oordelende
basishouding van de hulpverlening, gericht op samenwerking en met respect voor de
autonomie v.d. cliënt.
Uitgangspunt: cliënt maakt vanwege zijn eigen argumenten de uiteindelijke keuze m.b.t.
leefstijlverandering. Hulpverlener gaat in gesprek op zoek naar eigen argumenten v.d. cliënt
om te veranderen.
MVG heef vier principes:
, 1. Empathie uitdrukken
2. Bespreken en uitvergroten van de ervaren ambivalentie over gedragsverandering
3. Meebewegen met de weerstand van de cliënt ten opzichte van verandering
4. Hulpverlener versterkt het gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen van de cliënt.
Rollnick, Miller en Butler beschrijven vier basisvaardigheden voor motiverende gespreksvoering:
1. Kunnen stellen van vragen, waarbij vooral open vragen van belang zijn
2. Refectief luisteren en samenvaten
3. Op een motiverende manier informatie kunnen geven en de cliënt te bevestigen
4. Zoeken naar verandertaal: uitspraken die gaan over de intentie tot verandering
Er zijn vijf soorten verandertaal, namelijk uitspraken die betrekking hebben op:
- Het verlangen om te veranderen zik zou graag willen.
- De redenen om te veranderen zals ik het doe dan.
- De noodzaak om te veranderen zik moet wel want anders.
- Het vertrouwen hebben in de verandering zik kan het wel.
- De vastbeslotenheid om te veranderen zik ga het doen..
Uit onderzoek naar de waarde van verandertaal blijkt dat hoe sterker de vastbeslotenheid van de
cliënt om te veranderen, hoe groter de kans op daadwerkelijke gedragsverandering is.
Paragraaf 7.2 Toepassing van motiverende gespreksvoering bij cliënten met een dubbele
diagnose
MVG is toepasbaar bij cliënten met een DD. Specifeke factoren waarmee rekening gehouden dient
te worden in het gesprek met een schizofrenie cliënt zijn de aanwezigheid van positieve en/of
negatieve symptomen. Vaak is er ook sprake cognitieve functiestoornissen. Alcohol- en drugsgebruik
verslechtert deze vermogens evenals oplossend vermogen. Het wordt aanbevolen MVG aan te
passen aan de complexiteit van DD-cliënten.
Van belang bij positieve symptomen is:
- Bij schizofreniecliënten is het van belang om emotioneel beladen uitspraken of ervaringen niet
te versterken. Ervaren interne ambivalentie krachtig refecteren wordt om die reden afgeraden
- Zinvol om gesprek te structureren
- Refecteer kort en duidelijk op gewenst en gezond gedrag, vat samen en lok verandertaal uit
Van belang bij negatieve symptomen is:
- Regelmatig de inhoud van gesprek samenvaten
- Belangrijke informatie herhalen, zodat deze beter onthouden wordt
- Tempo van gesprek aanpassen aan tempo v.d. cliënt zvaak rustig gesprek voeren.
- Bekrachtig actieve bijdrage cliënt en maak gebruik van persoonlijk toegesneden en
gestructureerde feedback
Bij cliënten met cognitieve beperkingen:
- Open vragen, refecties en samenvatngen beknopt en eenvoudig te begrijpen
- Gesprek is goed te structureren door regelmatig de inhoud samen te vaten
- Maak gebruik van ondersteunende materialen zwhite-board, fip-over.
Bij cliënten met DD richt MVG zich vooral op terugdringen van middelengebruik, vergroten van
ziekte-inzicht en behandeltrouw, en het werken aan doelen.
